LA MEDICINA Y LA SALUD PÚBLICA.

La Medicina y la Salud pública: objetos de estudio y

de acción en salud. La Medicina se ocupa del conocimiento y atención a la enfermedad en individuos y a

partir de ello se va apropiando de otros campos e intenta aproximarse a la salud.

La Salud pública se ocupa del conocimiento y acción para el

desarro llo de la salud en colectividades humanas, para

ello a menu do emplea aproximaciones desde la

enfermedad.

MedicinaLa Medicina, en tanto cuerpo disciplinario científico orga nizado a partir de conceptos, saberes y prácticas sistemáti cas, se consolidó de manera plena a partir del siglo XVIII, en la era del "Enciclopedismo", que desde el punto de vista his tórico coincide con el auge de la Revolución Industrial y el florecimiento del capitalismo.

En palabras del antropólogo médico Eduardo Menéndez: “…el desarrollo capitalista determina que los procesos básicos de enfermedad son inhe rentes a las actividades médicas [...] esta adjudicación fun cional se estructura institucionalmente y fundamenta jurí dicamente su apropiación exclusiva de la enfermedad". Tal institucionalización de teorías y prácticas, que se extienden incluso más allá de su objeto de estudio original (en este caso a mu chos otros aspectos del proceso vital humano, la vida huma na, incluyendo a la salud) constituye lo que el mismo autor denomina "Modelo médico".

Michel Foucault, por su parte, llamó medicalización in definida al proceso mediante el cual la Medicina fue traspasando lo que era su "dominio propio" (la atención de la enfermedad), imponiendo nuevas normas al sujeto como "acto de autoridad". Esto se manifiesta de diversas maneras y matices en la intromisión en la vida de individuos y colec tivos, por ejemplo, bajo el imperativo de la prevención y el control de epidemias, lo cual dio buenos resultados.

La medicalización, por otra parte, condujo a que la Medi cina se extendiera de objetos relacionados con la salud que no necesariamente son enfermedades, en campos como la sexualidad, la reproducción, la alimentación y la nutrición y la salud.

En su versión más moderna, la medicalización tiene como característica adicional lo que el propio Foucault lla mó la "economía política de la Medicina"; esto es, se descubrió en la Medicina una posibilidad de acumulación de riquezas hasta constituir el "complejo médico industrial", capaz de "producir directa mente riqueza, en la medida en que la salud constituye un "deseo para unos y un lucro para otros". Lo anterior equivale a plantear que la salud "medicalizada" es un objeto de con sumo, una mercancía que ingresa al mercado y que se vende al mejor postor.

A fin de cumplir su cometido, la Medicina se orienta en torno a niveles de análisis y se aproxima a sus objetos me diante métodos propios. Los niveles de análisis de la Medici na son el individual (personas enfermas o no enfermas) y el subindividual (aparatos y sistemas, órganos tejidos, células, moléculas, genes). Sus aproximaciones metodológicas (co rrespondientes a cada nivel) son la clínica y la investigación biomédica.

El llamado méto­do­clínico­articula e integra:

1) La observación general entrenada. 2) El interrogatorio (anamnesis) estructurado, di rigido a

identificar síntomas, localizaciones corporales y temporalidad.

3) La exploración física asistida por instru mentos que se constituyen en extensiones de los órganos de los sentidos del médico y que pretende descubrir signos (manifestaciones objetivas) ubicados en regiones anatómicas características.

4) La integración de síntomas y signos en sín dromes y éstos, a su vez, en diagnósticos presuntivos.

5) La definición de alternativas terapéuticas.6) El establecimiento de pronósticos probables. 7) El seguimiento sistemático del enfermo.

Todo ello registrado de manera acuciosa en un do cumento (la historia clínica), llevado a cabo por un profesio nal con alto nivel de formación en cuanto a conocimientos y habilidades, y practicado en espacios institucionalizados socialmente (el consultorio o el hospital).

Lo exitoso de la Medicina, con el descubrimiento y de sarrollo del método clínico, ha sido la posibilidad de retrasar la muerte contendiendo contra la enfermedad, en indivi duos concretos. Es el individuo a quien se observa, de modo que debe ser aislado, vigilado, estudiado, tratado y curado; para ello, el hospital moderno , es el lugar ideal.El hospital se medicaliza y transforma: de un sitio para ir a morir, a una institución destinada a la práctica indivi dualizada de la Medicina, y a la enseñanza de la disciplina a los futuros médicos con base en el recién surgido método anatomo-fisiológico-clínico.

- Salud Pública -En la tradición grecorromana y el "pensamiento médico idílico" se ubica a la Salud pública y a la Medicina con un origen mitológico común: Asclepios o Esculapio (hombre-dios, médico) tenía dos hijas que le acompañaban en su ac tividad médica: Panacea e Hygeia.

Más allá de la mitología, habría que decir que no existe un acuerdo unánime en relación con el concepto de salud pública, quizá porque después de transcurridos un poco más de tres cuartos de siglo desde su origen (que había sido independiente de la Medicina clínica) fue reducida, a partir del proceso de medicalización ya referido, a un campo más del cual se ha apropiado.

La primera representaba la curación, el tratamiento universal de las enfermedades, el saber sobre las plantas medicinales y todas las formas de cura o de antídoto contra la enfermedad.

La segunda, la limpieza, los hábitos de aseo y cuidado del cuerpo, la pre vención, la temperancia, la conservación del cuerpo en ar monía con la mente y con la Naturaleza. La palabra "higie ne" deriva de Hygeia y se ha empleado a menudo como un concepto que orienta y conduce la tradición en Salud públi ca.

Desarrollo histórico de la Salud Pública.

De forma contemporánea a la indus trialización, el pensamiento crítico y humanista de los filóso fos franceses enciclopedistas (Voltaire, Diderot, Rosseau) desarrollado en el "Siglo de las Luces" conocido también como de "la Ilustración", generó el crisol para las ideas que orientaron a la Revolución Francesa y que culminaron en la Declaración Universal de los Derechos del Hombre. Así, la Francia republicana generó los fundamentos para la acción del Estado como garante del bienestar social y la Salud públi ca.

Su consolidación como doctrina, política y práctica social, ocurre en forma paralela al surgimiento y de sarrollo de la industrialización mundial. El historiador Rosen destaca que los 100 años transcurridos entre 1750 y 1850 constituyeron un periodo crucial para la moderna salud pública.

•En Francia, Louis-René Villermé (1782-1863) fundó una revista, Anales de higiene y escribió un Tratado sobre el estado físico y moral de los obreros empleados en las manufacturas de algodón, de lana y de seda, el cual des cribe en forma magistral los efectos del trabajo industrial en la generación de enfermedades. •En la Inglaterra de inicios del siglo XIX, el "Acta de Enmienda" de la antigua "Ley de Pobres“ transformó las relaciones sociales hacia los indigentes; además, se creó un departamento administrativo central en materia de estadística y salud. Todo ello culminó en el es tablecimiento del Acta de Salud Pública (primer código sani tario en el mundo) y la constitución del Consejo General de Salud. •En la misma Inglaterra se desarrollaron bajo la inspi ración del abogado Edwin Chadwick los primeros trabajos de ingeniería sanitaria aplicados a la Salud pública. •La epide miología procreada por John Snow, a mediados del siglo XIX (antes de la teoría microbiana de la enfermedad), aportó a la naciente disciplina sustento empírico y metodológico pata el estudio de la distribución y determinantes de la salud de la colectividad. Más tarde, el desarrollo de las ciencias sociales y administrativas, confirieron las bases para el estudio e instrumentación de la respuesta social organizada. •Por otra parte, el proceso de expansión global del capitalismo contribuyó a la universalización de las acciones sanitarias (p. ej., la expedi ción de Francisco Xavier Balmis en los inicios del siglo XIX, para llevar la vacunación antivariolosa a todos los dominios de la Corona española).

En sus etapas iniciales la industrialización propició el ha cinamiento, la injusticia social, la explotación y pésimas con diciones de trabajo que determinaban el rápido deterioro de la salud de los obreros.

Uno de los intentos más representativos de delimitar el objeto de la Salud pública se expresa en la definición de Winslow (1920): "la Salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia; mediante el esfuerzo organizado de la sociedad para: a) El saneamiento del medio. b) El control de las enfermedades transmisibles. c) La educación indivi dual y colectiva en materia de higiene. d) La organización de los servicios de Medicina y enfermería para el diagnós tico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades.e) El desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada individuo un nivel de vida adecuado para la conser vación de la salud. Organizando estos beneficios de tal modo que cada persona se encuentre en condiciones de disfrutar de su derecho natural a la salud, el bienestar y la longevidad".

DEFINICIÓN DE SALUD PÚBLICA SEGÚN WINSLOW.

Según Edmundo Granda, la Salud Pública tiene sus bases en tres pilares diferenciados:

a) El presupuesto filosófico-teórico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la comprensión de la salud.b) El método positivista como base explicativa de la "ver dad" sobre el riesgo.c) La aceptación del poder del Estado como fuerza privile giada para asegurar la prevención.

Sin embargo, Granda establece que la Salud Pública alterna, “desmedicalizada” y reorientada hacia sus cauces originales,

estaría constituida por tres pilares distintos:

1) Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida.2) Un método que integra diversas metáforas, que hace variadas hermenéuticas (interpretaciones) pero con un importante peso de la metáfora del "poder de la vida".3) El poder de la identidad: el poder del individuo, de la "tribu" de los públicos o movimientos sociales que promueven la salud, conminan al Estado a cumplir su deber y entran en acuerdos-desacuerdos con los poderes supra e infranacionales."

El concepto de Salud pública que se relaciona con tales fundamentos se traduce en práctica colectiva, no sólo desde el Estado, sino también desde la sociedad civil en su conjun to. Dicha práctica se dirige a construir, proteger y mejorar la salud de las personas y, en forma simultánea, a integrar los conocimientos de diversas disciplinas para hacerlo.

LOGROS Y CRÍTICAS DE LA SALUD PÚBLICA.Logros.

Con ese fundamento, la Salud pública ha alcanzado lo gros importantes en la lucha contra las enfermedades entre los que destacan la erradicación de la viruela, el control de enfermedades transmisibles, las aportaciones en relación al saneamiento básico, la lucha contra el cáncer cérvico-uteri-no, la organización de servicios de salud con enfoques pre ventivos, las investigaciones sobre los efectos del ambiente contaminado en la producción de enfermedades, explicacio nes sobre la relación entre tabaquismo y diversos problemas crónico-degenerativos que han llevado a la elaboración y eje cución de políticas públicas de protección a los no fumado res, etc.

Críticas.

Existe una crítica relativa a que la "salud" pública busque la salud sólo median te combatir la enfermedad, esto es, se cuestiona que pretende alcanzar la salud para todos con la única meta del "descuento de enfermedad", previniéndola o, más aún, actuando sobre los riesgos de enfermar y de morir. Una "enfermología públi ca" que ofrece "el paraíso" en el futuro, a partir de la penosa acción del hoy, con un enfoque centrado en el riesgo de en fermar o morir, eventos que no ocurren en este momento, que la noción empírica de probabilidad del individuo los vi sualiza lejanos y abstractos, incluso irreales ("si usted no fuma hoy, dentro de 20 años no tendrá cáncer de pulmón o enfise ma", "si hoy hace ejercicio y consume alimentos ricos en fibra y bajos en azúcares refinadas como parte de una dieta balan ceada, no tendrá diabetes mañana").

Hacia una definición de Salud Pública.

Los tres conceptos siguientes —complementarios entre sí— ofrecen una base sólida para la comprensión de la fun ción que desempeña la Salud pública.

La Salud pública como área que reúne conocimientos teóricos, metodológicos, tecnológicos y humanísticos, des tinados al estudio y solución de los problemas de salud colectiva o poblacional, así como de los servicios de sa lud para proteger la salud de las poblaciones.

La Salud pública como el diagnóstico de las condiciones de salud y enfermedad de la población humana.

La Salud pública como las estrategias de que se valen el Estado y la sociedad civil para proteger y mejorar la salud de los individuos, poniendo en práctica los conocimientos obtenidos por las disciplinas que la sustentan.

Funciones Esenciales de la Salud Públ ica.La OPS (Organización Panamericana de la Salud) propuso una agrupación de las prácticas sociales pertinentes para la salud en cuatro ámbitos de acción amplios, definidos en función de sus finalidades principales:

• Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud.• Atención a las necesidades y demandas de salud.• Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daños a la salud colectiva.• Desarrollo de la ciudadanía, y de la capacidad de parti cipación y control sociales.

Analizando todos y cada uno de los ám bitos de acción de las prácticas sociales pertinentes para la salud y relacionándolos con funciones de la salud pública, la iniciativa de "Salud pública en las Américas" de la OPS, concluyó en la adopción de 11 funciones esenciales para la Salud pública. Para ello definió a las funciones esenciales como "el núcleo de la caracterización funcional de todo el campo de la Salud pública y son, a su vez, requisitos indis pensables para la mejora de la salud de las poblaciones", por tanto constituyen "las actuaciones de un segmento específi co y funcional del sistema de salud" que "tienen como uno de sus fines principales promover y reforzar prácticas sociales saludables".

FESP NO. 1Seguimiento,­ evaluación­ y­análisis­ de­ la­ situa­ción­ de­salud.­Esta función comprende el análisis minucio so de la salud de la población en un territorio geopolítico, sus determinantes y consecuencias, sus tendencias, la identificación de las inequidades, la polarización y la desigual dad de la distribución de riesgos, daños y accesibilidad a los servicios.

FESP No. 2Vigilancia­ de­ la­ Salud­pública,­ investigación­ y­control­ de­ riesgos­ y­ daños.­Implica la capacidad para lle var a cabo, con un sentido anticipatorio, inteligencia en sa lud; es decir, entender, asimilar, elaborar información, ex plicarla y utilizarla en forma adecuada para organizar respuestas efectivas a los problemas de salud que pueden desarrollarse en colectivos humanos.

FESP No. 3

Promoción­ de­ la­ salud.­Significa la construcción y desarrollo de oportunidades verdaderas (igualitarias) a fin de cambiar los modos de vida y las características del entor no, con el objetivo de crear y recrear una cultura de la salud y de la vida.

FESP NO. 4Participación­de­los­ciudadanos­en­la­salud.Función orientada al empoderamiento de las personas para ejercer control efectivo sobre su propio proceso vital, es de cir, desarrollar el poder de los ciudadanos para cambiar sus propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigi do a la creación de una cultura de la salud y el manteni miento de ambientes saludables.

FESP NO. 5

Desarrollo­ de­ políticas­ y­capacidad­ institucio­nal­ para­la­ planificación­ y­ gestión­ en­materia­ de­ Salud­ pública.­Definición de objetivos de Salud pública en todos los niveles y ámbitos de acción, mensurables y congruentes con un marco de valores que promueva la igualdad.

FESP No. 6Fortalecimiento­ de­ la­capacidad­ institucional­ de­regulación­ y­ fiscalización­en­ materia­ de­ Salud­pública.­Proteger la Salud pública mediante el ejercicio de la autori dad sanitaria, la reglamentación en la materia y la fiscaliza ción de su cumplimiento.

FESP No. 7

Evaluación­ y­ promoción­ del­acceso­ equitativo­ de­ la­población­ a­ los­ servicios­ de­salud­necesarios.­Equi dad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a todos los servicios de salud que necesiten.

FESP No. 8Desarrollo­ de­ recursos­ humanos­ y­capacitación­en­Salud­pública.­Definición de un perfil para los recursos humanos en Salud pública, adecuado a las funciones esen ciales de esta última.

FESP NO. 9Garantía­y­mejoramiento­de­la­ calidad­ de­ los­ servicios­de­ salud­ individuales­ y­colectivos.­Promoción de la existencia de sistemas de evaluación y el mejoramiento de la calidad.

FESP NO. 10

Investigación­en­Salud­Pública.­Investigación científica, rigurosa, dirigida a aumentar el conocimiento para la adopción de decisiones en los diferentes niveles de práctica de la Salud pública.

FESP No. 11Reducción­ del­ impacto­ de­ las­emergencias­ y­ desastres­ en­ la­salud.­Establecimiento y desarrollo de polí ticas, así como planificación y realización de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilita ción temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la Salud pública.