La Ri i iResincronización CdiCardiaca en el en el tratamiento · PDF...

L R i i ió C di lLa Resincronización Cardiaca en el en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica .

Dr. Jose Martínez Ferrer. H it l U i it i A bHospital Universitario Araba.

Epidemiología actual en ICCEpidemiología actual en ICC

Aumento del nº de pacientes en ICC (mayor espectativa de vida)– Manejo de la Enfermedad Coronaria– Unidades de Insuficiencia Cardiaca– Control de factores de riesgo en atención primariag p

Aumento de la edad de la población con ICC– Más pacientes (80%) > 65 años

Limitaciones del tratamiento médico prolongado– Tolerancia– Efectos secundariosEfectos secundarios...

Entre los años 2000 y 2020 se prevé un incremento de ingresos hospitalarios por

I fi i i C di d l 2%Insuficiencia Cardiaca del 52% en hombres y del 17% en mujeres.

Necesitamos implementar tratamientos no farmacológicos

Stewart et al. Heart 2003;89:49-53

Necesitamos implementar tratamientos no farmacológicos

Epidemiología actual en ICCEpidemiología actual en ICC

2% de adultos de paises desarrollados tendrán ICC2% de adultos de paises desarrollados tendrán ICC– La mitad con FE<50% (el 36% FE<35%)– Constituirán el 1% de ingresos en Urgencias– De los pacientes con FE<35%:

• El 41% tendrán QRS >120 mseg– 34% BCRIHH– 7% BCRDHH

• El 10% desarrollan BCRIHH cada año– Se calcula en consecuencia 400 pacientes/millón/añoSe calcula en consecuencia 400 pacientes/millón/año

que precisan TRC en Europa

European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150

Guidelines 2013

TRC Unidades por millón de habitantes

TRC en 2011Unidades por millón de habitantes

Resincronización Cardíaca en el tratamientode la Insuficiencia Cardiaca crónicade la Insuficiencia Cardiaca crónica

Objetivo: estimulación sincrónicaauriculo-biventricular

Aproximación transvenosa del electrodo ventricular izquierdo a travésdel seno coronario

Back-up: Estimulación epicárdica

Estimulación transeptal de V Izdo.

Implante transeptalp p

Implante transeptal

Implante epicárdicoImplante epicárdico

Localización de electrodos

LV +dP/dt (% )Presión Arterial (% )

ANT LAT POSTANT LAT POST

BASEBASE

MED 30*MED 18*9 10 17 24MED

APEX

MED

APEX 15 23APEXAPEX 15 23* MED-LAT Otras localización Estim VIMED LAT Otras localización

p<.05 Tukey ajustada para múltiples comparacionesEstim VI

Auricchio et al., Cardiostim ’98Auricchio et al., Cardiostim ’98

Coronariografía arterial versus angiografía directa de s.c.g g g

3 1 1 23 1 1 2Localizaciones potenciales de estimulación en VI (por orden de preferencia)

Sistema de implantación (1)

Fracasos en el implante de 512 dispositivos de TRC512 dispositivos de TRC

No canulación de S.C. 29 (6%)

Inestabilidad de electrodo 24 (5%)( )Umbrales inadecuados 6 (1%)Disección-perforación S.C. 5 (1%)Estimulación diafragmática 1 (0.2%)Imposibilidad de cable en A.D. 1 (0.2%)Bloqueo A-V transitorio en implante 1 (0.2%)Traumatismo vascular 1 (0.2%)Desconocido 1 (0.2%)TOTAL 69/512 (13%)

Knight BP. JACC 2004; 44:72-77

Mantenimiento a largo plazo del T.R.C.g p

Causa TRC suspendido TRC reiniciado TRC susp. definitivo

ACxFA 81 (18%) 79 (18%) 2 (0 5%)ACxFA 81 (18%) 79 (18%) 2 (0.5%)Pérdida captura 44 (10%) 39 (9%) 5 (1%)Estim Diafrag 11 (2%) 6 (1%) 5 (1%)g 11 (2%) 6 (1%) 5 (1%)Fallo VD 9 (2%) 9 (2%) 0Infección/pericard. 5 (1%) 2 (0.5%) 3 (1%)5 (1%) 2 (0.5%) 3 (1%)Intolerancia 5 (1%) 1 (0.2%) 4 (1%)Fallo detección 5 (1%) 5 (1%) 0( ) ( )Sobredetección 1 /0.2%) 0 1 (0.2%)TOTAL 161 (36%) 141 (32% 20 (5%)

Knight BP. JACC 2004; 44:72-77

Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíacaterapia de resincronización cardíaca

2- Sincronía aurículo-ventricular

1- Control Función sinusal

Resincronización cardíaca

4- Sincronía3- Sincronía 4 Sincronía Intraventricular

3 Sincronía Interventricular

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

Control función sinusal

1. Modulación frecuencia sinusal (en i t ttº b di di t i t ópacientes en ttº bradicardizante intenso ó

con disfunción sinusal intrínseca)2. Modulación de frecuencia ventricular ante

fibrilación auricular.3. Modulación de frecuencia ventricular ante

ablación de nodo AV por ACxFA noablación de nodo AV por ACxFA no controlable.

Sincronía Aurículo-ventricular (resumen)

Si íSi í í lí l t i lt i lSincroníaSincronía aurículoaurículo-- ventricularventricularmejoradamejorada

Retraso AV optimizado:Retraso AV optimizado: Tiempo de contracción isovolumétricoTiempo de contracción isovolumétrico,2,2

PresiónPresión11

AIAI LlenadoLlenadoDiastólico Diastólico

1 31 3 RMRM1,41,4

VIVI1,31,3

VTDVIVTDVI1 41 4

1 Yu C M Chau E Sanderson J et al Circulation 2002;105:438 445

VTDVIVTDVI1,41,4

1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-4452 Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20(I):2453-24623 Breithardt O, Stellbrink C, Franke A, et al. Am Heart J 2002;143:34-444 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182

Sincronía Interventricular (resumen)

Sincronía interventricular mejoradaSincronía interventricular mejoradaSincronía interventricular mejoradaSincronía interventricular mejorada1,21,2

LlenadoLlenado VolumenVolumen LlenadoLlenadodiastólico VIdiastólico VI11

o u eo u elatido VDlatido VD11

1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-4452 Kerwin W, Botvinick E, O’Connel W, et al. JACC 2000;35:1221-7

Sincronía Intraventricular (resumen)

Sincronía intraventricular mejoradaSincronía intraventricular mejorada1,21,2Sincronía intraventricular mejoradaSincronía intraventricular mejorada

dP/dt dP/dt 1,3,4 1,3,4 FEFE1,51,5

Presión de pulso Presión de pulso 3,4 3,4 Gasto cardiaco y volumen latido, Gasto cardiaco y volumen latido, I.M.I.M.1, 21, 2

Volumen Volumen telesistólicotelesistólico

del VIdel VI11

1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-4452 S d P Ki W J H t l C di l 2001 95 173 1822 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-1823 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-734 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-11695 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65

Efecto de la resincronizacionen el tiempoen el tiempo.

Contracc. isovolumétrica Regurgitación Mitral

Yu CM et al. Circulation 2002; 105: 438-445

Significativo con respecto al basal

Significativo con resincronización

Efecto del T.R.C. en el tiempo.(Remodelado inverso)(Remodelado inverso)

Volumen V.I. Calidad de vida

Yu CM et al. Circulation 2002; 105: 438-445 Significativo con respecto al basal

Significativo con resincronización

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA (año de publicación)

Estudio InSync (EU, Canada)

Cazeau 1ª SCD-HeFT

( p )

estimulación con MP estandar y electrodo

transvenoso MUSTIC CARE-HFPAVE

CONTAK CD

REVERSE

MADIT-CRT

InSync-ICDSCD HeFT

1994 1995 1999 2002 2005

MIRACLE ICD

2003 2004 2006 2007

Path-CHF I

2001 2008 2009 2010

MADIT CRTRethinQ

Bakker Path CHF II

MIRACLE ICD-IIPAC-MAN RAFTa e

Estimulación biventricular en

fallo con derivación i á di

Path-CHF II

Registro InSync

COMPANION

PROSPECTepicárdica en

V.Izdo BELIEVERegistro Contak PARTNERS HF

No Mecanisticos Ejercicio, Capacidad Mortalidad costes y Indicaciones límite y aleatorizados,

experiencias agudas

controlados funcional y C de V Hospitalización Mortalidad

- La Resincr. mejora la puntuación de los cuestionariosde calidad de vida y la clase funciona de la NYHA

- La Resincr. mejora la capacidad de ejercicio

- La TRC mejora la función / estructura cardiaca

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2033

5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853

2 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4:311-3203 Kuhlkamp V. JACC 2002;39:790-7974 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118

g6 Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking

Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on file

Todas las causas de mortalidad

Resincr. No TRC

0 77 (0 51 – 1 18)JAMA (n=1634) 0.77 (0.51 1.18)

0 81 (0 62 1 06)Annals + Companion (n=3701) 0.81 (0.62 – 1.06)Annals + Companion (n=3701)

Care-HF (n=813) 0 64 (0 48 0 85)

Conjunto (n=4514)

Care-HF (n=813) 0.64 (0.48 – 0.85)

0.72 (0.59 – 0.88)

0.1 1.0 10.00.5

Conjunto (n 4514) ( )

odds ratio (95% IC)

CARE-HF Prolongación del estudioEf t d TRC l t lid d d t d lEfectos de TRC en la mortalidad de todas las causas

1.00 Hazard Ratio 0.60

TRC0.75

(95% IC 0.47 a 0.77; P<0.0001)

Tratamientomédico

0.50

venc

ia

Seguimiento medio

Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a 52.6)

médico

0.25Supe

rviv

g ( g )Grupo TRC, muertes = 101 (24.7%)Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38.1%)

0.00

S

409 383 358 338 209 85404 372 331 298 178 63

TRCT i édi

96

0 400 16000.00

Tiempo (días)800 1200

404 372 331 298 178 63Tratamiento médico 6

Ensayos en pacientes en Clase Clínica I-II con evaluación sobre mortalidad

Nº C.Clin. ObjetivoREVERSE 500 I Prevención de IC con resto deREVERSE 500 I

RAFT 1500 II-III

Prevención de IC con resto de criterios de TRCMortalidad al añadir TRC a DAI y Ttº médico en FE<30% QRS >120 mseg

MADIT-CRT 1820 I-IImédico en FE<30% QRS >120 msegMortalidad en TRC+DAI vs DAIEn FE < 30% QRS > 130 mseg

Resultados MADIT-CRT

ia caer

vive

nci

ia C

ardi

acDAI-TRC

ad d

e su

pesu

ficie

nci

obab

ilida

bre

de In

s

P<0.001 DAI

Pro

Lib

Años tras la randomizaciónAños tras la randomizaciónNº. De riesgo (Probabilidad de supervivencia)DAI 731 621(0.89) 379(0.78) 173(0,71) 43(0.63)

Moss AJ. N Engl J Med 2009; 361(14):1329

DAI-TRC 1089 895(0,92) 651(0,86) 279(0,80) 58(0,73)

Estudio REVERSETiempo hasta el primer ingreso por IC y muerte

30%por

HR (95%CI) 0 38 (0 20 0 73)

p p g p y

20%

25%

taliz

ació

n rte

24.0%HR (95%CI): 0.38 (0.20-0.73)P=0.003

10%

15%

de h

ospi

tC

o m

uer

CRT OFF11.7%

0%

5%

10%

orce

ntaj

e I

CRT ON0%

0 6 12 18 24Meses desde randomización

Po

Número

TRC ON 82 79 76 70 39TRC OF 180 176 173 168 77

C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843

Conclusiones

•No hay evidencia de una heterogeneidad sustancial de efecto sobre la morbilidad o en la mortalidad entre losefecto sobre la morbilidad o en la mortalidad entre los pacientes con IC en NYHA II, III o IV ambulatoria.

•En las guías europeas de 2013 se decide fusionar las•En las guías europeas de 2013 se decide fusionar las recomendaciones para todos los pacientes con IC sintomática con independencia de la clase NYHA (II-IV).p ( )

ESC Guidelines 2013

20132013

The European Society of Cardiology Julio 2013

Pacientes en Ritmo Sinusal

Todos los casos con:Pacientes en Fibrilación Auricular

Todos los casos con:

FE<35% CC II III o IV amb

ICC e indicación convencional de MPCC II-III o IV amb.Ttº médico óptimo

D.A.I.+ T.R.C. ó T.R.C. + D.A.I. ??


Guidelines 2013

Principales EEnsayosClínicos de TRC en RitmoTRC en RitmoSinusal


Guidelines 2013

Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal

Recomendaciones Clase Nivel de evidencia

1) Pacientes con BCRIHH con QRS>150QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que I AFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria

I Aa pesar de ttºmédico adecuado


Guidelines 2013



2) Pacientes con BCRIHH con QRS 120 150120-150 mseg, ICC crónica y FE<35% que I BFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria

I Ba pesar de ttºmédico adecuado


Guidelines 2013



3) Pacientes sinBCRIHH con QRS>150QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que II BFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria

IIa Ba pesar de ttºmédico adecuado


Guidelines 2013



4) Pacientes sinBCRIHH con QRS 120 150120-150 mseg, ICC crónica y FE<35% que IIb BFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria

IIb Ba pesar de ttºmédico adecuado


Guidelines 2013



5) Pacientes con QRS <120 mseg, III B


Guidelines 2013


P i t Fib il ió A i lPacientes en Fibrilación Auricular


Guidelines 2013

Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíaca

2- Sincronía aurículo-ventricular

1- Control Función sinusal

Resincronización cardíaca

4- Sincronía3- Sincronía 4 Sincronía Intraventricular

3 Sincronía Interventricular

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

TRC en pacientes con ACxFATRC en pacientes con ACxFA

fl d lfl d l llInfluencia de la FAInfluencia de la FA en el TRC:en el TRC:- Descenso del % de TRC por competencia

Influencia desconocida de Fusiones y Seudofusiones- Influencia desconocida de Fusiones y Seudofusiones- Impacto del tratamiento cronotropo (-) en la I.C.

Aportaciones deAportaciones de loslos dispositivos:dispositivos:Aportaciones de Aportaciones de los los dispositivos: dispositivos: - Cambio de modo y contadores directos de carga de FA- Algoritmos de control de frecuencia ventricular- Estimulación de V. izdo por “triger”

Europace (2009), 11, v82-v86

even

tos

res

de e

lidad

lib

Prob

abi

N: 1812

Meses tras implante

Koplan BA. J Am Coll Cardiol. 2009;53(4):355-360.

Meses tras implante


Guidelines 2013

ACxFA persistente. Ablación de N A/VACxFA ACxFA ACxFA

Abl N A/V


1-Pac. con QRS ancho, ICC y FE<35%

I di i

1A-QRS>120msg, FE<35% y CC III-IV ambulatoria a II BIndicaciones

de TRC en Fib il ió

ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado con TRC

IIa BFibrilación Auricular

próximo a 100%1B-considerar IIa Bablación de Nodo A/V si subóptimo%TRC

IIa B%TRC2-Pac. Con FC no controlada candidato a ablación de nodo A/Vablación de nodo A/V2-Indicación de ablación de nodo IIa B


Guidelines 2013

ablación de nodo A/V para control de FC y FE<40%


Pacientes en Fibrilación Auricular

ICC i di ió i l d MPICC e indicación convencional de MP


Guidelines 2013

ient

essu

perv

ivi

rció

n de

s

Implantes de novo Upgrades

Pro

por

Días tras implanteEuropean Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150

Guidelines 2013

Días tras implante

P i i l t di l d l i di i d U dPrincipales estudios evaluando las indicaciones de Upgrade o «de novo» de TRC en pacientes con indicación de Marcapasos


Guidelines 2013

BLOCK HF study

Primary endpoint Results: Mortality/HF Urgent Care/LVESVI

N Engl J Med 2013; 368:1585


“Upgrade” de DAI ó MP

I di i

Pacientes con ICC, FE<35% y alto % de ritmo ventricular estimulado que permanece en I BIndicaciones

de TRC y pacientes con

estimulado que permanece en CC III o IV ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado

I Bpacientes con indicación de Marcapasos

p

Implante de TRC “de novo”Indicación de estimulación con FE deprimida y presumible alto % de estimulaciónalto % de estimulación ventricular de cara a reducir el riesgo de ICC

IIa Bg


Guidelines 2013

Resincronización Cardiaca en pacientescon QRS estrechoco Q S est ec o

• En la actualidad no existe evidencia sólida de beneficio mediante TRC en pacientes con indicación a la terapia con QRS estrecho. La información existente apuntan a una posible selección de• La información existente apuntan a una posible selección de candidatos a TRC con QRS estrecho mediante técnicas de imagen, aunque los realizados aportan datos negativos.

• Se deben realizar ensayos clínicos para evaluar la utilidad del TRC en pacientes con indicación establecida de este tratamiento excepto QRS de mayor anchura a 120-130tratamiento excepto QRS de mayor anchura a 120-130 mseg.

Puntuación clínica y vol. sistólico tasas de respuesta (%) a la RC

Número 275 86EstudioPunto final FE<35% FE>35%Mejoría 70 2 62 8

Estudio PROSPECT

FE > 35%

Mejoría 70,2 62,8No cambio 12,7 18,6

FE > 35% Peor 17,1 18,6Respuesta VTSVIp>15%▼ 57,8 50,8No cambio 34 5 34 9No cambio 34,5 34,9>15%▲ 7,6% 14,3%Todas las diferencias NS.

Chung ES. Circulation. 2008;117:2608

Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction: PACE trial

TRC VD apex

Evolución de 177 pacientes a 12 y 24 meses de la FE y VTD de Vizdo.

TRC VD apexNº 88 82FEVI Basal 61 8±6 70 61 5±6 60FEVI Basal 61.8±6.70 61.5±6.60

1 año 62.2±7.00 54.8±9.20 Nº pacientes Basal 1 año 2 años

VD apex 88 86 81

2 años 62.9±8.80 53.0±10.1

P < 0,001 0,001

TRC 89 87 82

VTS Basal 28.2±9.40 28.4±10.7

1 año 27.6±10.2 35.8±9.20

2 años 25.3±10.2 38.3±20.3

P < 0 001 0 01

Cheuk-Man Yu. New Engl J Med. 2009; 361: 2123

P < 0,001 0,01

Yat-Sun Chan J. European Heart J. 2011; 32: 2533-40

Conclusiones

• El TRC puede mejorar los síntomas y reducir los lú t i l i t F ióvolúmenes ventriculares en pacientes con Fracción

de Eyección mayor del 35%

• Se deben realizar más ensayos clínicos para• Se deben realizar más ensayos clínicos para evaluar la utilidad del TRC en pacientes con indicación establecida de este tratamiento exceptoindicación establecida de este tratamiento excepto fracción de eyección superior al 35%.

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