La teoría metabólica en la génesis de la HTA

González ChA y cols. La teoría metabólica en la génesis de la hipertensión arterial

Rev Mex Cardiol 2000; 11 (4): 314-322314

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Volumen 11, Número 4Octubre - Diciembre 2000pp 314 - 322

Revisión

La teoría metabólica en la génesis dela hipertensión arterial. Agentes antihipertensivos

e implicaciones farmacoterapéuticasAntonio González Chávez,* Graciela Alexanderson,** Jaime Camacho,** Santa Quiñónez,**

Pánfilo Mauricio Saucedo,** Héctor Hernández-Y-H,*** Martha Elena Luengas-E****

* Jefe de Medicina Interna Unidad 108. Hospital Generalde México.

** Médicos adscritos a Medicina Interna Unidad 108. Hospi-tal General de México.

*** Jefe de Rehabilitación Cardiaca, Hospital de CardiologíaCMN S XXI

**** Jefe de Fomento de la Salud, Hospital de CardiologíaCMN S XXI.

INTRODUCCIÓN

El síndrome metabólico fue descrito por primeravez hace más de 30 años,1 siendo redefinido porReaven en 19882 y recientemente la OMS3 y el gru-po mexicano de Consenso sobre resistencia a la in-

ABSTRACT

The resistance to the insulin and their resultant the hyper-insulinemia, they are factors that through diverse mecha-nisms, they favor among other alterations to the hyperten-sion and the atherosclerosis. Genetic factors that allow theirexpression and the manifestation of the illness when coexist-ing with environmental stimuli participate. The participantmechanisms among other, are the renal retention of sodium,the one stimulates of the activity of the bomb Na+-H+, the de-crease of the activity of the Na+-K+ ATPasa dependent of cal-cium, the increase of the expression of the gene of the endot-helin 1, the increase in the synthesis of the factor of growthsimilar to the insulin 1, the activation of the nice nervoussystem and the growth and proliferation of the cells of thevascular flat muscle. In all patients, it will be considered thepossibility that the resistance to the insulin this involved inthe genesis of the illness and to have a wide knowledge ofthe antihypertensive drugs to select the most convenient,among those that highlight the inhibitors of the ACE inhib-itors, the angiotensin II receptor blocker and the calciumantagonists.

Key words: Resistance to the insulin, hiperinsulinemia, meta-bolic syndrome, genesis of hypertension, antihypertensive drugs.

RESUMEN

La resistencia a la insulina y su resultante la hiperinsuline-mia, son factores que a través de diversos mecanismos, favo-recen entre otras alteraciones a la hipertensión arterial y ala aterosclerosis. Participan factores genéticos que al coexis-tir con estímulos ambientales permiten su expresión y la ma-nifestación de la enfermedad. Los mecanismos participantesentre otros, son la retención renal de sodio, el estímulo de laactividad de la bomba Na+ -H+, la disminución de la activi-dad de la Na+-K+ ATPasa dependiente de calcio, el aumentode la expresión del gene de la endotelina 1, el aumento en lasíntesis del factor de crecimiento semejante a la insulina 1,la activación del sistema nervioso simpático y el crecimientoy proliferación de las células del músculo liso vascular. Entodo hipertenso, se deberá considerar la posibilidad de que laresistencia a la insulina esté involucrada en la génesis de laenfermedad y tener un amplio conocimiento de los fármacosantihipertensivos para seleccionar el más conveniente, entrelos que destacan los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina, los bloqueadores de los receptores AT1 y loscalcioantagonistas.

Palabras clave: Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia,síndrome metabólico, génesis de hipertensión, antihipertensivos.

sulina y síndrome metabólico han definido los crite-rios generales para considerar el diagnóstico de di-cho síndrome.4

Numerosos estudios han señalado la teoría deque los diversos componentes del síndrome metabó-lico, entre ellos la intolerancia a la glucosa, la obesi-dad central, el incremento de las VLDL colesterol yde los triglicéridos, la disminución del HDL coleste-rol y la hipertensión arterial son consecuencia de lahiperinsulinemia resultante de la resistencia a lainsulina.4-12

En este contexto, la resistencia a la insulina y laresultante hiperinsulinemia son factores que através de diversos mecanismos favorecen la pre-

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sencia de las numerosas alteraciones, entre ellascomo se mencionó, el incremento anormal de lapresión arterial.5,13-17 Se ha precisado reciente-mente que en pacientes hipertensos el solo controlde la hipertensión arterial, sin considerar otrosfactores de riesgo o componentes del síndrome me-tabólico,18,19 disminuye la mortalidad por cardio-patía isquémica en un 18%, conocimiento queagregado al hecho de que con la terapia antihiper-tensiva con betabloqueadores o tiazidas, se incre-menta el riesgo del paciente hipertenso para desa-rrollar diabetes mellitus tipo 2,20 justifica el que sehaga una reflexión sobre lo que significa esta teo-ría denominada metabólica en el desarrollo de lahipertensión arterial, ya que si se hace un análisisde estos últimos resultados bien podría explicarseque el riesgo no se explica por la sola presencia dela hipertensión arterial, que debe ser consideradacomo un componente del síndrome metabólico yque por lo tanto son sujetos que tienen resistenciaa la insulina.21

Por lo tanto, consideramos necesario ante la evi-dencia de estos aspectos, el profundizar sobre losmecanismos moleculares involucrados en la teoríametabólica de la génesis de la hipertensión arterialesencial, ya que su conocimiento es necesario parapoder dar un tratamiento racional, adecuado e inte-gral al paciente hipertenso.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RESISTENCIAA LA INSULINA

La relación entre resistencia a la insulina, hiperin-sulinemia e hipertensión arterial esencial, sugierela participación de factores genéticos que al coexis-tir con estímulos ambientales propicios, permite suexpresión fenotípica y la manifestación de la enfer-medad (Figura 1).4,16

Se ha precisado que la hiperinsulinemia incre-menta la presión arterial a través de diversos meca-nismos como son:4

• Retención renal de sodio, efecto antinatriurético.5

• Estímulo de la actividad de la bomba Na+-H+,que ocasiona alcalosis intracelular, lo que activafactores de crecimiento y aumenta la síntesis decolágena y el acúmulo del colesterol de lipopro-teínas de baja densidad (C LDL), alterando lafunción endotelial y contribuyendo a la forma-ción de la capa lipídica.

• Disminución de la actividad de la Na+-K+ ATPa-sa dependiente de calcio, lo que incrementa el

calcio intracelular y aumenta la sensibilidad alas catecolaminas y a la angiotensina II.

• Aumento de la expresión del gene de la endoteli-na-1 elevando la producción y secreción de éstaen las células endoteliales.

• Aumento de la síntesis del factor de crecimientosemejante a la insulina-1 (IGF-1) y la densidadde sus receptores con lo que aumenta la síntesisde ADN y RNA y proteínas que inducen hiper-trofia miocárdica y vascular que favorecen el de-sarrollo de aterosclerosis.

• Activación del sistema nervioso simpático que asu vez causa estimulación del sistema reninaangiotensina,22-25 aunque también este sistemapuede ser activado por expresión anormal delangiotensinógeno y por otros mecanismos.

• Por crecimiento y proliferación de las células delmúsculo liso vascular por sobreexpresión delprotooncogene C-myc.

• A través de otros diversos mecanismos que invo-lucran la participación de la leptina, vasopepti-dasas, óxido nítrico y péptidos natriuréticos.

La insulina tiene efectos vasculotóxicos a nivelendotelial ya que condiciona un disbalance entre laproducción de óxido nítrico y endotelina-1 a favorde esta última, la cual tiene propiedades vasocons-trictoras y mitogénicas, que contribuye al desarro-llo de hipertensión arterial y aterosclerosis en suje-tos con resistencia a la insulina. El mecanismo mo-lecular que propicia esta alteración, involucra elparalelismo que hay en la producción de óxido nítri-co y la activación de los receptores de insulina de lacascada enzimática, lo que conlleva al transporte ycaptación de la glucosa en el músculo. Se ha pro-puesto que la insulina en términos fisiológicos a ni-vel intracelular activa el tono vasomotor por dos

Figura 1. Resistencia a la insulina e hipertensión arterial.

Hipertensión arterial

Susceptibilidad genética

Ambiente

Resistencia a la insulina

Disfunción endotelial

CininasPéptidosNatriuréticos

SRA


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mecanismos, la predominante del fosfoinositol tri-fosfato PPI-3 Kinasa, que activa el sistema enzimá-tico de generación de óxido nítrico, favoreciendo asíla vasodilatación y por otra parte, en menor magni-tud estimulando la vía del sistema enzimático de laproteína Kinasa, eminentemente mitogénica, gene-radora de sustancias vasoactivas, vasoconstrictoras(endotelina-1) y de expresión de moléculas de adhe-sión (moléculas de adhesión intercelular tipo 1 ymoléculas de adhesión celular vascular). Este meca-nismo se invierte en el caso de resistencia a la insu-lina/hiperinsulinemia asociada a hipertensión arte-rial en el síndrome metabólico, es decir hay unapredominante actividad de la proteína Kinasa y de-ficiente actividad de la PPI-3 Kinasa.13

SISTEMA RENINAANGIOTENSINA-HIPERINSULINEMIA

Hay numerosos reportes que sugieren una interre-lación entre el sistema renina-angiotensina (SRA) ylas acciones cardiovasculares de la insulina.24,27-30

Se ha demostrado que la hiperinsulinemia causauna regulación a la alta (“upregulation”) de los re-ceptores AT1 por lo que induce a que la angiotensi-na II tenga un mayor efecto biológico sobre endote-lio y demás órganos blanco.28,31,32

El mecanismo por el cual la hiperinsulinemia in-terviene en la regulación de los receptores AT1, seexplica ante la evidencia de que la insulina y la an-giotensina II, modulan las mismas vías de trans-ducción intracelular,33 señalándose que los niveleselevados de insulina inducen a una mayor síntesisde la proteína mitogénica activada (MAP)-Kinasa,lo que implica un incremento del proceso transcrip-cional del RNA m del gene del receptor AT1.34

La hiperinsulinemia es responsable de diferentesacciones, como son la inducción de la sobreexpre-sión de los receptores AT128 (Figura 2), el creci-miento y la proliferación de las células del músculoliso vascular,17,26,35 mayor reactividad de estas mis-mas células a los efectos presores de la norepinefri-na y angiotensina II, condicionada por el incremen-to del sodio y calcio intracelular, el incremento delos niveles de LDL-colesterol, que se sabe tambiéncondicionan una mayor expresión del gene de losreceptores AT1, una activación del factor transfor-mador de crecimiento-B que induce a una mayorexpresión de la endotelina,36,37 que en conjunto conlas acciones propias de la angiotensina II, han sidoimplicadas como parte de los mecanismos inicialesde disfunción endotelial.38

Se ha propuesto que la angiotensina II puedetener un papel en la perpetuación de la resisten-cia a la insulina/hiperinsulinemia, una explica-ción sencilla y conocida desde hace mucho tiempoes que la resistencia a la insulina podría resultarde una reducción en la utilización de la glucosadebido a la presencia de vasoconstricción a nivelmuscular, sin embargo ya en estudios recientes seha demostrado que la angiotensina II inhibe lafosforilación de la tirosina del substrato del re-ceptor de insulina-1 (SRI 1) y del fos-foinositoltrifosfato (PPI-3) Kinasa lo que conduce a un de-cremento de la disponibilidad de los glucotraspor-tadores39,40 y por otra parte a una mayor reacti-vación de la MAP-Kinasa como ya fue comentadoanteriormente.

LEPTINA-HIPERINSULINEMIA

La leptina es una hormona recientemente descu-bierta en los adipositos21 gen ob específicos. Recien-tes estudios han demostrado niveles elevados deleptina en pacientes con hipertensión arterial, obe-sidad, resistencia a la insulina y con elevación de li-poproteínas de baja densidad.41

Para explicar la presencia de los niveles elevadosde leptina en los pacientes con hipertensión arte-rial, se han involucrado algunos posibles mecanis-mos, entre ellos:

1. Que la hiperinsulinemia presente en los pacien-tes hipertensos, sea el estímulo para el incre-mento de la leptina.

2. Por la diferencia en la cantidad y distribución degrasa entre pacientes normotensos e hipertensos,así como en las señales que interviene en la ciné-tica de los adipocitos entre estos dos grupos.42

3. Como parte de una respuesta compensatoria a laresistencia a la leptina con la que cursan los pa-cientes hipertensos.43-46

Se ha demostrado que la leptina decrementa losniveles del neuropéptido y en el hipotálamo,43 locual eventualmente induce a una activación del sis-tema nervioso simpático, lo que a su vez activa alsistema renina angiotensina.

Se ha demostrado que los familiares de primergrado de los pacientes con hipertensión arterial tie-nen elevación de los niveles de insulina y leptina, porlo que indudablemente existen diversas vías aún noprecisas que expliquen esta interrelación hormonal,siendo necesarios más estudios en esta área.43


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TEORÍA METABÓLICA-CONCEPTOUNIFICADOR

Es indudable que de acuerdo a los conocimientosantes expresados, la modulación que tiene el SRAsobre la insulina, se suma a la teoría metabólicaque se ha involucrado en la génesis de la hiperten-sión arterial,47,48 en donde al parecer ésta se pre-senta como resultado de un desequilibrio de losmecanismos prohipertensivos y antihipertensivos,

con los que fisiológicamente cuenta el organismo,condicionado por la hiperinsulinemia, bloqueandoo activando diversos factores a nivel enzimático,celular, intracelular, hormonal o de receptor.

La sobreexpresión de los receptores AT1 (prohi-pertensivos), inhibe o limita los efectos antihiper-tensivos de la activación de los receptores AT2, lahiperinsulinemia activa al SRA y la angiotensina IIa su vez condiciona más resistencia a la insulina, ysi bien falta establecer la posible relación entre la

Figura 2. Fisiopatología de la hipertensión arterial. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia consecuente por activación de diversosfactores que en conjunto finalmente condicionan disfunción endotelial. Dando como resultado el aumento de la actividad de los sistemasrenina-angiotensina predominantemente la Ag. II y la Ag. 1-7, con el consecuente aumento de la actividad de los receptores de angioten-sina, principalmente los AT1 y AT2; así como la disminución en la actividad de los sistemas de cininas y péptidos natriuréticos. La activa-ción de los AT1 en todo el organismo al interactuar entre sí condiciona la aparición de hipertensión arterial, la cual a su vez perpetúa lahiperinsulinemia con sus efectos en los diferentes tejidos. A su vez la activación de AT2 ocasionaría efectos antihipertensivos con la con-secuente disminución de la presión arterial y el aumento en la captación periférica de glucosa.

Óxido nítrico

Renina Endopeptidasaneutra

Quimasa

Prostaglandinas

Antihipertensivos Prohipertensivos

Resistencia a la insulina

Disfunción endotelialActividad anormalAngiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II, 1-7, 3-8

ECA

Péptidos natriuréticos Cininógeno

Bradicinina

Metabolitos inactivosMetabolitos inactivosResistencia a la insulina

HiperinsulinemiaReceptor AT2

Riñón Vasos SNC

Aumentoflujo sanguíneo

Disminuciónflujo simpático

Vasodilatación

Riñón Vasos

Receptor AT1

Corazón

Disminuciónflujo sanguíneo

Vasoconstricción Activación de factoresde crecimiento

Natriuresis Disminuciónresistencias periféricas

Dism. volumen sanguíneo Mejoría de perfusión tisular

Aumento en el consumo periférico de glucosaDisminución de la tensión arterial

Hiperaldosteronismo

Antinatriuresis

Aterosclerosis hipertrofiamiocárdica

Aumento de lasresistencias periféricas

Disminución en la utilización periférica de glucosa

Activación SRA Proliferación celular


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hiperinsulinemia con los péptidos natriuréticos,49 lomás probable es que la hiperinsulinemia inhiba susefectos fisiológicos eminentemente antihipertensi-vos (vasodilatación, natriuresis, diuresis, disminu-ción de la liberación de aldosterona, disminución delas células de crecimiento, inhibición del sistemanervioso simpático, bloqueo del sistema renina an-giotensina e inhibición en la producción de endoteli-na), y así en un continuo, se desencadenan en cas-cada la activación de otras sustancias u hormonas,o se alteran procesos enzimáticos que perpetuaránel disbalance de la producción de vasoconstrictoresy vasodilatadores, lo que resulta en mayor forma-ción de los primeros y menor producción de molécu-las vasodilatadoras, favoreciendo la disfunción en-dotelial e hipertensión arterial. Las consecuenciasde estas alteraciones conducen a un mayor daño en-dotelial, que incluye la agregación plaquetaria, libe-ración de citoquinas y factores de crecimiento queinician una respuesta inflamatoria que conducirá aldesarrollo de aterosclerosis.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

El enfoque terapéutico que actualmente se debe te-ner en todo paciente hipertenso, es el de considerarque la resistencia a la insulina es un trastorno quese encuentra involucrado en la génesis de su hiper-tensión y por lo tanto, en el estudio clínico del pa-ciente se deberá buscar intencionadamente algunaotra manifestación clínica de la hiperinsulinemia yprecisar si la hipertensión arterial es sólo una delas manifestaciones del síndrome metabólico,4 si-tuación que nos permitirá desde un principio con-templar una terapia más global (preventiva, de mo-dificación del estilo de vida y farmacológica) con laatención concentrada en la corrección integral detodos los factores de riesgo.50

En el caso de que la opción sea el tratamientofarmacológico, se deberá considerar que éste pue-da corregir o cuando menos no complicar las di-versas alteraciones metabólicas que se encuen-tren asociadas, lo que obliga tener un conocimien-to muy preciso del mecanismo de acción, de losdiversos fármacos antihipertensivos y su efectosobre la resistencia a la insulina, aspecto que ten-drá que ser primordial para decidir el tipo de fár-maco que podrá ser indicado en este tipo de pa-cientes.

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y SUEFECTO SOBRE LA RESISTENCIA

A LA INSULINA

Diuréticos

Los diuréticos siguen formando parte del contextofarmacológico en el tratamiento de la hipertensiónarterial sin embargo, el uso de tiazidas a dosis altascontribuirá a generar intolerancia a la glucosa y per-petuar la hiperglicemia, con la consecuente hiperin-sulinemia que seguirá activando los mecanismosprohipertensivos referidos en la figura 2. Aunado aello, aumentan las concentraciones de colesterol to-tal, LDL colesterol, y ácido úrico. Por otro lado, a do-sis bajas aumentan la excreción renal de sodio yagua, y disminuyen la reactividad vascular al sodio,efecto antagónico a la antinatriuresis generada porla hiperinsulinemia con lo que debería justificarse suuso; sin embargo al ser utilizadas por periodos pro-longados, también muestran efectos adversos en latolerancia a la glucosa.47,50-53 En pacientes diabéti-cos incrementan la mortalidad cardiovascular en 3.8veces más, por lo que deberán considerarse dichasobservaciones al momento de la prescripción.54

BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS

Betabloqueadores

Los betabloqueadores más empleados son los car-dioselectivos sin actividad simpática intrínseca;esta clase de fármacos podrían influir en la dismi-nución de la descarga adrenérgica a través del sis-tema nervioso simpático, inhibiendo la síntesis derenina y por ende la producción de angiotensinasque activan los receptores AT1, cuya actividad au-mentada es uno de los pilares que sustentan la teo-ría metabólica en la génesis de la hipertensión arte-rial (Figura 1). Sin embargo, varios estudios handemostrado efectos adversos en la tolerancia a laglucosa, aumentando la incidencia de diabetes me-llitus en tratamiento a largo plazo con dichos fár-macos.4,54-56

Alfabloqueadores

Estos fármacos, según estudios de investigación consu efecto vasodilatador y disminución de la resis-tencia vascular periférica aumentan la captaciónperiférica de glucosa y con ello la disminución de lasconcentraciones séricas de glucosa, además no in-


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terfieren con la descarga adrenérgica ocasionadapor episodios de hipoglicemia como lo hacen los be-tabloqueadores.4,57 Su uso está limitado por la in-tensidad de los efectos colaterales que producen,como cefalea, palpitaciones, mareo ortostático yedema.

CALCIOANTAGONISTAS

Los bloqueadores de los canales de calcio actual-mente son muy utilizados en el tratamiento de lahipertensión arterial. En varios estudios clínicos nose ha observado que interfieran en el metabolismode la glucosa, por lo que parece seguro su uso enpacientes con hiperinsulinemia. Además, recordan-do que uno de los efectos de la hiperinsulinemia esla modificación en el transporte de iones a través dela membrana celular incrementando los niveles decalcio citosólico de los tejidos vasculares o renalessensibles a la insulina, es de esperarse que los cal-cioantagonistas pudieran intervenir en la recapta-ción de calcio libre e interferir con los mecanismosprohipertensivos.54,58-61

INHIBIDORES DE LA ECA (IECA)

Son una estrategia fundamental en el control dela hipertensión arterial según la teoría metabólica,ya que éstos interfieren en la síntesis de angiotensi-nas que interactúan con receptores AT1 y activan lacascada prohipertensiva ya referida anteriormente(Figura 2). En pacientes con hiperglicemia e hipe-rinsulinemia los IECA han mostrado una mejoríaen la sensibilidad a la insulina en los tejidos perifé-ricos, principalmente en músculo esquelético, elmecanismo sugerido es un aumento en el flujo san-guíneo a ese nivel.61

Además de los efectos ya conocidos a nivel renal,evitan la constricción de la arteriola eferente, con ladisminución de la presión glomerular con lo que seevita el daño renal progresivo ocasionado por la hi-perglicemia.54,55,62-65

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES AT1

El bloqueo de los efectos derivados de la activa-ción de los receptores AT1 evita varios de los efectosdeletéreos de la hiperinsulinemia como son la anti-natriuresis a nivel renal, la síntesis de factores decrecimiento, las alteraciones en el transporte de io-nes a nivel de la membrana celular y el aumento de

la liberación de endotelinas, disminuye la hipertro-fia miocárdica, la liberación de vasopresina, la acti-vidad noradrenérgica periférica y del sistema ner-vioso simpático, la oxidación del LDL colesterol eincrementan la síntesis de prostaciclina por el en-dotelio, también se ha descrito una ligera actividaduricosúrica; es de esperarse que con el bloqueo delos receptores AT1 aumente el substrato molecularpara la activación de los receptores AT2 y con ellose aumente la activación de la cascada antihiper-tensiva, sin embargo también cabría hacerse la pre-gunta si los receptores AT2 ante este aumento desubstracto modificarán esta respuesta fisiológi-ca.36,66-70

INHIBIDORES DE LAS VASOPEPTIDASAS

La inhibición de las vasopeptidasas es la innova-ción terapéutica en el tratamiento de la hiperten-sión arterial. Los inhibidores de las vasopeptidasasbloquean simultáneamente la ECA y la endopepti-dasa neutra, con lo que se inhibe la producción deangiotensinas como las Ag. II, Ag. 1-7 y Ag. 2-8; blo-queando completamente los substratos para la acti-vación de los receptores AT1 y AT2. Además de quela endopeptidasa neutra metaboliza los péptidosnatriuréticos a moléculas inactivas, el bloqueo dedicha enzima condiciona el aumento en las concen-traciones sanguíneas de péptidos natriuréticos,como el péptido natriurético cerebral, el C y el D,con lo que se disminuye la resistencia periférica y laprecarga, se incrementó de la capacitancia venosa yse promueve la natriuresis, hay reducción del tonosimpático, inhibición de la liberación de catecolami-nas y activación de las terminaciones vagales afe-rentes, suprimiendo la taquicardia refleja y la vaso-constricción; además de favorecer cambios estructu-rales de remodelación en el miocardio y mejoría ensu función.

El efecto del bloqueo de la ECA y de la endopep-tidasa neutra por los inhibidores de las vasopepti-dasas, condiciona el bloqueo del mecanismo fisiopa-tológico a diferentes niveles, por lo que esta clase defármacos serían una buena opción en el tratamien-to de los pacientes con hipertensión arterial y resis-tencia a la insulina.71-73

ANTIHIPERGLUCEMIANTES

Algunos de ellos, como la metformina, han de-mostrado reducción de las cifras tensionales en pa-cientes diabéticos y obesos como consecuencia de


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una disminución de la resistencia a la insulina, asícomo disminución de la hipertrofia ventricular iz-quierda.74

En este momento, faltan estudios para determi-nar los efectos de otros antihiperglucemiantes (in-hibidores de la alfa glucosidasa y tiazolidinedionas),pero a futuro tendrá que ubicarse el papel de estegrupo de fármacos, ya que podrían formar parte deltratamiento, en conjunto con las medidas de modifi-cación del estilo de vida, previo al inicio de otro fár-maco antihipertensivo.

CONCLUSIONES

La teoría metabólica pretende explicar la fisiopa-tología de la hipertensión arterial esencial, debién-dose considerar a ésta como un componente del sín-drome metabólico; aún no se precisan con claridadmuchos de los mecanismos moleculares del metabo-lismo intermedio, pero se espera que en un futuropróximo, las investigaciones aporten nuevos conoci-mientos en este campo.

Antes de elegir un medicamento para tratar uncomponente del síndrome metabólico, como en estecaso sería la hipertensión arterial, se debe tener encuenta los posibles efectos adversos que pudieranpresentarse sobre la resistencia a la insulina uotros componentes del síndrome.

Podemos por ahora recomendar como fármacosantihipertensivos de primera elección en presenciade resistencia a la insulina a los inhibidores de laECA, los bloqueadores de los receptores AT1 y loscalcioantagonistas. El rápido avance que se está pre-sentando en el conocimiento de estos padecimientos,nos obliga a estar alerta de las nuevas publicaciones.

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Dirección para correspondencia:

Dr. Antonio González ChávezUnidad 108 Medicina Interna.Hosp. General de MéxicoDr. Balmis No. 148Col. DoctoresDelegación CuauhtémocC. P. 06726 México D.F.Teléfono 55782278

La teoría metabólica en la génesis de la HTA

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