La ventana de los primeros 1000 días, clave para los siguientes 80

años.años.Simposio: Nutrición en los 1000 días

críticos. ¿Qué sabemos? ¿Qué hay que revisar?

Dra. Miriam Tonietti

• Las enfermedades crónicas no comunicables (DM2, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico) representan el 60% de las muertes globalmente (OMS, 2008)muertes globalmente (OMS, 2008)

• En países de medianos y bajos ingresos las ECNT han observado un incremento sustancial asociadas a la transición económico-nutricional

Teoría del curso de la vida

• El riesgo aumenta a lo largo del curso vital como consecuencia de la disminución de la plasticidad y los efectos acumulativos de respuestas inadecuadas frente a desafíos frente a desafíos ambientales.

• Esta perspectiva permite identificar fenotipo y marcadores de riesgo tempranos con la posibilidad de intervenciones nutricionales y del estilo de vida

• La nutrición tiene profundos efectos sobre la salud a lo largo del curso de la vida y está ineludiblemente ligada al desarrollo cognitivo y social especialmente en la infancia temprana.temprana.

• En escenarios con recursos materiales y sociales insuficientes los niños no pueden lograr su pleno potencial de crecimiento y desarrollo

• El desarrollo humano evoluciona dentro de patrones particulares en respuesta a señales que preparan a ese individuo en desarrollo para el tipo de ambiente en el que es probable para el tipo de ambiente en el que es probable que viva. Bateson. Nature 2004

CANALIZACIÓNPLASTICIDAD

DESARROLLO NORMAL

PLASTICIDAD

Variaciones en el fenotipo de acuerdo a señales ambientales tempranas

Procesos que restringen el desarrollo hacia un fenotipo particular

Plasticidad del desarrollo

• Es la capacidad de un organismo de responder adaptativamente a señales ambientales y ajustar su desarrollo fenotípico a ese entorno.

• Esta plasticidad resulta, al menos en parte, de cambios epigenéticos que se establecen cambios epigenéticos que se establecen temprano en la vida y modulan la expresión genética durante el desarrollo y maduración

• En mamíferos, la ventana de sensibilidad del epigenoma a las señales nutricionales se extiende desde la concepción hasta el destete

� La ventaja adaptativa de tales respuestas está determinada por la probabilidad que las elecciones hechas durante el desarrollo temprano sean apropiadas para enfrentar el ambiente en el que el organismo se desarrollará durante su maduración y organismo se desarrollará durante su maduración y vida reproductiva.

� Si la predicción coincide con el ambiente posterior, ese organismo adaptará perfectamente y asegurará una selección positiva. En caso contrario, se potenciará el riesgo de enfermar.

SENSIBILIDAD DEL EPIGENOMA FRENTE AL AMBIENTE A LO LARGO DE LA VIDA

Ambiente intrauterino como factor de riesgo

Tasas de mortalidad coronaria según PN. HertfordshireBMJ 1993. Osmond y col

Asociación entre PN y Alteraciones del metabolismo de la glucosa y síndrome metabólico en hombres a los 64 años

Correlación con peso al año

Prevalencia de bajo PN en el mundo y sus determinantes

• Niños pequeños para la edad gestacional tienen > riesgo de mortalidad

• 32 millones de niños nacen PEG, 27% en países LMICs.

800000 muertes neonatales y 400000 post-• 800000 muertes neonatales y 400000 post-neonatales atribuibles a la restricción del crecimiento fetal

• Los PEG tienen > riesgo de pobre crecimiento en los 2 primeros años (20% del stunting depende de la restricción de crecimiento fetal)

• La restricción del crecimiento fetal se asocia a baja talla materna y bajo peso y es causa de 12% de muertes en la infancia

• La baja talla nutricional (stunting) está • La baja talla nutricional (stunting) está disminuyendo globalmente, pero afectó a 165 millones de niños menores de 5 años en 2011; con 52 millones de niños emaciados

Ciclo intergeneracional del fallo de crecimiento

Adolescencia como período crítico

• La nutrición en la adolescencia es relevante para la salud de la joven y la salud materna

• Hay 1.2 billones de adolescentes entre 10-19 años. 90% viven en países no desarrollados

• La adolescencia es un período de rápido crecimiento y maduración. También un período de catch up potencial en maduración. También un período de catch up potencial en talla

• Fertilidad es 3 veces mayor en países LMICs• Embarazo adolescente:> riesgo de complicaciones y

mortalidad en madres e hijos y peores resultados de nacimiento

• El embarazo enlentece y frena el crecimiento de la joven adolescente

Es el PN un buen predictor de riesgo ??

Yajnik CS.American Society for Nutritional Sciences, 2004

Trayectorias posibles de crecimiento fetal

Riesgo preconcepcional y gestacional

• Hay evidencia creciente de los efectos de la obesidad materna, la excesiva ganancia de peso en el embarazo y la diabetes durante la gestación como factores de riesgo de gestación como factores de riesgo de enfermedad metabólica y cardiovascular en los hijos

Crozier J Clin Nutr 2010;91:1745Gale J Clin Endocrin Metab 2007;92:3904Forsen BMJ 199/; 315:837Silverman Diabetes Rev 1996;4:21

Prevalencia de sobrepeso excede bajo peso en mujeres en subdesarrollo

Otros factores de riesgo

• Deficiencias de Fe y Ca contribuyen sustancialmente a muerte materna

• Deficiencia de Fe se asocia a bajo PN al nacer

• Desnutrición materna y del niño y ambientes poco estimulantes contribuyen a déficits en el

• Desnutrición materna y del niño y ambientes poco estimulantes contribuyen a déficits en el desarrollo infantil y la salud y productividad en la adultez

• Sobrepeso y obesidad materna se asocian con morbilidad materna, partos prematuros y mortalidad infantil

Hipótesis de la aceleración del crecimiento. Lucas A

• Una alta ingesta de nutrientes que promueve un crecimiento acelerado puede programar de modo adverso la salud cardiovascularmodo adverso la salud cardiovascular

• Datos más recientes demuestran que el patrón de crecimiento más frecuentemente asociado con el riesgo posterior de con el riesgo posterior de enfermar es la combinación de tener un bajo peso de nacimiento y posteriormente tener sobrepeso u obesidad en la niñez o vida adulta

• Multicéntrico.926 RNPT<31s. Poblacióncautiva,fácil monitoreo.

• Sensibles a programming por su rápido crecimiento.crecimiento.

• leche humana de madre o banco no suplementada vs. Fórmula enriquecida para PT

• LH: > score desarrollo mental y psicomotor

• 7,5 años: >QI especialmente QI verbal

• En RNPT con fórmula enriquecida vs estándar tuvieron mayor TAs 6 a 8 años más tarde (Singhal A)

• Cada punto de score Z de ganancia de peso neonatal aumenta concentración de 32-33 proinsulina (IR) 44% a los 13-16 años

• Aceleración del crecimiento por dietas enriquecidas • Aceleración del crecimiento por dietas enriquecidas produce posterior IR y alteraciones en TA. Los RNPT con mayor crecimiento las dos primeras semanas tuvieron mayor IR posterior, y mayor disfunción endotelial (estadio temprano de ateroesclerosis). 4% más bajo flujo dependiente de dilatación endotelial en arteria braquial.( DID produce caída del 4% y fumar del 6% en adultos)

3mm Hg de disminución en la TAd en niños alimentados al pecho o con fórmula con baja concentración de

nutrientes.

Mejor que cualquier otra intervención no farmacológica (ejercicio, pérdida de peso,

restricción sal)restricción sal)

2mmHG de descenso de TAd disminuye prevalencia:HTA 17%

Enf coronaria 6%Stroke y TIA 15%

Previene 100000 eventos cardiovasculares/año

La alimentación temprana

• Anualmente mueren más de 800000 niños por una lactancia materna subóptima

• Desnutrición , incluyendo RCIU, lactancia subóptima, baja talla , emaciación y deficiencia

• Desnutrición , incluyendo RCIU, lactancia subóptima, baja talla , emaciación y deficiencia de vit A y Zn causan 45% muertes infantiles (3.1 millones de niños por año)

• Sobrepeso y obesidad continúan en aumento globalmente en menores de 5 años y contribuyen a diabetes y otras ECNT en la adultez

Insulino-resistencia ( HOMA) en niños de 8 años. Pune. India

(n=477)

Consecuencias de nutrición en la niñez y composición corporal y salud en adultez (COHORTS: India,

Filipinas,Sudafrica, Brasil, Guatemala)

• Pequeño al nacer y a los 2 años (especialmente talla) asociado con reducción del capital humano: < talla adulto, < escolaridad,< productividad económica y en mujeres:< PN en sus hijos

• Por otro lado: > tamaño corporal a los 2 años es FR para > niveles de glucemia, TA y lípidos (ajustados por IMC en adultez)

Mejor PN y > crecimiento linear de 0-2años mayor capital humano y poca asociación con FR cardiovascular. Después de los 2 a (particularmente de los 4ª) rápida ganancia de peso se asocia a efectos cardiovasculares adversos

Epigenética

� 30000 genes codificantes� Estado de cromatina: crítico para

determinar cuándo, cómo y dónde se establece la transcripción de un gen en un producto determinado

� Heterocromatina: altamente condensada, impide el acceso de los elementos activadores de la condensada, impide el acceso de los elementos activadores de la transcripción y determina silenciamiento génico de la zona

� Eucromatina: más laxa, permite acoplamiento de activadores en regiones promotoras y la transcripción

Conclusiones

• Vivimos más que nuestros ancestros• Las ventajas adaptativas en la evolución anterior

pueden no resultar ventajosas en situaciones actuales• Procesos epigenéticos de transmisión de la

información entre generaciones asisten para asegurar la sobrevida ya que nos movemos en ambientes información entre generaciones asisten para asegurar la sobrevida ya que nos movemos en ambientes cambiantes. Tales procesos no pueden ajustarse frente a grandes modificaciones ambientales (dieta y actividad física) y el riesgo de enfermar se amplifica por el desajuste entre el ambiente fetal y el posterior

• Las sociedades en rápida transición económica son especialmente vulnerables

• Relevancia de período periconcepcional en el que la nutrición subóptima puede tener efectos duraderos incluso sin manifestación en el PN ( disbalance nutricional aún en mujeres de altos ingresos)ingresos)

• En modelos animales los efectos adversos producidos por alteraciones nutricionales tempranas y cambios epigenéticos asociados pueden ser prevenidos o revertidos mediante intervenciones nutricionales (folatos) o endocrinológicas (leptina)

• Recientemente fue demostrada la hipometilación en el ADN en el gen de IGF2 seis décadas después ,en los que sufrieron exposición preconcepcional a la hambruna exposición preconcepcional a la hambruna durante el invierno holandés de 1944-45.

• IGF2 juega un rol clave en la división y diferenciación celular y en la regulación metabólica

Nuestro desafío: los 1000 días

• Estrategias de prevención para promover el crecimiento apropiado que aseguren el completo potencial de desarrollo físico y neurocognitivo y disminuyan el riesgo de neurocognitivo y disminuyan el riesgo de desarrollo de enfermedad cardiometabólica

Pequeñas diferencias en un sistema dinámico pueden desencadenar vastos y

generalmente inesperados resultados.

El efecto mariposa"El aleteo de una mariposa en Brasil puede generar un tornado en Texas”.Edward Lorenz

GRACIAS