La visión del riesgo cardiovascularEscalas para la estimación del riesgo en

Organizaciones Saludables

Dr. Sebastián Vélez PeláezInternista, Cardiólogo

Ecocardiografista

Hospital Pablo Tobón Uribe

Clínica SOMA

Medellín

En una persona de 50 años, el riesgo

promedio de desarrollar enfermedad

cardiovascular aterosclerótica durante el

resto de su vida es de 52% para los

hombres y de 39% para las mujeres, con

una amplia variación dependiendo de la

carga de factores de riesgo que tenga.

JACC 2010; 55:1169-1177

¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?

¿Qué debo hacer?

Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg,

C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador

Conflictos de interés

Ninguno

EVALUACION DEL PERFIL DE RIESGO

Probabilidad

de evento a

5 y 10 años

(o más…)

0

10

20

30

40

50

60

Hombres

Mujeres

PAs

Col-T

Col-HDL

DM

Tabaco

HVI-EKG

120

220

50

-

-

-

160

220

50

-

-

-

160

260

50

-

-

-

160

260

35

-

-

-

160

260

35

+

-

-

160

260

35

+

+

-

160

260

35

+

+

+

RIESGO DE E.CORONARIA EN 10 AÑOS

Anderson KM. Circulation 1991; 83:357

Ta

sa

es

tim

ad

a e

n 1

0 a

ño

s (

%)

Impacto de la combinación de FR sobre el riesgo CV

Curr Opin Cardiol 2011; 26:429-437

IMPACTO DE LA MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE

RIESGO SOBRE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

European Heart Journal 2012; 33:1635–1701

Circulation 2010; 122:300-310

¿Cómo estimar el riesgo CV?

Circulation. 2010;121:1768-1777

Algoritmo de clasificación del riesgo †FR: tabaquismo, hipertensión (PA:

≥140/90 mm Hg o medicación

antihipertensiva), C-HDL bajo (<40

mg/dL), historia familiar de EC

prematura (EC en pariente 1er grado

varón <55 años; mujeres < 65 años), y

edad (varón 45 años; mujeres 55 años)

(ATP-III 2004)

El riesgo estimado a 10 años para “factores de riesgo óptimos” está repre-

sentado por los siguientes, para individuos de la misma edad, sexo y raza:

C-Total de 170 mg/dl, C-HDL de 50 mg/dl, PAs no tratada de 110 mmHg,

sin historia de diabetes, no fumador activo.

Circulation. 2013; publicado online noviembre 12

Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular

aterosclerótica

¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?

¿Qué debo hacer?

Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg,

C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador

Risk score results:

Age: 55

Gender: male

Total Cholesterol: 229 mg/dL

HDL Cholesterol: 41 mg/dL

Smoker: Yes

Systolic Blood Pressure: 150 mm/Hg

On medication for HBP: No

Risk Score* FRS (2008)

22% > 30%

FRAMINGHAM

RISK SCORE

SCORE

Risk factors Your results What you should aim for:

Systolic blood pressure 150 mmHg 140 mmHg or less

Cholesterol 229 mg/dl 185 mg/dl or less

HDL Cholesterol 41 mg/dl Greater than 1 mmol/L

Smoker Yes No

Your total CVD risk 4% 2%

Estimación

del riesgo

ASCVD

Riesgo ASCVD vitalRiesgo con FR óptimos

50% 5%

55

Varón

229 mg/dL

41 mg/dL

No

150 mmHg

No

No

Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimos

10.1% 3.6%

Resultados de puntaje de riesgo:

Edad: 55

Sexo: Varón

Colesterol- Total: 229 mg/dL

Colesterol- HDL: 41 mg/dL

Fumador: Si

Presión arterial sistólica: 150 mmHg

Medicado para HTA: No

Diabetes No

Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimos

18.4% 3.6%

Pacientes de alto riesgo no requieren de evaluación adicional

sino de intervención global sobre los factores de riesgo

Riesgo bajo no significa “sin riesgo”

Riesgo absoluto: 10%

Significa que de cada 100 personas con este perfil, 10 tendrán

eventos en los próximos 10 años, y 90 no.

Evaluar el impacto de factores de riesgo adicionales

¿Realizar otras pruebas que permitan saber si está entre los 10

que presentarán eventos?

Individuo con riesgo absoluto bajo puede tener riesgo relativo alto

Interpretación del riesgo:

Concepto Riesgo-Edad

ESC guidelines.

Eur Heart J 2012;

33:1635-1701

No se recomienda basar decisiones terapéuticas en el riesgo por edad

Riesgo absoluto

vs

Riesgo relativo

ESC guidelines.

Eur Heart J 2012; 33:1635-1701

Varón de 45 años,

fumador

C-Total 310 mg/dl,

Riesgo 10 años 2%

Riesgo relativo vs Riesgo absoluto

ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33:1635-1701

Hipertensos más jóvenes

(< 55 años)

Hipertensos más viejos

(> 55 años)

40 4030 20 10 0 10 20 30

Prevalencia (%)

Obesidad(IMC > 28 k/M²)

Tabaco

Diabetes

Taquicardia(FC > 80/min)

Dislipidemia(C-T 250 mg/dl)

Prevalencia de Factores de Riesgo en Hipertensos

Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261

Probabilidad de sobrevida en hipertensos

(mortalidad CV)

Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261

Nt: normotensos

Ht 0: hipertensos sin otros factores de riesgo

Ht 1-2: hipertensos con 1 o 2 factores de riesgo adicionales

Ht 3: hipertensos con 3 o más factores de riesgo adicionales

n = 60,343

RIESGO ABSOLUTO

vs

RIESGO RELATIVO

Col-T 240, Col-HDL 35, PAs 160, Fumador

Probabilidad de evento en 10 años: 27.7 %

Probabilidad de evento en la vida: 69%(promedio para la edad: 5.2 %)

RR: 5.3

Varón, 59 años:

Col-T 200, Col-HDL 40, PAs 130, Dejar de fumar

Probabilidad de evento en 10 años: 11.2 %

(Disminución absoluta de 16.5 %)

ASCVD

ASCVD

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo

1. Estadística C (medida de discriminación)

Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros

1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente

Circulation. 2010;122:300-310

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo

1. Estadística C (medida de discriminación)

Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros

1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente

2. Calibración

Habilidad de un modelo para predecir: el número de eventos

observados se acerca al número de eventos predichos

Efecto de la recalibración sobre la predicción del riesgoRecalibración de FRS en población china

J Am Coll Cardiol 2009;54:1209–27

Antes

Después

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo

1. Estadística C (medida de discriminación)

Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros

1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente

2. Calibración

Habilidad de un modelo para predecir: el número de eventos

observados se acerca al número de eventos predichos

3. Ajuste y utilidad

Ayudan a saber si el agregar otros FR mejora la predicción del

riesgo

4. Reclasificación de individuos (hacia mayor o menor riesgo)

Puntaje de Riesgo:

Variables:- Sexo- Edad (45 – 80)- Tabaquismo- Presión Arterial sistólica- C-Total- C-HDL- PCRas- Historia familiar (si/no)

Riesgo estimado 10 años

M50Si

125230300.4No

7%

M50Si

12523030--

16%

M50Si

125230303.5No

8%

F50Si

125230300.4No

4%

F50Si

12523030--

18%

F50Si

125230303.5No

5%

Framingham

Reynolds Reynolds

www.reynoldsriskscore.org

M50Si

12523030--

2%

F50Si

12523030

1%

Impacto de la adición de nuevos factores

en la estimación del riesgo

SCORE SCORE

INTERHEART:Impacto de múltiples FR sobre el riesgo CV

Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.

OR

para

1er IM

(IC 99%)

64

512

16

1

2

256

128

32

8

4

Tab

(1)

DM

(2)

HTA

(3)

ApoB-

ApoA1

(4)

1+2+3 Todos

4

Todos

4

+

Obes

Todos

4

+ Ps

Todos

los FR

2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7

Tab = tabaquismo

DM = diabetes

HTA = hipertensión

Obes = obesidad

Ps = factores psicosociales

Nota: odds ratio graficado en escala doble

Prevención Primaria de la Enfermedad

Cardiovascular y CerebrovascularIntervención del Riesgo

1. Tabaquismo: suspensión TOTAL

2. Alimentación: dieta sana

3. Actividad física: al menos 30 min de actividad física

moderada diaria/(casi)

4. Control de peso: Lograr y mantener peso ideal

IMC 18.5 – 24.9 kg/M²; perímetro de cintura

5. Control de Diabetes:

Glucosa en ayunas < 110 mg/dl y HbA1c < 7%

6. Aspirina: bajas dosis en personas con riesgo mayor

( 10% a 10 años)

Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391

7. Presión Arterial: Control a metas ( 140/90)

Prevención Primaria de la Enfermedad

Cardiovascular y CerebrovascularIntervención del Riesgo

Meta primaria: Colesterol-LDL

Meta secundaria: C-LDL en meta y TG > 200

Colesterol no-HDL 30 mg/dl más que meta 1a.

Otras metas:

TG < 150 mg/d

C-HDL > 40 mg/dl ♂; > 50 mg/dl ♀

8. Lípidos séricos: Control a metas

Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391

† No uso de tabaco.

† Adecuada actividad física: al menos 30

minutos cinco veces por semana.

† Hábitos alimenticios saludables.

† No sobrepeso.

† Presión arterial menor a 140/90 mmHg.

† Colesterol sanguíneo menor a 190 mg/dL.

† Metabolismo normal de glucosa.

† Evitar el estrés excesivo.

CARACTERÍSTICAS QUE PERMITEN A LAS

PERSONAS PERMANECER SANASEuropean Heart Health Charter, June 2007

European Heart Journal 2012; 33:1635–1701

CONCLUSIONES:

- Es posible evaluar el riesgo cardiovascular por medio de

las escalas de riesgo (las cuales deben estar calibradas

para la población en estudio).

- Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los

principales determinantes del riesgo cardiovascular.

- La intervención oportuna sobre los factores de riesgo

permite disminuir este de manera significativa.

- Las modificaciones del estilo de vida son la base del

tratamiento