Labo - hospitaldesanluis.com.coLabo I Estructur ar CapaProceso De Talento Hum ano F Estudio De...

FORMATO PLAN DE ACCION

PROCESO: DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: GERENCIA RESPONSABLE Oficina de control interno o quien haga sus veces

Objetivo Actividades META Fecha Responsable Indicador Trim 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Ejecucion Compromiso Final Entregable Seguimiento Oficina Control Interno

Estructurar Proceso De Talento

Humano

Estudio De Normalización

Laboral. Presentar Propuesta A Junta

Directiva Para Su Estudio 30/06/2019

Subgerencia

Administrativa Documento Presentado

Implementar Proceso De

Selección De Personal.

Proceso Completo En 100% Antes

De La Contratación

31/12/2019

Subgerencia

Administrativa

#Funcionarios Que

Cumplieron 100% Del

Proceso De Selección /#

Funcionarios Contratados

Fortalecimiento De Las

Competencias De Los

Funcionarios.

Capacitación Al 100% De Los

Funcionarios Nuevos Y Antiguos

31/12/2019

Auditoria

Medica/Coordinación

Asistencial/ Calidad

#Funcionarios Capacitados/

#Total De Funcionarios

Evaluación Del Desempeño.

100% De Los Funcionarios Con

Evaluación Realizada Y Aprobada

31/12/2019

Subgerencia

Administrativa

#Funcionarios Evaluados/#

Total De Funcionarios

Fortalecimiento Del Bienestar

De Los Funcionarios.

Evaluación Del Programa De

Bienestar Social De Los

Funcionarios Y Realizar Las

Mediciones De Clima Laboral.

31/12/2019

Subgerencia

Administrativa

Encuestas De Satisfacción

Actualización De Procesos

Asistenciales Y Administrativos

Autoevaluación De Cada

Proceso Por Su Líder Y

Presentación De Propuesta De

Ajuste, Ante Comité De Calidad

Y Gerencia

Revaluación Del 100% De Los

Procesos Institucionales

31/03/2019

Líderes De

Procesos/Control

Interno/Calidad

# Procesos Evaluados/#


Ajuste De Procesos De Acuerdo

A Normatividad Y Hallazgos

Encontrados En Autoevaluación.

Procesos Funcionales, Acordes A

La Realidad Normativa.

30/06/2019

Control Interno/

Calidad

#Procesos Ajustados/#


Implementación Y Evaluación

De Procesos Reformados

Procesos Funcionales, Acordes A

La Realidad Normativa.

31/12/2019

Líderes De

Procesos

#Procesos Implementados Ty

Evaluados/# Procesos

Institucionales

Fortalecer Área De Sistemas

Programa De Mantenimiento Y

Renovación De Equipos De

Computo

Elaboración Y Ejecución De

Programa Y Cronograma

Aprobado Por Gerencia

31/12/2019

Coordinador

Sistemas

% De Cumplimiento

Generación De Información

Confiable, Oportuna Y Veraz De

Cada Uno De Los Procesos

Institucionales

Cumplimiento Del 100% De La

Presentación De Informes A Entes

De Control Y A Contratantes

31/12/2019

Coordinador

Sistemas/Coordinad

or De Calidad

#Informes Reportados

Oportunamente /# Informes

Requeridos

Generación De Información

Para Usuarios, Contratantes Y

Funcionarios

Mantener Actualizada Pagina Web

Institucional, Intranet

31/12/2019

Coordinador De

Sistemas

Informe Mensual A Gerencia



SUBPROCESO: GERENCIA RESPONSABLE MARGARITA MARIA MONSALVE


Fortalecer Proceso De Auditoria

Medica

Integrar Auditor Medico A

Equipo De Contratación De

Servicios Institucional

100% De Participación De Auditor

Medico En Los Procesos De

Contrataco De Servicios Con Las

EAPB

31/12/2019

Gerencia

#Procesos Contractuales Con

Apoyo De Auditor/# Procesos

Contractuales De La

Institución.

Realizar Auditoria De Cuentas

Medicas Previo A La Radicación

Ente Las Eapb

Auditoria De 5% De Cuentas

31/12/2019

Auditor Medico

#Cuentas Auditadas/#Cuentas

Radicadas

Evaluación De Historias Clínicas

Con Enfoque En Adherencia A

Protocolos, Pertinencia Y

Racionalidad Científica En

Medicamentos Y

Procedimientos

Evaluación Aleatoria De 10% De

Hc De Programas De P Y P Y De

3% De Hc De Morbilidad General

31/12/2019

Auditor Medico

# Hc Auditadas/#Hc

Realizadas

Autorización De Procedimientos

Autorización De Procedimientos

Radiológicos Solicitados

31/12/2019

Auditor Medico

#Procedimientos

Autorizados/#Procedimientos

Solicitados.

Estructurar Proceso De Tesorería

Estandarizar Y Documentar

Proceso De Tesorería

Proceso Estandarizado Y

Documentado, Funcional.

30/06/2019

Subgerencia

Administrativa/

Control Interno/

Coordinación

Financiera

Proceso Documentado

Actualización De Inventarios E

Identificación De Bienes

Inventario Físico Discriminado

De Bienes En Uso, Dañados,

Obsoletos

100% Bienes Inventariados

30/03/2019

Coordinador Activos

Fijos

Inventario Realizado

Identificación De Bienes

Mediante Paqueteado

100% Bienes Identificados

30/06/2019

Coordinador Activos

Fijos

#Bienes Identificados/

#Bienes Totales

Solicitud De Concepto Técnico

Para Inicio De Procesos De Dar

De Baja Bienes No Útiles Del

Inventario

100% Bienes No Útiles Dados De

Baja

31/12/2019

Subgerencia

Administrativa

#Bienes Dados De Baja/ #

Bienes No Útiles Con

Concepto Técnico De No

Recuperables.

Facturación -Cartera

Garantizar Facturación Y

Radicación Oportuna

100% De Las Actividades

Realizadas Facturadas Y

Radicadas En El Mes Siguiente A

Su Causación

31/12/2019

Coordinación De

Facturación

#Actividades

Radicadas/#Actividades

Realizadas En El Mes

Depuración De Cartera Con Las

Eapb

50% Cartera Conciliada Y

Reconocida Por Las Eapb

31/12/2019

Coordinación De

Cartera

No De Eapb Con Cartera

Conciliada/ No Total Eapb

Con Cartera Vigente



SUBPROCESO: GERENCIA RESPONSABLE MARGARITA MARIA MONSALVE L


Reestructuración De Programa

Materno-Infantil

Garantizar El Cumplimiento De

Las Recomendaciones De La

Guía De Prevención Y Manejo

De las Complicaciones Del

Embarazo

Inicio De Control Prenatal Antes

De Finalizar La Semana 12 Al 90%

De Las Gestantes Afiliadas A Las

Eapb Con Que Se Tiene Contrato

Y A Las No Afiliadas A La

Seguridad Social

31/12/2019

Equipo Materno-

Infantil

# Gestantes Captadas En

Cpn Antes De Finalizar

Semana 12/ # Total

Gestantes En Cpn Del

Periodo

0 Casos De Neonatos Con Sífilis

Congénita

31/12/2019

Equipo Materno-

Infantil

0 Casos

Cumplimiento De Los

Lineamientos Del PAI

100% Menores Con Vacunación

Completa

31/12/2019

Equipo Materno-

Infantil

#Menores Con Esquema De

Vacunación Completo Para La

Edad/# Menores Atendidos

Aplicación De La Estrategia

AIEPI En La Atención De Los

Menores

Disminución De Muertes En

Menores De Cinco Años Por

Infección Respiratoria Y/O

Infecciones Gastrointestinales

31/12/2019

Equipo Materno-

Infantil

#Muertes De Menores De

Cinco Años Por Eda Y/O Ira

2019/ # Muertes De Menores

De Cinco Años Por Eda Y/O

Ira 2018 < 1

Programa De RCV Integral

Educación Grupal A Pacientes

Del Programa De RCV

100% Pacientes Con Educación

En Salud

31/12/2019

Auditor

Medico/Coordinación

Asistencial

#Pacientes De Programa Rcv

Que Reciben Educación En

Salud/ # De Pacientes

Inscritos En Programa De

Rcv

Promover Actividad Física A

Pacientes Del Programa De Rcv

90% Pacientes En Programa De

Actividad Fisca Regular

31/12/2019

Auditor


Asistencial


Que Realizan Actividad Física

A regular/ # De Pacientes

Inscritos En Programa De

Rcv

Seguimiento A La Adherencia

De Los Pacientes Del Programa

De Rcv Y A La Búsqueda De

Lesión De Órganos Blanco

Mediante La Realización

Periódica De Paraclínicos

Asistencia A Control De Rcv >

90% De Los Pacientes Inscritos Y

100% Con Paraclínicos Periódicos

Ordenados, Tomados E

Interpretados

31/12/2019

Auditor


Asistencial


Con Paraclínicos Realizados

E Interpretados/ # De

Pacientes Inscritos En

Programa De Rcv

Ejecucion Plan de Accion 0.0% 0.0%

RESPONSABLE MARGARITA MARIA MONSALVE LONDOÑO

Gerente

RECOMENDACIONES OFICINA CONTROL INTERNO:

PROCESO: GESTION DE LA CALIDAD VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: CALIDAD RESPONSABLE ASESOR DE CALIDAD

Objetivo Actividades META Fecha Responsable Indicador Trim 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Ejecucion Compromiso Final Entregable Seguimiento Oficina Control

Interno

Autoevaluaciones estándares

de Habilitación

Aplicación de las listas de chequeo

según resolución 2003 a los servicios

asistenciales habilitados en la ESE

Hospital Pio X

Realización de autoevaluación y

formulación de planes de mejora en el

100% de los servicios habilitados ante el

ministerio de salud.

31/03/2019

Asesor de Calidad

(Áreas asistenciales

evaluadas) / (Áreas

asistenciales total de la ESE

Hospital Pio x)

socializacion de hallazgos de

incumplimiento a los estandares de

resolucion 2003 en comité de calidad

30/04/2019

Asesor de Calidad

formulacion planes de mejora de los

hallazgos

30/04/2019

comité de calidad

Novedades REPS

renovacion de habilitacio de ESE

Hospital PIO X en plataforma REPS

realizar renovacion de habilitacion para

el periodo 2019

31/01/2019

Asesor de Calidad

presentacion del

documento de renovacion

de la habilitacion

inscripcion de novedades en REPS

reporte de novedades en REPS y a la

secretaria de Salud departamental

31/12/2019

Asesor de Calidad

informe mensual en

comité de calidad

Reporte de indicadores de

Calidad

reporte de indicadores resolucion

1552/2013 y de resolucion

1604/2013 a las EAPB

un reporte mensual

31/12/2019

Asesor de Calidad

informes presentados/12


2193 en aplicativo SIHO

reporte trimestral de produccion,

semestral de calidad y anual consolidado

31/12/2019

Asesor de Calidad

reporte de cumplimiento

en la plataforma SIHO


256 /2016 en aplicativo PISIS

reporte semestral de indicadores de

oportunidad. Seguridad y experiencia en

la atencion en salud

31/01/19 y

31/07/19

Asesor de Calidad

pantallazo de certificacion

del cargue de la

informacion

reporte circular externa 012 de 2016

supersaluda

reporte anual en portal PAMEC

Supersalud

28/02/2019

Asesor de Calidad

pantallazo de certificacion

del cargue de la

informacion, reporte del

cumplimiento

PAMEC

Autoevaluación

Aplicación del instrumento seguimiento

PAMEC.

31/03/2019

Asesor de Calidad

Documento de

autoevaluacion

Priorización

Formulación y seguimiento a los planes

de mejora para el cumplimiento de los

procesos priorizados con categoría

critica.

30/04/2019

Asesor de Calidad

documento de priorizacion

según matriz de calidad

Elaboración de documento PAMEC

formulacion de documento y aprobacion

en comité de calidad

30/06/2019

Asesor de Calidad

documento elaborado

Implementación y seguimiento

trimestral al PAMEC

segumiento trimestral

31/12/2019

Asesor de Calidad

seguimientos ralizados/2

Seguimiento a eventos

adversos

analisis mensual de la informacion de

acciones inseguras, reportada por cada

uno de los servicios

informe mensual de seguridad del

paciente eventos presentados- eventos

gestionados

31/12/2019

Asesor de Calidad

informes presentado /12

Desarrollo y Asistencias de

los comités institucionales

cronograma de comites institucionales

cumplimiento de 90% del cronograma

institucional

31/12/2019

Asesor de Calidad

comites institucionales

realizados / comites

programados en

gestion documental

revision y actualizacion de documentos

institucionales

mantener vigencia de documentos

maximo tres años posterior a revision

31/12/2019

Asesor de Calidad/

lideres de area

documentos actualizados /

# documentos según

listado maestro.


RESPONSABLE: Asesores


E 2018


PROCESO: GESTION DE CALIDAD VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: AUDITORIA MEDICA RESPONSABLE AUDITOR MEDICO


Fortalecer los servicios

prestados en la ESE a través

de una prestación de servicio

ético, calificado y humano

Capacitacion al personal

asistencial sobre triage, mantener

la oportunidad de acuerdo a

normatividad vigente

2 capacitaciones al

año

01 DE ENERO

AL 31 DE

DICIEMBRE

2019

AUDITOR

MEDICO

Capacitaciones realizadas

/ 2 Capacitaciones al año

Hoja de asistencia

Capacitaciones al personal

medico en el mejoramiento de la

calidad del dato en la historia

clinica

3 capacitaciones al

año



Hoja de asistencia

Realizar capacitaciones al personal

medico del Hospital acerca del

programa de crecimiento y

desarrollo con el fin de disminuir la

tasa de morbi- mortalidad,

resolucion 412 y actualizaciones

normativas vigentes

2 capacitaciones al

año



Hoja de asistencia

Capacitacion al personal medico

de las guas clinicas de atencion

del ministerio de salud

10 capacitaciones al

Año



Hoja de asistencia

Capacitacion al personal asitencial

ya administrativo en temas como:

Humanizacion, Guias de atencios

y protocolos

2 capacitaciones al

año



Hoja de asistencia

Contribuir a un atención

pertinente y segura a través

de la auditoria de historias

clínicas

Realizar auditorias a las historias

clinicas de Hipertension.

10% de las Historias

clinicas del mes

01 DE ENERO

AL 31 DE

DICIEMBRE

2019

AUDITOR

MEDICO

No de historias clínicas

auditadas programa

hipertensión / total de

historias clínicas del mes

Papeles de Trabajo

Realizar 2 capacitaciones al

personal medico en temas

reacionado al manejo de la

hipertencion y cyd

2 capacitaciones al

año



Hoja de asistencia

Realizar auditoria de historias

clinicas del programa de

crecimiento y desarrollo (60)

10% de las Historias

clinicas del mes

No de historias clínicas

auditadas programa

hipertensión / total de

historias clínicas del mes

Papeles de Trabajo

Velando por la pertinencia

en la observación clínica

realizamos auditoria de

historia clínica en el servicio

Auditoria Medica de las socilitudes

de radiologia realizadas por el

personal medicos

100% de las

solicitudes de

radiologias del mes

01 DE ENERO

AL 31 DE

DICIEMBRE

2019

AUDITOR

MEDICO

No de Solicitudes de

radiologias auditadas /

Total de Solicitudes del

mes

Papeles de Trabajo

E 2018


PROCESO: GESTION DE CALIDAD VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: AUDITORIA MEDICA RESPONSABLE AUDITOR MEDICO


Fortaleciendo la auditoria de

cuentas medicas,

previniendo perdida de

recursos

Realizar auditoria de cuentas

medicas a necesidad (recobros,

glosas por evetos, conciliacion de

contratos con las EPS-S, )

Auditar el 100% de

las cuentas medicas

que lleguen a la

oficina

2 DE ENERO AL

31 DE

DICIEMBRE

2019

AUDITOR

MEDICO

Valor recuperado por

glosas de las diferentes

EPS/ Total valor glosado

Papeles de Trabajo

Covocara y coordinar el comité de

Historia Clinicas

3 DE ENERO AL

31 DE

DICIEMBRE

2019

AUDITOR

MEDICO

Actas de Comité


RESPONSABLE

Auditor Medico

RECOMENDACIONES OFICINA CONTROL INTERNO


PROCESO: GESTION AMBULATORIA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA RESPONSABLE CORDINADOR ASISTENCIAL


Gestionar la prestación

oportuna de los

servicios de acuerdo a

estándares

establecidos

Asignación De Citas En

Los Diferentes Servicios

Encaminado A Cumplir

La Resolución 1552 De

2013

Oportunidad de 3 dias

en la atención de

consulta médica general

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2019

Coordinacion

Asistencial,

Facturadores

Sumatoria total de los días calendario

transcurridos entre la fecha de solicitud

de la cita en y la fecha de asignacion/

Número total de consultas médicas

generales asignadas

Informe

Oportunidad De

Citas Medicina

General Trimestre


RESPONSABLE

Coordinador Asistencial

RECOMENDACIONES:


PROCESO: GESTION AMBULATORIA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 2019

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA_PROGRMA DE PLANIFICACION FAMILIAR_CITOLOGIAS RESPONSABLE ENFERMERA JEFE


Interno

Apoyo en el cumplimiento de las

metas establecidas en los

contratos de las EPS

Toma de citologia cervicouterina todos los dias de la

semana, de lunes a sabado en el horario establecido.

80%

Diario

Enfermera de

Citologia / Enfermeras

profesionales

numero de citologias

agendadas / numero de

citologias realizadas en el

trimestre

Se deben realizar

minimo 10 citologias

diarias.

RIPS y Agendas

asistencia a los comites de PyP

80%

Mensual

Enfermera de

Citologia /

Coordinadora

Asistencial

numero de comites

programados en el

trimestre / numero de

comites asistidos en el

trimestre.

listado de

asistencia

Generar informe 4505 como

unica base de datos para el

programa de citologia.

Continuar con el reporte de la 4505 en el instrumento base

y cumplir con el compromiso pactado en comite de PYD, el

cual es agragar nuevas columnas al informe de 4505:

afiliacion a EPS, ALTERACIONES POR

MICROORGANISMOS, CONSULTA MEDICA y

OBSERVACIONES, esto con el fin de realizar seguimiento

a quellas usuarias con reporte de citologias alteradas que

pueden ser tratadas por medicina general con

medicamentos.

100%

Mensual

Enfermera de

Citologia

No aplica

Informe 4505

desde el mes de febrero iniciar a resaltar en la base de

datos en la columna de la fecha con color verde las

citologias que no tiene reporte, ya que no lo ha enviado

Quindicancer, pero que se realizaron en la vigencia del

reporte, y una vez lleguen dichos reportes pendientes, se

actualizara la base de datos y con color azul se resaltan,

con el fin de hacer mas facil el seguimiento e informe de la

4505.

100%

Mensual

Enfermera de Citologia

No aplica

Informe 4505

Capacitar al personal de enfermeria en como diligenciar la

base de datos, con el fin de que toda enfermera debe registrar

los datos de las usuarias de citologias que haya realizado.

100%

Los primeros

10 dias de

febrero y cada

que se

presente la

Enfermeras de la

institucion.

total de enfermeras

capacitadas/total de

enfermeras de la

institucion.

listado de

asistencia

Seguimiento a citologias

alteradas

agendar citas medicas a aquellas usuarias con reporte de

citologia alterado por microorganismos, con el fin de hacer

el seguimiento a consulta de medicina general.

90%

Mensual

Enfermera de

Citologia.

Coordinadora de

consulta externa

Maria del Pilar


alteradas en el mes /

numero de citas

agendadas.

cuaderno

programacion

consultas para

citologias alteradas

reportar a la EPS por medio de correo electronico las

citologias alteradas por celulas malignas para agendar cita

para colposcopia/biopsia y notificar el resultado via

telefonica a la usuaria. Almacenar los correos enviados a

las EPS como evidencia

100%

Mensual



alteras con celulas

maligas en el mes /

numero de reportes a las

EPS en el mes.

carpeta de archivo

de correos

electronicos

cotologias@hospita

lpiox.gov.co

pasar al area de PyP los reportes de citologias con celulas

malignas que no han sido reclamadas por las usuarias para

hacer la busqueda en el domicilio como ultima instancia de

notificacion.

80%

Trimetral

Enfermera de

Citologia /

Coordinadora PyP


alteradas notificadas en el

area PyP / numero de

reportes entregados a la

usuarias en el domicilio.

actas de entrega de citologias en el area PyP y actas de recibido de

reportes de citologias en el

mailto:cotologias@hospita

mailto:cotologias@hospita





Interno

Diligenciamiento de Historia

clinica

Para las usuarias que se deben realizar la citologia antes

del año, se les debe colocar en la historia clinica el motivo.

100%

circunstancial


No aplica

Historia clinica

Garantizar el diligenciamiento de todas las citologias

realizadas.

100%

Diario


Total de citologias

realizadas en el

mes/citologias

evolucionadas en el mes.

Historia clinica

Contibuir al cumplimiento de las

coberturas en planificacion

familiar propuestas por las

diferentes EPS, Proporcionando

el servicios de planificación

familiar y anticoncepción de

calidad con una amplia oferta de

métodos anticonceptivos

modernos y suficientes para que

hombres y mujeres puedan

decidir libremente y

responsablemente sobre el

método anticonceptivo que mejor

cumpla sus expectativas.

Realizar demanda inducida en las instituciones educativas

sobre la planificación familiar y anticoncepción dirigida a

hombres, mujeres y parejas para contribuir a la disminución

de infecciones de transmisión sexual y embarazos no

deseados. (poblacion en edad fertil)

el 80% de las

instituciones del

municipio de la tebaida

en el area urbana de los

grados 8vo a 11.

trimestral

Coordinadora PyD/

Enfermera de PF

Numero de instituciones

educativas en el municipio

/ Numero de instituciones

educativas que

participaron en la

demanda inducida * 100

actas de visitas a

las instituciones

educativas y

listados de

asistencia o

participacion

Realizar demanda inducida intramural, sobre la planificación

familiar y anticoncepción dirigida a hombres, mujeres y

parejas para contribuir a la disminución de infecciones de

transmisión sexual y embarazos no deseados. (poblacion

en edad fertil)

Presentarb registros a

final de mes.

mensual

enfermera de PF

no aplica

registros

identificar la poblacion que se

encuentre en el programa de

planificacion familiar del hospital

y hacer seguimiento.

cear una base de datos donde se indentifique la poblacion

beneficiaria del programa planificacion familiar en el

hospital pio x.

el 90% de la poblacion

beneficiaria de

cualquiera de la EPS

con las que el hospital

tiene contrato.

mensual

enfermera de PF

base de datos entregada

por cada EPS / base de

datos ejecutada

base de datos

actualizada por

cada EPS y base

de datos ejecutada

Reregistrar las novedades, para identificar las usuarias con

pomeroy, que planifican en otro lado o que no quieren

planificar, con el fin de que la EPS no las tenga en cuenta

en la cobertura.

el 90% de la poblacion

beneficiaria de

cualquiera de la EPS

con las que el hospital

tiene contrato.

mensual

enfermera de PF

Total de novedades

registradas.

Identificar en la base dee datos y realizar seguimiento a las

usuarias que se encuentren planificando con el metodo

trimestral, ya que es una actividad con meta a cumplir por

cada EP: toda puerpera debe tener un inicio de planificacion

familiar con algun metodo, bien sea pomeroy, inyectable

mensual o trimestral; como muchas usuarias no tiene el

parto en nuestra institucion, el dato de inicio a planificacion

familiar lo debe generar la auxiliar del programa prenatal y

continua el seguimiento la enfermera del programa.

el 100% de las

puerperas que

asistieron a control

prenatal en la

institucion.

mensual

enfermera de PF aux

de enfermeria

programa prenatal

numero de puerperas en

el mes / numero de

consultas de planificacion

familiar

base de datos

ejecutada





Interno

Identificar en la base de datos y realizar seguimiento a

aquellas usuarias que planifican con metodo anticoneptivo

de largo plazo como implante subdermico o dispositivo

intrauterino, ya que es una meta a cumplirle a cada EPS.

100% de las usuarias

que planifican con

metodo anticoneptivo de

largo plazo que asisten

a citologia

mensual

enfermera de PF

numero total de usuarias

que planifican en el

hospital / numero total de

usuarias que planifican

con metodo anticoneptivos

de largo plazo

base de datos

ejecutada

verificar la adherencia al

programa de planificacion

familiar.

es importante que toda las usuarias que planifican no

suspendan el metodo. Para verificar lo anterior el

seguimiento se realiza consultado con la formula

BUSCARB y por AM (medicamento) en RIPS.

80%

mensual

enfermera de PF

total de usuarias activas

en el programa de

planificacion/ total de

usuarias que reclaman el

metodo.

favorecer la entrega del metodo anticonceptivo con la firma

de la enfermera, en casos como: que se paso hasta 5 dias

de la fecha de aplicación, que no reclamo en un mes, pero

que a la indagacion se verifica que puede continuar con las

entregas pendientes, sin necesidad de un nuevo control y

prueba de embarazo.

80% de las usuarias

que presenten

inconsistencias en la

freclamacion del

metodo.

semanal

enfermera de PF /

coordinadora de

farmacia

no aplica

solicitar ampliar el horario de aplicación del metodo

anticoneptivo inyectable para las usuarias que por algun

motivo de fuerza mayor no pueden asistir dentro del horario

establecido, ejemplo, estudiantes del SENA. Además no

negarle la aplicación del metodo a usuarias menores de

edad que no pueden asistir con su acudiente.

100%

semanal

enfermera de PF /

coordinadora

aistencial/

coordinadora de

urgencias

no aplica

oficio.

Solictar al area de sistemas la elaboracion de una plantilla

de reformulacion de metodo anticoneptivo en Panacea para

aquellas usuarias que no requieren consulta sino actualizar

la formula.

100%

en el mes de

febrero.

enfermera de PF /

ingeniera

oficio de solicitud

oficio.

fortalecer la cobertura a cumplir

en el programa de planificacion

familiar.

capacitar al personal de facturacion sobre los codigos que

corresponden a cada consulta de planificcacion familiar.

100%

Coordinadora PyD/

Enfermera de PF

no aplica

listado de aistencia


RESPONSABLE

Enfermera Jefe




SUBPROCESO: PROGRAMA CYD_LEPRA_TBC RESPONSABLE ENFERMERA JEFE


Captar oportunamento los

pacientes sintomaticos

respiratorios

1. Brindar charlas

educativas a los

pacientes que acuden a

los servicios de la ESE

Total pacientes a captar

en el año: 404

Total Trimestre:

101pacientes

Enero de 2019

a Diciembre de

2019

Agentes de

salud del equipo

extramural y

enfermera

coordinadora

del programa

Numero de SR

captados / Total de

SR a captar

Libro de

sintomatios

respiratorios

laboratorio(Excel)

, Base de Datos

de Sintomaticos

Respiratorios

2. Indagar con el

paciente que acude a

consulta sobre

sintomatologia

respiratoria

Educar a la pacientes que

acuden a la ESE sobre

síntomas, diagnósticos,

tratamiento y medidas

sanitarias de la tuberculosis

y lepra

Charlas educativas

sobre síntomas,

diagnósticos,

tratamiento y medidas

sanitarias de la

tuberculosis y lepra

1 por Trimestre

Enero de 2019

a Diciembre de

2019

Coordinadora

del programa

Numero de charlas

educativas realizadas

/ total de charlas

educativas a realizar

Listado de

Asistencia

Gestion de

Medicamentos para

pacientes de

Tuberculosis y lepra

ante la Secretaria de

Salud

Demanda

Medicamentos

Solicitados/Total de

Pacientes en

Tratamiento

Oficio Radicado

Secretaria de

Salud

Presentar informes TB,

Lepra y CYD a las diferentes

entidades

Elaboracion y

presentacion Informes

mensuales de los

programas de

Tuberculosis, Lepra y

CYD

Presentar de forma

oportuna y completa los

informes a la Secretaria

de Salud, Plan Local y

ERP

Enero de 2019

a Diciembre de

2019

Coordinadora

del programa

No de Informes

enviados

Oportunamente /

Total de informes a

enviar

Informes

mensuales Envio

de evidencia



SUBPROCESO: PROGRAMA CYD_LEPRA_TBC RESPONSABLE ENFERMERA JEFE


Detectar oportunamente

alteraciones en desarrollo y

crecimiento del menor de 10

años

Realizar consultas de

enfermeria a los

pacientes menores de

10 años, y realizar

remision si durante la

consulta se detecta

alguna alteracion

De acuerdo a la Demanda

Enero de 2019

a Diciembre de

2019

Coordinadora

del programa

total paciente con

alteraciones/total

pacientes remitidos

Base de Datos,

Agenda Medica

Informar al acudiente

del menor de 10 años

sobre pautas de

estimulaciony habitos

saludables


RESPONSABLE

Enfermera Jefe




SUBPROCESO: VACUNACION_PROGRAMA MATERNIDAD SEGURA, IAMI, AIEPI RESPONSABLE VACUNACION


Conservar todo el poder

inmunológico de las vacunas para

producir la protección esperada a

la población

Seguimiento y manejo

adecuado Red de frio

100 % de los registros.

Diario

Coordinadora PAI

/ Auxiliares de

vacunacion

Número de registros

verificados/ Número de

registros elaborados

Hoja de

Registro

Dismunir la morbilidad y

mortalidad de las enfermedades

prevenibles por vacunas a la

población menor de 5 años,

mujeres en edad fértil grupos en

riesgo, a través de la vacunación

Seguimiento a la cohorte de

nacidos vivos

100% de los niños nacidos

vivos se les realiza el

seguimiento por medio de la

cohorte NV para garantizar el

acceso de estos niños al

servicio de vacunacion y

captación temprana del inicio

de control de CYD

Mensual

Coordinadora PAI

Numero de seguimientos

realizados/ total de

nacimiento en la ESE

Sabana de

Nacidos vivos

Seguimiento a ejecucion

vacunacion en cuanto al

cumplimiento de Cobertura

El 100% de los Niños y niñas

< 1 año > 1 año y 5 años.

Mensual

Coordinadora PAI

Numero de Seguimientos

de coberturas realizados/

Total de informes

realizados

Archivo excel

con

seguimiento_

Formato

Vacunacion

Seguimiento a los insumos

de biológico

Evitar el agotamiento de los

Insumos Biologicos

Mensual

Coordinadora PAI


realizados/ 12

Seguimientos

Carpeta de

Seguimietos

Elaborar, consolidar y

enviar informe de

vacunación a las diferentes

E.P.S y a la Secretaria

Departamental de Salud

Presentacion oportuna de

informe de la vacunación

realizada en el municipio

Mensual

Coordinadora PAI

Numero de informes

realizados/12 Informes

Anuales

Evidencia

envio Correo

electronico-

Archivo en

excel informe

mensual

Seguimiento a inasistentes

de vacunación intra y

extramural

Visita al 70% de inasistentes

Semanal

Coordinadora PAI

/ Auxiliares de

vacunacion

Numero de visitas

Realizadas/ Numero de

Inasistentes

Cuaderno de

Visitas

Programación de jornadas

de vacunación

Realizar el 100% de las

Jornadas de Vacunacion

programadas por el

Ministerio de la protección

Mensual

Corrdinadora PAI

Número de jornadas

realizadas / Total de

jornadas programadas

por el Ministerio de la

protección

Archivo

registro

desarrollo

Jornada -

Evidencia del

Envio de

informe



SUBPROCESO: VACUNACION_PROGRAMA MATERNIDAD SEGURA, IAMI, AIEPI RESPONSABLE VACUNACION


Reducir la morbilidad y mortalidad

en los niños menores de 5 años.

Inducción estrategias AIEPI

100 % de los funcionarios

que ingresan a la institución

Corrdinadora PAI

Numero de Información y

material de apoyo

estrategia AIEPI

entregado a los

funcionarios/ total de

funcionarios de la

Registro de

Asistencia

Seguimiento a niños con

bajo peso a nacer

100% de los nacimientos de

niños y niñas

Mensual

Corrdinadora PAI

Número de nacimientos /

total de niños con bajo

peso al nacer

Formato de

seguiminto

excel

Seguimiento a la Sala ERA

100% de los niños y niñas

que presenten patologías de

ERA.

Mensual

Coordinadora PAI

Niños y niños que

ingresaron a la sala

ERA/Total de niños y

niñas que ingresaron al

servicio de urgencias

Carpeta de

Seguimietos

Brindar a todas las gestantes el

conjunto de practicas saludables

enmarcadas en la estrategia IAMI

para que vivan satisfactoriamente

la gestación, la preparación para

el parto, el puerperio, la lactancia

materna y la crianza de sus hijos

fomentando la participacion

familiar.

Seguimiento a la

adherencia temprana al

control prenatal

100% de las embarazadas

captadas antes de las 14

semanas

Mensual

Coordinadora PAI

Numero de gestantes que

ingresan al programa

antes de la semana 14 /

total de gestantes que

ingresan a la institución

Sabana de

Gestantes

Educacion sobre el manejo

de la extraccion,

conservacion y suministro

de la lache materna.

100% de las puérperas.

Semanal

Coordinadora PAI

Numero de puerperas que

se les brindo educacion /

total de egresos

(puérperas)

Registro de

Asistencia

seguimiento al inicio de

lactancia materna exclusiva

hasta los 6 meses y

complementaria hasta los 2

años

100% de las puérperas.

Semanal

Coordinadora PAI


realizados/ total de

egresos (puérperas)

Registro de

Asistencia

Seguimiento a la cita de

puerperio, recién nacido y

crecimiento y desarrollo

100% de las puérperas y

RNV.

Coordinadora PAI

/ Auxiliar

Maternidad

Numero de usuarias que

asisten a cita de puerperio

y control al recién nacido /

total de egresos programa

maternidad

Sabana de

Gestantes

Promocionar lactancia

materna a las gestantes

que asisten a controles

prenatales en la institución

100% De las gestantes que

ingresan al curso

psicoprofilactico.

Semanal

Coordinadora PAI

Numero de charlas

realizadas/ numero de

charlas programadas

Registro de

Asistencia

institución



SUBPROCESO: VACUNACION_PROGRAMA MATERNIDAD SEGURA, IAMI, AIEPI RESPONSABLE VACUNACION – ENFERMERA JEFE


fortalecer las capacidades del

personal administrativo de la

institucion en el conocimineto y

manejo de los temas que

contemplan las estrategias IAMI,

AIEPI para la integralidad de los

programas y la calidad de

atención a las gestantes, madres

niños y niñas incluyendo la

participacion familiar.

sensibilizar al personal

administrativo sobre la

estrategia I.A.M.I, A.I.E.P.I

100% De los funcionarios

adscritos a la institución.

Coordinadora PAI

Numero de personal

sensibilizado/ total de

personal de la institución

Registro de

Asistencia


RESPONSABLE

Enfermera Jefe




SUBPROCESO: PROGRAMA RIESGO CARDIOVASCULAR RESPONSABLE AUXULIAR DE ENFERMERIA


MEJORAR LA CALIDAD DE

VIDA DE LOS PACIENTES DE

RCV.

Hacer seguimiento a los

pacientes inasistentes al

programa de RCV

Que el100 % de los

pacientes inasistentes se le

halla hecho el respectivo

seguimiento .

A DIARIO

AUXILIAR DE

RIESGO

Porcentaje de pacientes

inasistentes que se

reincorporan al programa

Actualizar diariamente los

laboratorios de primer y

segundo nivel,

medicamentos, signos

vitales y cita del proximo

control de los pacientes

RCV

Que el 100% de los

pacientes que asistan al

control sean actualizados en

el instrumento

A DIARIO

AUXILIAR DE

RIESGO

Registros ayudas DX y

Medicamentos ingresado

en el Instrumentos /Total

de Registros ayudas DX y

Medicamentos realizados

a los pacientes del

programa RCV

ANALIZAR LA PROBLEMÁTICA

DEL RIESGO DESDE LAS

ASEGURADORAS,

INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS

Y USUARIOS

Enviar el listado de los

pacientes de alto costo a

todas las EPS

enviar la cuenta de alto costo

a las diferentes eps los

primeros 5 dias de cada mes.

MENSUAL

AUXILIAR DE

RIESGO

Listados enviados / 12

Meses

SER UN MEDIO DE GUIA PARA

MEJORAR LA CALIDAD DE

ATENCION MEDICA.

Acompañamientos a las

auditorias realizadas por las

diferentes EPS

Que el 100% de las

auditorias programadas se le

realicen acompañamiento

MENSUAL

AUXILIAR DE

RIESGO

Auditorias con

acompañamiento/Total de

auditorias realizadas

CONTROL DEL ADULTO

MAYOR SEGÚN RESOLUCION

412

realizar depuracion de

tamizaje visual,

planificacion familiar y

citologias a los usuarios del

programa de RCV

Depuración de agendas

medicas verificando a que

usuario se le puede realizar

la actividad.

A DIARIO

AUXILIAR DE

RIESGO

Por medio del instrumento

de rcv Y Panacea


RESPONSABLE

AUXILIAR DE ENFERMERIA



PROCESO: GESTION AMBULATORIA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2019

SUBPROCESO: ODONTOLOGIA RESPONSABLE ODONTOLOGIA


Realizar las acciones de

proteccion especifica y

deteccion temprana y

atencion de

enfermedades de interes

en salud publica.

Aplicación de Fluor topico gel

(poblacion de 5 a 19 años) dos

veces por año

Meta anual para cada una de

las Eps

01/01/2019

31/12/2019

Coordinador

asistencial y Personal

Odontologia

Numero de aplicaciones

de fluor realizadas.

Aplicación de sellantes (poblacionde

3 a 15 años) dos veces por año


las Eps

01/01/2019

31/12/2019

Coordinador


Odontologia

Numero de sellantes

realizados.

Control de Placa Bacteriana,

Poblacion de 2 a 19 años, 2 veces

por año, poblacion de 20 años en

adelante una vez por año


las Eps

01/01/2019

31/12/2019

Coordinador


Odontologia

numero de controles de

placa bacteriana

realizados

Detartraje Supragingival (poblacion

mayor de 12 años, cada 6 y 12

meses)


las Eps

01/01/2019

31/12/2019

Coordinador


Odontologia

numero de detartrajes

supragingivales realizados

Cumplir con los

estandares para la

asignación de citas en los

diferentes servicios

encaminado a cumplir La

Resolución 1552 De 2013

Consulta odontologica de la gestante

Atencion oportuna del 100%

de pacientes que ingresan a

control prenatal de la

institucion

01/01/2019

31/12/2019

Coordinador


Odontologia programa

de maternidad segura

Numero de pacientes que

ingresan a control prenatal

/ numero de paciente

gestantes atendidas por

odontologica de primer

vez

Sabana De

Gestantes

Primer

Trimestre,

Comparativo

Atención

Odontológica

Vs Inicios

Prenatales.

Mantener la oportunidad en la

asignacion de citas para consulta

odontologica

3 dias

01/01/2019

31/12/2019

Coordinacion

Asistencial,

Facturadores

Sumatoria total de los días

calendario transcurridos

entre la fecha de solicitud

de la cita en y la fecha

deasignacion/ Número

total de consultas

odontologicas asignadas

Informe

Oportunidad

De Citas

Odontología

General

Trimestre


RESPONSABLE MARID MARCELA DIAZ

Coordinador Asistencial



SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD FORMATO PLAN DE ACCION

RESPOPROCESO: GESTION AMBULATORIA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 2019

SUBPROCESO: PROMOCION Y PREVENCION RESPONSABLE ENFERMERA JEFE


Interno

El objetivo de georreferenciar las BD

es verificar si existe la población para

la cobertura exigida por cada EPS

Georreferenciar las bases de datos que envían las

aseguradoras por programas,

100% Bases de datos

georreferenciadas

enero del 2019

Coordinadora PYP

Bases de datos

georreferenciadas/total

de bases de datos de

EPS subsidiadas.

contribuir al cumplimiento de

cobertura

Hacer el plan de demanda inducida

1 plan de demanda

inducida

febrero del 2019

Coordinadora PYP

1 plan de demanda

inducida

contribuir al cumplimiento de

cobertura. Este plan de

mejoramiento no solo puede ser 1

ves por año, sino las veces que se

considere.

plan de mejoramiento de PYP

2 planes de

mejoramiento

semestral

Coordinadora PYP

total de planes de

mejoramientorealizados

/total planeados

Teniendo en cuenta que los RIPS de

PYP salen generados con múltiples

inconsistencias, el objetivo de

corregirlos previo envió en minimizar

las inconsistencias y disminuir las

glosas.

corrección mensual de los RIPS de PYP, de cada EPS.

100% Rips corregidos

mensual.

mensual

Coordinadora PYP

Total de RIPS enviados/

12 meses

Dar a conocer a las diferentes áreas

involucradas las fallas encontradas

en RIPS, con el fin de que cada área

realice la corrección y para el

próximo mes disminuyan.

Reportar bien sea por medio de correo electrónico las

inconsistencias encontradas en la revisión de RIPS.

Reporte mensual

mensual

Coordinadora PYP

Total de reportes/ 12

meses.

El objetivo de ir actualizando las

bases de datos georreferenciadas de

cada EPS, es conocer la población

que se ha atendido y la que falta por

atender para realizar la demanda

inducida. Se actualiza entre los 10 y

15 de cada mes ya que los RIPS son

generados mes vencido.

Alimentar mensualmente las bases de datos de cada

EPS, ingresando las actividades realizadas a las

deferentes aseguradoras.

100% de bases de

datos actualizadas los

20 de cada mes

15 de cada mes

Coordinadora PYP

Bese de datos

actualizada/total de

bases de datos de EPS

subsidiadas.

Dar a conocer las novedades

encontradas en la demanda inducida

en los diferentes sectores, para que

sean tenidas en cuenta a la hora de

conciliación de actividades.

Reporte de novedades de PYP a EPS.

100% de Reporte de

novedades

semestral

Coordinadora PYP

novedades reportadas/

total de novedades





Interno

Seguimiento a las coberturas de PYP

Alimentar matriz espejo de actividades de PYD.

Matriz espejo

actualizada los 15 de

cada mes

mensual

Coordinadora PYP

Total de actualizaciones/

12 meses

revisar las glosas de las diferentes

EPS.

Revisión de glosas de actividades de pyd. Esta actividad

depende del envió de informe de cada EPS, que siempre

es Asmet la única EPS que lo envía.

100% de glosas

contestadas.

Depende del

recibido de

estas.

Coordinadora PYP

Total de glosas

revisadas/total de glosas

recibidas.

verificar consistencia en el numero

de actividades reportadas y las que

tenga la EPS.

Revisar y conciliar actividades de PYD con las diferentes

aseguradoras que tenemos contrato. Esta actividad

depende de la programación da la EPS y son máximo dos

veces al año.

Mínimo 2 veces antes

de terminar la vigencia

contractual.

Depende de

programación.

Coordinadora PYP

Total de conciliaciones

realizadas/total de

conciliaciones

programadas.

Conciliacion de PYP

Asistir a las reuniones de conciliacion conn las EPS

Según citacion o

cronograma

Según citacion

o cronograma

Mejorar la demanda inducida,

disminuir las glosas de actividades

por facturar en frecuencias que no

son permitidas, aumentar las

coberturas de PYD con un buen

conocimiento de la facturación de

estas.

Capacitar todo el recurso humano de la institucion en los

programas de PYD.

mínimo 2 veces al año,

y según necesidad por

cambio o entrada de

nuevo recurso humano.

Primer

semestre y

segundo

semestre

Coordinadora PYP

Total de capacitaciones/

2 capacitaciones

Aumentar la cobertura de actividades

de PYD.

Realizar y Evolucionar actividades de PYD r extramurales.

100% devolución de las actividades extramurales realizadas.

Depende de programación de la demanda

inducida.

Coordinadora PYP

Actividades realizadas/

actividades

evolucionadas.

Verificar como esta funcionando el

programa.

Seguimiento a programas de PYP: crónicos, prenatal, citologías, planificación familiar, crecimiento y desarrollo, vacunación y programas especiales.

100% de programas

auditados

Trimestral

Coordinadora PYP

Total de seguimientos/ 4

Conocer las fortalezas o las

debilidades que tenemos en cuanto

a las actividades de PYD y

programas de PYP.

Recibimiento de las visitas de auditoria por parte de cada

EPS. Esta actividad depende de la programación de cada

EPS, Secretaria de Salud y plan local

100% de visitas recibida

Depende de

programación

de cada ente.

Coordinadora PYP

Total de visitas

programadas/ total de

visitas recibidas.

Mejorar los hallazgos encontrados.

Realizar planes de mejora a los hallazgos encontrados en

las auditorias.

100% de realización de planes de mejora

solicitados

Depende de programación

de cada ente.

Coordinadora PYP

planes de mejora realizados/ planes de

mejora solicitados.





Interno

Verificar el cumplimiento de los

compromisos adquiridos

Seguimiento a planes de mejora

2 seguimientos al año

semestral

Coordinadora PYP

seguimiento a plan de

mejora/planes de mejora

realizados

Ejecucion Plan de Accion #¡REF! #¡REF!

RESPONSABLE MARIA FERNANDA VARGAS

Enfermera Jefe

RECOMENDACIONES OFICINA CONT ROL INT ERNO

PROCESO: GESTION AMBULATORIA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 de Enero al 31 Diciembre 2019

SUBPROCESO: Fisioterapia RESPONSABLE FISIOTERAPEUTA


Interno

Lograr la adecuada recuperación y

posterior rehabilitación funcional

del Movimiento Corporal Humano

de los pacientes que asistan al

Servicio de Fisioterapia

Atención de pacientes con remisión

a Terapia Física de otras entidades

o del mismo hospital

Atencion del 100% de los pacientes

remitidos al servicios

01 de Enero al 31

de Diciembre de

2019

Fisioterapeuta

No de pacientes

atendidos / No. De

pacientes que solicitaron

el servicio* 100

Agenda

sistema de

Informacion/

Registro de

atenciones

Atención de pacientes con remisión

a Terapia Respiratoria de otras

entidades o del mismo hospital



No de pacientes

atendidos / No. De


el servicio* 100

Agenda

sistema de

Informacion/

Registro de

atenciones

Atención de pacientes sin remisión

a Terapia Fisica y Respiratoria

(Atencion Servicio Particular).



No de pacientes

atendidos / No. De


el servicio* 100

Agenda

sistema de

Informacion/

Registro de

atenciones

Lograr la adherencia al tratamiento

por parte de los usuarios del Servicio

de Fisioterapia

Que el 95% de los pacientes

terminen el tratamiento ordenado

No pacientes que

finalizan tratamiento/ No

de pacientes que inician

tratamiento * 100

Control de

Asistencia/Ord

en de

Tratamiento


RESPONSABLE

Fisioterapeuta



ECHA: MARZO DE 2018

P


PROCESO: GESTION HOSPITALARIA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: URGENCIAS _ HOSPITALIZACION RESPONSABLE AUXILIAR DE ENFERMERIA

Objetivo Actividades META Fecha Responsable Indicador Trim 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Ejecucion Compromiso

Final Entregable Seguimiento Oficina Control Interno

Realizar la atención de

urgencias de acuerdo

con la priorización

definida en el triage, por

medio de la

optimización de la

capacidad técnico

científica con el fin de

estabilizar al paciente y

definir conducta.

Clasificacion por parte del

personal asistencial (auxiliar

de enfermeria, medico,

enfermera) las 24 horas del

dia con el fin de priorizar la

atencion de los pacientes

que ingresan al servicio de

urgencias y poder manejar

adecuadamente y con

seguridad las necesidades

clínicas de cada uno de ellos.

Atender en la consulta medica de

urgencias los triage clasificados 2

en un tiempo no mayor a 30 minutos.

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2018

Auxiliar de

enfermeria,

medicos,

enfermeras

Total de pacientes

clasificados triage 2

atendidos 30 minutnos /total

pacientes clasificados en

triage 2

Informe de estadisticas

Atender en la consulta medica de

urgencias los triage clasificados 3

en un tiempo no mayor a 3 horas

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2018

Auxiliar de

enfermeria,

medicos,

enfermeras

Total de pacientes

clasificados triage 3

atendidos 3 horas /total

pacientes clasificados en

triage 3


Lograr que el tiempo en observaciòn

no sea mayor a 24 horas

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2018

Auxiliar de

enfermeria,

medicos,

enfermeras

Total de pacientes en

observacion con tiempo de

permanecia menor o igual a

24 horas /total pacientes en

observacion.


Adherencia a guias y

protocolos

lograr que los reingresos al servicio

de urgencias por la misma causa

menor a 72 horas no supren el 5 %

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2018

Medicos

Total de reingresos por la

misma causa menor de 72

horas /total de atenciones

de urg


Adherencia al programa

seguridad del paciente

Lograr una tasa 0% de eventos

adversos en el servicio de ugencias

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2018

Auxiliar de

enfermeria,

medicos,

enfermeras

total de eventos adversos/

total de atenciones de

urgencias


Lograr una tasa de caidas de

pacientes del 0% en el servicio de

urgencias

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2018

Auxiliar de

enfermeria,

medicos,

enfermeras

total de caidas de pacientes/

total de pacientes atendidos

por urgencias


Adherencia a la estrategia

AIPEI por parte del personal

asistencial

Mantener una proporcion de

reingreso del 10% urgencias por

infeccion aguda menor de 5 años

1 ENERO-31

DICIEMBRE

2018

Auxiliar de

enfermeria,

medicos,

enfermeras

Total de reingresos

urgencias menores de 5

años por infeccion aguda

/total reingresos menores de

5 años


Evaluacion al personal de

enfermeria adherencias a los

protocolos de atencio

Lograr una tasa 0% de eventos

adversos en el servicio de ugencias

Trimestral

Enfermera Jefe

Lista de chequeo realizadas/

Total de Personal de

Enferemeria

Listas de chequeo

(Prevencion decaidas,

Identificacion del

Pacientes,

administracion de

medicamento y

prevencion de eventos

adversos)


RESPONSABLE

Auxiliar de Enfermería



PROCESO: GESTION AMBULATORIA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2019

SUBPROCESO: LABORATORIO RESPONSABLE bacteriologo


Interno

Fortalecer el énfasis en P

y P mediante el desarrollo

de estrategias como Fortalecer el logro de las metas de

IAMI, AIEPI y programas los programas de P y D, desde la

relacionados con toma de muestra de forma oportuna.

indicadores Tales como

Control de Joven, Control

de Adulto

3 dias

01/01/2019

31/12/2019

Bacteriologos,

Auxiliares de

Laboratorio,

Coordinadora PyD,

Aux Salud Publica




de la cita en y la fecha de

asignacion/ Número total

de laboratorios asignadas

Gestionar la prestación

oportuna de los servicios

de acuerdo a estándares

establecidos

Oportunidad de 3 en la atención de

laboratorio clinico

3 DIAS

01/01/2019

31/12/2019

Bacteriologos,

Auxiliares de

Laboratorio,

Coordinadora PyD,

Aux Salud Publica,

facturadores.




de la cita en y la fecha de

asignacion/ Número total

de laboratorios asignadas

Mejorar el servicio en la

toma de muestras, para

brindar una atencion mas

humanizada y

diferenciada.

Implementar estrategias para la

atención de usuarios prioritarios para

atencion diferenciada

Diaria

01/01/2019

31/12/2019

Bacteriologos,

Auxiliares de

Laboratorio,

Facturadores


RESPONSABLE

Bacteriologo


PAGINA 2/ 2

CODIGO: R-GC-14

RESPONSABLE: COORDINADOR DE AREA.

VERSION : 001

FECHA: MARZO DE 2018


PROCESO: APOYO TERAPEUTICO VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 DE ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE 2019

SUBPROCESO: SERVICIO FARMACEUTICO RESPONSABLE REGENTE DE FARMACIA


Final Entregable

Seguimiento Oficina

Control Interno

Garantizar la oportuna y

segura entrega de

medicamentos a todos

los usuarios de la entidad

REQUISICION DE

MEDICAMENTOS

1.Verificacion de stock de

medicamentos .

2. Realizar requisicion de

Medicamentos

Evitar agotamiento de los

Medicamentos existentes en el

servicio Farmacuetico

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

COORDINADOR

DEL SERVICIO

FARMACEUTICO

Medicamentos Agotados /Total

de Medicamentos solicitados

(Bimensual)

Requisiciones

Realizadas

CONTROL DE

INVENTARIOS:

Realizar Inventarios Semestrales

de los Medicamentos e insumos

medicos existentes en el

Servicio Farmaceutico

Lograr un 100% de

Efectividad , sin faltantes y

sobrantes

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

COORDINADOR

DEL SERVICIO

FARMACEUTICO Y

AUXILIARES DEL

SERVICIO

FARMACEUTICO ,

CONTADOR

Numeros de Inventarios

Realizados/ 2 en el año -

SEMESTRAL

Acta del Inventario

Fisico

CONTROL DE FECHAS DE

VENCIMIENTO:

Realizar control de fechas de

vencimiento mensuales de los

medicamentos e insumos

medicos del servicio

farmaceutico

No hacer bajas de

medicamentos por

vencimiento y evitar que un

producto vencido llegue hacer

utilizado por los usuarios

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

COORDINADOR

DEL SERVICIO

FARMACEUTICO

Total de Medicamentos Vencidos

/Total de Medicamentos

MENSUAL

Formato Control

de Fecha de

Vencimiento

ACTAS DE RECEPCION

TECNICA DE MEDICAMENTOS

Revisar y

verificar los medicamentos con

su respectiva orden de compra

al momento de ingresar al

servicio farmaceutico .Verificar

el estado de los Medicamentos ,

fechas de Vencimiento , lote y

registro sanitario INVIMA

Asegurar que todos los

Medicamentos que ingresen al

Servicio Farmaceutico cuente

con las especificaciones

exigidas por la norma decreto

2200

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

COORDINADOR

DEL SERVICIO

FARMACEUTICO

Numeros de actas de recepcion

realizadas /Numeros de Facturas

recibidas

Actas de

Recepcion

DISPENSACION DE

MEDICAMENTOS Realizar una

dispensacion correcta de los

Medicamentos a los pacientes

adecuada informacion para su

uso

Garantizar en la dispensacion

del medicamento a todo

usuario de la institucion , con

la seguridad de que se le

entrega el Medicamentos

prescrito y con la informacion

pertinente en cuanto a su

preparacion , uso y

almacenamiento

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

Auxiliares del

Servicio

Farmaceutico

Reclamacion de por entrega

incorrecta/Total de Entregas de

medicamentos

MENSUAL

PQRS

PAGINA 2/ 2

CODIGO: R-GC-14

RESPONSABLE: COORDINADOR DE AREA.

VERSION : 001

FECHA: MARZO DE 2018


PROCESO: APOYO TERAPEUTICO VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 DE ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE 2019

SUBPROCESO: SERVICIO FARMACEUTICO RESPONSABLE REGENTE DE FARMACIA


Final Entregable

Seguimiento Oficina

Control Interno

Realizar de forma

oportuna la presentacion

de informes

INDICADORES DE

MEDICAMENTOS

ENTREGADOS EN EL

SERVICIOS FARMACEUTICO (

DEMANADA

INSATIFECHA)ANEXO 019

Informes de los medicamentos

entregados y faltantes

Oportunidad en el reporte del

Informe

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

COORDINADOR

DEL SERVICIO

FARMACEUTICO

Informes enviados

Oportunamente /Numeros de

informes a presentar (mensual)

Correco

electronico de

envio del Informe

INFORME DE MEDICAMENTOS

DE CONTROL ESPECIAL AL

FONDO ROTARIO

Realizar

seguimiento a los Medicamentos

de control especial que ingresen

Servicio Farmaceutico


Informe

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

COORDINADOR

DEL SERVICIO

FARMACEUTICO

Informes enviados


informes a presentar (Mensual)

Correco

electronico de

envio del Informe

INFORME DEL SISMED

Informe Trimestral sobre

las compras y ventas de los

Medicamentos en la ESE_

Asegurar que todos los

Medicamentos que ingresen al

Servicio Farmaceutico sean

adquiridos legalmente


Informe

1 ENERO 2019 AL 31

DE DICIEMBRE 2019

Regente de

Farmacia-

Coordinador de

Sistemas

Informes enviados


informes a presentar (Trimestral)

Correco

electronico de

envio del Informe


RESPONSABLE

Regente de farmacia



PROCESO:

ATENCION AL USUARIO

VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION

AÑO 2019

SUBPROCESO: SIAU RESPONSABLE Atención al Usuario

Objetivo

Actividades

META

Fecha

Responsable

Indicador

Trim 1

Trim 2

Trim 3

Trim 4

Ejecucion

Compromiso Final

Entregable

Seguimiento Oficina Control Interno

Medicion de la percepción de

los usuarios y/o familia

referente a la prestación de

los servicios de la ESE

Hospital

Realizar Encuesta de Satisfaccion

de Usuarios en diferentes areas de

la ESE

240 Encuestas

mensuales

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Encuestas Realizadas /

encuestas programadas

Encuestas

Realizar un análisis de los

resultados de las encuestas

inmediatamente estas sean

recogidas y tabuladas y, cuando

sea el caso, elaborar un informe

sobre las causas de insatisfacción

de los usuarios y sus posibles

soluciones

Minimizar el

reinicidencia del

motivo de

insatisfaccion de los

usuarios

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

No de encuestas con el

mismo motivo/Total de

Encuestar realizadas

Actas de Comité _

Informes

Enviar a gerencia, al área de

calidad y al área de Control Interno

en un plazo máximo de 8 días

después de tabulada las

encuestas, el informe sobre las

causas de insatisfacción.

Oportunidad en la

entrega de los

informes

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

N/A

Informes Enviados

Garantizar la participación

ciudadana mediante la

dispocisión de escenarios

que involucren a la asociación

de usuarios.

Desarrollar actividades con la

Asociación de Usuarios_

Reuniones mensuales

12 Reuniones en el

periodo

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Numero de reuniones

realizadas en el

año/numero de reuniones

programadas en al año

Actas de Reunion

Reuniones mensuales comité de

Etica de la ESE

12 Reuniones en el

periodo

01 DE ENERO AL

31 DE

DICIEMBRE 2018

Oficina Atencion

de Usuarios

Numero de reuniones

realizadas en el

año/numero de reuniones

programadas en al año

Actas de Reunion

Analizar la percepción de los

usuarios mediante las

manifestaciones que se

recepcionan en la oficina de

atención al usuario.

Realiza Apertura de los buzones

de sugerencias oportunamente

Dar respuesta

oportuna al 100% de

las solicitudes

encontradas en los

Buzones

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

N/A

Actas de Apertura_ Y

Oficio de Repuestas

Tramitar las respuestas a los

usuarios de forma oportuna de la

informacion solicitada

Dar respuesta

oportuna al 100% de

las solicitudes de

informacion solicitada

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

N/A

Registro de

Informacion Solicitada


PROCESO:

ATENCION AL USUARIO


AÑO 2019


Objetivo

Actividades

META

Fecha

Responsable

Indicador

Trim 1

Trim 2

Trim 3

Trim 4

Ejecucion

Compromiso Final

Entregable


Promover el cumplimiento de

derechos y deberes de los

usuarios

Informar a la comunidad a traves

carteleras, volantes, redes

sociales, pagina web entre otros

los deberes y derechos de los

usuarios en salud

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Evidencias

Fotograficas

Reuniones periodicas con las

Juntas de Accion Comunal y

asociaciones conformadas en el

municipio

3 Reuniones al año

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Registro de Asistencia

a Reunion

Establecer canales de

comunicación con las EPS que

contratan con la ESE, buscando el

mejoramiento continuo de los

servicios ofrecidos por la ESE

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Registro de actividad

realizada

Recepcionar y dar tramite a

las PQRSD, contribuyendo a

la satisfacion de los Usuarios,

que nos permitan el

mejormiento continuo de los

servicios

Revisar y actualizar el proceso de

PQRSD

Proceso de PQRSD

actuzalidao y

socializado

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Manual de PQRS revisado

y actualizado

Manual de PQRSD

Recepcionar y dar trámite de

respuesta de forma oportuna de las

PQRSD con el fin de identificar las

oportunidades de mejora

Mantener por debajo

de 10 el índice de

PQRSD

recepcionadas y

tramitadas en el

periodo.

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Índice de PQR

recepcionadas y

tramitadas en el periodo.

Oficio de Respuestas

Envio de informe de PQRS a

Secretaria de Salud

Envio oportuno de

informes

Trimestral

Oficina Atencion

de Usuarios

Oportunidad en el reporte

de Informes

Evidencia de Envio

Dar apertura a los Buzones de

Sugerencias dispuestos en los

servicios de Urgencia, Consulta

eXterna, y Hospitalizacion

Realizar aertura 2

vecesa al mes

Quincenal

Oficina Atencion

de Usuarios

Actas de Apertura

Actas de Apertura de

Buzones Fotografias

Implementar estrategias de

humanización que contribuyan en

la satisfacción del usuario y el

cliente interno

Mantener niveles de

satisfacción por

encima del 90%.

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Porcentaje de usuarios

satisfechos frente a la

prestación de los servicios

del Hospital en el periodo

Tabulacion de

encuestas


PROCESO:

ATENCION AL USUARIO


AÑO 2019


Objetivo

Actividades

META

Fecha

Responsable

Indicador

Trim 1

Trim 2

Trim 3

Trim 4

Ejecucion

Compromiso Final

Entregable


Cumplimiento Politica Publica

de participacion social en

salud

Creacion del comite de politica

publica, y realizar reauniones para

la evaluacion y segumiento del plan

de accion de la Politica Publica de

participacion social en salud

Realizar reuiniones

de forma trimestral

01 De Enero Al 31

De Diciembre

2019

Oficina Atencion

de Usuarios

Reuniones Realizadas

/Reunione Programas

Actas de

Comte_Resolucion de

Conformacion Comité

Elaboracion y presentacion de

informes de avance de ejecucion

de plan de accion de la Politica

Publica de participacion social en

salud al ministerio de Salud

Envio oportuno de

informes

Oficina Atencion

de Usuarios/

Oficiona de

Sistemas

Oportunidad en el reporte

de Informes

Evidencia de Envio


RESPONSABLE

Oficina del SIAU



PROCESO: TALENTO HUMANO VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: GESTION DE TALENTO HUMANO_BIENESTAR SOCIAL_ SST RESPONSABLE Subdirección Administrativa


Final Entregable


Garantizar las condiciones y el

mantenimiento de la

infraestructura fisica, de los

equipos biomédicos,

administrativos y de comunicación

e informatica

Realizar seguimiento

cronograma de

mantenimiento (Preventivo)

y a la ejecución de

mantenimientos correctivos

cuando a ello haya lugar

Mantener en buenas

condiciones de los recursos

físicos, de insfraestructura y

dotacion hospitalaria

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerente

% de ejecucion Plan de

Mantenimiento

Plan de mantenimiento,

resportes y evidencias

de ejecución.

Estimular las competencias de los

funcionarios a traves de la

formación - capacitación

Establecer las necesidades

de capacitacion de los

funcionarios

Formulación y ejecucion del

Plan de Capacitacion

institucional

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerente

% de cumplimiento de las

Actividades programadas

Plan de capacitaciones,

actas de asistencia

Diseñar y ejecutar el Plan

de Capacitacion de la ESE

Cumplimiento del proceso de

evaluación de desempeño

Realizar las evaluaciones

de desempeño de los

funcionario de la institución

en las fechas previstas por

la norma.

Evaluar al 100% de los

funcionarios de la institución

en las fechas previstas por la

norma.

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerente

% de funcionarios de la

institución, evaluados en

las fechas previstas por la

norma.

Evaluaciones del

Desempeño laboral

Fijar compromisos

laborales y

comportamentales con los

trabajadores en las fechas

previstas por la norma.

Fijar compromisos laborales

y comportamentales con el

100% de los funcionarios de

la institució,n en las fechas

previstas por la norma.

Enero a

Diciembre de

2018

Subgerente


institución, con

compromisos laborales y

comportamentales fijados

en las fechas previstas por

la norma.

Fijación de compromisos

laborales

Estimular la satisfacion de los

funcionarios mediante el

desarrollo de un plan de bienestar

social que contribuya al desarrollo

institucional, así como generar las

condiciones adecuadas para el

desarrollo de su trabajo

Apoyar al Comité de

Bienestar Social en la

formulación del Plan de

Bienestar para la vigencia,

acorde al presupuesto

Plan de bienestar formulado

acorde al presupuesto,

según la normatividad

vigente

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerente

Porcentaje de actividades

del Plan de Bienestar

Social ejecutadas, acorde

al presupuesto asignado

Plan de Bienestar

formulado, soportes de

ejecución.

Socializar el plan de

Bienestar social e

incentivos aprobado a los

funcionarios de la ESE

Hospital

Socializar al 100% del

personal de planta del

hospital el plan de Bienestar

social e incentivos de la

vigencia 2019

% del personal de Planta

de la ESE, a quienes les

fue socializado el Plan de

Bienestar Social e

Incentivos

Cualquiera de las

siguintes: Registro de

asistencia, publicaciones

o cominicaciones

oficiales.

Verificar los certificados

que acrediten los

tratamientos y estudios que

realizan cada uno de los

funcionarios de la entidad y

sus beneficiarios para el

respectivo auxilio

Verificar que el 100% de

Auxilios otorgados por el

Comité de Bienestar,

cuenten con toda la

documentación de soporte

% de auxilios otorgados,

con toda la documentación

de soporte adjunta.

Actas Comité de

Bienestar

Generar acciones

orientadas a la Seguridad y

Salud en el Trabajo

Elaborar y ejecutar Plan de

Trabajo Anual en Seguridad

y Salud en el Trabajo

Plan de Trabajo Anual en Seguridad y Salud en el

Trabajo, elaborado y

ejecutado

Plan de Trabajo Anual

en Seguridad y Salud en

el Trabajo, soportes de

ejecución

(comunicaciones, actas,

registros de asistencia

y/o fotográficos)





Final Entregable


Fortalecer el talento humano, a

través actividades de

sensibilización, de formación,

capacitación y entrenamiento con

el fin de consolidar una cultura de

humanización en la organización

Liderar y apoyar la

concertaciòn con los lìderes

de àrea para determinarlas

necesidades y temas a

incluir en el el diseño y

formulación del plan de

inducción, reinducción y

educaciòn continuada

institucional

Plan de Inducción y

reinducciòn elaborado e

insertado en el plan

Institucional de Formación y

Capacitación

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerente

Plan de inducciòn

diseñado y ejecutado

Plan de Induccion,

Registro de asistencia

Realizar Jornadas de

reinducción a todo el

personal de la ESE

Realizar inducción o

reinducción al 100% del

personal de planta de la

Institución

% de personal capacitado

/ Total de persona de

planta de la ESE

Garantizar el proceso de

saneamiento de aportes

patronales

Realizar seguimiento al

proceso de sanamiento de

aportes patronales

garantizando que se

respondan de forma

oportuna las solicitudes

realizadas por las entidades

relacionadas con el

saneamiento de aportes

patronales

Responder el 100% de

solicitudes oportunamente

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerente

% de solicitudes

respondidas

oportunamente

Certificaciones, Oficios,

comunicaciones,

soportes de entrega

Dar respuesta a los derechos de

petición dentro del tiempo

establecido por ley, en materia de

emisión de bonos pensionales y/o

para el reconocimiento de

pensiones

Realizar las certificaciones

por medio de los formatos 1

(Certificado de información

laboral) 2 (Certificado de

salario base), 3

(Certificación de salarios

mes a mes)

Responder oportunamente el

100% de certificaciones

solicitas por el personal de

planta.

Enero a

Diciembre de

2019

Auxiliar

administrativa

Nomina _ Auxiliar

de Archivo

% de certificaciones

solicitas por el personal de

planta, respondidas

oportunamente

Oficios de Respuesta /

Formatos diligenciados





Final Entregable


Garantizar la planeación, disfrute

y/o aplicación de las prestaciones

sociales de los trabajadores de la

entidad, de conformidad con las

disposiciones legales vigentes.

Diseñar y formular

concertadamentel el Plan

anual de vacaciones del

personal de planta

Plan anual de vacaciones

realizado

Enero a Febrero

de 2019

Subgerente

Plan anual de vacaciones

realizado

Plan de vacaciones

Realizar la liquidación de

las cesantías anuales.

Realizar liquidaciòn anual de

cesantìas, al 100% de

personal de planta de la

entidad

Febrero de 2019

Auxiliar

administrativa

Nomina

% de personal de planta

de la entidad con

liquidaciòn anual de

cesantìas realizada

Acto administrativo

(Resolución)

Realizar aprobación de

retiro Parcial de Cesantias

con el cumplimieto de los

requisitos y Seguimiento a

la inversión


100% de las autorizaciones

de retiro parcial de cesantias

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerente

% de las autorizaciones de

retiro parcial de cesantias,

con seguimiento a la

inversión

Actos administrativos,

evidencias de aplicación

del recurso

Realizar la autoliquidación

de la seguridad social y

parafiscal de la entidad

Realizar la liquidacion de

planillas de seguridad cosial

dentro de las fechas

establecidas

Enero a

Diciembre de

2019

Auxiliar

administrativa

Nomina

No. De Planillas de

seguridad social liquidadas

y pagadas oportunamente

Planillas de pago

Liquidar Nomina y

prestaciones sociales de l

personal de Planta de la

entidad

Realizar de forma oportuna y

conforme a la normatividad

la liquidación de las nominas

y prestaciones sociales

Enero a

Diciembre de

2019

Auxiliar

administrativa

Nomina

No. De Nóminas

liquidadas y pagadas

oportunamente

Nominas

Realizar los actos

administrativos de

liquidacion y pago de

prestaciones sociales

Realizar oportunamente

liquidación de prestaciones

sociales con actos

administrativos, al 100% de

funcionarios de Plan de la

ESE Hospital PIO X

Enero a

Diciembre de

2019

Auxiliar

administrativa

Nomina


entidad, con liquidación

oportuna de prestaciones

sociales y administrativos

Actos administrativos

Propiciar la implementación de

medidas legales, reglamentarias

o procedimentales dadas por el

nivel nacional aplicables a la ESE

Hospital PIO X

Registro de trabajadores y

contratistas en el SIGEP

Promover el registro del

100% de trabajadores y

contratistas en el SIGEP

Enero a

Diciembre de

2019

Subgerencia- área

de sistemas - área

juíridica

Porcentaje de

trabajadores y

contratistas, con hojas de

vida registradas y

validadas en el SIGEP

Hojas de vida validadas

Implementar las medidas

relacionadas con el Modelo

Integrado de Planeación y

Gestión, aplicables.

Implementar el 100% de

medidas del MIPG aplicables

a la entidad

Enero a

Diciembre de

2019

Gerencia -

Subgerencia -

Control Interno -

Áreas involucradas

0% de medidas del MIPG

aplicables a la entidad,

implementadas

Cualquiera de las

siguientes: publicaciones

o cominicaciones

oficiale, actos

administrativos,

documentos


RESPONSABLE

Subdirector Administrativo


PROCESO: SISTEMA DE INFORMACION VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 D ENERO AL 31 DE DICIEMBRE 2019

SUBPROCESO: SISTEMAS RESPONSABLE TECNICO EN SISTEMAS

Objetivo Actividades META Fecha Responsable Indicador Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 Ejecucion Compromiso Final Entregable Seguimiento Oficina Control

Interno

Brindar herramientas de

estudio y medios de

comunicación constante con

cada uno de los funcionarios

de la institucion.

Reactivación de medios de

comunicación interna (spark,

intranet)

100% de los medios

de comunicación

interna en

funcionamiento

Enero a

Diciembre

Sistemas

No. De usuarios que

usan las

herramientas/No. De

usuarios total de la

institución

Listado de usuarios activos

en las bases de datos de

las herramientas

Obtener información veraz y

confiable a traves del

aplicativo institucional

Revisar parametros y revision

general de cada uno de los

modulos del aplicativo y cada

una de sus interfaces

80% del aplicativo

funcionando

interfazado y

generando

información veraz y

confiable

Enero a

Diciembre

Sistemas

Porcentaje de

modulos revisados,

parametrizados y en

funcionamiento /

Cantidad de modulos

del aplicativo

Documento de entrega por

área de revisión de modulo

Mantener actualizados los

documentos a publicar en la

pagina web institucional

Publicar todos los documentos

enviados desde cada una de

las áreas de la institucion

100% publicaciones

Enero a

Diciembre

Auxiliar de

sistemas

No de publicaciones

realizadas/No.

Publicaciones

enviadas en la

vigencia

Envío de evidencias de

publicación a cada una de

las areas a través del

correo electrónico

Cumplir con el envio de los

diferentes informes a entes

de control

Realizar el envío de los

informes requeridos por cada

uno de los entes de control

100% Informes

enviados

Enero a

Diciembre

Sistemas

No. de envios

realizados/No. De

informes requeridos

en el periodo

Envío de evidencias de

informes al area de control

interno y areas

relacionadas a través del

correo electrónico

Garantizar la vida util y buen

funcionamiento de los

equipos de cómputo y de

comunicaciones

Mantenimiento preventivo de


comunicaciones

100% Mantenimientos

preventivos realizados

en los equipos de

cómputo

Enero a

Diciembre

auxiliar Sistemas

No de

mantenimientos

ejecutados/No de

mantenimientos

programados

Hojas de vida actualizada y

recibida por cada area

involucrada

100% hoja de vida de

equipos de cómputo

actualizadas

No de hojas de vida

actualizadas/No de

equipos de computo

Mantenimiento correctivo de


comunicaciones

100% de

mantenimientos

correctivos realizados

No de

mantenimientos

correctivos

ejecutados/No de

mantenimientos

correctivos solicitados

Documento de recibido por

parte del área a la cual se

le realiza el mantenimiento

correctivo

Cumplimiento de politica de

gobierno en linea y ley 1712 -

transparencia de la

información

Actualización página web

50% de avance de la

politica de gobierno

en linea

Enero a

Diciembre

auxiliar Sistemas

% avance de

actuallizacion pagina

web

Informe escrito de avance

al final del periodo en

donde se evidencie uno a

uno los avances realizados

Tener actualizado

normograma del área

Elaboración normograma del

área de sistemas

100% normograma

del area de sistemas

actualizado

Enero a

Diciembre

Sistemas

100% normograma

actualizado

Normograma enviado al

area de control interno y

juridica al final de cada

periodo

PROCESO: SISTEMA DE INFORMACION VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 D ENERO AL 31 DE DICIEMBRE 2019

SUBPROCESO: SISTEMAS RESPONSABLE SANDRA MILENA GARCIA


Interno

Garantizar el uso adecuado

de los aplicativos y

plataformas de ayuda

institucionales

Realizacion de inducciones y

reinducciones en el uso del

aplicativo y plataformas

institucionales

100% de

reinducciones

realizadas

Enero a

Diciembre

Sistemas

No. De reinducciones

realizadas/ No. De

reinducciones

programadas

Actas de asistencia a las

reuniones

100% de inducciones

para personal nuevo

No. De inducciones

realizadas/No. De

inducciones

solicitadas

Actas de responsabilidad y

aceptación de inducción


RESPONSABLE

TECNICO EN SISTEMAS


PROCESO: SISTEMA DE INFORMACION VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: ESTADISTICA RESPONSABLE AUXILIAR EN SALUD


Consolidar la información para

construir los indicadores que

ayuden para el mejoramiento de

nuestra institución

Recepción de los informes de las

actividades realizadas por las

diferentes áreas.

Presentar los informes: semanal-

sivigila y morbilidad materna

extrema. Mensual- bai

estadísticas vitales. -cove, informe

a sistemas para la 4505, análisis

de rip trimestrales

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de informes

entregados/ número de

informes requeridos por

gerencia.

Informes

Cada día se alimenta la base de

datos para construir una buena

información

Generar informe epidemiológico

Recolección de fichas físicas

para ingreso al sivigila, y

discriminar el total de eventos

epidemiológicos

enviar informe y fichas

semanalmente 52 al año

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de informes



secretaria de salud.

Informes

Semanales De

Epidemiologia

Enviados A

Administración De

Salud

Envio en forma fisica y correo

electronico de forma semanal

Validar y verificar los

certificados de nacidos vivos y

defunciones

Enviar informes mensuales a las

EPS de los nacimientos y

defunciones, para los indicadores

de hospitalización

Presentar los 12 informes

durante el año cada mes para

generar indicadores deseados

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de informes



eps ,secretaria de

salud, calidad

Infomes Enviados

A Administración

De Salud

Consolidar la información de

morbilidad materno extrema

para su interpretación

Presentar informe de las causas

de morbilidad materno extrema

que se presentan semana a

semana en la institución con el fin

de garantizar una maternidad

segura

Presentar 52 informes al año

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de informes

presentados/ número de

informes requeridos en

la ESE

Informes

Semanales

Enviados A La

Medico Rural Para

Su Revisión Y

Notificación

Convocar comite de COVE

Coordinar y realizar cove

mensualmente con el fin de

analizar la realidad

epidemiológica del municipio e

implementar acciones de mejora

y fortalecimiento de programas

Realizar mínimo 12 comités

anuales y los necesarios según

eventos presentados

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de comites

realizados/ número de

comites programados

Informes

Mensuales

Presentados Al

Comité De

Vigilancia

Epidemiológica

Exponer y levantar acta de cada

comité

Consolidar informacion de los

evento en salud publica de la

entidad

Procesar rips para ingresar a

sivigila y filtrar todos los eventos

de interés en salud pública que

no se hayan notificado en el tiempo

oportuno

Presentar los 12 informes de la

bai al año

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de informes


informes requeridos.

Informes De

Búsqueda Activa

Consolidada Y

Envía A La

Administración De

Salud

enviar informe filtrado con

eventos de salud pública al

médicos encargado para análisis

Envio informe consolidado Direccion de Salud

Presentar informe de Rips

se realiza el anales de rip en el

cual se lleva un control de todos

los servicios prestados a los

usuarios de la ESE con el fin de

medir la productividad y calidad

de cada uno de los servicios por

usuario

Se presentan 4 análisis

trimestrales

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de informes



Análisis De Rips

Presentado A La

Junta

Reportar de eventos notificado

informe 4505

se genera archivo xls del programa

sivigila para realizar eventos

noticiados cada mes los cuales

suministran información requerida

en la 4505

se realiza informe mensual el cual

es enviado por medio magneto al

correo de sistemas de la e:s:e

De Enero a

Diciembre

Auxiliar Admon

Estadistica

Numero de informes



Informes Enviados

A Sistemas Para

Brindar Información

Para 4505


RESPONSABLE

Auxiliar en salud

RECOMENDACIONES:


PROCESO: GESTION FINANCIERA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: ACTIVOS FIJOS RESPONSABLE ALMACEN


Realizar acciones tendientes

a mantener actualizado el

inventario general de activos

fijos y

bienes de la Entidad

Verificar y actualizar el

inventariode activos

Fijos de la Entidad

100% de activos Fijos

Actualizados en su

inventarios

Diciembre 31

del 2019

Activos Fijos

Numero de

inventaros realizados

/ Total de areas

Formato de

Inventario

Verificación y actualización del estado

de los activos fijos para

proceder a dar de baja si el bien lo requiere.

100% Activos en estado

de Obsolecencia,

deterioro, desusoen

inicio del proceso de

baja

Diciembre 31

del 2019

Activos Fijos

Total de Activos

Identificados / Total

de activo dados de

baja

Listado de activo

para dar de

baja_ Actas de

Baja

Iniciar produccion del

Software PANACEA en

el módulo de activos

fijos

Inicio de Produccion

Modulo de Activos Fijos

Diciembre 31

del 2019

Activos Fijos

N/A

Listado de

Inventario

generados del

Aplicativo Activos

Fijos_Panacea

Supervisar y controlar

el correcto manejo de

traslados, prestamos,

devoluciones y

asignaciones de los

activos fijos en la

entidad.

100% de los traslados

de bienes inmuebles de

la entidad con soporte

de traslado

Diciembre 31

del 2019

Activos Fijos

N/A

Formatos de

Traslados o

asignaciones de

activos Fijos a

las dependencias

Recepcion de los

activos adquiridos por

la entidad y posterior

traslado a la

dependencia para su

inicio de servicio

100% de activos

adquiridos en la vigencia

con acta de recepcion

Diciembre 31

del 2019

Activos Fijos

Total de activos con

docuemto de

recepcion/Total de

activos adquiridos

Documento de

Recepcion

Realizar verificacion de

entrega de puesto de

trabajo, cuando exista

retiro de personal

100% Verificacion

entrega de puesto

Diciembre 31

del 2019

Activos Fijos

N/A

Acta de

verificacion

estado de los

activos

asignados

entrega del

puesto



SUBPROCESO: ACTIVOS FIJOS RESPONSABLE ALMACEN


Presentacion de

Informe de estado de

activos fijos de la

entidad

Elaboracion y entrega

oportuna de los

informes

requeridos

Diciembre 31

del 2019

Activos Fijos

Informes

entregados/Informes

solicitados

Informes

entregados


RESPONSABLE

ALMACEN




SUBPROCESO: CONTABILIDAD RESPONSABLE ASESOR CONTABLE


Revisar los Estados Financieros

de la ESE Hospital Pio X La

Tebaida

1. Seguimiento de la

elaboración de los estados

financieros mensualmente.

2. Evaluación y Verificación

de la información contable y

financiera con los registros

auxiliares y comprobantes

de egreso

Capturar y Agrupar los

hechos económicos y

financieros de la empresa

De enero a

diciembre de

2019

Contador

Estados Financieros

Elaborados/Estados

Financieros Revisado y

evaluados * 100

Estados

Financieros

publicados

Elaborar el registro actualizado de

las cuentas por pagar de La ESE

Hospital Pio X

1. Revisar la relación

mensual de cuentas por

pagar.

Elaborar Informe mensual de

cuentas por pagar.

De enero a

diciembre de

2019

Auxiliar Contable -

Contador

Cuentas por pagar

relacionadas/cuentas por

pagar causadas*100

Informe de de

cuentas por

pagar por

edades

impreso

Depurar las cuentas para

actualización de saldos revelados

en la informacion Financiera

1. Inspeccionar y verificar

los inventarios de la

empresa para la

identificación del bien. 2.

Decidir a través del comité

de sostenibilidad contable

los bienes o registros que

ameritan su depuración

aplicando la norma de

procedimiento contable de

la CGN

Realizar depuración

sostenible contable de las

cuentas de la empresa de

acuerdo con las normas y

procedimientos contables.

De enero a

diciembre de

2019

Contador

No. De cuentas

depuradas/No. De cuentas

contables*100

Actas de

comité de

sostenibilidad

contable y

papeles de

trabajo

Archivar y Proteger en forma

adecuada los libros de

contabilidad y demas soportes

documentales que respalden los

hechos economicos en La ESE

Hospital Pio X La Tebaida

1. Resguardar

adecuadamente los libros

de contabilidad para

obtener consulta en

cualquier momento. 2.

Archivar en medio físico y

magnético.

Elaboración e impresión de

libros contables mensuales

inmediatamente se aprueben

los estados financieros

De enero a

diciembre de

2019

Auxiliar Contable -

Contador

No. De libros contables y

soportes de hechos

economicos

generados/No. De libros y

soportes de los saldos

revelados en EF según la

norma*100

Archivo de

gestion de

acuerdo a la

Ley General

de Aechivos

Analizar y determinar los

procedimientos para el registro y

causación de la información

contable con el fin de presentar

unos estados financieros con un

gran margen de razonabilidad

Solicitar a las diferentes

dependencias la

información que se requiere

para los ajustes y

depuración del balance

mensual, trimestral y anual

Circulizar a las diferentes

áreas la información

periódica que se

requiere con el fin de

realizar los

diferentes ajustes y

registros contables,

que nos presente un

balance general

depurado y

razonable.

De enero a

diciembre de

2019

Contador

N° de informes

elaborados/número de

informes

reportados

a entes de

control

Oficios de

solicitud de

informacion

periodoca y

papeles de

trabajo de las

mesas de

conciliacion



SUBPROCESO: CONTABILIDAD RESPONSABLE ASESOR CONTABLE


Fortalecer la parametrización

contable del sistema de

información PANACEA

Revisar la parametrizacion

contable de los diferentes

modulos en el sistema de

informacion PANACEA a fin

de realizar los ajustes

necesarios que permitan el

cumplimiento de los

lineamientos dados por la

Contaduria General de La

Nacion respecto a Plan de

cuentas.

Seguimiento permanente a la

parametrizacion contable de

los modulos adminsitrativos

del sistema de informacion

PANACEA

De enero a

diciembre de

2019

Contador

No de modulos revisados

y actualizados / No de

modulos Administrativos

que requieren

parametrizacion contable

*100

Informes

generados a

traves del

sistema sin

inconsistencia

s a cuasa de

fallas en la

parametrizacio

n contable de

los modulos


RESPONSABLE

Contador



PROCESO: RECURSOS FISICOS VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: MANTENIMIENTO RESPONSABLE MANTENIMIENTO


Mantener la

instalaciones físicas

de la ESE

HOSPITAL Pio X en

óptimas condiciones

de uso para la

atención del cliente

externo y bienestar

de los funcionarios

Mantenimiento de

instalaciones físicas

Mantener en óptimas

condiciones los recursos

físicos inmersos en el plan

de mantenimiento

cumpliendo con la

programación de

mantenimientos

preventivos y correctivos

oportunos

Del 01 de

Enero al 31 de

Diciembre de

2019

Coordinacion de

mantenimiento

Actividades

Realizadas/

Actividades

Programadas

Cronograma

Elaborar anualmente

cronograma de

mantenimiento y de

verificación de tecnología

biomédica, equipos de uso

industrial hospitalario e

infraestructura

Elaborar y Socializar Plan

Anual de Mantenimiento Y

Su cronograma

15 De Enero

2019

Coordinacion de

mantenimiento

Plan Anual

Elaborado y

Socializado

Mantener en óptimas

condiciones de

funcionamiento los

equipos que posee

la ESE

Seguimiento al

Mantenimiento equipos

biomédicos realizados por el

contratista

Cumplimiento de

Cronograma de

mantenimiento

Del 01 de

Enero al 31 de

Diciembre de 2019

Coordinacion de

mantenimiento

Mantenimiento

Realizados/

Mantenimientos

Programados

Elaboración y/o actualización

de hoja de vida de

tecnología biomédica y

equipos de uso industrial

hospitalario

Actualizacion al 100% de

las Hoja de Vida de lo

equipo Bimedicos de la

Entidad

Del 01 de

Enero al 31 de

Diciembre de

2019

Coordinacion de

mantenimiento

Hoja de vidas

Actualizados / Total

de Equipos Medicos

Cumplir con las

disposiciones

legales de Ministerio

del Medio Ambiente

Seguimiento de rutas,

consolidación de residuos en

formato RH1,

Cumplir con lo establecido

en el PGIRASA entidad

Del 01 de

Enero al 31 de

Diciembre de 2019

Coordinacion de

mantenimiento

Capacitaciones sobre

manejo de los residuos

Del 01 de

Enero al 31 de

Diciembre de 2019

Coordinacion de

mantenimiento

Capacitaciones

Realizadas/Capacita

ciones Programadas

Cumplir con las

disposiciones

legales en cuanto a

la presentacion de

informes

Elaboración de Informes,

Secretaria de Salud y

IDEAM

Presentacion oportuna de

los informes

Del 01 de

Enero al 31 de

Diciembre de

2019

Coordinacion de

mantenimiento

No de Informe

Presentados

Oportunamento /

Total de Informes a

Presentar

Ejecucion Plan de Accion 0% 0%

RESPONSABLE

Mantenimiento



SUBPROCESO: PRESUPUESTO RESPONSABLE TECNICA FINACIERA


Interno

OPTIMIZAR GESTION

PRESUPUESTAL

Socializar periódicamente la

información presupuestal con

Gerencia y Subgerencia.

Generar alertas y

asumir correctivos.

Trimestral

Jefe

Presupuesto

Reuniones

Realizadas/Reunio

nes Programadas

(4)

Actas de

Socializacion

CUMPLIMIENTO DE

INFORMES

Cumplimiento en la presentación

de los informes presupuestales

ante los diferentes Entes de

Control

100% de

Trimestral

Jefe

Presupuesto

Oportunidad en la

Presentacion de

Informe

Soporte de

Presetacion

Informes

CONCILIACION CON LAS

DIFERENTES AREAS

Conciliación mensual con los

responsables de los procesos de

Facturación, Tesorería y

Contabilidad,

Minimizar al máximo los

errores en el momento

de Rendir los informes

requeridos a la

Institución.

Mensual

Jefe

Presupuesto

Concialiaciones

Realizadas/ 12

Concialiciones

Programas

conciliaciony

soportes

firmados por las

áreas


SUBPROCESO: PRESUPUESTO RESPONSABLE TECNICA FINACIERA


Interno

CUMPLIMIENTO DE

INDICADORES

realizar el seguimiento del

indicador de superavit o deficit

presupuestal de la entidad

mensual

Jefe

Presupuesto

reconocimiento/co

mpromiso

documento

indicador

evaluado

realizar el seguimiento del

indicador de superavit o deficit

tesoreria de la entidad

mensual

Jefe

Presupuesto

recaudo/compromi

so

documento

indicador

evaluado


RESPONSABLE TECNICA FINACIERA


PROCESO: GESTION FINANCIERA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 D ENERO AL 31 DE DICIEMBRE 2019

SUBPROCESO: TESORERIA RESPONSABLE TECNICA FINACIERA


Interno

Control y seguimiento a los

recuados en efectivo en los

diferentes punto de facturacion de

la ESE

Control y seguimiento a los recaudos

en efectivo en el diferente punto de

facturación, procurando que las

diferencias entre lo facturado y lo

recaudados sean mínimas,

realizando arqueos de caja a los

puntos de facturación de forma

periodica

Minimizar al maximo el

riesgo de faltantes o

sobrantes de efectivo

01 de Enero al

31 Diciembre

Tesorera

Informes de novedades

eviados

Informes de

Novedades

Recuados Diarios

Realizar recibo de caja de cierre

diario de recaudo de puntos de

facturación

100% de Recaudos con

Recibos Caja de cierre

(No cierres de caja

/30)*100 Informe Recibos

de caja Panacea

Realizar de forma diaria la

consignacion de los recaudos en

efectivo a la entidad bancaria y su

registro en el sistema de informacion

Consignacion de 100% de

los recaudos en efectivo

(Total Recaudo cajeros

$/Total consignado $)*100

Soportes de

Consignacion

Garantizar informacion veraz de los

movimentos bancarios

Actualización de libro de bancos en

la consulta diaria de los saldos y

movimientos bancarios en los portal

empresariales

100% de libros

actualizados

01 de Enero al

31 Diciembre

Tesorera

Libros actualizados

Archivo en excel

Realizar la identificación,

seguimiento y consignación de los

ingresos percibidos en caja y en

cuentas bancarias.

Administrarde manera

adecuada bajo los

principios de oportunidad

y legalidad los recursos

disponibles de la ESE para

garantizar el pago oportuno

de las obligaciones.

Informe de cuentas por

pagar por edades

Consignaciones

_Panacea

Realizar tramite de apertura cuentas

bancarias para el manejo de recursos

de la ESE solicitadas según la

necesidad.

Oficio

Elaboración de Informe de ingresos

y enviarlo al area de cartera Correo

Electronico

Suministrar informacion del saldo

disponible a la gerencia para la

programacion de pagos

Informe de saldo

disponible_

Correo

Realizar pagos a los proveedores,

contratistas y empleados, de acuerdo

a la disponibilidad de recursos y

programacion de pagos

Comprobantes

de Egresos_

Panacea

Realizar el registro en el sistema de

informacion de los pagos realizados

Listado de

consignaciones

realizadas_

Panacea

Organización y control del archivo

físico

Contar con un archivo de

Gestion organizado de

acuerdo a la Ley General

de Archivo.

100% de la

documentacion archivada

Carpetas de

archivo

PROCESO: GESTION FINANCIERA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 D ENERO AL 31 DE DICIEMBRE 2019

SUBPROCESO: TESORERIA RESPONSABLE MAGDA VIVIANA OROZCO


Interno

Asegurar el cumplimiento de los

criterios de confiabilidad , integridad

y disponibilidad de la Seguridad de

la Información

Efectuar las conciliaciones con las

diferentes areas financieras en los

tiempos establecidos

Realizar conciliaciones

mensuales con las

diferente areas finacieras

01 de Enero al

31 Diciembre

Tesorera

Numero de conciliaciones

realizadas/total

conciliaciones

programadas *100

Actas de

Conciliacion de

informacion

Oportunidad y calidad en el envío

de informes

Realizar y apoyar la realización de

cada uno de los informes del area

financiera tanto a los entes de

control como a la secretaria de salud

para cada unos de los periodos

requeridos

100% de informes

entregados con calidad y

oportunidad

01 de Enero al

31 Diciembre

Tesorera

Nº deinformes entregados

con calidad y oportunidad

/ Nº de informes

requeridos y normados*

100

Informes


RESPONSABLE

TECNICA FINACIERA




SUBPROCESO: FACTURACION RESPONSABLE AUXILARES DE FACTURACION


Presentación de informes

Presentación oportuna

de informe mensual

Circular 014 de 2015

de la Superintendencia

Nacional de Salud

100%

Mensual

Coordinador de

Facturación

Número de informes

presentados / Número

de informes a

presentar * 100

Constancia de

cargue exitoso



de informes

trimestrales,

semestrales y anual

Decreto 2193 de 2004

100%

Presentacion

de informes

trimestrales,

semestrales y

anual

Coordinador de

Facturación

Número de informes


de informes a

presentar * 100

Constancia de

cargue exitoso

Radicación de Cuentas

Radicación oportuna

de Cuentas,

Presentacion de

cuentas y/o radicación

de Facturas ante ERP

100%

Mensual

Coordinador de

Facturación

Número de cuentas

presentadas / Número

de cuentas a

presentar * 100

Radicado de

Cuentas

Generación de RIPS

Generacion, validación

de los registros

individuales de

prestación de servios y

presentación oportuna

de RIPS como soporte

para la presentación

de cuentas.

100%

Mensual

Coordinador de

Facturación

Número de cuentas

con generación de

RIPS / Número de

cuentas para

generacion de RIPS *

100

Radicado de

Cuentas

Desarrollo integral del

talento humano como eje en

la atención de calidad

Capacitar al personal

de acuerdo con las

necesidades

detectadas en el

proceso

100%

Mensual

Coordinador de

Facturación

Número de

capacitaciones

realizadas/ Número

de capacitaciones

programadas *100

Constancia de

asistencia a

capacitaciones



SUBPROCESO: FACTURACION RESPONSABLE AUXILIARES DE FACTURACION


Seguimiento y control

Realizar seguimiento a

las actividades

asignada al servicio

para el control, la

gestion y regulacion

100%

Mensual

Coordinador de

Facturación

Número de

seguimientos

realizados/ Número

de seguimientos

programados*100

Documentos de

seguimiento



de informe anual

ST006 SOAT

100%

Anual

Coordinador de

Facturación

Número de informes


de informes a

presentar * 100

Constancia de

cargue exitoso


RESPONSABLE

Coordinador de Facturación


PROCESO: GESTION FINANCIERA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION 01 de Enero al 31 de Diciembre del 2019

SUBPROCESO: CARTERA-GLOSAS RESPONSABLE CARTERA Y ALMACEN



Presentación oportuna de informe

trimestral Circular Conjunta 030 de

2013 del Ministerio de Salud y

Pretección Social y la

Superintendencia Nacional de Salud

Presentacion Oportuna de

Informes

Enero, Abril, Julio

y Octubre

Coordinador de

Cartera

Numero de informes

presentados / Numero de

informes a presentar * 100

Constancia de

cargue exitoso

Presentación oportuna de informes

trimestrales, semestrales y anual

Decreto 2193 de 2004


Informes

Presentacion de informes trimestrales,

semestrales y anual

Coordinador de

Cartera

Numero de informes



Constancia de

cargue exitoso

Respuesta a Glosas

Respuesta oportuna a Glosas,

Recepción, Revision y recopilación

de soportes para levantamiento de

Glosas

Responder dentro de los

terminos

Mensual

Coordinador de

Glosas

Valor de Glosas

respondidas / Valor de

Glosas recibidas * 100

Respuestas a

Glosas


Presentancion oportuna del boletin

de deudores Morosos


Informes

Semestral

Coordinador de

Cartera

Numero de informes



Constancia de

cargue exitoso

Radicacion de Facturas

Radicacion oportuna a facturas

enviadas a las diferentes Entidades

Responsables de Pago.

Radicar el 100% de la

facturacion dentro de los

terminos

Mensual

Coordinador de

Cartera

Valor de Facturas

Radicadas / Valor de

Facturas Enviadas * 100

Informe de

Radicacion

Sistema de

informacion

Saneamiento de Cartera

Participacion en Mesas de

Saneamiento de Cartera y Aclaración

de Cuentas del sector salud, Cruce

de información con Entidades

Responsables de Pago lo cual

permita el saneamaiento de cartera y

la aclaración de cuentas entre las

partes

Participar en todas las mesas

de conciliacion programadas

Trimestral

Coordinador de

Cartera

Numero de Mesas

partcipadas / Numero de

Mesas a participar * 100

Actas


RESPONSABLE ALEXANDRA HOYOS

ASESOR CARTERA


PROCESO GESTION FINANCIERA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: ALMACEN RESPONSABLE CARTERA Y ALMACEN

Objetivo

Actividades

META

Fecha

Responsable

Indicador

Trimestre 1

Trimestre 2

Trimestre 3

Trimestre 4

Ejecucion

Compromiso

Final

Entregable

Seguimiento Oficina Control

Interno

Proceso de compras

Programar y planear las compras de

medicamentos una compra bimestral (6

en el año). y demás insumos como:

(insumos quirurgicos, laboratorio,

odontologia, aseo, cafeteria y papeleria;

una compra trimestral (4 en el año). -

revision de kardex .

Mantener el stop de insumos

adecuado sin incurrir con

faltantes

Enero a

Diciembre

Almacenista,pre

supuesto y

ordenador de

gasto.

Compras hechas

/compras

programadas *100%

Comprobanes de

Entrada

Recepción de mercancia

Elaboración de actas de recepción en

formato especifico para ello, para las

compras como insumos quirurgico,

odontologico y laboratorio .

Dar cumplimiento al decreto

2200 de junio de 2006. ademas

corroborar lo solicitado con lo

recibido

Enero a

Diciembre

Almacenista

Numero recepciones/

numero compras *100

Actas de recepcion

Ingreso de mercancias al

inventario.

Elaboración de comprobantes de entrada

Mantener el inventario

actualizado

Enero a

Diciembre

Almacenista

Numero

comprobantes

hechos/ numero de

facturas *100

Comprobanes de

Entrada

Entrega de facturas a

contabilidad

Recopilación de documentos para pagos

de todas las compras y Enviar toda la

documentación del proceso de compras al

área de contabilidad.

Entrega oportuna de toda la

documentacion del proceso de

compras para su respectivos

pagos a proveedores al area

de contabilidad.

Enero a

Diciembre

Almacenista

Facturas entregadas/

facturas recibidas

*100

Archivo de

Facturas de

Compras, Y

cuaderno

radicador

Surtir dependencias de

materiales e insumos

Recepción y despacho de requisiciones

de insumos de la diferentes

dependencias. Elaborar orden de

despacho.

Entrega física de insumos

Archivar orden de despacho con firma de

quien recibe a satisfacción

Surtir oportunamente las

diferentes dependencias de la

entidad. Para una buena

prestación de servicios

Enero a

Diciembre

Almacenista

Numero de

despachos/ numero

de requisiciones*100

Carpeta de

Despachos

Archivo

Clasificar ,separar y foliar todos los

documentos, para su respectivo archivo:

Archivar comprobantes de entrada al

almacén con sus respectivos soportes

Archivar en sus respectivas carpetas

todos los despachos de mercancía

firmadas por la persona que recibe

Continuando con el cumplimento de la ley

594/2000

Cumplir con las normas de la

ley general de archivo

Enero a

Diciembre

Almacenista

Carrpetas de

archivo

Elaborar el plan de compras

Elaborar el plan de compras :

medicamentos, material quirúrgico,

laboratorio, odontológico, aseo, papelería

y en general todos los insumos que hacen

parte del plan de compras.

Para tener de una manera

adecuada y oportuna para la

adquisicion de todos los

insumos para su buen

funcionamiento de la E.S.E

01/10/2019 a

Diciembre 31

2019

Almacenista

1 reporte

Informe enviado

para elaboracion

presupuesto

proxima vigencia

PROCESO GESTION FINANCIERA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: ALMACEN RESPONSABLE CARTERA Y ALMACEN

Objetivo

Actividades

META

Fecha

Responsable

Indicador

Trimestre 1

Trimestre 2

Trimestre 3

Trimestre 4

Ejecucion

Compromiso

Final

Entregable

Seguimiento Oficina Control

Interno

Preparar el plan de compras

para reportarlo a la página

SECOP

Elaborar el plan de compras debidamente

clasificado y codificado con codigos

SECOP

Dar cumplimiento al Decreto

Ley 4170 de noviembre 3 de

2011

1 al 31 Enero

2019

Almacenista

1 reporte

PAA y la evidencia

de publicacion

Reportes de temperatura

Verificar los reportes de temperaturas

nevera, humedad y ambiente hacerlo

diariamente y registrarla es su debido

formato dos veces al día mañana y tarde

Garantizar que los insumos de

cadena de frio y demás

insumos estén almacenados

a la temperatura requerida y

dar cumplimiento a la ley 2200

de junio 2006

01/10/2019 a

Diciembre 31

2019

Almacenista

Reportes hechos/

reportes

programados*100

Formato de

registro


RESPONSABLE

Almacen


PROCESO: GESTION JURIDICA VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: CONTRATACION_ASESORIA JURIDICA RESPONSABLE ASESOR JURIDICO


Interno

Ejercer la representación

legal y defensa judicial de

la ESE Hospital mediante

la asesoría y asistencia

jurídica con el fin de

disminuir los riesgos

legales.

Dar el soporte jurídico que se

requiera por los diferentes procesos

de la entidad para el adecuado

desarrollo de las actividades propias

de los mismos, dentro del marco de

la normatividad legal vigente.

Resolver el 100% de los

requerimientos jurídicos dentro de los

términos legales.

01 Enero al 31

Diciembre

Asesor

Juridico

Externo

Porcentaje de

requerimientos jurídicos

resueltos dentro de los

términos legales.

Oficios de

respuestas

Emitir los conceptos jurídicos

requeridos por la institución.

Resolver el 100% de los conceptos

jurídicos dentro de los términos

legales

Porcentaje de conceptos

jurídicos resueltos dentro

de los términos legales

Oficios de

respuestas

Responder de manera oportuna de

fondo y sustancial de las peticiones

presentadas por las entidades del

estado, personas naturales y

jurídicas

Resolver de forma oportuna y de

fondo el 100% de las peticiones

presentadas

Oficios de

respuestas

Aplicar los principios que

rigen la función pública y el

buen gobierno como son

entre otros Legalidad,

Eficiencia, Celeridad,

Transparencia, Honestidad

y Compromiso.

Asesorar jurídicamente la elaboración

de estudios previos

100% de los estudios previos

asesorados

01 Enero al 31

Diciembre

Asesor

Juridico

Externo _

Auxiliar

Juridico

% de estudios previos

asesorados

Estudios

Previos

Elaboración de contratos, convenios y

pliegos de condiciones para las

diferentes convocatorias públicas de

la entidad.

100% de contratos elaborados

No. De contratos

diseñados y elaborados /

total de contratos

solicitados * 100

Contratos

Revisión y aprobación de las

garantías que amparan los diferentes

riesgos que se puedan causar en

contra del patrimonio económico de la entidad

100% Polizas Revisadas

Auxiliar

Juridico

No. Polizas Revisadas /

Total de Polizas solicitadas

en los contratos

Actas de

aprobacion

Polizas

Propender por que todos los

contratos sean legalizados

cumpliendo con la norma

Contratos debidamente legalizados

Auxiliar

Juridico

No. De contratos

legalizado / total de

contratos a ejecutarse * 100

Listas de

Chequeo

Realizar las publicaciones

de contratos determinados

por la normativa vigente

Publicar los contratos en los

diferentes aplicativos como lo son

SECOP, SIA OBSERVA, DEC. 2193 y

demas requeridos por los diferentes

entes de control dentro de los plazos

y condiciones establecidas para tal fin

Publicar el 100% de contratos dentro

de los terminos previstos.

01 Enero al 31

Diciembre

Auxiliar

Juridico

N.o de contratos

publicados en los terminos

previstos /No. de contratos

celebrados *100

Evidencia de

Publicacion


SUBPROCESO: CONTRATACION_ASESORIA JURIDICA RESPONSABLE ASESOR JURIDICO


Interno

Actualizar el Normograma

institucional

Interactuar con todas las áreas para

mantener actualizado el Normograma

institucional

Normograma institucional consolidado

y actualizado por áreas

1 Enero al 31

Diciembre

Asesor

Juridico

Externo _

Auxiliar Juridico

actualizado por áreas No.

De areas con normograma

actualizado / total de areas

*100

Normograma


RESPONSABLE

Asesor Juridico

RECOMENDACIONES:


SUBPROCESO: DEFENSA JUDICIAL RESPONSABLE ASESOR JURIDICO


Ejercer la representación

legal y defensa judicial de

la ESE Hospital mediante

la asesoría y asistencia

jurídica con el fin de

disminuir los riesgos

legales.

Ejercer la representación legal y

defensa judicial de la ESE Hospital

con el fin de disminuir los riesgos

legales.

Ejecutar el 100% de las acciones de

defensa de los procesos fiscales y/o

judiciales en los que sea parte la

ESE Hospital dentro de los términos

legales.

Enero al

Diciembre

Asesor

Juridico

Defensa

Judicial

Porcentaje de acciones de

defensa ejecutadas dentro

de los términos legales de

los procesos fiscales y/o

judiciales en los que sea

parte la ESE hospital.

Informe

Realizar seguimiento al desarrollo de

los procesos judiciales y

administrativos en los cuales sea

parte la ESE Hospital.

Cumplir con eficiencia, eficacia y

prontitud los términos requeridos

para contestación de demandas,

traslado de excepciones, decreto de

pruebas, presentar alegatos o

impugnaciones y asistencia a

diligencias programadas por los

diferentes despachos judiciales.

Evaluación y analisis de los procesos

que hayan sido fallados en contra de

la entidad con el fin de determinar la

procedencia de al acción de

repetición

Numero de analisis/ Total

de Procesos fallados en

contra

Convocar a comité de Conciliacion y

defensa juducial Realizar 1 comité mensual Mensual

Comites realizados/

Comites Programas Actas de Comité

Presentar informes periodicos de

estado de los procesos

Informar las novedades y avances de

los procesos

Trimestral

Informes Realizados

/Total de Informes

Informe


RESPONSABLE

Asesor Juridico

RECOMENDACIONES:

PROCESO: CONTROL INTERNO VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: CONTROL INTERNO RESPONSABLE Subdirección Activa y Asesor administrativo

Objetivo Actividades META Fecha Responsable Indicador Trim 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Ejecucion Compromiso Final Entregable

Evaluar y hacer seguimiento a los

controles que se han implementado

para el desarrollo de los procesos

Formulacion del Plan Anual

de Auditoria

Ejecutar Programa de

auditoria Internas

ene-19

Jefe Oficina de

Control Interno

Numero de auditoria

realizadas /numeros de

auditorias programadas

Plan de Auditoria_Resolucion

de Aprobacion

Ejecucion del Programa de

auditoria interna, Realizacion

de informes de auditoria

determinado los hallazgos con

el fin de realizar el plan de

mejoramiento

01 Marzo 2019 al

31 de Diciembre

2019

Informes de Auditorias

Evaluacion del informe

anticorrupcion

Mayo

Septiembre 2019

y Enero 2020

Numero de auditoria

realizadas /numeros de

auditorias programadas

Informes de seguimiento

Planificar y coordinar la realización

del Comité Coordinador del

Sistema de Control Interno

Presentar y socializar los

informes de avances del

programa de auditorias, las

auditorías internas a los

procesos y otras actividades a

la que haya lugar de informar

ante el Comité

Cumplir efectivamente la

Función de Secretario

Técnico del CCSCI

Enero a

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno

N° de convocatorias

realizadas/ N° de

Convocatorias

programadas*100

Actas de Comité

Rendir Informe de Austeridad y

Eficiencia del Gasto Público de la

Entidad

Hacer Seguimiento preparar

un informe trimestral de

evaluación y las medidas

adoptables de austeridad y

eficiencia del gasto público

dela E.S.E.

Cumplir con las

disposiciones legales

establecidas en los

Decretos N° 1737 de 1998,

N° 0984 del 2012 y demás

normas

Abrl, Junio,

Octubre 2019 y

Enero 2020

Jefe Oficina de

Control Interno

N° de informes

presentados/ N° Informes

requeridos*100

Informes

Rendir Informe de PQR¨S

Evaluar y hacer seguimiento a

las PQR´S y vigilar que la

Atención se preste de

acuerdo a las normas

vigentes.

Cumplir con las

disposiciones legales

establecidas en ley 1474

del 2011 en su Artículo 76

Enero a

Diciembre 2019

JEFE DE

CONTROL

INTERNO

N° de informes

consolidados/ N° Informes

requeridos*100


Evaluar el cumplimiento de las

acciones formuladas y suscritas

ante el Ente de Control resultantes

de las Auditorías Externas

Seguimiento a los Planes de

Mejoramientos Institucional_

Revisar que cada acción

formulada se cumpla de

manera eficiente, eficaz y

permanente

3 Seguimientos en el

periodo

Enero a

Diciembre 2019

JEFE DE

CONTROL

INTERNO

N° de Seguimientos

Realizados / N° de

Seguimientos

Programadas *100


PROCESO: CONTROL INTERNO VIGENCIA DEL PLAN DE ACCION AÑO 2019

SUBPROCESO: CONTROL INTERNO RESPONSABLE Subdirección Adtiva y Asesor Administrativo

Objetivo Actividades META Fecha Responsable Indicador Trim 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Ejecucion Compromiso Final Entregable

Evaluar el cumplimiento de las

acciones formuladas y suscritas

ante la Oficina de Control Interno

resultantes de las Auditorías

Internas

Seguimiento a los Planes de

Mejoramientos Por Procesos

100% de Planes Suscritos

con seguimiento

Enero a

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno

N° de Seguimientos

Realizados / No de Planes

Suscritos


Verificar el cumplimiento de la ley

de Transparencia y del Derecho al

Acceso de la Información Pública

de la Entidad

Seguimiento a la Gestión

Estratégica de Información y

Comunicación

Hacer efectiva la evaluación

de la Página web

Institucional y si esta

cumple con lo establecido

en la ley

Enero a

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno

N° de Seguimientos

Realizados / N° de

Seguimientos

Programadas *100


Verificar el cumplimiento de las

políticas establecidas en la

Administración del riesgo

Seguimiento a los Mapas de

Riesgos Institucional

Hacer efectiva la evaluación

independiente y contribuir

en la mitigación y

disminución del riesgo

Enero a

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno

N° de Seguimientos

Realizados / N° de

Seguimientos

Programadas *100


Evaluar la Gestión por

dependencias de acuerdo a los

planes de acción, de mejoramiento

y otros

Seguimiento y evaluación a

los Planes de Acción, de

Desarrollo, de Gestión y otros

que se desarrolla en la E.S.E.


100% de las dependencias

de la ESE

Enero a

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno


Evaluar cuatrimestralmente el

Estado del Sistema de Control

Interno de la E.S.E. sus avances y

dificultades

Elaborar el Informe

Pormenorizado del Estado del

Sistema Control Interno

Presentar 3 Informes

Pormenorizados

Marzo, Julio,

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno

N° de informes

consolidados/ N° Informes

requeridos*100

Informe

Verificar el cumplimiento de la

Entidad y líderes de procesos en la

presentación de informes ante los

diferentes Entes internos y externos

Seguimiento en la entrega de

información a los diferentes

entes internos y externos.

Realizar Seguimiento al

100% de los informes y

reportes

Enero a

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno

Informes y reportes con

seguimientos / totals de

informes y reportes a

presentar

Informes de seguimiento Emitir los controles de

advertencia para aquellos que

pueden conducir a una

extemporaneidad del informe

y sanción por parte de los

Entes de Control.

Fomentar la Cultura del Autocontrol

en los Funcionarios de la ESE

Hospital .

Formar una cultura de control

que contribuya al

mejoramiento continuo en el

cumplimiento de la misión

institucional y de los planes,

metas y objetivos previstos

Difundirlo de forma

permanente a través de

charlas, mensajes y

capacitación

Enero a

Diciembre 2019

Jefe Oficina de

Control Interno

Permanente

Volantes

Ejecucion Plan de Accion 0.0%

Elaboro Fabio Correa P

Asesor Administrativo

Reviso Mary Ruby Ocampo

Subdirectora Administrativa

M

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