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El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.
Revista bimestral
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GRAGEAS
NOVEDADESNuevo Rector en ISALUD
PRIMERA PLANAParitarias: En busca del equilibrio
VOCESSalud y Productividad: Un camino posible
COLUMNAComienza la campaña: ¡Copagos 2015!
OPINIONUna asignatura pendiente en la Seguridad Social: Lainclusión de los autónomos grandes contribuyentesen el sistema Nacional del Seguro de Salud
INFORME ESPECIALUn pacto por la salud pública
COLUMNAAcerca de nuestro “sistema” de salud
COLUMNARegulación en el Acceso a Medicamentos de AltoCosto. El caso de las Tecnologías Tuteladas
VOCESLa construcción de oportunidades paracambiar el sistema de salud
COLUMNALA LEY Y LA CIENCIA(Una relación potencialmente conflictiva)
LA MEDICINA EN EL CINESelección embrionaria para curaciónde pacientes crónicos: La decisión más difícil
COLUMNAEl futuro nos alcanza: una nanored inyectablecontrola la glucemia en pacientes diabéticos
OPINIONLa hora de los pacientes
ELECCIONES EN MEDICOS MUNICIPALESRespaldo contundente al doctor Gilardi
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GRAGEAS
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STAFF MEDICO CONTINUA CRECIENDO EN FACEBOOKLa empresa de cobertura médica líder en atención perso-
nalizada sigue sumando seguidores a su co-munidad en Facebook. Alrededor de 7 milfollowers acceden a información de medicinapreventiva, participan de sorteos e interac-
túan de forma continua con la prepaga. Así, Staff Médico ofreceotro canal de comunicación con la comunidad, respondiendode forma inmediata y actualizando contenidos al instante.
Staff Médico, la empresa de cobertura médica líder en atenciónpersonalizada con más de 35 años de experiencia en el mercado,continúa trabajando en forma permanente para estar más cerca desus asociados. Con alrededor de 7 mil seguidores, la comunidad “StaffMédico Junto a Vos” permite dejar comentarios o dudas, participarde juegos y sorteos, contribuir a mejorar el servicio y además obteneruna respuesta rápida de parte del equipo de Staff Médico. ■
IMPORTANTE CONVENIO ENTRE UNIVERSAL ASSISTANCE S.A. Y LA FUNDACION LEO MESSIUniversal Assistance anunció la firma de un acuerdo regional de colaboración con la Fundación Leo Messi, para trabajar
con el objetivo común de promover la igualdad en la educación y salud de los niños.El convenio se firmó en el marco de una alianza de colaboración mutua entre la Fundación Universal Assistance y la
Fundación Leo Messi con el objetivo detrabajar en favor del desarrollo y la protec-ción de los niños a través de acciones yprogramas de salud de prevención prima-ria, promoviendo la inclusión social y lageneración de nuevas oportunidades me-diante la educación y el deporte.
La figura de Leo Messi trasciende laimagen deportiva para convertirse en un ícono mundial del trabajo en equipo, de responsabilidad, de superación y devoluntad, valores que ambas partes fomentan y persiguen diariamente.
El acuerdo expresa la inclusión de la imagen del deportista como embajador de la marca. De esta manera, la compañíacontinúa con su plan de diferenciación y liderazgo en el mercado de asistencia al viajero.
Tanto Universal Assistance como su fundación, generarán lanzamientos, novedades y promociones permanentes entoda Latinoamérica en sintonía con la Fundación Leo Messi. ■
DIAGNOSTICO MAIPU INAUGURO SU NUEVA SEDECON TECNOLOGIA DE ULTIMA GENERACION
Con 3000 m2 distribuidos en seisplantas, un diseño que optimiza y faci-lita la atención, Diagnóstico Maipú inau-guró su quinta sede, la primera enCapital Federal, que tendrá una capaci-dad instalada para brindar servicios a20.000 pacientes mensuales.
La nueva sede Cabildo cuenta conla mejor oferta de tecnología diagnós-tica del país y del mundo ya que lamayoría de los equipos son top line en
cada modalidad, que incluso amplían las indicaciones diagnós-ticas y mejoran el confort de los pacientes.
“Desde nuestros comienzos, tuvimos siempre como obje-tivo ayudar a nuestros pacientes a mejorar su calidad de vida,y entre las necesidades que detectamos entendimos queacceder en forma rápida y confortable a las prestacionesdiagnósticas era tan importante como los estudios en símismos. Por ello, la importancia de construir esta nueva sedeen uno de los lugares más estratégicos de la Ciudad de BuenosAires: Avenida Cabildo 457”, comentó el Dr. Raúl Pissinis,Director de Diagnóstico Maipú.
“El proyecto fue planteado ya desde su diseño con lamirada puesta en brindar a nuestros pacientes una experienciade atención confortable, con un equipamiento de últimageneración que representa la más acabada muestra del topline de la tecnología diagnóstica y en el marco de un verdaderocompromiso con el medio ambiente. De este modo, la nuevasede funciona con características que la hacen única; basta conmencionar los resonadores de 1,5 y 3 tesla, que brindan conforty precisión diagnóstica, o el tomógrafo multidetector de dobleenergía, que amplía las indicaciones de la tomografía, altiempo que reduce las dosis de radiación empleadas”, agregael Dr. Jorge Carrascosa, Director de Diagnóstico Maipú. ■
MASTERSOFT SE POSICIONAEN EL SEGMENTO DE LA SALUD
MasterSoft, compañía argenti-na especializada en el desarrollode software de gestión, anunciaque en el último año ha incremen-tado su presencia en empresas yentidades del sector Salud.
La soluciones de MasterSoft tie-nen como principal objetivo agilizar la gestión y mejorarla calidad del servicio que se brinda a los afiliados yusuarios de compañías del sector.
El principal producto se llama Sysmed orientado aClínicas, Sanatorios, Policonsultorios y Hospitales. Sys-med permite una administración integral de cualquierentidad dedicada al cuidado de la salud. A partir de unarchivo único de historias clínicas, brinda diferentesmódulos orientados a “capturar” las prestaciones allídonde se producen. Con este fin, ofrece módulos degestión de turnos, recepción, internaciones, enfermería,laboratorio, consultorios y diagnóstico por imágenes.
Otro producto es MdPrepa, mediante el cual esposible administrar, de un modo integrado, todo elpadrón de beneficiarios de una empresa de medicinaprepaga, controlar la cuenta corriente de los socios,emitir estadísticas y efectuar la facturación y seguimien-to de cobranzas a los socios.
MasterSoft cuenta además con soluciones para ObrasSociales, que permiten automatizar la gestión de recau-dación y la administración de beneficiarios, y su relacióncon las entidades (Superintendencia de salud, AFIP, etc.).
En todos los casos, los productos de cada segmentose integran a SPERTA la solución ERP de MasterSoft, lacual ofrece todo el backoffice administrativo para estetipo de instituciones. Actualmente, ha lanzado ademássoluciones para la administración y confirmación deTurnos a través de la Web.
Entre las principales instituciones que sumaron lassoluciones de MasterSoft, recientemente podemos nom-brar a la OBRA social de YPF, el Hospital Español deMendoza, Cirugía Alemana, Hospital Sirio Libanes, MEDIFEy Fedecámaras, entre otras.
“Consideramos al sector Salud como estratégico,tanto para el desarrollo continuo de nuevas solucionesbasadas en la mejor tecnología disponible como paraacompañar el crecimiento del sector. En los últimos dosaños hemos dado un salto notable en este segmento dela Salud y se debe a la coincidencia de nuestras mejoresprácticas con las necesidades concretas del “día a día” queatraviesan las entidades del sector. Vemos que en el 2013se incrementará más la demanda de nuestra soluciones”,afirmó Marcelo Di Chena, CEO de MasterSoft. ■
GRAGEAS
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COBERMED ACOMPAÑO A MASDE 10.000 CORREDORES EN ELMARATON DE RIVER
COBERMED –Medicina Priva-da acompañó amás de 10 milpersonas queparticiparon enel maratón RI-VER 3K y 10K
brindando un servicio integral que acom-paña y fomenta la buena salud median-te un staff de profesionales especializa-dos que asistieron a los corredores an-tes, durante y en forma posterior almismo. COBERMED fue uno de los prin-cipales auspiciantes del evento, ade-más participaron reconocidas empre-sas e instituciones como Power Ade,LG, 123 Seguro, Instituto UniversitarioRiver Plate, entre otras. De esta mane-ra COBERMED continúa con su perma-nente participación en los maratonesmás importantes, como lo fue “NewBalance 21K” organizado en abril, o lasrealizadas durante el 2012 como “Noc-turna de Buenos Aires”, “MaratónCAME”, “Maratón Cuestión de Peso”,“Maratón San Silvestre”, entre otras. ■
NONONONONOVEDVEDVEDVEDVEDADES DE LADES DE LADES DE LADES DE LADES DE LA SA SA SA SA SSSSSSSALSALSALSALSALUDUDUDUDUDLA SSSALUD LLEGO A MENDOZA Y SAN LUIS
El Gerente General, Lic. Ariel Lieutier, inauguróla segunda Sede propia de la Superintendencia deServicios de Salud en Av. San Juan 411, provinciade Mendoza.
“Cada vez que inauguramos una Sede, senti-mos que avanzamos cada día un poco más en elcamino que debemos transitar: acercar la SSSA-LUD a la gente”, enfatizó Lieutier. Durante el
transcurso de la ceremonia el Lic. Lieutier ratificó “el compromiso de la Sra.Superintendenta, Liliana Korenfeld, con el proyecto de descentralizar opera-tivamente aquellas funciones que durante años estuvieron concentradas en elOrganismo y afirmó que la SSSALUD trabaja intensamente para garantizarlea los millones de argentinos el acceso a uno de losderechos humanos elementales; el Derecho a la Sa-lud”.
En el mismo sentido, la SSSalud inauguró tambiénel pasado Miércoles 3 de julio su tercera Sede propia enla provincia de San Luis, ubicada en Av. Pte. Illia 470.La Sede estará a cargo del Delegado, Dr. Eduardo Oroy contará con un equipo de trabajo altamente capacita-do con el objeto de resolver con una mayor celeridad las demandas de losafiliados de la provincia. ■
MEDICAMENTOS: NUEVAS TECNOLOGIASAL SERVICIO DE LA SALUD
La Sra. Superintendenta, Liliana Korenfeld, reci-bió al fundador de Chemo y CEO del Grupo Insud, Dr.Hugo Sigman, dedicado a la investigación, desarrolloe innovación científica de medicamentos biotecnoló-gicos y biosimilares. Mediante el trabajo conjunto
entre instituciones públicas y empresas privadas, el Dr. Hugo Sigman impulsaun programa de investigación científica y desarrollo de productos oncológicosque dispone de patentes vigentes en los principales mercados mundiales. A lareunión convocada por la Sra. Superintendenta asistieron el Gerente General,Lic. Ariel Lieutier, y el Gerente de Gestión Estratégica, Dr. Alejandro Aimar,quien promovió en la SSSalud la implementación del Sistema de Tutelaje deTecnologías Sanitarias Emergentes con el objeto de determinar el grado deseguridad, eficacia, efectividad o eficiencia de una tecnología (entre ellas losmedicamentos) ante la falta de información suficiente que respalde su utiliza-ción. Durante el encuentro, los funcionarios del Organismo y el Dr. Sigman,quien concurrió en compañía del Dr. Marcelo Rico, debatieron la efectividad yutilización de la primera vacuna terapéutica contra el cáncer de pulmón ytambién destacaron el avance científico en tal sentido. ■
KORENFELD FIRMO UN CONVENIOCON MICROSOFT
La Sra. Superintendenta, Liliana Korenfeld, firmóun convenio con Microsoft en el contexto del AcuerdoMarco con Presidencia de la Nación, Jefatura de Gabi-nete y MICROSOFT (MSLI LATAM) con el objeto deavanzar en la innovación y renovación tecnológica de
la Superintendencia de Servicios de Salud.El Gerente General, Lic. ArielLieutier, la Secretaria General, Sra. Claudia Simonutti y el Gerente deSistemas de Información, Sr. Joel Lascano, presenciaron la firma del contratocon MSLI LATAM para la adquisición de Licencias de productos de Microsoft.Dentro del Acuerdo Marco que el Gobierno Nacional gestionó con la multina-cional, están suscriptos cuarenta Organismos Públicos y la SSSALUD tiene elprivilegio de formar parte del transformador Convenio. “Este tipo de alianzasson fundamentales para poder avanzar”; manifestó Korenfeld, luego de firmarel Contrato con la Compañía. ■
HELIOS SALUD Y HELIOSPHARMA CERTIFICAN CONGS1 ARGENTINA
Helios Salud se complace eninformarles que ha cumplimenta-do en todos sus procesos los están-dares GS1 en el área: admisión depacientes; convirtiéndose así en laPrimer Institución en el Area deSalud que obtiene este certificado.
Así también comunicamos quenuestro Sistema de Trazabilidad deMedicamentos implementado ennuestra Farmacia y Droguería He-lios Pharma ha cumplido exitosa-mente el proceso de verificación delos estándares GS1, convirtiéndoseen la Primera Droguería y Farmaciacertificada por GS1 en la Argentina.
Este es un reconocimiento querefleja nuestra dedicación para lle-var a cabo la labor diaria, y elcompromiso que seguiremos te-niendo de asistir y acompañar alpaciente con infección de VIH con lafinalidad de ayudarlo a mejorar sucalidad de vida. ■
NUEVO DIRECTOR REGIONAL DIVISION SALUDEUROP ASSISTANCE Argentina, empresa líder en el mercado, creador mundial del
concepto de Asistencia (Salud-Hogar&Familia-Viaje-Automóvil) presenta a su nuevoDirector Regional, Daniel R.J. Piscicelli, de vasta trayectoria en el mercado de la salud.
Con más de 25 años de experiencia en el sector de la Salud, habiendo desarrolladofunciones de liderazgo en empresas de Medicina Privada, en la Seguridad Social, y enlos últimos 15 años en el mercado de la Asistencia al Viajero, donde ocupó importantes
cargos en empresas del sector, tanto en el ámbito nacional como en toda Latinoamérica.Daniel, es casado, tiene tres hijos y desarrolla una gran actividad en lo social, en el ambiente político
y con diversos cargos en el ámbito del deporte. ■
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Rubén Torres fue nombrado Rec-tor de la Universidad ISALUD suce-diendo en el cargo al Dr. Carlos Gara-velli. El acto de asunción se llevó acabo en el aula magna de la casa deestudios, ubicada en Venezuela 847,Ciudad Autónoma de Buenos Aires, elpasado jueves 27 de junio. En aquellaoportunidad explicó, en torno a suvisón del aprendizaje superior: “LaUniversidad debe afrontar el desafíode formar profesionales/funcionarioscon capacidad de alerta y aprendizajepermanente”.
“Los profesionales necesitancomplementar la tradicional for-mación reduccionista con experien-cias de pensamiento sistémico; losenfoques de estudio de las relacio-nes de causalidad y efecto, sonfundamentales”, agregó el doctor.
Además, recalcó que los estu-diantes deben comprender la impor-tancia de ser conductores en unapoblación y generar habilidades deliderazgo, para movilizarse en tornoa los puntos de apalancamiento delsistema, independientemente de suárea de especialización.
En el mismo acto, la Dra. Mirta
NONONONONOVEDVEDVEDVEDVEDADES - NOADES - NOADES - NOADES - NOADES - NOVEDVEDVEDVEDVEDADES - NOADES - NOADES - NOADES - NOADES - NOVEDVEDVEDVEDVEDADES - NOADES - NOADES - NOADES - NOADES - NOVEDVEDVEDVEDVEDADESADESADESADESADES
Nuevo Rector en ISALUDRoses, quien fuera directora de laOrganización Panamericana de laSalud (OPS), hasta enero de esteaño, se incorporó al Consejo Aca-démico de la Universidad ISalud.
La Dra. Mirta Roses fue elegidaDirectora de la OPS en 2002 y fuela primera mujer en llegar a estepuesto. También fue la primeraargentina en ocuparlo. Pertenecióa la Organización durante 29 añosy tiene una carrera de 40 años enMedicina y Salud Pública. Desdeenero de este año, la Dra. Roseses Directora Emérita de la OPS.
ACERCA DE RUBEN TORRES
El Dr. Torres se ha desempeña-do recientemente como Gerentedel Area de Sistemas de Salud ba-sados en la Atención Primaria en laOrganización Panamericana de laSalud, en Washington DC. Hasta elaño 2011 fue Representante de laOPS-OMS en la República de Chile.
Su vinculación con la Universi-dad ISALUD está relacionada con laFundación ISALUD, siendo uno delos miembros fundadores. Desde elaño 1999 se ha desempeñado comoCoordinador de la Maestría en Sis-temas de Salud y Seguridad Socialy desde el año 2001 de maneraininterrumpida, como su Director,carrera de la que también es docen-te. Asimismo, fue Director del Pro-grama de Educación Continua paraMédicos en esta misma Casa.
Siguiendo con el ámbito aca-démico, el Dr. Torres ha sido nom-brado Director de la Especializa-ción en Seguridad Social por laUniversidad Autónoma de SantoDomingo en el año 2008; se des-empeña actualmente como docen-te en la Maestría en Gestión deServicios de Gerontología, en Ges-tión de Servicios de Salud mental,
en Economía y Gestión de Serviciosde Salud y en la Especialización enMedicina Legal y Gestión de Servi-cios Sociales de esta Universidad.
Es profesor Titular en la Uni-versidad de Montevideo y fue Pro-fesor Invitado en la Universidadde Alcalá de Henares, España.
Entre sus cargos en el ámbito noacadémico se ha destacado comoMiembro de la Comisión Técnica delMinisterio de Salud de la Nación,también se destacó como Superin-tendente de Servicios de Salud de laNación (2002-2006) y fue Subse-cretario de Salud de la provincia deSantiago del Estero (1993-1995),Director del Instituto Municipal deMaternidad de Sta. Rosa y Directordel Hospital Municipal de VicenteLópez y del Hospital Materno Infan-til Fundación Hospitalaria.
SOBRE UNIVERSIDADISALUD
La Universidad de la FundaciónISALUD “es una institución educati-va y de investigación sin fines delucro destinada al desarrollo delconocimiento científico en el campode la Salud Pública para su aplica-ción en la administración y gestiónde sistemas, y organizaciones einstituciones que intervienen en laproducción social de la salud”.
Constituye una entidad orien-tada por los principios y propósi-tos institucionales de la FundaciónISALUD que, en el marco de lamás amplia libertad y pluralismode pensamientos y disciplinas, pro-cura profundizar el conocimientode los principales problemas ac-tuales y futuros de la sociedad enlas áreas de la Salud; Ambiente yDesarrollo; Alimentos y Nutrición;Administración y Economía; y Po-líticas Sociales. ❑
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Primera PlanaPrimera PlanaPrimera PlanaPrimera PlanaPrimera Plana
E n el marco del Ciclo Abier-to de Debate 2013, queorganiza la Fundación Sa-natorio Güemes para su
Maestría en Administración deSistemas y Servicios de Saludconvocó a representantes de dis-tintos sectores del sistema desalud para su “Mesa de Contro-versia: Financiación de los pres-tadores privados vs. Paritarias”.En el encuentro, estuvieron pre-sentes el Doctor Claudio Beloco-pitt, Presidente de Swiss MedicalGroup, el Doctor Gustavo Mam-
Paritarias
En busca del equilibrio
Dr. Federico West Ocampo,Dr. Gustavo Mammoni, Dr. Mario I. Lugones
y el Lic. Claudio Belocopitt.
En el marco del Ciclo Abierto de Debate que organiza la FundaciónSanatorio Güemes, la “Mesa de Controversia: Financiaciónde los prestadores privados vs. Paritarias” reunió a ClaudioBelocopitt, Gustavo Mammoni y Federico West Ocampo, quienespresentaron sus diferentes posiciones en torno a la problemáticadel financiamiento y las negociaciones salariales.
moni, Presidente de la Confede-ración Nacional de Entidades deSalud (CONAES) y de la Confe-deración Argentina de Clínicas,Sanatorios y Hospitales (CON-FECLISA), y el Doctor FedericoWest Ocampo, Apoderado Gene-ral de la C.G.T., Director del De-partamento Jurídico de la Fede-ración de Asociaciones de Traba-jadores de la Sanidad Argentina.
Con la coordinación del Doc-tor Mario Lugones, Presidentede la Fundación Sanatorio Güe-mes y Director de la Maestría,
los disertantes expusieron posi-ciones encontradas ante las ne-gociaciones salariales, como asítambién coincidieron en la im-portancia de colaborar para lo-grar un mejor funcionamiento delsistema de salud y el bienestarde quienes se desempeñan en elsector.
EL PROBLEMA DELFINANCIAMIENTO
El Licenciado Belocopitt tuvoa su cargo la apertura de la Mesa
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de Controversia y lo hizo acla-rando que “el financiamiento delsistema de salud es muchísimomás que una paritaria”. Sin em-bargo, especificó, “nuestro nivelde discusión es tan básico que enlos últimos siete años venimoscircunscribiendo el problema alas paritarias”.
Según el licenciado, uno delos problemas centrales de fi-nanciamiento de la salud en nues-tro país surge debido a la inclu-sión constante de distintos servi-cios al P.M.O., como ocurrió re-cientemente con los tratamien-tos de fertilización. En este senti-do, Belocopitt advirtió que “nadiese ha acercado para saber cuál esla incidencia que esa inclusióntiene en las empresas”. Nadiepuede discutir el derecho a lafertilización, señaló, “pero el pro-blema es cómo se pagan estostratamientos”. “Es una actitud hi-pócrita e irresponsable”, senten-ció. “Mientras en todo el mundose discute qué servicios excluirde los sistemas de financiamien-to, nosotros somos el único paísdel mundo que lo único que hacees incluir más servicios.”
Por otra parte, Belocopittagregó otro elemento al proble-ma de la financiación, uno decarácter más elemental: “la gen-te vive cada vez más y mejor,pero eso cuesta plata”, señaló. Yestos factores, enfatizó, “tam-poco entran en ningún análisis definanciamiento”. “Lo único queestamos discutiendo es el temade la paritaria, que parecería serel único”.
Lic. Belocopitt:“Nuestro nivel dediscusión es tanbásico que en los
últimos siete añosvenimos
circunscribiendo elproblema a las
paritarias”
“Nosotros no nos oponemos ala discusión en paritarias: seríaabsurdo que lo hiciéramos”, re-marcó Belocopitt. La cuestión,añadió, es cómo se financia laparitaria. Es por eso que, a modode ejercicio, el licenciado expuso
una presentación básica, “comopara que un alumno de secunda-rio pueda entender todo lo queimplica una paritaria en el sec-tor salud”. Así, Belocopitt pre-sentó las estructuras de costosde las empresas de medicinaprepaga y de las clínicas. Indicó,por ejemplo, que una prepagagasta el 83,6% de sus ingresosen costos médicos y el 19,2%en los profesionales de cartilla.Una clínica promedio, señaló eldoctor, gasta el 56% de susingresos en el personal en rela-ción de dependencia.
La exposición le sirvió a Belo-copitt para subrayar que “el cos-to de una paritaria de, por ejem-plo, 24%, en una clínica implicaun 20% de aumento en su tari-fa”. “Es una cuestión matemáti-ca: a una paritaria del 24% nun-ca puede corresponderle menosque una actualización del 24%”,destacó. Lo mismo ocurre, espe-cificó, en el caso de una empresade medicina prepaga. Cómo pue-de ser, entonces, se preguntó eldoctor, que ante una situaciónasí el sistema de salud “no termi-ne de explotar”: lo cierto es,
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advirt ió, “que el s istema yaexplotó; ocurre que una cosaes lo se ve en la superficie yotra lo que hay por debajo.”
“Pronto vamos a volver adiscutir la paritaria y van aaparecer de nuevo las expre-siones de deseo: lo que logra-mos es que un sistema quetiene todo para funcionar biene s t é acc i o n a n d o c a d a v e zpeor”. Belocopitt agregó que,como dirigentes de empresa,“lo que tenemos que hacer esdecir estas cosas sin poner-nos colorados, porque lo quedecimos es la verdad”. Paracerrar su disertación, el licen-ciado añadió que, como todoslos años, “aspiramos a volvera ser entendidos: el gremiotiene la obligación de acom-pañarnos en este sentido; no-sotros no tenemos la máquinade hacer billetes y va a llegarun momento en que esto seva a acabar.” “Hay que llevarel tema a discusiones técni-cas para poder conseguir elf inanciamiento que realmen-te necesitamos”, concluyó.
UNA PARITARIA,MULTIPLESVARIABLES
El doctor Mammoni, por suparte, comenzó su exposiciónaclarando que representa a un“sector que está fragmentado ysegmentado: cada uno está en-capsulado en sí”. Para abordarel tema de las paritarias, el doc-tor presentó los resultados deestudios de costos que se hanrealizado en distintas provin-cias: “estamos un 30% por de-bajo en relación a la inflaciónvinculada a aranceles”, advirtió.Esto ocurre porque, indicó. “es-tamos en un sistema perversoen cuanto a su financiamiento ysu fragmentación; tenemos unsistema perverso porque usa-mos la lógica financiera: pero elsistema ¿satisface las deman-das de salud de la población? Nolo sé, realmente”, reflexionó eldoctor.
Más adelante, Mammoni dejóen claro que “este sector esmuy importante por lo que sig-nifica para la población” y re-f lexionó que “tal vez somosnosotros los que no hemos ge-nerado esa imagen hacia el pú-blico y hacia el gobierno”.
Dr. Mammoni:“Hablar hoy por hoy
de una cifra concretasería una
irresponsabilidadempresarial porque
hay muchas variablesen juego que hay que
ir trabajando”
La situación del sector decara a las paritar ias, prosi-guió, es complicada: “estamostodos en el mismo barco, peroes un barco que va hacia uniceberg”. Sin embargo, Mam-moni aclaró que “no podemosdecir que el gremio no noshaya acompañado en las pari-tarias: lo han hecho en la me-dida que pudieron.”
Hacia el final de su presen-tación, Mammoni identificó dosproblemáticas de difíci l solu-ción. “Por un lado, hay infla-ción y la perspectiva de la gen-te es ganar más para cubrirla;por otro lado, el mismo gremiotiene aumentos de personal yde insumos”. En una paritariadonde están implicados tantosfactores, sintetizó, “hablar hoypor hoy de una cifra concretase r í a una i r r esponsab i l i dadempresarial porque hay mu-chas variables en juego quehay que ir trabajando.”
EN REPRESENTACIONDE LOS TRABAJADORES
E l d o c t o r W e s t O c a m p oempezó dejando en claro que,por convivir todos en el mis-mo sistema de salud, desdesu perspectiva “compartimosel problema del f inanciamien-to y también el d iagnóst iconegat ivo sobre la sa lud delsistema de salud”. Y, así comoBe locop i t t y Mammon i p re-s e n t a r o n s u p e r s p e c t i v a ,West Ocampo ac laró que letocaba “contar cuáles son lasneces idades de los t rabaja-dores”. En el contexto de laparitaria, prosiguió, “nos va-mos a encontrar con puntosde vista antagónicos y diver-gentes . ”
“Nosotros representamos amuchos trabajadores que tie-
nen necesidades que van mu-cho más allá de la inflación, semida ésta con el parámetroque se mida”, advirtió. En estesentido, West Ocampo especi-ficó que el verdadero proble-ma a enfrentar es “el deterio-ro de la calidad de vida de lost raba jadores” . “Por nues t rapa r t e , v amos cons i gu i endoacuerdos parciales pero gene-ralmente sentimos que los tra-bajadores cada vez son másacreedores porque son cadavez más las carencias que tie-nen”, subrayó.
Dr. West Ocampo:“Nosotros
estamos acá paraconseguir entre
todos que lasinstituciones paguen
un salario mayoral que están
dispuestas a pagar:ésa es nuestra
función”
Más adelante, West Ocam-po presentó los problemas alos que el promedio de los tra-bajadores de Sanidad se en-frentan día tras día: proble-mas de transporte, problemashabitacionales, incluso proble-mas de saneamiento y ambien-tales: “un 40% de los trabaja-dores de Sanidad de CapitalFederal t ienen problemas decloacas y agua potable”, espe-cificó el doctor.
En este sent ido, enfat izóante la mesa, “nosotros esta-mos acá para conseguir entretodos que las instituciones pa-guen un salario mayor al queestán dispuestas a pagar: ésaes nuestra función.” “No espe-ren de Sanidad otra cosa queno sea presión y presión paraobtener una mejor calidad devida para los trabajadores”,remarcó.
Aunque, desde su punto devista, el gremio comparte eld i a gnós t i c o gene r a l , Wes tOcampo señaló, para finalizar,que “en la época de paritariastenemos que encontrar un pun-to de equilibrio, que siemprefuimos encontrando a lo largode los años”. ❑
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Salud y Productividad:Un camino
posibleDirector de Towers Watson
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Por el Dr. Héctor Barrios
N o caben dudas que Frederick Taylor hapasado a la historia como el padre de losestudios de tiempos de los operarios. Co-menzando sus investigaciones en 1881,
Taylor veía al obrero como una máquina y considera-ba que la eficiencia de las organizaciones se obteníaa partir de la racionalización del trabajo y de laeficiencia individual.
El genial Charles Chaplin, en su estupenda pelícu-la “Tiempos modernos”, hizo una crítica mordaz ytambién logró una toma de conciencia sobre algunosde los resultados de la revolución industrial.
Si bien en 1916 Henry Fayol con su denominada“Teoría Clásica de la Administración” pone el énfasisen la estructura que la orga-nización debería poseer paraser eficiente, siempre meresultaron impactantes losestudios de Elton Mayo y su“Movimiento de las Relacio-nes Humanas”. Basados enlos experimentos realizadosentre 1924 y 1940 en lafábrica de Hawthorne de laWestern Electric Company,los estudios demostraron in-dubitablemente la influenciay la importancia en la pro-ductividad de la cultura gru-pal y del comportamiento hu-mano.
En jornadas de trabajoverdaderamente intermina-bles, Mayo se sorprendía alver que la productividad cre-cía a partir que se introdu-cían cambios que beneficia-ban a los trabajadores comouna mejor iluminación, lacreación de tiempos de des-canso tanto para el almuerzocomo para el relax, etc., etc.
Por eso, recordando el ci-clo desde Taylor a Mayo, meresultó interesante un hallaz-go particular en los resulta-dos de la encuesta que Towers
Watson realizara en 2011/2012 referida precisa-mente a Salud y Productividad –Pathway to Healthand Productivity- sobre cuyos resultados nos referi-remos en alguna próxima oportunidad.
Y lo particular del hallazgo fue que entre lasempresas que se destacaban por sus resultados hayuna compañía que, en sus inicios, se encontrabarelacionada con la electricidad al igual que la Wes-tern Electric analizada por Elton Mayo: se trata deGeneral Electric, en donde se destacan detallesde su Programa de Salud y Productividad, en loque tal vez sea una tendencia que marcará gran-des cambios.
La importancia de la salud y la productividad enGeneral Electric, una de lasempresas clasificada en elgrupo de las de más alta efi-cacia en el estudio de esteaño, en la visión Gerencial,es el resultado del apoyo,tanto de los niveles inferio-res hacia los superiores, comode los superiores a los infe-riores. Además un Comité deDirección compuesto por al-tos ejecutivos de las distin-tas líneas de negocios de lacompañía, participa y estácomprometido en el desarro-llo de una cultura de saludpara los empleados y sus fa-milias en los más de 100países en los que opera G.E.Así, a través de videoconfe-rencias y de otras formas decomunicación, el compromi-so de los líderes con el pro-grama es visible para los287.000 empleados de lacompañía. La otra fuerza im-pulsora detrás del Programa–denominado HealthAhead-son los más de 500 “Comitésde Bienestar” que se encuen-tran en operación en diferen-tes sitios alrededor del mun-do. El objetivo del programa
La importancia de lasalud y la productividad enGeneral Electric, una de lasempresas clasificada en elgrupo de las de más altaeficacia en el estudio de
este año, en la visiónGerencial, es el resultado delapoyo, tanto de los niveles
inferiores hacia lossuperiores, como de los
superiores a los inferiores.Además un Comité de
Dirección compuesto poraltos ejecutivos de las
distintas líneas denegocios de la compañía,
participa y estácomprometido en el desarrollode una cultura de salud paralos empleados y sus familiasen los más de 100 países en
los que opera G.E.
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de G.E. es 1) crear lugares de trabajo más saluda-bles, 2) motivar y apoyar a empleados y susfamilias y 3) esforzarse por controlar los aumentosde los costos de salud y mejorar la productividad.
Para alcanzar estos objetivos, la empresa adoptaun enfoque holístico que genera una cultura desalud basados en liderazgo, responsabilidad com-partida y la promoción de estilos de vida saluda-bles. Los objetivos son ambiciosos, pero para laempresa el objetivo “es el progreso, no la perfec-ción”. Por ejemplo, una campaña fue construidasobre el lema hagamos “pequeños cambios”.
HealthAhead utiliza programas específicos yfocalizados como opciones saludables en las cafe-terías y máquinas expendedoras, consejos saluda-bles en todo el lugar de trabajo y apoya Programaspara dejar de fumar, Programas de vacunación,Chequeos Médicos y fomenta la actividad física.
El Programa brinda mensajes claros y simples yuna combinación de iniciativas de alto contactopara tener éxito.
Así como se dedica un espacio importante a laprevención de accidentes en las plantas, tambiénse dedica un gran esfuerzo para transmitir la ideade lo importante que es la salud y el bienestar.
Naturalmente, G.E. sabe que algunos de losdesafíos son más difíciles que otros. Ayudar aempleados a dejar de fumar o manejar el estrésson temas que abordan muchas empresas. El enfo-que de G.E. es crear un entorno que aborde abier-tamente los desafíos más difíciles. Este punto devista práctico proporciona y anima el uso de herra-mientas como la terapia de reemplazo de nicotina,coaching para el manejo de temas personales,
Programas de EAP (Programas de Ayuda al Em-pleado en materia Psicológica, Legal y Financiera),e incluso en algunos sitios ofrecen programas deYoga y de meditación.
Mientras que los primeros resultados son alen-tadores, la empresa sabe que todavía hay muchopor hacer. Naturalmente, el elemento clave delprograma es la medición. Entre otros resultadosdigamos que en los Estados Unidos, solamente elaño pasado, el programa de entrenamiento desalud gratuita de G.E. recibió 28.000 llamadas porconsultas; el uso de la Emergencia cayó un 20%,y el cambio de medicamentos de marca por otrasalternativas de medicamentos genéricos ha produ-cido u$s 7 millones en ahorros entre los empleadosy la compañía. Por otra parte, mientras los costosmédicos se encuentran por debajo del promedio,ha habido año tras año una reducción de los días detrabajo perdidos.
Naturalmente la compañía no le atribuye todoslos resultados al Programa, pero está convencidaque es un factor determinante.
Para ser justos, recordemos amigo lector que,tal como hemos señalado desde esta misma co-lumna en otras oportunidades, en USA las empre-sas no pagan su cobertura por un monto fijo comoen nuestro país, sino que lo hacen por siniestrali-dad –pago por prestación- de tal forma que lainversión en este tipo de Programas genera unareducción de costos médicos que además facilitansu propia financiación.
En fin, observar y entender lo que otros hacencon efectividad, contribuye a que podamos hacerlas cosas mejor algún día. ❑
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Comienza lacampaña:
¡Copagos 2015!Por el Lic. Patricio Pasman
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A mediados de los 90, hace ya casi 20 años,daba mis primeros pasos en el sector yescuchaba con gran admiración a consulto-res muy reconocidos que disertaban y nos
capacitaban sobre los cambios radicales que el sec-tor de Entidades de Medicina Prepaga (EMP) tendríaen tiempos muy breves.
Los “gurúes” de aquellos días pronosticaban conargumentos técnicos muy solventes conceptos comolos siguientes:
“Dentro de dos o tres años, los planes de cober-tura privada no tendrán nada que ver con los que secomercializan en este momento”.
“El modelo de amplias cartillas con credenciallibre sin copagos ni médico de cabecera no es soste-nible en el tiempo”.
“Nadie podrá en el futuro cercano pagar este tipode planes de canilla libre totalmente descoordinado”.
Han pasado casi 20 años y estos pronósticos porsupuesto no se cumplieron. El sistema conocido ytradicional, no sólo se mantuvo todos estos años,sino que creció significativamente.
El lanzamiento de nuevos planes gerenciados conmédicos de cabecera, tuvieron y tienen dificultadesde implementarse exitosamente en inmensas carti-llas nacionales de prestadores. Resulta complejo, ytambién oneroso, la administración de los mismos,pese a los avances en la tecnología de las comunica-ciones. También son a veces rechazados, especial-mente por los Círculos Médicos.
Sin embargo, se conocen casos de éxito cuandoson manejados regionalmente en cartillas más redu-cidas o cuando son administrados por importantesHospitales o Centros de Salud. Sin embargo repre-sentan una porción muy menor en los 6 millones deasociados del sector.
CON-SU-MISMO-MEDICOVS CONSUMISMO MEDICO
La dificultad de implementar un modelo gerencia-do “con-su-mismo-médico” de cabecera, tiene comoefecto un incremento del “consumismo-médico”.Amplias cartillas con libre accesibilidad sólo presen-tando una credencial sin abonar nada, viene gene-rando una atención médica descoordinada y cada vezmás cara. La tasa de consulta se ha duplicado en losúltimos 10 años. Como bien sabemos, al aumentar lautilización de consultas, aumenta casi proporcional-
mente los pedidos de estudios y también los medica-mentos. Es urgente racionalizar la utilización delsistema para no seguir incrementando injustificada-mente los costos.
EL COPAGO
El copago, es un término usado que determina ladiferencia entre el precio de un servicio y su valor,dentro de un seguro de salud.
Por lo tanto, en esencia, se trata de la suma dedinero que tiene que pagar el afiliado en ese plan,para acceder a dicho servicio.
Un estudio realizado por el IESE Business Schoolen la Universidad de Navarra sobre experiencias yestadísticas internacionales sobre aplicación de co-pagos, llega a las siguientes conclusiones:
1) En todos los casos estudiados el copago disminu-ye la utilización de los servicios.
2) El copago no parece traducirse en un peor estadode salud de la población, a excepción de personasde muy bajos recursos o con algunas enfermeda-des crónicas.
3) Como es esperable la disminución es mayor enconsultas de carácter preventivo que en consul-tas por enfermedades agudas.
4) En los sistemas donde se implementaron copagossólo en atención primaria, creció la atención de lasurgencias, aumentando el costo de las mismas.
5) Es recomendable la aplicación de copagos dife-renciados por pacientes y servicios.
6) Los copagos son una herramienta más para racio-nalizar el gasto en salud pero desde ya que nodebe ser la única.
El principal objetivo de la aplicación de copagos es laracionalización del consumo sin que esto redunde enun peor nivel de salud.
En algunos países de Europa la crisis económica yel impacto del envejecimiento poblacional estánrepercutiendo fuertemente sobre el Estado de Bien-estar y en especial en el gasto en salud. Por ejemploen España comenzó a regir un copago en la comprade medicamentos en julio del año pasado. Los prime-ros resultados están dando una reducción de aproxi-madamente un 15% en la prescripción.
Un Plan de Salud de un Hospital en la Argentina
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tiene dos planes prácticamente iguales a excepción deun copago en consulta de $30. El plan con copagostiene una tasa de utilización en el gasto ambulatorioentre un 25% y un 30% menor que el plan sin copago.
Considerando que el gasto ambulatorio puederepresentar aproximadamente entre un 40% y un60% del gasto total dependiendo de la edad prome-dio de la cartera, podríamos concluir en que lareducción total de la aplicación de copagos sería del15%. Es necesario considerar que cuando hay unalibre elección de plan, naturalmente existe una pro-pensión de la población más sana a adquirir planesmás económicos con copagos y de la población másenferma a planes más caros pero sin copagos.
Según el cuadro adjunto sobre la evolución delincremento de los gastos médicos en EE.UU. vs lainflación general de precios y vs el incremento desalarios, muestra claramente dos períodos donde elporcentaje de incremento de primas va disminuyen-do. El primer período es durante la primer mitad de losaños 90 con el crecimiento de la medicina gerenciada
empleador. Le descontaban u$s 400 por mes. Ellajustificaba ese valor argumentando que estaba enuna de las principales aseguradoras del mercado yque su plan era muy bueno, ya que tenía algo decobertura en odontología y salud mental. Le pregun-té si pagaba algo cuando concurría a una consulta.Con toda naturalidad me contestó ¡¡30 dólares!!
COPAGOS PARA TODOS Y TODASSin duda que es necesario racionalizar la utiliza-
ción del sistema y reducir el “consumismo” médico yen esto el copago puede ayudar.
Sin embargo mi preocupación actual radica enque la atención médica viene deteriorándose conconsultas cada vez más cortas. No hay tiempo paramuchas preguntas y ni hablar del contacto físico o debuenas relaciones médico-paciente.
Los profesionales destacados huyen de las carti-llas de las EMP en cuanto pueden.
Muchas personas encuentran en la medicina al-ternativa mayor satisfacción a sus deman-das. La gente se siente mucho mejor atendi-da por ejemplo con homeópatas que brindanconsultas de 45 minutos. Un conocido trau-matólogo me decía que el crecimiento de lautilización de la osteopatía, era porque ellos¡ya ni tocaban a los pacientes! Cada vez máslas consultas médicas son breves, pocas pre-guntas, la birome lista para pedir estudios y/o medicamentos y que pase el siguiente. Elmédico como víctima del sistema.
Es finalmente sobre este punto quecreo que no va a quedar otra que impulsarun sistema de copagos. Es necesario unaconsulta mejor remunerada y sin esperarlos tiempos largos de pago de muchosfinanciadores. Debe estudiarse adecuada-mente de modo que no genere subpresta-ción en temas de prevención. Vale aclararque en el sistema de EMP se atiende el15% de la población de Argentina, mayo-ritariamente aquellos de mayores recur-sos económicos. Este grupo no va a dejar
de atender una necesidad de salud por un copagorazonable que modere la utilización y que permitauna mejor atención por parte del profesional médico.Profesionales médicos satisfechos generan pacien-tes satisfechos y clientes satisfechos.
No voy a cometer el error de mis maestros deaquellos años y no creo que el sistema cambie radical-mente en dos años, sin embargo expreso mi deseo queel candidato para el 2015 sea el Sr. Copago. ❑
y las HMO. El segundo período es a partir del año 2003con los incrementos de copagos y deducibles.
Hace unos meses estaba en un negocio de ventade zapatillas en un shopping en Miami acompañandoa mi mujer y mis dos hijas mayores. Mientrasesperaba pacientemente que miraran y dieran (unapostolado!!) me puse a conversar con una de lasvendedoras sobre su plan de cobertura. Ella pagabaun 50% del valor del plan y el 50% restante su
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Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar.
Una asignatura pendiente en la Seguridad Social:
La inclusión de los autónomosgrandes contribuyentes
en el sistema Nacional delSeguro de Salud
Opin
ión
E l Plan de Inclusión Previsional (comúnmentellamado Moratoria Previsional), surgió comouna medida política destinada a incorporar alámbito de la seguridad social (en relación con
las jubilaciones) a aquellos adultos mayores que, porno cumplir con los requisitos exigidos por la legislaciónaplicable en aquella época en esta materia –vincula-dos con la edad jubilatoria y los años de contribuciónnecesarios para acceder a la prestación previsional-,no podían acceder a un haber jubilatorio.
El plan referido se instrumentó entre enero de 2005y abril de 2007, por vía del artículo 6 de la ley 25.994y el decreto 1454/05 que, a su vez, reglamentó la ley24.476 y permitió que los autónomos con problemasde regularización de aportes, se pudieran inscribir en unplan de facilidades hasta el 30 de abril de 2007, paraluego poder acceder al beneficio previsional.
Podían acceder al beneficio, aquellas personasque, teniendo la edad de retiro cumplida hasta el 31de diciembre de 2004, no registraban aportes sufi-cientes al sistema y quienes cumpliendo la edad encualquier momento, completasen los aportes anterio-res al 30 de setiembre de 1993.
Por otra parte, el artículo 2 de la ley 25.994establecía que los hombres con 60 años de edad y lasmujeres con 55; que acreditasen 30 años de servi-cios con aportes computables en uno o más regíme-nes jubilatorios comprendidos en el régimen dereciprocidad y que se encontrasen en situación dedesempleo al 30 de noviembre de 2004, pudieranacceder a la jubilación anticipada.
Estas medidas permitieron el acceso a los bene-
ficios de la previsión social a personas que no cum-plían con los requisitos de la ley 24.2412 y facilitó laincorporación de aquellas personas, que encontrán-dose desocupados a noviembre de 2004, registra-ban todos los aportes requeridos por la normativavigente, pero les faltaban hasta 5 años de edad paraadquirir el beneficio previsional.
Si bien la ley 25.994 estuvo vigente hasta abrilde 2007, aún sigue en vigor la ley 24.476, la cualestablece un plan de facilidades de pago para aque-llos trabajadores autónomos que adeuden aportesdevengados a la ANSES hasta el 30 de setiembre de1993, pueden regularizar su situación y acceder a lasprestaciones jubilatorias.
El Plan de Inclusión Previsional fue complementa-do por otras medidas que favorecieron el financia-miento del aumento de la cobertura. En este sentido,la ley 26.222 de Libre Opción del Régimen Jubilatoriosancionada en 2007, que permitió el traspaso deafiliados del Régimen de Capitalización al Régimen deReparto, significó un aumento de cerca de 2 millonesde aportantes al sistema público. Posteriormente,con la creación del Sistema Integrado PrevisionalArgentino (SIPA) en 2008, por vía de la ley 26.425,los dos regímenes previsionales vigentes hasta esemomento (Capitalización y Reparto) se unificaron enun solo régimen público de reparto, que cuenta en laactualidad con más de 8 millones de aportantes.(conf. Observatorio de la Seguridad Social. La inclu-sión social como transformación: políticas públicaspara todos. ANSES).
En síntesis, las políticas públicas reseñadas estu-
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vieron dirigidas inequívocamente a la inclusión de uncolectivo social numeroso que se encontraba en unasituación de vulnerabilidad social.
En materia de salud existen materias pendientesen cuanto a la inclusión de población que deberían ircumpliéndose.
Cabe recordar que, el art. 5 de la ley 23.661 dice:
“De los BeneficiariosART. 5.- Quedan incluidos en el seguro:a) Todos los beneficiarios comprendidos en la Ley de
Obras Sociales.b) Los trabajadores autónomos comprendidos en el
régimen nacional de jubilaciones y pensiones, conlas condiciones, modalidades y aportes que fija lareglamentación y el respectivo régimen legalcomplementario en lo referente a la inclusión deproductores agropecuarios.
c) Las personas que, con residencia permanente enel país, se encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas obeneficios previsionales, en las condiciones y mo-dalidades que fije la reglamentación”.
Con respecto al inciso a) transcripto, el art. 8 dela ley 23.660 establece que:
“Quedan obligatoriamente incluidos en calidad debeneficiarios de las obras sociales:a) Los trabajadores que presten servicios en relación
de dependencia, sea en el ámbito privado o en elsector público del Poder Ejecutivo o en sus orga-
nismos autárquicos y descentralizados; en em-presas y sociedades del Estado, en la Municipali-dad de la Ciudad de Buenos Aires y en el TerritorioNacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas delAtlántico Sur; (ínciso sustituido por art. 2° de laLey N° 23.890 B.O. 30/10/1990).
b) Los jubilados y pensionados nacionales y los de laMunicipalidad de la Ciudad de Buenos Aires;
c) Los beneficiarios de prestaciones no contributivasnacionales”.
A su vez, el art. 9 de la ley 23.660 dice que:
“Quedan también incluidos en calidad de benefi-ciarios:a) Los grupos familiares primarios de las categorías
indicadas en el artículo anterior. Se entiende porgrupo familiar primario el integrado por el cónyu-ge del afiliado titular, los hijos solteros hasta losveintiún años, no emancipados por habilitaciónde edad o ejercicio de actividad profesional,comercial o laboral, los hijos solteros mayores deveintiún años y hasta los veinticinco años inclu-sive, que estén a exclusivo cargo del afiliadotitular que cursen estudios regulares oficialmen-te reconocidos por la autoridad pertinente, loshijos incapacitados y a cargo del afiliado titular,mayores de veintiún años; los hijos del cónyuge;los menores cuya guarda y tutela hayan sidoacordada por autoridad judicial o administrativa,que reúnan los requisitos establecidos en esteinciso.
b) Las personas que convivan con el afiliado titular y
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reciban del mismo ostensible trato familiar, segúnla acreditación que determine la reglamentación.La Dirección Nacional de Obras Sociales podrá
autorizar, con los requisitos que ella establezca, lainclusión como beneficiarios, de otros ascendientes odescendientes por consanguinidad del beneficiariotitular y que se encuentren a su cargo, en cuyo casose fija un aporte adicional del uno y medio por ciento(1.5%) por cada una de las personas que se incluyan”.
Finalmente, con respecto a estos beneficiarios, elart. 10 de la ley 23.660 indica cuándo subsistirá elcarácter de beneficiario otorgado en el inciso a) delartículo 8 y en los incisos a) y b) del artículo 9 de estaley subsistirá mientras se mantenga el contrato detrabajo o la relación de empleo público y el trabaja-dor o empleado reciba remuneración del empleador,con determinadas salvedades.
Con relación al inciso b) del art. 5 de la ley23.661, la ley 25.865 incorporó al Sistema Nacionalal Seguro de Salud a los pequeños contribuyentesautónomos (monotributistas). Esta inclusión es fre-cuentemente cuestionada, pues no respetó criteriosbásicos de la solidaridad que constituye uno de lospilares básicos de la seguridad social.
El monotributo tiene un triple componente:
1°) Impositivo2°) Jubilatorio3°) Salud (obra social)
El único componente que no aumenta de modoproporcional, respecto de cada una de las 12 catego-rías, es el de salud.
En la actualidad el componente de salud de laescala más baja del monotributo, es decir, de quienpuede facturar hasta $ 24.000 por año (categoría B),representa el 33,78 % del monto total del tributo queasciende a $ 296 por mes; mientras que la escala másalta, es decir, de quien puede facturar hasta $ 300.000por año (categoría L), representa sólo el 5,38 % delmonto total que asciende a $ 1.857.
Indudablemente ello hace que el componente desalud del monotributo sea claramente regresivodesde el punto de vista de un sistema solidario deseguridad social.
Por su parte, la ley Nº 26.565 prevé la inclusiónal Sistema Nacional del Seguro de Salud, de losmonotributistas sociales. El tercer párrafo del artícu-lo 47 de la ley 26.565 establece que:
“Los sujetos asociados a cooperativas de trabajoinscriptas en el Registro Nacional de Efectores deDesarrollo Local y Economía Social del Ministerio deDesarrollo Social cuyos ingresos brutos anuales nosuperen la suma de pesos veinticuatro mil ($ 24.000)estarán exentos de ingresar el impuesto integrado yel aporte previsional mensual establecido en el incisoa) del artículo 39 del presente Anexo. Asimismo, losaportes indicados en los incisos b) y c) del referidoartículo los ingresarán con una disminución del cin-cuenta por ciento (50%)”.
Los incisos b) y c) del artículo 39 de la Ley 26.565a los que remiten el art. 47 señalan que: El pequeño
contribuyente adherido al Régimen Simplificado paraPequeños Contribuyentes (RS) que desempeñe acti-vidades comprendidas en el inciso b) del artículo 2ºde la ley 24.241 y sus modificaciones, queda encua-drado desde su adhesión en el Sistema IntegradoPrevisional Argentino (SIPA) y sustituye el aportepersonal mensual previsto en el artículo 11 de lamisma, por las siguientes cotizaciones previsionalesfijas: b) aporte de pesos setenta ($ 70), con destinoal Sistema Nacional del Seguro de Salud instituidopor las leyes 23.660 y 23.661 y sus respectivasmodificaciones, de los cuales un diez por ciento(10%) se destinará al Fondo Solidario de Redistribu-ción establecido por el artículo 22 de la ley 23.661y sus modificaciones; c) aporte adicional de pesossetenta ($ 70), a opción del contribuyente, al Régi-men Nacional de Obras Sociales instituido por la ley23.660 y sus modificaciones, por la incorporación decada integrante de su grupo familiar primario. Undiez por ciento (10%) de dicho aporte adicional sedestinará al Fondo Solidario de Redistribución esta-blecido por el artículo 22 de la ley 23.661 y susmodificaciones.
Es decir, el monotributista social una vez inscriptoen el Registro Nacional de Efectores de DesarrolloLocal y Economía Social, que funciona en el ámbito delMinisterio de Desarrollo Social (decreto Nº 189/04)debe ingresar solamente el 50% de la cotización delinciso b) del artículo 39 de la Ley 26.565 (componen-te salud) para acceder a la cobertura, mientras quedurante 24 meses, el restante 50% es aportado porel Ministerio de Desarrollo Social (conf. art. 1º Res.Conjunta Nº 249/06 SSSalud y 853/06 SPSyDH).
Más allá de los cuestionamientos que se puedenformular al modo en que fue realizado, la inclusión delos monotributistas al Sistema Nacional del Segurode Salud, significó el cumplimiento parcial de loprevisto en el inciso b) del artículo 5 de la ley 23.661.Aún falta incluir a los autónomos grandes contribu-yentes en el Sistema Nacional del Seguro de Salud,para dar cumplimiento total al incido b) referido.
Si los autónomos grandes contribuyentes se in-corporaren al Sistema Nacional del Seguro de Saludhabría que resolver algunas cuestiones; sin dudasuna de las principales es la de determinar el modo enque este colectivo social realizaría los aportes co-rrespondientes al Agente del Seguro de Salud queeligiere para poder financiar la prestación médico-asistencial. Uno de los modos posibles para resolvereste tema, podría consistir en determinar la canali-zación al agente de un porcentaje mensual de lafacturación del autónomo, al igual que en materiajubilatoria, de acuerdo con la capacidad contributivade cada individuo. Por el nivel de ingreso que tienenestos contribuyentes, nos parece razonable que lapoblación que integran ingrese dentro de las obrassociales de personal de dirección.
Estamos convencidos que esta propuesta consti-tuye una alternativa que contemplaría criterios desolidaridad que no se respetaron con la inclusión delos monotributistas al Sistema Nacional del Segurode Salud.
Además, constituye una alternativa coherentecon la política de inclusión de población en la seguri-dad social que viene llevando adelante el gobiernonacional. ❑
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30
Info
rme
Espe
cial
E l pasado martes 4 de junioun grupo de sanitaristaspresentó el documentoPacto Argentino por la
Inclusión en Salud (PAIS), quepropone consensos básicos pararepensar un modelo de salud parala Argentina.
Durante el evento, RobertoChuit, exministro de Salud de Cór-doba; Carlos Vassallo, profesorde la Facultad de Ciencias Médi-cas de la Universidad del Litoral;Adolfo Sánchez de León, exsub-secretario de Salud de la Nación,y Sofía Olaviaga, coordinadoradel Programa de Salud de CIPPECexpusieron, en representación delgrupo PAIS, los principales obje-tivos de la iniciativa. Además,lanzaron el blog http://inclu-sionsalud.org/ e invitaron a lacomunidad presente –más de 100representantes del sector de lasalud- a participar del espacio dedebate inaugurado.
UN DIAGNOSTICOCONOCIDO
Nuestro sistema de salud escada vez más caro y obtiene meno-res resultados. Hasta hace algunasdécadas, la Argentina detentabalos mejores indicadores epidemio-lógicos de la región. Hoy perdióposiciones en la esperanza de vidaal nacer, las tasas de mortalidadinfantil, de menores de cinco añosy materna, y la situación empeoracuando se examinan causas espe-cíficas, como la mortalidad por en-fermedades cardiovasculares. Sinembargo, se ubica entre los paísescon mayor gasto en salud per cápi-ta de la región.
EL SISTEMA DE SALUD ESVICTIMA DE SU PROPIAEFICACIA
La población argentina estácambiando su perfil epidemiológi-
co. Las enfermedades crónicasasociadas a la vejez y a los hábi-tos de vida poco saludables avan-zan como las principales causasde enfermedad y mortalidad. Sibien nuestro sistema de saludsupo resolver muchas contingen-cias sanitarias, enfrentará difi-cultades para responder a losnuevos desafíos si no incorporacambios estructurales. Esta si-tuación problemática no se solu-ciona solamente invirtiendo másdinero en el sistema. Por el con-trario, se requiere además rede-finir el modelo de atención y degestión de la salud. Esto permiti-ría superar la falta de articulacióndel sistema de salud que hoy aten-ta contra el uso racional y eficien-te de los recursos de la sociedady del Estado. Se podría conquis-tar más salud, disminuyendo lamorbi-mortalidad y mejorar sudistribución, reduciendo las bre-chas de acceso entre grupos po-
blacionales.Este es un diagnóstico co-
nocido y compartido por lacomunidad académica, fun-cionarios sectoriales, profe-sionales de la salud, entreotros actores del sector. Elciudadano o paciente, por suparte, si bien percibe que elsistema funciona en un nivelsubóptimo, no hace mayoresreclamos por temor a perderlo que tiene. El usuario delsistema público teme no re-cibir la atención necesaria;al beneficiario de una obrasocial le asusta atenderse enel hospital público y some-terse a esperas insalubresque comienzan en la madru-gada, mientras que al de laprepaga le preocupa no po-der elegir a cualquier espe-cialista de la cartilla.
Un pacto porla salud pública
Sofía Olaviaga y Federico Tobar 1
Sofía Olaviaga, Carlos Vasallo y Adolfo Sánchez de León durante la presentaciónde los principales consensos de PAIS.
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Informe EspecialEs claro que nuestro sistemade salud requiere de transforma-ciones, si quiere seguir brindandomás y mejor salud. Hasta aquí lamayoría está de acuerdo. El disen-so que paraliza el cambio aparececuando se plantea qué modifica-ciones introducir y cómo hacerlo.
Algunos consideran que la so-lución es dotar al sistema de saludde una ley rectora que defina quédeben hacer el gobierno nacional,los provinciales y los municipales,las obras sociales, las prepagas,los hospitales y los centros ambu-latorios. Otros consideran que esemedio es necesario pero no sufi-ciente, y proponen un pacto quecomprometa a los actores estata-les y privados en un conjunto decambios concretos. Pero los di-sensos vuelven a surgir cuando seanaliza qué debería incorporar esanorma marco o pacto.
EL ORIGEN DELA INICIATIVA
Desde hace casi dos años ungrupo de más de 30 sanitaristas-entre ellos, exfuncionarios, aca-démicos y miembros de organiza-ciones de la sociedad civil-, nosvenimos reuniendo periódicamen-te para debatir estas cuestiones ygenerar un piso de discusión quepermita trabajar en un consensosobre lo que debería contemplaruna futura organización, legisla-ción y modelo de atención de lasalud. Logramos plasmar estenúcleo de coincidencias básicas enel documento Pacto Argentino porla Inclusión en Salud (PAIS).
Los especialistas que adhierenal documento PAIS son Hugo Arce,Ernesto Báscolo, Noemí Bordoni,Nélida Busso, Roberto Chuit, JoséCid, Jorge Coronel, Eduardo Jatib,Laura Lima Quintana, Mario Lugo-nes, Gustavo Mammoni, AlbertoManterola, Ricardo Mastai, JorgeMera, Hugo Mercer, Elsa Moreno,Aldo Neri, Sofía Olaviaga, Ricardo
Otero, Néstor Perrone, HoracioPracilio, Armando Reale, CarlosRegazzoni, Adolfo Sánchez deLeón, Elsa Segura, Romina Sola-no, Abraam Sonis, Enrique Tanoni,Federico Tobar, Carlos Vassallo yPablo Vinocur.
Siguiendo el ejemplo de otrospaíses como Brasil, que consolidóun amplio movimiento sanitariopara debatir y construir políticasconsensuadas, esta iniciativa as-pira a conformar un espacio inte-grado por individuos, académicos,funcionarios y legisladores de di-ferentes partidos políticos, desdedonde impulsar una visión com-partida respecto de lo que deberíaser un proceso para la redefinicióndel sistema y la construcción deuna política de Estado en salud.
UNA PROPUESTAPARA (RE) ORGANIZARLA COBERTURA YTRANSFORMAR LA FORMADE CONSTRUIR SALUD
El documento PAIS incluye unaserie de definiciones, redefinicio-nes y desafíos que podrían plas-marse en un pacto al que sumen yadhirieran todos los actores rele-vantes del sector.
Contiene 13 propuestas con-cretas organizadas en cuatro ejes,que buscan transformar el modelode atención, acompañado por unmodelo de financiamiento que lohaga viable y en el marco de unaorganización del sistema que pro-mueva un federalismo adecuado.Sin embargo, es importante acla-rar que éste no es un debatecerrado e invitamos a discutir yprofundizar las propuestas exis-tentes y a sumar nuevas.
Entendemos que la salud no esel resultado del libre juego de laoferta y la demanda, como cual-quier mercancía. Es un derechofundamental que debe ser garan-tizado por el Estado que tienetodos los medios necesarios para
hacerlo (recursos normativos, ad-ministrativos y financieros). Pro-veer servicios públicos de salud deforma directa a la población noalcanza para garantizar la salud,ni tampoco es la única función delEstado.
El sistema sanitario necesitaurgentemente refundar y resigni-ficar la relación entre la Nación ylas provincias. Esto implica esta-blecer las funciones, atribucionesy responsabilidades en salud de laNación, las propias de las provin-cias y las concurrentes de ambas.Asimismo, es necesario definir elpapel de los municipios que en lasúltimas décadas han sumado res-ponsabilidades sin un marco claroque establezca sus funciones.
Para ello, se deben salvar lascarencias u omisiones constitucio-nales, revisar la distribución de loscompromisos y fijar claramentelas responsabilidades. En este nue-vo esquema es imprescindible quela Nación desempeñe un rol rec-tor, firme y legítimo, para coordi-nar y obtener un desarrollo homo-géneo del sistema.
En esta misma línea, la crea-ción de una agencia regulatoria desalud integrada también colabo-raría a mejorar la articulación delsistema. Coordinaría mejor lasfunciones regulatorias que ya seejercen desde la Nación, así comolas acciones regulatorias no dele-gadas por provincias y municipios.Tomando las experiencias de otrospaíses federales, la agencia esta-ría vinculada al Consejo Federalde Salud (COFESA), e incluiría atodos los factores involucrados enla función de producción de salud:los recursos humanos; la tecnolo-gía; la infraestructura y oferta deservicios; y los financiadores quetienen competencia en el asegu-ramiento de la salud.
La consolidación de la salud comoun derecho universal tienecomo condición necesaria un acce-so equitativo a los cuidados. Es
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decir, el sistema de salud debegarantizar cuidados de calidadhomogénea a la población, inde-pendientemente de la capacidadde pago de cada uno y del lugar deresidencia. No es posible perpe-tuar un modelo sanitario con unasalud pobre para pobres y de cali-dad para ricos. Para lograrlo esnecesario definir un piso de cali-dad y fortalecer los mecanismosde acreditación de los prestadorespúblicos y privados, y la formaciónde recursos humanos.
Para establecer el mencionadopiso de calidad, primero es impor-tante jerarquizar los problemasde salud. Este es un gran desafíode cualquier sistema sanitario. Lapropuesta en esta dirección esdefinir un conjunto de enfermeda-des y desafíos de salud a priorizarpara cada etapa del ciclo de vida.Esto se debería realizar bajo laconducción del Ministerio de Saludde la Nación y en el ámbito delConsejo Federal de Salud (COFE-SA), respetando el espíritu federaldel país. El objetivo no es racionarsino realizar una discriminación po-
sitiva que jerarquice la respuestafrente a protecciones básicas quelos argentinos asumimos como mí-nimos de ciudadanía no negociable.
La concreción de estas protec-ciones requiere, además, definirlíneas de cuidados adecuadas. Estosignifica superar el estado decla-rativo y avanzar hacia metas con-cretas para todos los responsa-bles de brindar salud. Por ejemplo,no es lo mismo afirmar que secubrirán las prestaciones del em-barazo, que garantizar que todaslas gestantes tengan al menoscinco controles, con sus corres-pondientes ecografías. Este cam-bio se podría concretar mediante laactualización y redefinición del Pro-grama Médico Obligatorio (P.M.O.).A diferencia del actual, el renovadoP.M.O. debería tener vigencia uni-versal, es decir, para los beneficia-rios de obras sociales, prepagas ydel subsector público.
Por otro lado, es fundamentalque el sistema no se limite a enun-ciar un elenco de prestaciones yque avance en la definición deprotocolos de atención. Así se de-
jará de ofrecer un mero paquetede servicios, para comenzar a brin-dar un verdadero programa decuidados garantizado a toda lapoblación.
Para construir un sistema inte-grado de salud es indispensabledefinir una puerta de entrada, perotambién es central pautar la circu-lación del paciente por el sistema,maximizando la capacidad de re-solución y evitando la duplicaciónde ofertas, así como la ausenciade ella en determinados lugares.Para lograrlo, es necesario orga-nizar redes de cuidados progresi-vos que incorporen las líneas decuidado definidas, recategoricenlos servicios, instituyan oficinasdedicadas a organizar la referen-cia y contrarreferencia en los hos-pitales, incorporen mecanismospara monitorear el funcionamien-to en red y capaciten e incentivena los prestadores.
Un elemento indispensable enesta dirección es el establecimien-to de responsabilidad nominadade las redes integradas de salud(públicas y privadas) sobre unapoblación a cargo. Esto involucra ladesignación de los responsables debrindar los cuidados y la definiciónde las personas que formarán par-te de cada red de atención. Estofacilita el conocimiento del accesode los pacientes a los servicios ypermite premiar a los efectorespor el cumplimiento de determina-dos estándares. La verificación delos cuidados se puede hacer me-diante un sistema de informaciónclínica (Historia Clínica UnificadaDigital) que permita realizar tantoun seguimiento del paciente comode la calidad de la atención.
Evaluar el desempeño de losfinanciadores en función de los re-sultados de salud obtenidos sobrela población a su cargo es otra delas sugerencias a incorporar. Esnecesario evaluar el nivel de cum-plimiento de las líneas de cuidadospriorizadas para cada etapa delciclo de vida, e incorporar incenti-vos para aquellos que obtenganlos mejores resultados. Así se co-mienza a superar el modelo desalud imperante, reactivo y cura-tivo, por otro proactivo, centradoen la promoción y la prevención.
Sin embargo, para brindar pro-tecciones homogéneas -en tiem-po y forma- y mediante redesintegradas se requiere garantizaruna oferta efectiva de servicios.Las actuales brechas en infraes-
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Informe Especialtructura y recursos huma-nos entre provincias re-presentan el primer obs-táculo. Se podría comen-zar por generar un mapasanitario en el COFESAque mida las necesidadesy priorice las inversionesde salud en las provin-cias. Además, hay que in-crementar la participa-ción de los recursos na-cionales en la financia-ción sectorial, pero nocomo reemplazos de re-cursos provinciales. Paraello, la constitución de unfondo nacional para com-pensar las desigualdadesen un piso de atenciónpuede ser una respuestainteresante.
Otra medida comple-mentaria y central es es-tablecer un programa in-tegrado de recursos hu-
curar y definir los espacios nece-sarios para una apropiada partici-pación de los beneficiarios en elsistema de salud.
Por último, la coordinación desistemas integrados de salud pro-vinciales ayudaría a lograr unacobertura universal y homogénea.Sería necesario que la Nación apo-ye financiera y técnicamente, yfortalezca la capacidad gerencialde la autoridad sanitaria local. Losministerios de salud provinciales, asu vez, deberían: a) garantizar laimplementación del modelo de aten-ción definido por el Ministerio de laNación en el territorio provincial;b) coordinar el funcionamiento deprogramas y servicios; c) alcanzarprotecciones de salud universalesy de calidad homogénea; y d) redu-cir inequidades en el acceso dentrodel territorio provincial.
En definitiva, la conformaciónde sistemas integrados de saludprovinciales tiene por objeto inte-
grar democráticamente a la po-blación, articular y organizar losrecursos de prestadores tantoestatales como privados para queasistan a poblaciones definidasdentro del marco regulatorio co-mún a ambos.
Estas propuestas no preten-den agotar la discusión en torno alas transformaciones del sistemasanitario. Por el contario, aspirana promover el debate postergadosobre qué modelo de salud es elmás adecuado para garantizar unacceso equitativo a cuidados ho-mogéneos de calidad para todos loshabitantes de la Argentina. Desdeel grupo PAIS convocamos a lacomunidad a profundizar la discu-sión en http://inclusionsalud.org. ❑
1 Coordinadora e investigador del Pro-grama de Salud de CIPPEC (Centro deImplementación de Políticas Públicaspara la Equidad y el Crecimiento), yambos integrantes del Grupo PAIS.
Gran cantidad de asistentes siguieron con atención las disertaciones.
manos en salud que aborde lasproblemáticas relacionadas con laformación de los profesionales delsector y su distribución en el país.
En un sistema sanitario ade-cuado la salud involucra derechos,pero también deberes. La salud seproduce de forma colectiva y nin-gún argentino tiene capacidad porsí solo de garantizarse un futurosaludable mientras no lo tenga elresto del país. Esto no sólo requie-re que profesionales y serviciosajusten su accionar a un modelode atención definido y sigan, enforma progresiva, guías y esque-mas terapéuticos. También es re-quisito el compromiso del pacien-te. Los cuidados de salud no sonun bien de consumo que el pacien-te puede usufructuar a su criterioy entendimiento. El Estado es res-ponsable y capaz de fomentar este“compromiso del paciente” me-diante diversas estrategias a sualcance. Asimismo, se deben pro-
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Acerca de nuestro“sistema” de salud
Por el Dr. Ignacio Katz
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“No es gran cosa lamentar una injusticia. Lo que hay que hacer es repararla”.
Albert Camus
E l célebre pensador italiano Giorgio Agambenretomó con pertinencia la idea de que noexiste “un bosque”, como tal, sino múltiplesbosques, según quien lo mira o el rol que
posee. Vale decir, existe un bosque para el guardiaforestal, otro para el cazador, otro para el botánico,para el caminante, para el amigo de la naturaleza ypara el leñador. Del mismo modo, podemos extrapo-lar el ejemplo hacia el campo sanitario. No hay unosólo, como categoría absoluta. Hay uno para lapersona internada en la terapia intensiva de unhospital; otro para la madre en trabajo de parto; otropara los padres de un hijo accidentado del queesperan su recuperación; otro para el médico quedebe atender a un paciente atrás de otro; y la listasigue, sin omitir la participación activa de empresa-rios y financistas.
De lo que se trata es de volver a colocar en elcentro a la persona, en tanto ciudadano, conlos derechos que le corresponden, como el tanmeneado derecho a la salud. Sin el ser humano comoeje, ningún sistema sanitario tiene finalidad, cohe-rencia ni viabilidad.
Durante los últimos 60 años, los responsables deconducir los destinos del país -y en particular quieneshan aplicado las políticas sanitarias- no han ofrecidoalgún dejo de pedido de perdón o de arrepentimientopor la sucesión de períodos de retroceso o de estan-camiento en el campo de la salud. Parecieran pro-fesionales de un ajedrez virtual, que se desentiendende las piezas y del tablero real, por más que sea eneste último en donde el paciente y sus familiaressufren las consecuencias de las decisiones de aquelsimulacro. Por momentos hacen venir a la memoriael cuento de Rodolfo Walsh, “Zugzwang”, en el cualel jugador, tome la decisión que tome, pierde eljuego. De más está decir que el protagonista de estasituación en la que cualquier movimiento ocasionauna derrota, no es aquel que decide desde la abstrac-ción de modelos ideales, sino ese ciudadano reducidoa consumidor de servicios, o a mero enfermo. Comoen el cuento de Walsh, está obligado a tomar unadecisión, pero, cualquiera que puede condenarlo, porcausa de los movimientos que anteriormente hanhecho otros.
Cuando se hace referencia a las crisis que nosatravesaron, se suele no distinguir entre correlacióny relación causal; caemos en buscar las explicaciones
sólo en el contexto y no en su esencia nodal. Y asíobservamos que tanto la economía como la políticaactúan como partenaire del poder, término que no serefiere a un concepto comodín sino que traduce elhacer o no hacer, el posibilitar o no determinadoseventos, el dar lugar o no al desarrollo de construc-ción o deconstrucción de políticas sociales o políticasde gestión. A este poder específico nos estamosrefiriendo aquí: al biopoder.
Para salir de este panorama, el gobierno deberíarecuperar todas sus competencias en el área de lasalud y redefinir a partir de su rol rector-garante-responsable, qué niveles de la macro, meso y microgestión asume, cuáles delega y cuáles regula, con elfin el de garantizar la igualdad de acceso a losservicios asistenciales, de manera que se haga locorrecto en el momento indicado. Estos serían losprincipios de restitución institucional que la realidadimpone como necesaria en salvaguarda del derechoa la salud.
La debilidad del actual accionar no pactado tiendea perpetuar y profundizar la fragmentación existen-te. De lo contrario, seguiríamos bajo este términoencubriendo la inequidad que transparenta la injus-ticia social. No sólo se trata de articular los distintossectores, como los oficiales, para oficiales y priva-dos; sino también, en lo concerniente a la atenciónprimaria, la secundaria ambulatoria y la terciaria deinternación. Otro capítulo importante es el que com-pete a los gastos en medicamentos, cuya proporciónimpacta exponencialmente en el gasto en salud(aunque su nominación correcta sería gasto en en-fermedad).
En lo que respecta a políticas sociales específicasdel área, en ocasiones se observan iniciativas parla-mentarias que no armonizan con las políticas degestión. Hoy como máxima ambición se proponenresoluciones parciales que no dejan de ser coyuntu-rales y que, para peor, operan en un vacío deestructura, entendiendo a éste como confusión amor-fa. Se llevan adelante, entonces, iniciativas aisladas,descolgadas de planes federales y sin que se contem-ple su viabilidad financiera. Sin una interacción per-manente entre el sector público y el privado, queincluya a los colegios médicos, las universidades y lasociedad civil, no hay solución posible para esteaccionar disperso, cuyos trazos sueltos disgregan elcampo sanitario. Dicho campo está atrapado en su
Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Autor de: “Clavesjurídicas y asistenciales para la conformación de un SistemaFederal Integrado de Salud” (Eudeba, 2012). “En búsquedade la Salud Perdida” (Edulp, 2006). “Argentina Hospital. Elrostro oscuro de la salud” (Edhasa, 2004). “La FórmulaSanitaria” (Eudeba, 2003)
estado actual, como consecuencia de la falta de unaplanificación estratégica que responda a un plan desalud nacional. Nuestro país poseía una matriz activaal respecto, la que nos permitió alcanzar uno de losprimeros niveles médicos del habla hispana. Hoy laprioridad estaría dada por ampliar el margen demaniobra y limitar la litigiosidad en un tema tansensible como el de la salud.
Sabemos que los cambios que se plantean sonproductos naturales del devenir médico, económicoy social, pero justamente por ello requeriría de unamesa de negociación permanente. Sólo esta capaci-dad podrá superar los problemas que en la gestión semanifiestan en forma cotidiana, superando las fre-cuentes discusiones que hacen referencia al costo yno a la falta de eficiencia. Es decir, se trata, comodijimos anteriormente, de lograr un acuerdo funda-mental que involucre a todos los protagonistas,privilegiando no sólo el abordaje de las enfermeda-des, sino el potencial vital de las personas, haciendohincapié en la prevención, diagnósticos precisos yrehabilitación. De esta manera, se podrá dar consis-tencia a un Sistema Federal Integrado de Salud y asíevitar las desigualdades presentes. Una propuestade estas características supera los lamentos delatrapamiento en el laberinto de la complejidad.
El debate sobre qué modelo sanitario queremos-y necesitamos- siempre termina centrándose encuestiones relacionadas con el déficit presupuesta-rio, y a partir de allí se desencadena un tramado deréplicas y contrarréplicas. En rigor de verdad, elrecurso prioritario a ejercer es la racionalidad en latotalidad de la cosmogonía prestacional, secundadapor la “caja de herramientas” con la que cuenta lagestión, a partir de un “observatorio de salud” en elque claramente se diferencian los indicadores teóricos-es decir aquellos que exteriorizan los problemas aresolver- de los indicadores críticos -que nos señalanlas alteraciones a evitar por perturbaciones u omisio-nes en el despliegue de conductas saludables-. Es através de este replanteo que puede tenderse a unanueva configuración sanitaria más racional y equitati-va, capaz de afrontar los retos actuales y futuros dela salud de los habitantes de nuestro país. Huelgaaclarar que el Estado no debe ceder nunca, en eseesquema, la atribución de ser el orientador general dedicho Sistema, para no conferirle a las fuerzas delmercado el dominio del mismo.
Estas breves reflexiones pretenden condensarpautas para vencer el escepticismo mediante unllamado a la racionalidad, a los códigos éticos, y a losvalores morales. Sólo una labor mancomunada ysolidaria puede rescatar a la medicina de este múlti-ple descarrilamiento que la acosa, y así superar lafrustrante y declamativa expresión de “Salud paratodos en el año 2000” que enunciara en 1978 enAlma Atá la Organización Mundial de la Salud. Estiempo de pasar de los lamentos por una situacióninjusta, a la reparación que revierta ese resultado,como señalara el escritor francés Albert Camus. ❑
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Por el Dr. Esteban Lifschitz
Regulación en el Acceso aMedicamentos de Alto Costo
El caso delas Tecnologías
Tuteladas
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I ntroducción: Resulta interesante ver cómo elidioma muchas veces nos ayuda a la hora detomar decisiones, en este caso en salud. LosMedicamentos de Alto Costo (MAC) son antes
que nada, medicamentos y más allá de su costo (altoo no), es su eficacia y seguridad el paso limitante quedebiera guiar la autorización para su comercializa-ción y eventual cobertura.
Y decía que el idioma nos ayuda porque es justa-mente la utilidad del medicamento el paso inicial pararegular el acceso de la población a los mismos. Sola-mente después de haber aprobado ese escalón, adquie-re relevancia su costo. O acaso valdría la pena autorizarmedicamentos que no han pasado la prueba de laeficacia y la seguridad por el mero hecho de ser baratos.
Dicho esto y dando por obvio que los recursos ensalud son finitos, la regulación en el acceso a estegrupo puntual de medicamentos permitirá que todosaquellos que verdaderamente lo requieran puedanacceder a los mismos y al mismo tiempo, evitar queaquellos que no sean candidatos a recibirlos lo hagan.
EL APORTE DE LA RESOLUCION 1561/2012
A finales de 2012, la Superintendencia de Servi-cios de Salud generó la mencionada resolución la cualcontiene una serie de enfermedades y procedimientospasibles de ser reintegrados a los financiadores. Allípueden identificarse 2 grupos de patologías, aquéllasen las cuales el reintegro surge del cumplimiento dedeterminadas condiciones médicas y administrativasy otro, incluido en el denominado “Sistema de Tutelajede Tecnologías Sanitarias” que identifica 31 enferme-dades sobre las cuales existe algún tipo de adverten-cia acerca de su seguridad. En este grupo puntual, laSuperintendencia determinó que se requiere una es-tricta normatización de las tecnologías involucradasasí como de un posterior seguimiento de los pacientespara poder determinar, en un 2° tiempo, la correspon-dencia o no de reintegrarlas.
PROYECTO DE LA FUNDACIONSANATORIO GÜEMES
Desde la Fundación nos hemos propuesto comen-zar a generar guías de recomendaciones para el usode algunas de las tecnologías tuteladas. Operativa-mente, el proceso consta de 3 etapas:
1. Inicialmente un grupo compuesto por referentesde la enfermedad que se está normalizando,médicos con experiencia en farmacología clínica,expertos en aspectos metodológicos para el ar-mado de este tipo de recomendaciones y econo-mistas de la salud toman el problema y trabajanen el armado de la guía contemplando aspectosmetodológicos, búsqueda de información, estu-dios de costo-efectividad.
2. Posteriormente se difunde la guía a través de lapágina web de la Fundación, invitando a todos losinteresados a un debate virtual sobre el tema.
3. Finalmente, se genera una reunión presencial enla que se discuten los puntos que conforman laguía, finalizando con una versión consensuada.
La propuesta es poder generar recomendacionesen 8 enfermedades durante 2013, teniendo en cuen-ta que al ser los medicamentos/dispositivos los querequieren tutelaje, son muchas más las guías adesarrollar. Por ejemplo Síndrome Mielodisplásicocuenta con 4 drogas tuteladas: Azacitidina, Decita-bina, Imatinib y Lenalidomida.
Hasta el momento hemos concluido la versiónconsensuada de la primera guía (Omalizumab enAsma alérgico severo) y estamos en el proceso deelaboración de las versiones iniciales de otras 2patologías (Cetuximab y Bevacizumab en cáncer decolon, Válvula aórtica percutánea en Estenosis Aór-tica severa).
ESTRUCTURA DE LAS GUIASDE RECOMENDACIONES
Si bien cada medicamento/dispositivo tiene pun-tos específicos, confeccionamos un listado de temasa abordar al confeccionar las guías.
Estos pasos, que detallo a continuación, permitenno sólo identificar qué pacientes son candidatos arecibir la tecnología sino también quiénes están encondiciones de prescribirlo o qué medidas de segui-miento se proponen en cada caso.
El “esqueleto” que usamos consta de las siguien-tes pautas:● Criterios de elegibilidad.● Criterios de exclusión.● Requerimientos que se deben presentar desde el
punto de vista médico para avalar la indicación.
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● Profesionales habilitados para prescribir.● Prestadores en condiciones de llevar adelante el
tratamiento.● Plazos de utilización.● Seguimiento del paciente.
A continuación, presento las recomendacionespara el uso de Omalizumab en Asma Severo quehemos desarrollado junto a la Dra. Silvia Quadrelli, elDr. Ventura Simonovich y un grupo de personas quemostraron interés en el tema y participaron delencuentro presencial.
1. Criterios de Elegibilidada. Asma alérgica severa (mediada por IgE) en
paciente con enfermedad inestable (Debe cum-plir los primeros 3 criterios y al menos 1 delcriterio iv).i. VEF1 < 80% o Variabilidad > 20%ii. Confirmación de alergia mediada por IgE
(HC + test cutáneos) IgE > 30 UI/mL.iii. Que se encuentre en tratamiento con corti-
coides inhalados en altas dosis (Fluticaso-na: Mayor a 500 mcg/día o dosis equivalen-tes) + B2 acción prolongada, Antagonistasde receptores de Leucotrienos, Teofilina yCorticoides orales, y con documentada ad-herencia al tratamiento.
iv. Enfermedad inestable o síntomas persis-tentes no controlados (alguno de los si-guientes):1. 2 o más crisis severas que requirieron
internación en el último año.2. 3 o más crisis severas en último año
(admisiones a guardia y/o requerimientode corticoides sistémicos por al menos 5días).
3. Síntomas diarios que limitan la actividad+ síntomas nocturnos al menos una veza la semana (estadios III o IV de GINA).
2. Criterios de Exclusióna. Menores de 6 años.b. Peso mayor a 200 kg.c. IgE mayor a 1500 UI/mL.
3. Requisitos que se deben presentar para aplicaral reintegro
a. EFR que confirme VEF1 menor a 80%.b. Dosaje de IgE (últimos 12 meses).c. Prick test positivo.d. Consentimiento informado firmado por el
paciente y el médico tratante.e. Constancia del médico tratante explicitando
la presencia de las siguientes condiciones.i. Crisis severas (VEF1 menor al 60% del
mejor valor personal y que haya requeri-do corticoides sistémicos).
ii. Internaciones por Asma en el último año.iii. Atenciones en Guardia por Asma en últi-
mo año.
4. Profesionales habilitados para prescribira. Médico especialista en Neumonología y Alergia
5. Prestadores habilitadosa. Centro especializado que cumpla todos estos
requisitos:
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i. Internación de agudos y/o que cuente conconvenio con Sistema de Emergencias.
ii. Al menos 2 neumonólogos en su plantel.iii. Al menos 100 consultas/mes en Neumo-
nología.
6. Análisis del medicamento/tecnologíaa. Xolair, Novartis.b. 150 mg Fco Amp.c. Anticuerpo monoclonal recombinante.d. Inhibe unión de IgE a receptores de superficie
en mastocitos y basófilos.e. Vía Subcutánea únicamente, cada 2-4 sema-
nas.
f. Dosis: Se determina de acuerdo al valor deIgE previo al inicio del tratamiento y el pesodel paciente. En función de ello, se define sidebe administrarse cada 2 o 4 semanas.
g. No aplicar más de 150 mg en un mismo sitio.(ej: Si requiere 375 mg, se requieren 3inyecciones).
h. Costo: Precio Kairos (abr-13): $5.794.i. Dosis mínima: 75 mg cada 4 semanas (1
vial por mes): $5.794 x mes.ii. Dosis máxima: 600 mg cada 2 semanas
(8 viales por mes): $46.352 x mes.
7. ¿Hasta cuándo?a. Si no hay buena respuesta (x Score ACT):
Suspender después de 16 semanas.b. Si hay buena respuesta: hasta 5 añosc. Teniendo en cuenta que la IgE es un marcador
que puede estar elevado hasta un año luegodel inicio del tratamiento, el nivel de IgEdurante el tratamiento no debe ser utilizadocomo valor para adecuar la dosis.
8. Seguimiento del pacientea. Score ACT (Asthma Control Test, en inglés) en
semanas 8 y 16 de iniciado el tratamiento conOmalizumab.i. En caso de 20 puntos o más en semana 16,
continuar tratamiento.ii. En caso de menos de 20 puntos en semana
16, suspender Omalizumab.b. EFR-Peak Flow (cada 4 semanas, hasta sema-
na 16) ❑
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La construcciónde oportunidades
para cambiar elsistema de salud
Por Carlos Vassallo *
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Durante cierto tiempo albergué la idea cier-tamente voluntarista de que se podía pro-ducir un cambio radical del sistema de saluddel país, que los planetas se alineaban y
podíamos orientar los esfuerzos hacía la población másdesprotegida, que no tiene servicios o que tiene servi-cios a posteriori de la enfermedad y éstos son de muyvariable calidad y resultado.
Sin dudas era una simplificación propia del entu-siasmo juvenil y de subestimar la importancia de laeconomía política de los agentes que participan yque ante cada política tienen una estrategia y unatáctica para defender sus intereses. Como ya hemencionado en otras oportunidades en la Argentinaexiste una gran capacidad de frenar cambios perono de generar consensos para producirlos. El siste-ma vive así en un limbo que los sociólogos denomi-nan un empate social.
La complejidad de factores de poder que jueganen un sistema de salud, las dificultades que existenpara producir cambios y transformaciones en elmarco de las democracias donde vivimos que exigendiálogo y avanzar por consensos respetando o inten-tando respetar los derechos de todos hacen difícilpensar en los cambios de un sistema agotado, al quelos expertos critican pero sigue siendo sostenido porla opinión de la población.
Una reforma del sistema de salud necesita enprimer lugar consenso social y además liderazgopara llevarla adelante en todos los sectores. No essuficiente tener un gran diseño macro si luego nocontamos con los directores de hospitales o losresponsables de los centros de salud como parallevar adelante en lo micro lo que se plantea comograndes consignas movilizadoras. Si hacemos estode prometer y luego no se puede concretar en lavinculación diaria del sistema de salud con el ciuda-dano corremos un serio riesgo de generar anticuer-pos a los cambios.
Un gobierno es elegido para gobernar por 4 añosy en todo caso tiene una reelección si hace las cosasmedianamente bien, avanzar en un proyecto desalud requiere desde el primer día tener la mirada
puesta en el proyecto, motivar a todo el staff degobierno en esa reforma y dejar en un segundo lugarotros cambios que también reclaman importancia enla agenda.
Pareciera que en nuestro país todavía no hemosllegado a la instancia de poner a la salud delante deotros cambios que el país necesita y requiere enforma prioritaria, mal que nos pese a los que traba-jamos entorno al sector salud y que tenemos lacerteza de que hay que realizar cambios inmediatosporque el sistema convive con un gasto importantey resultados sanitarios mediocres.
Sin embargo para los interlocutores políticos,salud todavía sigue siendo un sector donde navegarsin demasiadas transformaciones. Nos tocará asistira maquillajes de sistemas públicos degradados, sinque los gobiernos provinciales se atrevan a plantearuna reforma del estado. Estamos ahora ante undilema importante en la seguridad social dado que lavoracidad por captar las cajas de recursos socialesque fueron privatizadas como la reforma de las AFJPo como el sistema de obras sociales que nacióprivatizado (en asociaciones sindicales sin fines delucro) puede desencadenar un avance importante delestado para recuperar este control que a diferenciadel sistema previsional nunca tuvo bajo su responsa-bilidad.
El actor a enfrentar por el gobierno es sustancial-mente diferente si bien los sindicalistas están des-prestigiados socialmente como los administradoresde fondos de jubilaciones y pensiones, siguen mane-jando una variable clave que es la negociación salarialy la posibilidad de parar y sacar gente a la calle. Ya lointentó ingenuamente Alfonsín en otro momento don-de el sector sindical no estaba tan fortalecido pero síaliado con su tabla de salvación que fue el peronismoa quien ayudó a rescatar de las derrotas sufridas en1983 y 1985.
Una reforma necesita convicción del gobierno yfundamentalmente que la sociedad acompañe peroeso no es suficiente requiere un plan, una estrategiay cuadros intermedios con liderazgo, para definir yavanzar en las políticas y también para replantear el
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(*) Carlos VassalloConsultor en Economía y gestión de la salud y [email protected]
modelo de gestión y de atención de la salud. Requiereuna población que apoye y una masa crítica deintelectuales, universitarios, profesionales y mediosde comunicación que aporten al proceso constructivode una reforma.
Y mientras tanto qué hacemos, cómo esperamosque la salud ingrese a la agenda política de priorida-des. En ese sentido Estados Unidos que tiene 50estados y hace mucho tiempo que espera un mayorprotagonismo del estado federal permite observarque algunos estados se han visto tentados de llevaradelante iniciativas de cambio mientras esperabanque el gobierno federal hiciera algo. Lo hizo el Estadode Massachusetts que llevó adelante una reformapor aproximación, respetando la lógica del sistema,pero alcanzando a cubrir al 100% de la población.Otros estados como Oregón, Tennesse y más cerca-no en el tiempo Vermont que acaba de aprobar unaley que declara la salud como un “bien público” y diceque el estado tiene la responsabilidad de “garantizarel acceso universal a la cobertura de alta calidad, losservicios de salud médicamente necesarios paratodos los habitantes ofreciendo un sistema de saludpagador único.
Las provincias tienen autonomía para proponersecon independencia construir sistemas provinciales ycambiar la historia. Sin dudas que eso será un hito yque podrá ser exhibido por el gobernador que se
arriesgue a esta reforma como un logro, pero esnecesario avanzar en la reforma del estado. Hay quecambiar los modelos organizativos del sector públi-co, es necesario modernizar la relación laboral de losempleados públicos con el estado provincial no esposible cambiar el sistema protegiendo a los que notrabajan y sin premiar los esfuerzos y la innovaciónde algunos trabajadores.
Mientras seguimos esperando un mayor compro-miso de la política con el consenso para realizaralgunos cambios en el sistema de salud un grupo deacadémicos y profesionales del sanitarismo aporta-mos a la redacción de un Documento de Consensoque hemos denominado PACTO ARGENTINO PARALA INCLUSION EN SALUD desde donde intentamossembrar unas semillas para el debate.
Es nuestro aporte para comenzar a encontrardenominadores comunes y transitar aunque sealentamente un proceso sistemático y continuado decambios sustantivos del sistema que lo hagan másaccesible, equitativo, integrado y eficiente. ❑
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Por el Dr. Floreal López Delgado
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Abogado y asesor sanatorial
LA LEY Y LA CIENCIA(Una relación
potencialmenteconflictiva)
¿DONDE ESTA “LA LEY”?En varios lugares, para simplificar diremos que en
general está “en los códigos” (Civil, Penal, de Comer-cio…) y en particular en normas específicas que sedictan para reglar una cuestión determinada.
Todo se publica en el Boletín Oficial, por lo quetiene una fecha de vigencia clara que determina loque se puede o debe hacer y lo que no.
¿Y “LA CIENCIA MEDICA”?Es más problemática, porque “fluye” por varios
canales: investigación básica, aplicada y aun descu-brimientos azarosos y su plasmación en tratamien-tos concretos que a su vez deben pasar por elpragmático filtro de la funcionalidad: sirve porquecura o mejora al paciente o no sirve porque no lohace: la medicina es una ciencia empírica.
Existen muchos ejemplos de tratamientos expe-rimentales que, pese a tener un muy buen respaldoen investigación básica, no funcionaron.
Y de descubrimientos azarosos como la vacuna deJenner contra la viruela (que no sabía nada deinmunología porque a principios del siglo XIX noexistía) y la antisepsia de Semmelweis (quien igno-raba la existencia de los virus y los microbios).
Como ambos tratamientos son funcionales laantisepsia se estableció como práctica obligatoria yahora tiene todo el respaldo científico necesario, lomismo ocurrió con las vacunas.
La mayoría de los protocolos médicos aplicadosactualmente gozan de los beneficios de ser “cuasileyes”: son conocidos y publicados, no en el boletínoficial pero sí en “los libros” de medicina, enseñados enla facultad y confirmados como actuales por internet.
Pero otros mutan con cierta velocidad, en parti-cular aparecen permanentemente nuevos trata-mientos más efectivos que desactualizan los ante-riores.
¿COMO INTERACTUAN LA LEYY LA MEDICINA EN GENERAL?
El derecho tiene la ventaja de tener fórmulasabiertas como “hacer lo médicamente correcto deacuerdo a las circunstancias de modo tiempo y lugar”lo que dirige la conducta debida al criterio mayorita-riamente aceptado y en otras (pocas por suerte) auna incierta “verdad científica”.
La figura abierta tiene la ventaja de incorporarautomáticamente todo avance científico.
Sobre esta situación, la más frecuente, publica-
mos “Diferencias entre el razonamiento médico y eljurídico Revista Médicos Edición Nº 38, Marzo de 2006.
UNA MODA PELIGROSAExiste la posibilidad inversa: la ley establece lo
“científicamente correcto”…y es peligroso.Un ejemplo lo tenemos en el art. 141 del Código
Civil que establece la “incapacidad por demencia” ysólo recomienda distinguirla de la “simple manía” queno causa incapacidad. Por suerte es una mera direc-tiva no una incorporación científica.
Cuando fue redactado el Código Civil significabaalgo así como “está realmente loco” (la demencia) o“tiene conductas atípicas” o “es medio raro” pero, enambos casos, sabe lo que hace (la simple manía).
Hoy las palabras “demencia” y “manía” significancosas diferentes y los jueces no tienen en cuenta larecomendación legal, por suerte.
Recordemos a los eminentes hermanos Enrique yRicardo Finochietto, quienes actualizaron la cirugía argen-tina incorporando las técnicas aceptadas por el más altonivel científico mundial, sin duda, lo mejor de la época.
Esas avanzadas técnicas para la década del 40 y50, en muchos casos constituirían hoy “malas praxis”porque han sido superadas por el avance científico ydiseño de instrumental (no existía la cirugía laparos-cópica). Si hubiera sido dictada una “ley de cirugíamoderna” en 1950 no sabemos qué hubiera pasado.
¿POR QUE ES PELIGROSA?La incorporación de “la ciencia” en la ley es
peligrosa porque cuando lo hace, la “fija”, cristalizán-dola y automáticamente vuelve “acto ilícito” el avan-ce científico que puede encontrar un tratamientomejor, que haga anticuado el actual o comprobar queel actual no era tan efectivo como se pensaba.
Pero al estar legislado su cumplimiento devieneobligatorio, exigible judicialmente y su no cumpli-miento un “acto ilícito”.
Nos va bastante bien con el Código Civil vigentedesde 1871 y reformado sólo en forma parcial.
Si la medicina de 1871 hubiera sido codificada, meanimo a afirmar que muchos no estaríamos en este mundo.
¿QUE PASA HOY?El Congreso tiende a legislar sobre tratamientos
específicos.La reciente ley de fertilización asistida tiene
“demasiadas” definiciones científicas al indicar comotratamientos aceptados: “a la inducción de ovula-
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Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado,escriba a [email protected]
ción; la estimulación ovárica controlada; el desenca-denamiento de la ovulación; las técnicas de repro-ducción asistida (TRA); y la inseminación intrauteri-na, intracervical o intravaginal”.
La 26.743 de identidad de género, especialmente ensu artículo 11 también tiene “demasiada ciencia”. Paramodificar otras cuestiones era necesaria la ley, nosreferimos solamente a la incorporación de tratamientos.
Más allá del debate ético, no discutimos quepueden considerarse “la correcta ciencia actual”,pero nos preguntamos si lo serán dentro de 5 o 10años. Seguramente no lo serán en 15 y las leyessiguen vigentes hasta su derogación.
LOS PROBLEMASLas “leyes que incorporan ciencia” tienen tres
aspectos:El primero es la indeseable cristalización de la
ciencia, insostenible en el tiempo.En el segundo “instruyen” al Ministerio de Salud
de la Nación a incorporar en sus presupuestos losfondos necesarios para financiar los tratamientos. Esinnecesario: el Poder Ejecutivo puede hacerlo sin quese lo ordene el Congreso. En este caso se da laparadoja de que si el ejecutivo, actualmente ejercidopor la Sra. Presidenta, no lo hiciere, el único meca-nismo constitucional de compulsión que tiene ellegislativo es promover su juicio político y destituirlapor no acatar sus directivas, alternativa un tantoridícula y que demuestra “per se” su inviabilidad.
En el tercero, curiosamente, no ordena a lasObras Sociales (y por traslación automática a losprepagos) a financiarlos lisa y llanamente. Se limitaa hacerlo “según los criterios que establezca laautoridad de aplicación” (art. 8º de la ley 26.862).
Cuando la ley dice que “se tendrán por incorpora-
das” al Programa Médico Obligatorio lo hace fuera desus atribuciones porque el PMO es un listado queactualiza por resolución de la Superintendencia deServicios de Salud, no del Congreso.
Y si sólo “ordenan incorporarlas” en las prestacio-nes del PMO volvemos a la segunda situación: puedehacerlo sin necesidad de la ley y si el Poder Ejecutivono obedece, no hay forma real de obligarlo.
LAS ALTERNATIVASCon una simple declaración del Congreso que “invita-
ra” al Poder Ejecutivo a incorporar los tratamientos alpresupuesto del Ministerio de Salud y al PMO se hubieracumplido con la finalidad de las leyes: El Congresohubiera dejado constancia de su voluntad política.
Y el Poder Ejecutivo hubiera dictado los decretosy ordenado a la Superintendencia de Servicios deSalud la incorporación al PMO.
Con la importante posibilidad de modificarlos por vía dedecreto o resolución de la Superintendencia, mecanismosmucho más ágiles que el tratamiento por ambas Cámarasni bien la ciencia médica advirtiera que existe “algo mejor”o que “no es tan efectivo como parecía” (que en fertilizaciónasistida es un posibilidad más que cercana).
LA SITUACION CREADASe ha establecido por ley lo que es “científicamen-
te correcto”.Dado que los avances científicos son más rápidos
que los legislativos en algún momento podrán recla-marse judicialmente lo que ya es “científicamentedesactualizado” y por ende “incorrecto”.
Estaremos en problemas antes de lo que muchospiensan. ❑
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LA MEDICINA EN EL CINE
SINOPSIS
La decisión más difícil/ Mysister s keeper (2009) es unapelícula de Nick Cassavetes querelata la historia de Anne Fitzge-rald, una niña de 11 años que fueconcebida para salvar a su her-mana mayor, Karen, que padeceleucemia promielocítica aguda(LPA). Cuando se le plantea lanecesidad de realizar un tras-plante de riñón a su hermanaenferma, Anne decide demandara sus padres sobre los derechosde su cuerpo para no tener quesometerse a ese procedimientoque puede condicionar para siem-pre su calidad de vida. Ante estasituación la madre de Anne co-mienza una lucha judicial contrala menor de sus hijas en un in-tento de disuadirla para que rea-lice la donación aunque esto im-plique seguir siendo el soportedel que dependa la superviven-cia de su hermana de forma in-definida.
ANTECEDENTES
Todo comienza años antes,cuando la vida de Sara (Came-ron Diaz) y Brian Fitzgerald (Ja-son Patric) cambia radicalmenteen el momento en que a su hijaKate (Vassilieva), de sólo dosaños, le diagnostican una leuce-mia. Inmediatamente, Sara aban-dona su carrera de abogada paradedicarse por entero al cuidadode su hija. Su única esperanzapara salvarla es tener otro hijo.La ingeniería genética es uncampo que plantea aún cues-tiones morales muy espinosas,pero para los Fitzgerald es laúnica opción. Así es cómo nace
Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:Título: La decisión más difícil (Argentina)Título original: My sister’s keeperPaís: Estados UnidosAño: 2009Director: Nick CassavetesMúsica: Aaron ZigmanGuión: Jeremy Leven y Nick Cassavetes sobre la novela Ladecisión más difícil de Jodi Picoult.Intérpretes: Abigail Breslin, Walter Raney, Sofia Vassilieva, Ca-meron Diaz, Jason Patric, Alec Baldwin, entre otros.Duración: 109 minutosGénero: dramaNick Cassavetes-2009)
Selección embrionaria para curaciónde pacientes crónicos
La decisión más difícil(Nick Cassavetes - 2009)
Anne (Breslin), y entre ella yKate se establece una relaciónmucho más profunda de lo nor-mal, sobre todo porque ambastendrán que someterse a diver-sos t ratamientos médicos ycompartirán largas estancias enel hospital. En tales circunstan-cias, Jesse, el único hijo varónde la familia, queda relegado aun segundo plano. Sin embar-go, cuando Anne cumple onceaños toma la decisión de eman-ciparse médicamente y, parael lo, contrata a un abogado(Baldwin) que inicia un procesolegal que divide a la familia ydeja la vida de Kate en manosdel destino.
La historia se cuenta desde laperspectiva de Anne cuando tie-ne once años, a raíz de que lasalud de su hermana empeorarápidamente y necesita un tras-plante de riñón. Anne toma ladecisión de emanciparse medi-camente y de tomar a partir deese momento las decisiones so-bre su propio cuerpo, ya que noquiere seguir relegando su pro-pia salud a la posible salvación
de su hermana. A su corta edad,asume que su hermana ya no vaa poder vivir mucho más tiempoya que día a día ve como empeo-ra y sufre porque sus órganosempiezan a fallar y a claudicardespués de una vida de luchacontra la enfermedad.
EL PLANTEODE LA HISTORIA
La película trata dos temasprincipales, representados porlas dos protagonistas: Anne yKate. Por un lado, Kate que des-de pequeña tiene una enferme-dad muy grave y tiene que apren-der a vivir con ella siendo tansolo una niña, y a asumir el he-cho de que en cualquier momen-to su cuerpo podría dejar de ad-mitir la medicación y los proce-sos médicos y podría morir.
Cuando Kate, a la edad de dosaños, fue diagnosticada de LPA,sus padres, el matrimonio Fitz-gerald, Sara (Cameron Diaz) yBrian (Jason Patric), se ven en-vueltos en un dilema moral sobrequé decisión tomar para salvar la
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Autor: José [email protected]
vida de su hija a la vez queasumen el inesperado golpe deque ésta, siendo prácticamenteun bebé, sufre una enfermedadgrave y que puede provocarle lamuerte rápidamente.
Los médicos del servicio deoncología del hospital al queasistieron les explicaron en quéconsistía el tratamiento: Katenecesitaba un trasplante de mé-dula ósea de un donante quefuese HLA-compatible, algo queresulta prácticamente imposi-ble que se cumpla en un donan-te no emparentado ya que lasmoléculas HLA tienen una granvariabilidad. Lo primero que losmédicos buscaron fue saber sialguno de los padres o el her-mano mayor Jesse (Evan Elling-son) eran compatibles, pero re-sultaron no serlo. Fue enton-ces, cuando uno de sus médicosles sugirió de forma extraoficialla concepción de un hijo genéti-camente seleccionado para sercompatible con Kate, convir-tiéndose desde el momento denacer en la posible salvación desu hermana, a la vez que en lafuente de tejidos que su her-mana necesitase, siempre quesus padres así lo decidieran.
La madre, Sara, no dudó niun momento en hacer lo quefuese necesario para salvar lavida de su hija y aunque elpadre se encontraba más dubi-tativo al respecto ya que secuestionaba en qué condicionesviviría ese niño creado genéti-camente que sería sometido aprocedimientos médicos, que enalgunos casos pueden ser cruen-tos y disminuir la calidad devida, a fin de poder salvar lavida de su hermana. Decidierontener ese hijo, y así nació Anne,cuya vida estuvo desde el prin-cipio condicionada por todo esteproceso; primero extrajeron cé-lulas madre del cordón umbili-cal y como no fue suficiente, lerealizaron extracciones de cé-lulas de la médula ósea cuandoAnne tenía tan sólo 5 meses yasí se fueron sucediendo másprocedimientos médicos nece-sarios para mantener viva a suhermana.
MOMENTO DE DECISION
A partir de la decisión deAnne de emanciparse médica-mente comienza un juicio en elque la menor, ayudada por suabogado, se enfrenta a su ma-dre por la custodia de su cuer-po. La jueza (Joan Cusack), queha perdido recientemente a suhija de doce años en un acci-dente de coche, tiene que to-mar la difícil decisión de permi-tir o no que la madre extraigaun riñón a su hija Anne parasalvar la vida de su hija enfer-ma Kate o si Anne es lo sufi-cientemente madura para deci-dir no someterse a ese procedi-miento. Aquí se plantea la cues-tión moral de cuando se estáyendo demasiado lejos en unproceso cuyo único fin es salvarla vida de una niña pero en elque, por el camino, se reduce lacalidad de vida de otra niña. Eneste caso, y como queda bienexplícito en la película, el papelde los médicos debe ser total-mente imparcial y su único de-ber es exponer con claridad lasconsecuencias para ambas par-tes de realizar o no la donación.
Si se realizara la donaciónKate podría seguir viviendo du-rante un tiempo, ya que en esemomento se encontraba en unestado de salud visiblementemuy crítico, aunque nunca sepuede asegurar a ciencia cier-ta cuánto más va a poder viviro si la operación va a ser unéxito o no, aunque siempre sedeben dar todos los datos dis-ponibles. Pero Anne, por suparte, viviría el resto de suvida sin un riñón, y eso haríaque no pudiera ser una perso-na t o ta lmen te “no rma l ” o“sana”, tendría que controlarsu dieta, no ingerir alcohol, ysu vida se podría acortar a cau-sa de ello, ya que hay que su-marle el riesgo que conlleva laoperación en sí, en la que Annepodría perder su vida. Por otrolado, si Anne pudiera legalmen-te tomar las decisiones sobresu propio cuerpo y no le donaraun riñón a su hermana, ésta nosobreviviría más de una sema-
na pero Anne podría llevar unavida independiente sin estarsujeta a las necesidades médi-cas de su hermana.
Finalmente, en mitad del jui-cio Jesse decide contar la verdadsobre la decisión de Anne, ya queen realidad no fue decisión suyasino de su hermana Kate, quecansada de sufrir para alargar unpoco más su vida había decididodejar de luchar contra su enfer-medad y así dejar de sufrir, ale-grándose de haber vivido todoslos buenos momentos que pasójunto a su familia.
Kate estaba sufriendo muchoen las últimas semanas a raíz deque sus órganos empezaban afallar, y sabía que si se trasplan-taba el riñón lo único que le que-daba por delante era más sufri-miento a la espera del fallo deotro de sus órganos y decidió queera mejor recordar sus 17 añosde vida como una existencia en-riquecedora y que a pesar detodo disfrutó de buenos momen-to, en tanto que evitaría seguirarriesgando la vida de su herma-na Anne.
EL DILEMA ETICOY MORAL
Durante el filme se expone eldilema moral y el posible perjui-cio que se puede provocar alnuevo ser que es creado de unaforma predeterminada y con fi-nes concretos, al contrario queel resto de los recién nacidos, yque además es obligado a some-terse a una serie de procedi-mientos médicos desde su naci-miento para salvar la vida de suhermano/a, sin que se llegue aaclarar si el propio niño/a estáde acuerdo con estas actuacio-nes. ❑
Ref.: Casillas Sagrado, E. yCasillas Sagrado, E.: La de-cisión de Anne (2009): es-tudio de la creación de em-briones genéticamente se-leccionados para la curaciónde pacientes crónicos. RevMed Cine 2013; 9 (1): 11-20 .
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Por el Dr. Enrique L. Sánchez (*)
El futuro nos alcanza:una nanored inyectablecontrola la glucemia en
pacientes diabéticos
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(*) Asesor farmacológico - Ex-Director Médicode Schering-Plough - Ex-Docente de [email protected]
U n sorprendente y promisorio desarrollo re-ciente, consistente en una red de nanopar-tículas que pueden inyectarse y que liberaninsulina cuando aumenta la glucemia, abre
nuevas expectativas para los pacientes diabéticos.Esta nanored sería capaz de mantener los nivelesséricos normales de glucosa por más de una semana,de acuerdo con los resultados de las pruebas delaboratorio realizadas con animales. Este trabajo fuellevado a cabo por investigadores de la North Caro-lina State University, la Universidad de North Caro-lina en Chapel Hill, el Massachusetts Institute ofTechnology, y el Hospital de Niños de Boston.
De acuerdo con lo expresado por el Dr. Zhen Gu,autor principal de la publicación, y profesor adjuntoen el programa integrado de ingeniería biomédica dela NC State y la UNC Chapel Hill, se ha creado unsistema “inteligente” que se inyecta en el cuerpo yque responde a los cambios de la glucemia por mediode la liberación de insulina, controlando de formaefectiva los niveles plasmáticos de azúcar. El Dr. Guañade: “Hemos probado la tecnología en ratones, yhallamos que una única inyección podía mantener losniveles séricos de glucosa dentro de los rangosnormales hasta durante 10 días.”
Esta nueva tecnología abre nuevas posibilidadespara los pacientes con diabetes tipo 1, en los que no seliberan cantidades suficientes de insulina, y que –comose sabe– deben efectuarse frecuentes pruebas desangre para monitorear los niveles séricos de glucosay consecuentemente inyectarse insulina de acuerdo
La nanored libera insulina en respuesta a los cambiosde los niveles séricos de azúcar.
con las necesidades para asegurar que los niveles deglucemia se encuentren dentro del nivel “normal”. Sonconocidas las dificultades para determinar las dosisjustas de insulina, con los riesgos implícitos de adminis-trar dosis demasiado altas o demasiado bajas.
La nueva nanored está compuesta por una mez-cla que contiene nanopartículas con un núcleo sólidode insulina, y enzimas dextran y glucosa oxidasamodificadas. Cuando las enzimas se enfrentan conniveles elevados de glucosa convierten de formaefectiva la glucosa en ácido glucónico, que rompe eldextrano modificado y libera la insulina. Como conse-cuencia de ello, la insulina reduce los niveles séricosde glucosa. El ácido glucónico y el dextrano sontotalmente biocompatibles y se diluyen en el cuerpo.
Cada una de estas nanopartículas que conformanel núcleo pueden estar recubiertas tanto positivacomo negativamente, con una cubierta biocompati-ble. La cobertura cargada de forma positiva estáhecha de chitosan (un material normalmente halladoen el caparazón de los camarones), en tanto que lacobertura negativa se hace con alginato (habitual-mente obtenido de las algas).
Cuando se mezclan las soluciones de nanopartícu-las recubiertas, las coberturas positivas y negativasse atraen mutuamente, formando una “nanored”.Una vez inyectada en la capa submucosa de la piel,esta nanored retiene las nanopartículas juntas ydado que estas coberturas son porosas, permitenque tanto la sangre como la glucosa sérica lleguen alas nanopartículas que conforman los núcleos.
Según asegura el Dr. Gu, esta tecnología daorigen a un ciclo de retroalimentación cerrado que seasemeja a la actividad del páncreas en las personassanas, liberando insulina en respuesta a los cambiosdetectados de los niveles de glucosa en plasma,hecho que tiene el potencial para mejorar la salud yla calidad de vida de los pacientes diabéticos. En estemomento se está discutiendo la aplicación de estanueva tecnología en la investigación clínica. ❑
Fuente: North Carolina State University.
Referencia: Injectable nanonetwork controls blood sugarin diabetics. Research & Development. mayo 3, 2013
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Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]
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La hora delos pacientes
H e estado reunido en las últimas horas condistintas sociedades de pacientes, funda-ciones de discapacidad, asociaciones deciertas patologías tanto de enfermos como
científicas, y todos, sin excepciones, se caracteri-zan por estar dominados por las incertidumbres, el“no saber” si podrán tratarse bajo el esquema deprometidas y escasamente cumplidas coberturassociales, ésas que supimos conseguir, pero que losfinanciadores amparados en ambiguas resolucio-nes comunes a los estados ausentes, intentansiempre rehuir.
El panorama generalizado describe un singularestado de indefensión, donde los pacientes se unenpara luchar por sus derechos, al tiempo que losmédicos se ven atrapados en las perversidades deun sistema que describe equidades pero que segúnsus propias palabras: “carece de recursos” y “estáausente de gestiones”.
Cuando la salud pública se desplaza hacia losclaro-oscuros de las interpretaciones políticas, in-mediatamente sucumbe ante aseveraciones in-cumplidas y otras tantas diluidas por una raramáquina de impedir, que por un lado extiende sumano salvadora a los “amigos”, negándole esemismo derecho a los desconocidos, los que se venobligados a recurrir a todo tipo de artilugios paraevitar perderse en el intento.
Bien podría definirse entonces, que la gestiónen salud pública está atrapada por “momentos denegligencias”, esto es administraciones con esca-sa capacidad de lecturas, o incapaz de efectuarlecturas intermedias de las señales que envía larealidad.
Usted podrá entender que esto sucede en laArgentina, pero a decir verdad, está ocurriendo entodo el mundo, sin excepciones, peor en los malllamados países desarrollados... observándose undesplazamiento en el eje de gravedad del estadobienestar y protector, para trasladarse hacia mo-delos sanitarios donde “sin recursos, la muerteestá asegurada”. Dado que cada vez es menos eluniverso de personas con recursos adecuados paradichos accesos a servicios asistenciales privados,
es cada vez más evidente que el número depersonas caídas de los sistemas públicos crece enforma geométrica... aun cuando la manipulaciónestadística se empeñe en asegurar lo contrario.
En las mesas de deliberaciones de los pacien-tes, de cualquier enfermedad, esto es bien noto-rio, tanto como irrebatible. La preocupación esvisible, y por ende la “ocupación” es significativa,intentando contrarrestar los huecos, los vacíos,y las ausencias que surgen de las ausencias delos estados, entidades políticas que han dejadode cumplir sus roles para justificarse a sí mismosde todo aquello que no se hace. Permanente-mente se les niegan los tratamientos aduciendo“gastos catastróficos”, sin reparar que los mis-mos (gastos catastróficos) nacen cuando lostratamientos son negados o bien desplazadoshacia la mala praxis (el diagnóstico indica unacosa, pero el sistema se empeña en proveer otradistinta, inapropiada para el estadio clínico).Curiosamente los gastos no retroceden, los aho-rros no aparecen, y los pacientes “padecen” lasnegligencias comunes a la máquina de impedirantes mencionada. Detrás los recursos de ampa-ro toman entidad, para inmediatamente verseneutralizados por los mismos mecanismos quemezclan cinismos con hipocresías... conclusión,se pierde el sentido de oportunidad, asegurandoel crecimiento del gasto.
Las inequidades en salud son muchas, y susactores se las arreglan como pueden. Podríaaseverarse que dichas inequidades están en cre-cimiento debido a que los problemas de fondoencuentran cada vez menos atención, y de tenerlugar lo antedicho, la consecuencia se traduce enmayores gastos ocultos, ahorros inexistentespor su condición de imprudentes, e indicadoresmanipulados para justificar balances equilibra-dos, algo que en salud es utópico, ya que si lapoblación crece, también lo harán sus demandasgenuinas.
Dado que el problema es global, no argentinocomo algunos pretenden, las sociedades de pa-cientes vienen destapando errores, omisiones, ol-
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Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2013-06-28. Copyright by Cerasale, 2013. Derechos reservados.Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.comCIENCIAS MEDICAS NEWS®http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.comCIENCIAS DE LA HERENCIA®http://saludequitativa.blogspot.comGESTION EN SALUD PUBLICA®
vidos, negaciones, burlas, y hasta se han transfor-mado en aliados impensados de sociedades cientí-ficas, de grupos médicos, de hospitales públicos,de grupos de investigación, y hasta se han incor-porado de modo fehaciente en los ámbitos de losdesarrollos biológico-farmacéuticos, proporcionan-do informaciones hasta no hace mucho tiempoinimaginables, debido a las soberbias académicasque suelen caracterizar a ciertas ignorancias polí-ticas, como también a otras comunes a las “cien-cias de las conveniencias”.
Aquellos que han comprendido la necesidad delos “cambios”, inmediatamente se han sumado a latendencia, habilitando participaciones que se de-muestran como proactivas, altamente calificadaspara los tiempos que vienen.
Lo expuesto está reparando, consciente einconscientemente, la pretendida estrategia dela reconversión de los años noventa, la mismaque pulverizó la relación médico-paciente, y queademás desreguló las profesiones sumiéndolasen confusiones interminables. Indudablemente,bienvenidas las renovaciones, ya que ellas esta-blecen mejores puentes vinculares entre las or-ganizaciones, por una parte, y entre las perso-nas, por la otra.
Al fin y al cabo se ha demostrado el potencial delo “participativo”, y se ha hecho valor de evidenciala necesidad del compromiso de las partes, suman-do “valor” a la interpretación de la enfermedadcomo un hecho social dinámico, evolutivamente
complejo, que tiende a involucrar a actores diver-sos, directa o indirectamente.
A las llamadas sociedades de pacientes, se hansumado médicos inquietos, abogados, contadores,psicólogos, a sabiendas que en dichas organizacio-nes no hay lugar para los oportunismos, ya que conlas necesidades de las gentes no se juega. Estasuma de solidaridades está descubriendo una nue-va “salud pública”, donde sin las “partes” no hay un“todo”.
Finalmente, la salud pública, al igual que laeducación, son factores aglutinantes de cualquiersociedad que se precie de tal. Cuando la “ciencia”deja de ser “propiedad intelectual” de pocos, paratransformarse en un motor de soluciones socialesinmediatas, la ciencia se libra de ataduras concep-tuales para avanzar hacia la resolución de lasnecesidades de las gentes. Allí residen todos ycada uno de los ahorros, en la responsabilidad y elcompromiso de las partes. ❑
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Elecciones en Médicos Municipales
Respaldocontundente aldoctor Gilardi
E l pasado 6 de junio huboelecciones en la Asociaciónde Médicos Municipales yla lista Integración, enca-
bezada por la actual conducción-obtuvo un contundente respaldoal alcanzar el 78 por ciento de losvotos –unos 5.172 sufragios– antela Lista 2 del Frente de Recupera-ción gremial que obtuvo el 22 porciento–1.491 votos.
Para quienes estamos al frentede la Institución este resultado esmuy importante y el acto eleccio-nario merece varias lecturas. Enprimer lugar tenemos que hablarde un récord en el nivel de partici-pación, ya que votó casi el 80 porciento del padrón, una marca his-tórica que viene en aumento enlos últimos años, lo que demues-tra el grado de compromiso de losprofesionales de todos los hospi-tales.
En este sentido también quierodestacar la absoluta normalidadcon que se desarrolló la jornada yla transparencia lo que demuestrael grado de madurez y el ejemploque se demuestra ante cada actoeleccionario.
Una de las cosas que hay quetener presente es que nuestragestión ha sido plebiscitada porlas 33 filiales que conforman laAMM y que hemos superado abru-madoramente a la lista opositora.Esto es destacable porque en po-lítica se habla mucho de desgastedespués de un determinado perío-do de años, pero con nosotros esono pasa y en cada elección elacompañamiento es muy grande.
Con todo, los colegas sabenquiénes somos, nos conocen, nosven caminar los pasillos de loshospitales, saben que conocemoslas entrañas del sistema y queademás hemos logrado un creci-miento muy grande de la AMM.Hay que ser claros, esto no es
obra de una sola persona; sino deun equipo y del acompañamientode todos, de los que nos paran enlos hospitales, de los que nos ne-cesitan y saben dónde estamos,del apoyo de las filiales que hacenuna tarea muy buena todos losdías del año.
Si hoy miramos hacia atrásvemos que en el 2001 había cincomil socios y hoy ya superamos losonce mil. En estos años hemoscomprado los terrenos donde hoyse levanta uno de los orgullos denuestra entidad como lo es elPolideportivo. Pudimos construirun lugar para acercar a nuestrossocios y a sus familias, convir-tiéndolo en uno de los íconos delos espacios deportivos que hayen la Ciudad de Buenos Aires;próximamente también tendre-mos el edificio donde estará lacompañía de seguros.
Nos hemos puesto al frente dela defensa de la salud pública y lehemos marcado a las autoridadesde turno cuáles eran las solucio-nes para los médicos y para elsistema, lo hacemos porque cono-cemos el mismo. Hemos sido losprimeros que hablamos de la vio-lencia en los hospitales, no sólocon los médicos y el resto de losmiembros del hospital sino tam-bién de los pacientes que diaria-mente transitan los pasillos enbusca de una calidad de atención.Nos criticaron, nos dijeron quehacíamos política, un absurdo. Eltiempo nos demostró que no está-bamos equivocados. Organizamoslas jornadas de prevención en laFacultada de Medicina que tuvouna participación de delegacionesde todo el país que querían sabercómo habíamos hecho para enca-rar el tema y muchos de ellosllevaron el trabajo que nuestroequipo de legales hace para estaral lado del médico. Nosotros so-
mos una institución apartidaria,con guardapolvos blancos. Por esoestamos contentos de haber teni-do un respaldo contundente enhospitales que han sufrido la vio-lencia en algunos momentos y quehan sido, lamentablemente, noti-cias, como el Penna, Santojanni,el Piñero y fundamentalmente elBorda, donde estuvimos al lado denuestros profesionales, a travésde la filial, para acompañarlos enesa dura jornada”, remarcó.
También queremos agradecera todos los que han trabajado, connuestras filiales por defender elespíritu democrático. A los jóve-nes que se han sumado a la vida dela Lista Integración y por todo elapoyo recibido, nuestro compro-miso de seguir trabajando en de-fensa de la salud y de los quetrabajan dentro del sistema. Va-mos a continuar con nuestros re-clamos para terminar con la capa-cidad edilicia ociosa, para que nofalten insumos y para que los nom-bramientos salgan con rapidez. Enlo que tiene que ver con lo salarial,vamos a seguir peleando para queel salario no pierda valor con res-pecto a la inflación. En los últimosaños hemos logrado aumentos queson, incluso, en la medida quefirmaron grandes gremios a nivelnacional.
Unas nuevas elecciones se ce-lebraron en la asociación de Médi-cos Municipales y otra vez la ListaIntegración ha logrado el respaldoabrumador de los votantes, Loshospitales se preparan para unatemporada invernal dura y conuna masiva recepción de pacien-tes que seguramente concurrirána atenderse. Allí estarán los médi-cos que otra vez han plebiscitadouna gestión y han elegido un mo-delo de conducción donde la expe-riencia y el conocimiento del siste-ma de salud son claros. ❑
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