Laboratorio de hemostasia
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Hematología Clínica I
Laboratorio de Hemostasia
Hemostasia
Coagulación
Fibrinolisis
Hemostasia
Plaquetas Endotelio
vascular
Trombina Plaquetas
Endotelio
TROMBO
Sistema fibrinolítico
Lesión
Formación del tapón hemostático
• 1. Vasoconstricción• 2. Adhesividad y agregación
plaquetaria• 3. Activación del sistema de
coagulación• 4. Activación del sistema
fibrinolítico
LESION
Adhesividad Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
Relación Endotelio Vascular/Plaquetas
SISTEMA DE FLUJO MEDIO
Fibrina
Plaquetaria Relación Endotelio Vascular/Plaquetas
Plaquetas SISTEMA DE ALTO FLUJO
Plaquetaria Agregación Plaquetaria Relación
Adhesividad Plaquetaria Agregación
LESION
SUBENDOTELIO
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
Von Willebrand
GP Ib-IX-V
GP IIb-IIIa
(IIbβ3 )Plaqueta
Alto Flujo >>>
Farmacología
Celula Endotelial
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Prostaciclina
Prostaciclina sintetasa
PG G2 PGH2
Plaqueta
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Tromboxano A2
Tromboxano sintetasa
PG G2 PGH2
ASPIRINAAINE
• INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)
• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA
• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL TROMBOXANO A2
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP
• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS
NIVEL DE ACCION DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
TROMBINA
COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA
ENDOTELIO FACTOR TISULAR
Serino Proteasa
1
Zimógeno
Serino Proteasa
2
Péptido de activación
MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN CASCADA
Resumen de la cascada
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolipidos
X Va CalcioFosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolipidos
XVa Calcio
Fosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Ca
ANTITROMBINA
PROTEINA CPROTEINA S
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolip.
XVa Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
TFPI
ANTITROMBINA
PROTEINA C
PROTEINA S
TROMBINA
ACCION ACCION ACCION COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA
PLAQUETAS
FIBRINOGENO
FIBRINA
F V F VaF VIII F VIIIaF XIII F XIIIa
PROTEINA C
PROTEINA Ca
TAFI
INHIBE
ACTIVATRANSFORMA
TrombomodulinaEPCR
Factor V
Factores Vitamina K dependientes
Gama carboxilacion
Información Genetica
Aminoacidos Sintesis Proteica
Pro-Factores II, VII, IX, X, PC, PS, etc.
Carboxilasa FACTORES K DEPENDIENTES
VITAMINA K
DICUMARINICOS
inhibe
VIDA MEDIA DE LOS FACTORES K DEPENDIENTES
Factor VII Proteina C Factor X Factor IX Factor II Proteina S
6 horas 6 horas 48 horas 30 horas 72 horas 50 horas
TIEMPO DE PROTROMBINA
Expresion
A. CONCENTRACION
B. TASA
C. INR (Razon Internacional Normatizada)
Intensidad de la Anticoagulacion
Eve
ntos
Clin
icos
Ventana Terapeutica
Hemor
ragi
asTrom
boembolias
50
PLASMINATROMBINA
AUMENTA
DISMINUYE
TROMBOSIS
TROMBOSIS
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
t-PA
PLASMINÓGENO PLASMINA
Prouroquinasa
Uroquinasa
pdfFIBRINA
PK KK
XII
PAI-1
PAI-1
2APHRG
t-PA
Uroquinasa
XII
SK2macroglobulina
MALLA DE FIBRINA FIBRINÓGENO
PLASMINA
lisislisis
DÍMERO - D PDF
FIBRINOGENO
A A B B
NH2terminal
COOH terminal COOH terminal
COOH terminal COOH terminal
E
D
E
E
D
E
DD
E
DD
E DD
ED
DE
E DD
ED
DE
D DD
E
D
D
D D
D
plasmina
plasmina
plasmina
trombina
A + B
F XIIIa
Xfp
Yfp
X0
Y0
DIMERO D
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
Mecanismos de Hemostasia
InteracciónEndotelio-Plaquetas
Mecanismo Fibrinolítico
Extrínseca (Explosión)
Intrínseca (Ampliación)
Lesión AdhesiónAgregación
Laboratorio de Hemostasia
Tiempo de Protrombina
Equipamiento y Muestra
Técnica• Se utiliza plasma pobre en plaquetas (PPP) y
tromboplastina cálcica• En un baño a 37ºC se coloca un tubo de vidrio de Khan o
hemólisis• Agregar 50 µ de PPP• Incubar 30 segundos• Agregar 100 µ de Reactivo y disparar el cronometro• Detener el cronometro cuando se visualiza la formación
del coagulo.
Para obtener los resultados en % de actividad es necesario realizar la curva de calibrado donde se interpolan los resultados obtenidos en segundos
Curva de Calibración
Pool Buffer Porcentaje Tiempo
0,100 ml 0 100
0,70 ml 0,30 ml 70
0,50 ml 0,50 ml 50
0,25 ml 0,75 ml 25
Log de cc (%)
Tpo. (seg)
RIN
• RIN = Fórmula para expresar el TQuick en
pacientes anticoagulados con ACO que nos
independiza de la tromboplastina de trabajo
• RIN = ( PT pac/ MNPT) ISI
• MNPT: Media Geométrica del tiempo de Quick de 20 normales del día de la calibración de la tromboplastina de
trabajo • PT pac: Tiempo de Quick del paciente
TP prolongado
• CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DÉFICIT
• Avitaminosis K: adquirida, iatrogénica
sindromes de mala absorción, etc.
• Hepatopatías: Obstructiva,funcional.
• Inhibidores.
La anticoagulación con ACO se controla con el RIN
TP. prolongado
TP Prolongado
Corrección c/plasma Normal
Corrige No corrige
Déficit de factores InhibidoresDosar
Factores
Repetir
Secuencia de Trabajo
Corrección con Plasma Normal
• El TQuick se puede prolongar por déficit de los factores o por presencia de inhibidores.• Se hace una mezcla de partes iguales del plasma problema y de un normal de concentración
conocida, • se hace el TQuick de la mezcla• Corrige si el valor en % es igual o mayor que el promedio de los TQuick del paciente y el normal• TQuick teórico (%paciente +% normal) 2• Ejemplo de corrección• Plasma problema (P) TQuick de 50%• Plasma normal (N) TQuick de 80%• Mezcla P + N TQuick de 65% o más
KPTT o APTT
• Es la prueba más sensible• Es la prueba más reproducible• Es sensible a los déficit de factores de fase
de contacto, IX y VIII• Es sensible a inhibidores neutralizantes• Es sensible a inhibidores de interferencia• Es sensible a la heparina
Fundamento
Se incuba el PPP del paciente con una mezcla de fosfolípidos y un activador de contacto entre 2 a 4 minutos y se recalcifica con CL2Ca 25mM
Técnica
• En baño termostatizado a 37ºC Colocar un tubo de hémolisis o Khan
de vidrio Agregar 100µl de PPP y 100µl de
Reactivo de aPTT• Incubar según indicación del
fabricante• Agregar 100µl de CL2Ca 25mM y
disparar el cronómetro• Detener el cronómetro cuando
aparece el coágulo
Utilidad
El aPTT se utiliza para el seguimiento de pacientes heparinizados con heparina regular
Algoritmo de corrección
• Índice de Rosner
• (aPTT mezcla + aPTT normal/aPTT paciente).100
• < de 10% corrige
• ≥ de 10% no corrige
Aplicación del Índice de Rosner
CORRIGE• Dédicit de factores de la vía intrínseca
NO CORRIGE• Inhibidor contra factor • Inhibidor de interferencia • Heparina
DOSAJE DE FACTORES DE LA VÍA INTRÍNSECA
Es un aPTT modificado
• En un baño termostatizado colocar un tubos de vidrio
• Agregar 50µl de plasma diluido • 50µl de plasma deficiente• 50µl de reactivo de aPTT• Incubar según indicación del fabricante• Recalcificar con 50µl de CL2Ca 25mM• Cronometrar• Interpolar en la curva de calibración
• Graficar en papel log-log tiempo vs concentración
Evaluación de la Vía final común
Tiempo de Trombina• Mide el tiempo que tarda en coagular una alícuota (100µl) de PPP por el agregado de una alícuota (100µl) de trombina de a 37ºC.• Se informa tiempo del paciente/normal• TT prolongado•Afibrinogenemia•Hipofibrinogenemia•Disfibrinogenemia•PDF/pdf muy elevados•Paraproteínas•Heparina
Criterio de Corrección del TT
• TT de normal al medio N/2• TT de la mezcla P+N• Corrige si el TT de P+N es ≤
TT de N/2
• Ejemplo:TT paciente↑ TT P+N > N/2 TT cálcica Normal 18segTT cálcica Paciente 19seg
Dimero D
Dimero D
Etapa pre analítica