Las causas de los accidentes de trabajo: una reflexión ...fedeport.com/archivos_web/noticias/2....
99
FEDEPORT 171020 Las causas de los accidentes de trabajo: una reflexión crítica sobre la sabiduría convencional Emilio Castejón Vilella [email protected]
Transcript of Las causas de los accidentes de trabajo: una reflexión ...fedeport.com/archivos_web/noticias/2....
FEDEPORT 171020
Las causas de los accidentes de trabajo:una reflexión crítica sobre la sabiduría convencional
Emilio Castejón [email protected]
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
John Kenneth Galbraith1908-2006
FEDEPORT 171020
1960
FEDEPORT 171020
Afirmaciones generalmente aceptadas que no se ha demostrado científicamente
que sean verdad.
Sabiduría convencional
Ideas que son apreciadas por su aceptabilidad: ideas que reflejan nuestra mentalidad,
o que nos convienen.
FEDEPORT 171020
Definición de accidente de trabajo según la ley de Seguridad SocialArtículo 156
Toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasióno a consecuencia del trabajo realizado por cuenta ajena*
Origen: Ley de Accidentes de Trabajo de 30/01/1900
Objetivo: indemnizatorio
* Para autónomos se exige que sea consecuencia directa e inmediata de su trabajo (art. 316.2)
FEDEPORT 171020
ACCIDENTE: DEFINICIÓN(Hollnagel, 2004*)
Acontecimiento resultado de la actividad humana,
repentino, inesperado y de corta duración
que da lugar a un resultado no deseado
* Hollnagel, E. Barreras y prevención de accidentes. Modus Laborandi. 2009
FEDEPORT 171020
Los Hechos No Deseados (HND), una constante en nuestra vida
HND
FEDEPORT 171020
Los accidentes, Hechos No Deseados (HND)
HND
Accidentes
AT
FEDEPORT 171020
La mayor parte de los HND nos ocurren en un contexto individual
A partir de esa experiencia forjamos nuestras ideas sobre por qué ocurren.
FEDEPORT 171020
Pero los accidentes de trabajo ocurren siempre en un contexto social
Si aplicamos nuestras ideas sobre las causas, forjadas en un contexto individual, a un contexto social, muy a menudo las conclusiones son erróneas y nos llevan a adoptar medidas que no contribuyen a resolver
el problema.
Para prevenir eficazmente los accidentes de trabajohay que saber cuáles son sus causas reales
FEDEPORT 171020
1) ¿Qué ideas tiene la gente?
2) ¿Qué opinan los científicos?
3) ¿Qué nos dice la experiencia?
PLAN DE TRABAJO EN TRES FASES
FEDEPORT 171020
¿Qué opinan los dirigentes empresariales?
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
Principales causas de los accidentes ocurridos en su empresa en los dos últimos años
0 10 20 30 40 50 60
Todas las demás (promedio)
Relacionados con el tráfico
Incumplimiento de las instrucciones
Posturas forzadas o sobreesfuerzos durante latarea
Distracciones, descuidos, faltas de atención
%
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
¿Qué opinan los trabajadores?
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
ENCUESTA NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO
¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES?
FEDEPORT 171020
¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES?
1. El lugar de trabajo está en malas condiciones.2. Los accesos al lugar de trabajo están en malas condiciones.3. La máquina está insuficientemente protegida.4. El área de trabajo o superficie es insegura.5. Las instalaciones son viejas.6. Hay que sacar la producción por encima de todo.7. Por falta de herramientas o medios adecuados.8. El trabajo obliga a realizar operaciones peligrosas.9. Por esfuerzos o posturas forzadas.10. Falta o inadecuación de los equipos de protección personal.11. Por cansancio o fatiga.12. Por exceso de confianza o costumbre.13. El puesto de trabajo está mal diseñado.14. Se trabaja sin la formación suficiente.15. El ritmo de trabajo es muy elevado.16. Falta de espacio.17. Falta de experiencia en el trabajo.18. Por causas relacionadas con el tráfico.
FEDEPORT 171020
Porcentaje de trabajadores que señalan la causa de riesgo de accidente "Por exceso de confianza o costumbre" o bien
"Distracciones, descuidos, despistes, falta de atención" (a partir de 2003) en las distintas ediciones de la ENCT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1987 1993 1997 1999 2003 2007 2011
FEDEPORT 171020
¿Qué opinala gente?
FEDEPORT 171020
Tres ideas básicas
1. El exceso de confianza
2. La mala suerte
3. El error humano
FEDEPORT 171020
El exceso de confianza
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
El exceso de confianza
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
La mala suerte
FEDEPORT 171020
La mala suerte
FEDEPORT 171020
fortuito, ta.(Del lat. fortuītus).1. adj. Que sucede inopinada y casualmente.
Caso fortuito.1. m. Suceso por lo común dañoso, que acontece por azar, sin poder imputar a nadie su origen.2. m. Der. Suceso ajeno a la voluntad del obligado, que excusa el cumplimiento de obligaciones.
DICCIONARIO RAE
FEDEPORT 171020
La mala suerte
22/04/2007
FEDEPORT 171020
La mala suerte
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
El error humano
FEDEPORT 171020
El error humano
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
Febrero 2005
FEDEPORT 171020
4/7/2014
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
28/9/2017
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
¿Qué opinan los expertos?
FEDEPORT 171020
TRES VISIONES TEÓRICAS
1. Heinrich y la teoría del dominó
2. Los human factors: el error humano
3. Reason: la visión colectiva
FEDEPORT 171020
HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ (I)
FEDEPORT 171020
HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ (II)
FEDEPORT 171020
HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ (III)
FEDEPORT 171020
HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ (IV)
FEDEPORT 171020
HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ
FACTORES EXPLICACIÓN
1.HERENCIA Descuido, tozudez, avariciosidad
2. DEFECTOS Descuido, temperamento violento,nerviosismo, excitabilidad, desconsideración.
3. ACTOSINSEGUROS/CONDICIONESINSEGURAS
Permanecer bajo cargas suspendidas,poner máquinas en marcha sin avisar,hacer bromas pesadas (payasadas), eliminar las protecciones. Riesgos físicos diversos.
CONCLUSIÓN: EL 88% DE LOS ACCIDENTES SONCAUSADOS POR ACTOS INSEGUROS
FEDEPORT 171020
HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ
FACTORES EXPLICACIÓN
1.HERENCIA Descuido, tozudez, avariciosidad
2. DEFECTOS Descuido, temperamento violento,nerviosismo, excitabilidad, desconsideración.
3. ACTOSINSEGUROS/CONDICIONESINSEGURAS
Permanecer bajo cargas suspendidas,poner máquinas en marcha sin avisar,hacer bromas pesadas (payasadas), eliminar las protecciones. Riesgos físicos diversos.
CONCLUSIÓN: EL 88% DE LOS ACCIDENTES SONCAUSADOS POR ACTOS INSEGUROS
FEDEPORT 171020
LA CONTRIBUCIÓN DE LOS “HUMAN FACTORS”(De Joy, 1990)
COMUNICACIÓNHOMBRE-MÁQUINA
MEDIO AMBIENTE
TOMA DEDECISIONES
ERRORHUMANO ACCIDENTE
FEDEPORT 171020
LA CONTRIBUCIÓN DE LOS “HUMAN FACTORS”(De Joy, 1990)
COMUNICACIÓNHOMBRE-MÁQUINA
MEDIO AMBIENTE
TOMA DEDECISIONES
Palabras, símbolos, displays, controles
Microtareas, macrotareas,antropometría, biomecánica,medio ambiente físico
Factores de predisposición percepciones, creencias,aptitudes),capacidad/disponibilidad, factores de refuerzo
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
La visión colectiva: el accidente como fenómeno social
FEDEPORT 171020
Decisionesincompletas
Errores latentes
Condicionespreestablecidas
Actos inseguros
ACCIDENTE
Alta Dirección
Jefaturas, proyectistas, planificadores, etc.
Supervisores
Operadores, maquinistas,conductores, administrativos, etc.
Ventanas de oportunidaddel accidente
Protecciones del sistema
PELIGRO
FEDEPORT 171020
El modelo del queso Emmental(Reason’s Swiss Cheese Model)
FEDEPORT 171020
El modelo del queso Emmental(Reason’s Swiss Cheese Model)
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FALLOS LATENTES
FALLOS ACTIVOS
No disponer de un número suficiente de equipos de medida de contaminantes
No mantener adecuadamente el equipo de medición
No verificar el estado del equipo de medida de contaminantes
No disponer de un protocolo de rescate
No utilizar el equipo de medida de contaminantes
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
EL CASO DEL VUELO AF 447
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
EL PAÍS, 6/7/2012
FEDEPORT 171020
LA TEORÍA FRENTE A LA EXPERIENCIA
FEDEPORT 171020
ACCIDENTES MORTALES: CAUSAS (I)(Tarvainen, Mattila, 2000)
MÉTODO: Investigación de 427 accidentes mortales (1985-1996)
RESULTADOS:
1) Multicausales: 5 causas por accidente.
2) Causas organizativas: las más comunes (49%).
FEDEPORT 171020
ACCIDENTES MORTALES: CAUSAS (II)(Tarvainen, Mattila, 2000)
0 5 10 15 20 25 30 35
Otras
Planificación
Instrucciones de trabajo
Formación
Información/cooperación
Supervisión
Mantenimiento
Métodos de trabajo
Errores organizativos detectados, %
FEDEPORT 171020
ACCIDENTES MORTALES: CAUSAS (III)(Tarvainen, Mattila, 2000)
0 10 20 30 40 50 60
Otros
Humanos
Equipos
Medio ambiente
Organización
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
Contribución de las distintas causas a los accidentes mortalesEspaña 2011. Fuente INSHT
0 5 10 15 20 25 30
Materiales, productos, agentes
Otras causas
Espacios y superficies de trabajo
Prevención intrínseca
Factores individuales
Protección señalización
Gestión de la prevención
Organización del trabajo
%
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
• Motivación: Proporcionar motivación para mantener activa la barrera.
• Planes y procedimientos: Proporcionar procedimientos formales y planificación (secuencia en el tiempo).
• Equipos: Proporcionar los elementos físicos necesarios para el buen funcionamiento de la barrera (incluyendo herramientas, recambios, etc.).
• Competencia: Proporcionar la formación necesaria, incluida la selección adecuada del personal.
• Resolución de conflictos: proporcionar mecanismos para dar prioridad a la seguridad en caso de conflicto con otros objetivos.
• Comunicación: Proporcionar los medios de comunicación adecuados para que la barrera funcione adecuadamente.
• Ergonomía: Proporcionar una interfase hombre/máquina adecuadamente ergonómica.
• Disponibilidad: Proporcionar el tiempo y las personas necesarias para el buen funcionamiento de la barrera.
Funciones de la dirección asociadas al funcionamiento de las barreras
FEDEPORT 171020
0 5 10 15 20 25 30
Disponibilidad
Comunicación
Ergonomía
Resolución de conf lictos
Competencias
Planif icación y procedimientos
Equipos
Motivación
%
Fallos de la dirección asociados a la producción de accidentesBellamy et al. Safety Science Monitor 14, 1, 2010
Basado en el análisis de 9.139 accidentes
FEDEPORT 171020
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS
FEDEPORT 171020
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS: TAXONOMÍA(adaptado de Lawton, Safety Science, 28, 2, 1998)
TIPO DESCRIPCIÓN CAUSAS
ERRORES Falta de conocimientos o experiencia
Falta de formación
INCUMPLIMIENTOS EXCEPCIONALES
Se presenta un problemanuevo que requiere solución.Muy peligrosos.
Deficiencias en el método de trabajo
INCUMPLIMIENTOS DE SITUACIÓN
INCUMPLIMIENTOS RUTINARIOS
Trabajo en condiciones adversas (falta personal,herramientas,...)
Deficiencias de organización
El riesgo adicional se considera pequeño y compensado por la habilidad del actor (conducción)
Falta de control,supervisión, feedback
FEDEPORT 171020
EL EXCESO DE CONFIANZA
Definición
Confianza: esperanza firme que se tiene de algo o de alguien
Exceso de confianza?
2/11/1930
¿Cómo se puede llegar ahí?
FEDEPORT 171020
El exceso de confianza no es más quela consecuencia de
la tolerancia reiteradaen el incumplimiento
de las normas de seguridad.
FEDEPORT 171020
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS: TAXONOMÍA(adaptado de Lawton, Safety Science, 28, 2, 1998)
TIPO DESCRIPCIÓN CAUSAS
ERRORES Falta de conocimientos o experiencia
Falta de formación
INCUMPLIMIENTOS EXCEPCIONALES
Se presenta un problemanuevo que requiere solución.Muy peligrosos.
Deficiencias en el método de trabajo
INCUMPLIMIENTOS DE SITUACIÓN
INCUMPLIMIENTOS RUTINARIOS
Trabajo en condiciones adversas (falta personal,herramientas,...)
Deficiencias de organización
El riesgo adicional se considera pequeño y compensado por la habilidad del actor (conducción)
Falta de control,supervisión, feedback
FEDEPORT 171020
LEY DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES(ARTÍCULO 15.4)
La efectividad de las medidas preventivasdeberá prever las distracciones o imprudenciasno temerarias que pudiera cometer el trabajador.
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
FEDEPORT 171020
CONCLUSIÓN:
los accidentes son fenómenos causados porerrores cometidos por muchas personas, pero cuyas consecuencias sanitarias suelen concentrarse en una o muy pocas personas.
