LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR ENFERMEDAD...

LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR

ENFERMEDAD PROFESIONAL Y SU

PROBLEMATICA

Instituto Nacional de la

SEGURIDAD SOCIAL

Emilio JARDON DATO

Subdirección General de Coordinación Unidades Medicas

DIRECCION GENERAL INSS

2

PREVENTIVO

REPARADOR CURATIVO /

ASISTENCIAL

ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL

3

•S. PREVENCION •S. SALUD LABORAL C.A. •I. HIGIENE

•E. GESTORAS •MATEPSS

•S. P. DE SALUD •MATEPSS

ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL

4

CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

Ley de 13/7/1936, de Enfermedades Profesionales.

Ley de Accidentes de Trabajo de 1956.

Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.


SEGURIDAD SOCIAL

ENFERMEDAD

PROFESIONAL

5

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

( Articulo 116 del R. D. Legislativo 1 / 1.994 por el que se aprueba la LGSSl)

“ La contraída a consecuencia del trabajo por cuenta

ajena en las actividades que se especifiquen, en el

cuadro que se apruebe por la aplicación de esta ley

y que esté provocada por la acción de los

elementos o sustancias que en dicho cuadro se

indique para cada enfermedad profesional ”


SEGURIDAD SOCIAL

6

AMPLIACIÓN

Ley 53/2002, de 30 de diciembre, Ley de Medidas Fiscales y Administrativas de Orden Social (Art. 40.4).

– Modifica la LGSS ( introduce D.a. 34ª):Trabajadores Autónomos.

– Podrán mejorar voluntariamente la acción protectora en AT y EP.

– Si prestación de Incapacidad Temporal.

R.D. 1273/2003 de 10 de octubre (BOE 22-10-03) regula la cobertura de contingencias profesionales de trabajadores autónomos y por cuenta propia.

ENFERMEDAD

PROFESIONAL

COMPETENCIAS del INSS en MATERIA de

CONTINGENCIAS PROFESIONALES.

Como ENTIDAD GESTORA de Prestaciones

Como MUTUA

COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA

Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral

Valoración

Graduación

Determinación CONTINGENCIA:

En materia de I. Temporal

En materia de I. Permanente

En materia de Muerte Y supervivencia

Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)

9

9

PRESTACIONES POR CONTINGENCIA PROFESIONAL

Asistencia Sanitaria

Prestaciones Económicas

Prestaciones de Higiene y Seguridad

Prestaciones Rehabilitadóras y Recuperadoras

Prestaciones Sociales


SEGURIDAD SOCIAL

CUESTIONES A VALORAR PARA DETERMINAR LA CUANTIA Y EL DERECHO A LAS PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS

REGIMEN DE PERTENENCIA

CONTINGENCIA

COTIZACION

GRADO INCAPACIDAD

BASE REGULADORA

REVERSIBILIDAD

11

RESUMEN BENEFICIOS

Acceso a prestación (no se exige periodo previo cotización)

Mayor cuantía de las prestaciones:

Calculo mas beneficioso de la base reguladora.

Recargo.

Prestación Sanitaria a cargo de MATEPSS ( Tratamientos mas Rápidos y Especificos).

Prestación Farmacéutica => Libre de aportación

Derecho a algunas prótesis que no se incluyen en P. Comunes

Prestación de recuperación / readaptación profesional

Mayor abanico de prestaciones

Temporales => Periodo de observación

Permanente => Cambio de Puesto / Lesiones Permanentes

Programas de Prevención y Medidas Protección

Acceso mas allá de la Edad de Jubilación

12

12

PRESTACIONES ECONOMICAS POR

CONTINGENCIA PROFESIONAL

Subsidio de INCAPACIDAD TEMPORAL

Subsidio de PERIODO OBSERVACIÓN (En la EP)

Prestaciones de INCAPACIDAD PERMANENTE


SEGURIDAD SOCIAL

13

13

INCAPACIDAD TEMPORAL

CONTINGENCIA CUANTIA Nace derecho

Base Reguladora

E. COMÚN

4º al 20ª dia = 60 %

> 21ª dia = 75 %

21º dia Sobre base cotización

C. PROFESIONAL 75 % 1º dia

Sobre salarios reales

14

14

SUBSIDIO DE PERIODO DE OBSERVACIÓN POR

ENFERMEDAD PROFESIONAL

Periodo de tiempo destinado al estudio de una determinada patología sugerente de etiología profesional

Prestación del 75 % desde el primer día

Posibilidad de delegación en MATEPSS

Duración = 6 meses prorrogable a otros seis

No es obligada la Incapacidad Laboral

Finaliza con el alta o acceso a otra prestación


SEGURIDAD SOCIAL

15

GRADOS de INCAPACIDAD en la LEGISLACION ESPAÑOLA y PRESTACION ECONOMICA

o I. PERMANENTE PARCIAL => Cantidad a tanto alzado de 24

mensualidades B.R.

o INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL => Pensión del 55 % de B.R.

o I. PERMANENTE TOTAL “cualificada” => Pensión del 75 % de B.R.

o I.PERMANENTE ABSOLUTA => Pensión del 100 % de la B.R.

o GRAN INVALIDEZ => Incremento de la suma de:

o 45 % Base mínima Cotización RG

o 30 % Base Cotización trabajador

ENFERMEDAD

PROFESIONAL

16

CAMBIO de PUESTO de TRABAJO por ENFERMEDAD

PROFESIONAL

CONCEPTO: Situación del trabajador que, tras habérsele diagnosticado

una E. Profesional que no produce repercusión funcional o que

habiéndola producido esta se haya normalizado. Pero en el que la

reincorporación laboral podría implicar el agravamiento de su

situación anatómica o funcional.

PRESTACION => Dos posibilidades

1 PUESTO COMPATIBLE => Traslado a un puesto exento de riesgo,

manteniendo las mismas retribuciones salvo las ligadas a la

producción

2 NO PUESTO COMPATIBLE => Dos posibilidades

a ) I. Permanente TOTAL

b ) Pasa a desempleo

12 meses a cargo empresa + 6 meses a cargo Entidad + 12

meses INEM


SEGURIDAD SOCIAL

ENFERMEDAD

PROFESIONAL

CONTINGENCIA Nº PENSIONES

(*) % PENSIÓN MEDIA

C. COMUNES 817.253 89,45 985,46

A. de TRABAJO 83.847 9,18 1.079,84

E. PROFESIONAL 12.495 1,37 1.090,25

TOTAL 913.595 100 918,29

(*) => No incluye SOVI

Datos total ESTATAL a 31 Diciembre 2.014

CONTINGENCIA Nº PENSIONES % PENSIÓN MEDIA

C. COMUNES 60.334 88,02 788,28

A. de TRABAJO 6.958 10,15 971,95

E. PROFESIONAL 1.251 1,83 1.066,63

TOTAL 68.543 100 812,00

Datos total GALICIA a 31 Diciembre 2.014

19

GRADO Nº %

PENSION MEDIA

(€uros / mes)

PARCIAL 0 0,00 -

TOTAL 11.641 93,16 1.025,88

ABSOLUTA 837 6,70 1.956,44

GRAN INVALIDEZ

17 0,14 2.521,47

TOTALES 12.495 100 1.090,25

PENSIONES DE INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL

(Según GRADO INCAPACIDAD)

Datos a 31 Diciembre 2.014

20

EDAD HOMBRE % MUJER TOTAL

Menor de 19 1 100 0 1

20 a 29 238 54,33 200 438

30 a 39 1.015 68,95 457 1.472

40 a 49 2.528 78,22 704 3.232

50 a 59 4.398 91,21 424 4.822

60 a 69 3.203 96,80 106 3.309

70 a 74 3 100 0 3

Mayor 75 2 100 0 2

TOTALES 11.388 85,76 1.891 13.279

PENSIONISTAS INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL (Según EDAD; SEXO)

ENFERMEDAD

PROFESIONAL

21


SEGURIDAD SOCIALAÑO

PENSIONISTAS

E.P.

1.997 13.600

1.998 13.309

1.999 13.277

2.000 13.304

2.001 13.279

2.002 13.418

2.003 13.526

2.004 13.857

2.005 13.879

2.006 14.052

2.007 13.822

2.008 13.683

2.009 13.603

2.010 13.372

2.011 13.248

2.012 13.067

2.013 12.710

2.014 12.495

11500

12000

12500

13000

13500

14000

14500

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

EVOLUCION PENSIONES E.

PROFESIONAL

22


SEGURIDAD SOCIAL

AÑO ALTAS BAJAS

2.000 1.029 228

2.001 1.074 255

2.002 1.068 226

2.003 1.205 240

2.004 1.239 189

2.005 1.085 214

2.006 971 177

2.007 803 167

2.008 847 142

2.009 828 154

2.010 750 173

2.011 667 153

2.012 618 172

2.013 490 177

2.014 519 153

MEDIA 880 188

MOVIMIENTOS PENSIONES

E. PROFESIONAL

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

23

C. AUTONOMA I. PERMANENTE

E. PROF. % EP / I. Pte

ANDALUCIA 202.537 2.062 1,02

ARAGÓN 23.949 358 1,49

ASTURIAS 31.870 801 2,51

I. BALEARES 17.804 145 0,81

CANARIAS 33.741 141 0,42

CANTABRIA 13.549 122 0,90

C. LEON 44.377 1.027 2,31

C. LA MANCHA 40.878 742 1,82

CATALUÑA 165.149 1.894 1,15

C. VALENCIANA 94.437 808 0,86

EXTREMADURA 24.118 248 1,03

GALICIA 58.543 1.251 2,14

MADRID 75.063 1.182 1,57

MURCIA 32.199 554 1,72

NAVARRA 11.052 280 2,53

P. VASCO 42.619 738 1,73

RIOJA 5.062 124 2,45

CEUTA 863 7 0,81

MELILLA 1.157 11 0,95

TOTAL 928.967 12.495 1,35


SEGURIDAD SOCIAL

C. AUTONOMA I.

PERMANENTE E. PROF.

% EP

/ i. Pte.

ANDALUCIA 207.245 2.460 1,19

ARAGÓN 23.732 386 1,63

ASTURIAS 34.420 972 2,82

I. BALEARES 18.858 155 0,82

CANARIAS 31.460 130 0,41

CANTABRIA 14.075 124 0,88

C. LEON 43.898 1.120 2,55

C. LA MANCHA 37.698 722 1,92

CATALUÑA 167.032 2.088 1,25

C. VALENCIANA 95.748 844 0,88


GALICIA 69.503 1.103 1,59

MADRID 73.681 1.275 1,73

MURCIA 32.470 539 1,66

NAVARRA 11.340 277 2,44

P. VASCO 44.374 782 1,76

RIOJA 5.592 136 2,43

CEUTA 809 4 0,49

MELILLA 1.109 8 0,72

TOTAL 935.514 13.372 1,43

C. AUTONOMA I.

PERMANENTE E. PROF.

% EP /

I. Pte.

ANDALUCIA 173.303 3.675 2,12

ARAGÓN 21.127 325 1,54

ASTURIAS 30.711 1.290 4,20

I. BALEARES 18.062 150 0,83

CANARIAS 23.941 120 0,50

CANTABRIA 10.876 91 0,84

C. LEON 42.247 1.437 3,40

C. LA MANCHA 26.954 479 1,78

CATALUÑA 143.761 1.540 1,07

C. VALENCIANA 73.655 631 0,86


GALICIA 57.574 624 1,08

MADRID 62.003 1.312 2,12

MURCIA 28.131 403 1,43

NAVARRA 9.809 187 1,91

P. VASCO 40.643 739 1,82

RIOJA 5.723 128 2,24

CEUTA 674 5 0,74

MELILLA 984 4 0,41

TOTAL 788.153 13.279 1,68

DA

TO

S A

FIN

2.0

01

)

DA

TO

S A

FIN

2.0

10

)

25


SEGURIDAD SOCIALEVOLUCION PENSIONES E. PROFESIONAL (2005 2014)

(C.A de GALICIA)

23

1

25

1

26

5

26

0

26

6

27

2

27

7

27

2

26

5

26

8

14

8

15

2

15

2

14

4

15

2

16

8

17

2

17

5

18

5

19

1

12

4

12

8

13

7

16

7

19

2

21

0

24

1

26

3

25

9

27

0

347 377

388

404

430

453

475

489

506

522

CORUÑA

LUGO

ORENSE

PONTEVEDRA

26

26

ENFERMEDAD

PROFESIONAL

EXPOSICION LABORAL A RIESGOS

MORBILIDAD PERCIBIDA POR

TRABAJADORES

MORBILIDAD DIAGNOSTICADA

MORBILIDAD RECONOCIDA

M. IDEMNIZADA


SEGURIDAD SOCIAL

COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA

Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral

Valoración

Graduación

Determinación CONTINGENCIA:

En materia de I. Temporal

En materia de I. Permanente

En materia de Muerte Y supervivencia

Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)

28

VALORACION INCAPACIDAD LABORAL POR E.P.

1. Valoración etiológica (clínica) => Criterios de Enfermedad.

2. Valoración contingencia (etiología administrativa)

1. Enfermedad / Agente => En el listado

2. Actividad de riesgo

3. Valoración repercusión (secuelas)

1. Objetivar lesión

2. Graduar lesión

4. Valoración Incapacidad


SEGURIDAD SOCIAL

29


SEGURIDAD SOCIAL

HERRAMIENTAS PARA UNIFICAR/FACILITAR VALORACION

• Existencia de “Centros de Referencia” => Problemas de tiempo y capacidad de respuesta.

• Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) • Manuales o guías de valoración multidisciplinar •Protocolos de valoración

• Convenios con S.P.S. para el Asbestos.

• Papel de los SPRL =>Mejorar comunicación con SPRL

CONTINGENCIA ( Articulo 114º .. LGSS)

Encuadramiento que, en lenguaje de S.S., se hace de las

causas de la enfermedad o lesión

CONTINGENCIAS COMUNES

Enfermedad Común

Accidente NO laboral

CONTINGENCIAS PROFESIONALES

Enfermedad Profesional

Accidente de Trabajo

Riesgo Embarazo y Lactancia

OTRAS

Síndrome Toxico

Orfandad

Maternidad y Paternidad

ENFERMEDAD

ACCIDENTE

COMUN

DUDOSA

PROFESIONAL (Listas de patologías y

actividades)

NO LABORAL

E. del Anexo II

E. del Trabajo

LABORAL

Lesiones NO Traumáticas

Inicio:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Servicio Nacional de Salud (*) Servicio Médico Mutuas de AT y EP

Servicio Médico Empresas Colaboradoras

Servicios de Prevención (*)


SEGURIDAD SOCIAL

NO PROCEDE IT SI PROCEDE IT

PARTE de BAJA

?PERIODO OBSERVACION ¿ •MATEPSS

•E. GESTORA •E. COLABORADORA

CEPROSS

M. de SANIDAD

INSPECCIÓN DE TRABAJO

ADMINISTRACIÓN LABORAL

MINISTERIO EMPLEO

TRABAJANDO D.G. Ordenación de la Seg. Social

¿?

TRABAJADOR ACUDE

MEDICO

PROCEDE IT

NO PROCEDE IT

A. TRABAJO

E. PROFESIONAL

C. COMUNES


SEGURIDAD SOCIAL


SEGURIDAD SOCIAL

CEPROSS

DELTA


SEGURIDAD SOCIAL

Cambio Contingencia

Cambio Contingencia

Periodo Observación

SIGUE TRABAJANDO

¿?

SITUACION EN I. TEMPORAL

TRAMITE I. PERMANENTE

TRAMITADO COMO AT


SEGURIDAD SOCIAL

TRAMITADO COMO C. COMUN

TRAMITADO COMO LPNI

CEPROSS

TRAMITADO COMO AT

TRAMITADO COMO EP

TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL

Cambio Contingencia

TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL

TRAMITADO COMO C. COMUN

Cambio Contingencia

SITUACION EN I. PERMANENTE

36

CEPROSS Instituto Nacional de la

SEGURIDAD SOCIAL

E. GESTORA MATEPSS

INSS

ISM

S. MEDICOS S.P.S.

S. SOCIAL

EMPRESA

S. MEDICOS MATEPSS

CEPROSS

3 días

3 días

10 días

+

5 días *

* 10 días parte inicial y 5 mas, para completar definitivo

Autoridad Laboral

D.G. Ordenación

EUROSTAT

M. de

Sanidad

PATOLOGIAS RELACIONADAS CON EL TRABAJO

ENFERMEDADES PROFESIONALES

ESTADO DE LA CUESTION Instituto Nacional de la

SEGURIDAD SOCIAL

ACCIDENTES DE TRABAJO

CRITERIOS PARA DECLARAR UNA ENFERMEDAD

PROFESIONAL

CRITERIO DE EXPOSICIÓN

COMPATIBILIDAD CLINICA

CORRELACIÓN TEMPORAL


SEGURIDAD SOCIAL

39


SEGURIDAD SOCIALT

RA

BA

JO

AGENTES

EXPOSICION

SUSCEPTIBILIDAD

RIESGO ENFERMEDAD

E. P

RO

FE

SIO

NA

L

40

MODIFICACIONES NORMATIVAS

Nueva Lista de E. Profesionales – Real Decreto 1299 / 2006 de 10 noviembre

Sustituye a – Real Decreto 1.995 / 78 de 12 mayo. – Decreto 3.772 / 72. (Listado del R.E.A.)

Nuevo Sistema de Declaración de E. Profesionales.

Declaración vía electrónica Responsables E. Gestoras/Colaboradoras Sustituye a Resolución 6 marzo 1973

Nuevo Manual de Síntomas y Patologías por los Agentes


SEGURIDAD SOCIAL

41

NOVEDADES NUEVO LISTADO

Estructura mas Didáctica y Lógica

Clasificación por Agentes

Nuevas E. Profesionales

Manejo con Codificación

Existencia de:

– Anexo I (EP Demostradas)

– Anexo II (EP Sospechosas)


SEGURIDAD SOCIAL

42

“ ENFERMEDADES del TRABAJO “

Concepto : Enfermedades que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que tuvo causa exclusiva en el trabajo. =>

La carga de la prueba recae en el trabajador

Como norma general => las E.T. son enfermedades

profesionales que NO se encuentran en el listado

OBJETIVO PANOTRATSS (Nuevas E. Profesionales)

44

COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA

(RD 1300/1996)

ARTÍCULO 1.1 d) - Competencia del INSS para la determinación de la Mutua de AT y EP o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales.

ARTÍCULO 3.1 f) - Será función de los EVI la determinación del carácter común o profesional de la enfermedad que origina la situación de incapacidad temporal o muerte del trabajador.

CONTINGENCIA

45

SENTENCIAS DEL TRIBUNAL SUPREMO . 1998

“El rango del INSS de entidad de base y papel rector para la organización y vigilancia, y en su caso, dispensación de las prestaciones, siendo el papel de las Mutuas y empresas meramente auxiliar...”

“Negar al INSS la facultad de calificar unas dolencias como constitutivas de accidente, reservando estas facultades a las Mutuas, supone otorgar al INSS y Mutuas una posición de total igualdad, susceptible de producir situaciones de desprotección del beneficiario, cuando ellas se negaran a asumir la responsabilidad por una contingencia”

46

COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA

(RD 625/2.014)

ARTÍCULO 3 - Competencia del INSS para, en caso de dudas, y a instancias de propia Entidad, del Interesado, la MATEPSS o el S.P.S. Determinar la Contingencias en caso de IT.

ARTÍCULO 3: En el caso anterior, el Procedimiento viene regulado por el Articulo 6 del RD 1.430/2009 de 11 septiembre.

CONTINGENCIA

47

EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (SOLICITUDES EN AÑO 2014)

SOLICITANTE

I. TEMPORAL

I. PERMANENTE

MUERTE Y SUPERVIVENCIA

TOTAL

I. PARTE 12.941 4.200 219 17.360

MCSS (Mutuas) 1.005 493 44 1.542

OFICIO INSS 1.599 3.879 32 5.510

TOTAL 15.545 8.572 295 24.412

48

EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (RESUELTOS EN AÑO 2014)

CONTINGENCIA

RESULTANTE

I.

TEMPORAL I. PERMANENTE

MUERTE Y

SUPERVIVENCIA TOTAL

Nº % Nº % Nº % Nº %

A. TRABAJO 4.458 27,77 616 7,78 65 22,97 5.139 21,19

A. NO LABORAL 1.146 7,14 354 4,47 22 7,77 1.522 6,28

E. PROFESIONAL 648 4,03 88 1,11 142 50,18 878 3,62

E. COMUN 9.801 61,05 6.857 86,63 54 19,08 16.712 68,91

TOTAL 16.053 100 7.915 100 283 100 24.251 100

TRABAJADOR

USL

A. PRIMARIA

INSS

&

MATEPSS

SPRL


SEGURIDAD SOCIAL

SISVEL (Comunidad Valenciana)

51

R.

GENERAL

R. E.

AUTONOMOS

R. E.

AGRARIO

C. A.

R. E.

HOGAR

R. E. del

CARBON TOTAL

454.323 64.386 9.722 285.096 1.499 815.026

AFILIADOS AL INSS (Contingencias Profesionales) (*)

(*) Afiliados todo el Estado a Diciembre 2014

52

INCAPACIDAD TEMPORAL en EP (Diagnostico de procesos , Perceptores INSS)

CAPITULO %

E. Infecciosas 7,97

T. Mentales 2,74

E. del SNC 4,48

E. Aparato Respiratorio 3,11

E. Piel 2,99

E. S. Osteomioarticular 36.74

Mal definido 7,97

Lesiones y Tóxicos 20,55

53


SEGURIDAD SOCIAL

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