LAS TERAPIAS COGNITIVAS Y COGNITIVO- CONDUCTUALES: ¿UNAAPROXIMACIÓN CIENTÍFICA AL TRATAMIENTO (1)?

Ana Jiménez

La Psicología General es la disciplina que tiene por objeto el estudio de los procesos psicológicos delos organismos y constituye la fundamentación teórica para el resto de las disciplinas de la psicologíacientífica, a partir de las aportaciones que recibe de los distintos enfoques teóricos o paradigmas quela integran (mentalismo, conductismo, cognitivismo y conexionismo).

El paradigma cognitivo surge como una reacción frente a las deficiencias del conductismo y prescindede los principios asociacionistas en la explicación que propone del funcionamiento mental. Su objetode estudio es la mente y su interés se centra en el estudio científico de los procesos cognitivos.Entiende la mente como un procesador de información (metáfora del ordenador) subrayando elcarácter activo del ser humano en las operaciones del tratamiento de la información. El marcofilosófico en que se inscribe es el del racionalismo.

El paradigma conexionista sustituye la metáfora del ordenador por la metáfora cerebral. Concibe lamente como una red compleja constituida por multitud de unidades de procesamiento abstractas,análogas a las neuronas, que procesan la información de modo distribuido y en paralelo.

Supone un retorno a los principios asociacionistas (las unidades se asocian entre sí).

Según J. L. Fernández Trespalacios “si las ramas de la psicología aplicada tienen un caráctercientífico y son eficaces en resolver los problemas con que se encuentran es porque aplican losconocimientos de la Psicología Científica, Básica o General (2) ”.

La Psicología General:

1.- Establece las bases teóricas de toda la psicología

2.- Describe y explica las funciones de la conducta general, es decir, las de los sujetos normales ymaduros, acumulando todos los conocimientos básicos sobre las psique de estos sujetos.

3.- Sus contenidos son establecidos experimentalmente.

“La corriente fundamental de la psicología actual es la especialización cada vez mayor de los distintosobjetivos de la psicología, con una característica común: su fundamentación sobre la psicologíabásica, general o experimental (3) ”.

Las psicologías no científicas son las que no usan un método estrictamente racional y científico(siendo condiciones necesarias ambas características).

LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

Es el campo de especialización derivado de la psicología que aplica los principios y conocimientoscientíficos obtenidos por ésta y otras disciplinas afines para evaluar, diagnosticar, prevenir o tratar elcomportamiento en los distintos contextos. (4)

.

Técnicas cognitivas de modificación de la conducta (TMCC)

Nuevo enfoque de los tratamientos psicológicos que surgió en los años 70, aunque habíacontribuciones anteriores.

Recoge un conjunto heterogéneo de enfoques y técnicas que comparten el reconocimiento del papelmediador de la cognición en la conducta: las cogniciones participan en el desarrollo, mantenimiento ymodificación de la conducta.

Según Ingram y Kendall, las cogniciones están constituidas por:

Esquemas, que están conformados por estructuras ( arquitectura del sistema que organiza lainformación) y proposiciones ( la información que contienen)

Operaciones (atención, selección, procesos de atribución...)

Productos (pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones...). “Resultan de las operacionescognitivas y son a la vez el resultado final y el inicio del complejo proceso de creación y renovacióndel conocimiento”.

Clasificación de las técnicas Cognitivo-Conductuales por Mahoney y Arnkoff:

1.- Técnicas de reestructuración cognitiva.

Objetivos: Identificar y modificar las cogniciones desadaptativas (tienen un impacto perjudicial sobrelas emociones y las conductas)

Procedimientos más usados: Terapia Cognitiva de Beck, Terapia Racional- Emotiva de Ellis y elEntrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum.

2.- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento.

Objetivos: Afrontar activamente las situaciones estresantes.

Técnicas: Inoculación de Estrés (Meichenbaum), Entrenamiento en manejo de Ansiedad (Suinn yRichardson), Desensibilización de Autocontrol (Golfried), Modelado Encubierto (Cautela).

3.- Técnicas de resolución de problemas.

Objetivo: entrenamiento en metodología sistemática para abordar distintos problemas. Requiere elconcurso de distintas habilidades (análisis del problema, formulación de objetivos, generación dealternativas).

Características de las Técnicas Cognitivas.

Los distintos modelos comparten el considerar los pensamientos del cliente como hipótesis a verificar.La evidencia recogida se analizará lógicamente para que el paciente descubra así las incoherencias.Se resalta el papel que las variables cognitivas tienen en el control de la conducta humana.

Método: activo, directivo, estructurado y breve.

Se trata de abrir el sistema cerrado de creencias del paciente. El principal instrumento es elcuestionamiento de las creencias (método socrático, didáctico, etc.) y la mejor forma de investigar lavalidez de las formulaciones específicas: la experimentación conductual de los resultados de dichaindagación.

Objetivo terapéutico: cambio de las cogniciones disfuncionales.

Críticas a las Terapias Cognitivas desde la psicología

1.-A los fundamentos teóricos:

a- Pobreza de modelos.

b- Desconexión entre la investigación básica sobre los procesos cognitivos y las terapias cognitivas -Beck en “La Depresión” reconoce que “no es posible por el momento determinar hasta que punto hainfluido la llamada revolución cognitiva en psicología en el desarrollo de la Terapia Cognitiva”-.Adiferencia del paradigma conductista que proporcionó los modelos de aprendizaje en que se basaronlas distintas técnicas conductuales, las distintas terapias cognitivas se han desarrollado con relativaindependencia de las elaboraciones de la Psicología Cognitiva. Veremos como Ellis parió su TREbasándose en su propia experiencia y reorganizando su saber teórico en un momento concreto de sucarrera, en el intento de responder a las dificultades que encontró en la práctica clínica.

2.- Resultados terapéuticos: los estudios de meta-análisis y las revisiones clínicas no sonconcluyentes a la hora de validar científicamente estas terapias (punto investigado por miscompañeros, Pío Zelaya y Charo Arce).

LA TRE de ELLIS Y LA TC de BECK: MODELOS DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Albert Ellis y Aaron T. Beck son considerados los fundadores y principales representantes de lasterapias cognitivas ( 5) .

Sus creaciones – la TRE y la TC respectivamente- son de las más aplicadas, habiendo llegado acrear ambos sus propios Institutos para la difusión de las mismas, el Instituto de TRE de New York yel Beck Institute for CT and Research, en Filadelfia, Pensilvania. Ellis y Beck se formaron en elpsicoanálisis, que rechazaron por falta de eficacia el primero: y por falta de evidencia empírica de lospostulados freudianos el segundo (6) .

Todo lo que tienen estas terapias de cognitivo es que toman en consideración las cogniciones de lospacientes para su tratamiento. Los pensamientos, las creencias, las interpretaciones, etc., que sonconsideradas patológicas, y por el mero hecho de ser dichas por los pacientes conscientes, sonaisladas para trabajar con ellas hasta sustituirlas por otras que, siguiendo los dictados de la razónlógica resulten más funcionales, adaptativas....

El principio que les guía es el del aprendizaje: las cogniciones que portamos son producto de unaprendizaje y por lo tanto se pueden anular y sustituir por otras mejores.

La vía consiste en sacarlas a la luz , buscar alternativas más racionales que las puedan sustituir yponerlas a prueba en la realidad para que ante los buenos resultados que se lograrán, quedenancladas dirigiendo, a partir de ese momento, el nuevo modo de vivir del paciente. Muchas de lastécnicas que se usarán serán conductuales, por ello estas terapias que en principio se llamaron sólocognitivas, actualmente se llaman también conductuales (REBT, CBT).

Por otro lado estas terapias tienen formatos breves, y según Beck, se ha demostrado que la TC tiene,entre otras, la ventaja de incrementar la adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico, loque las convierte en aliadas perfectas de los poderes actuales.

La TRE (7 )

Desarrollada por Ellis en 1962.

Supuesto general en que se basa: la mayoría de los problemas psicológicos se deben a la presenciade patrones de pensamiento desadaptativos – irracionales-. Las personas controlan sus destinossintiendo y actuando según los valores y creencias que tienen.

Modelo A-B-C: Génesis y mantenimiento de los problemas psicológicos

Acontecimiento activante: lo que percibió el paciente. Ellis distingue dos realidades, la objetiva quecrea el consenso social y la subjetiva que es la percibida por un sujeto.

Creencias que pueden ser descriptivas o evaluativas, racionales o irracionales. Las creenciasevaluativas e irracionales se consideran la causa de los problemas emocionales (por ejemplo esterrible que Elena esté molesta conmigo). Se caracterizan por ser inconsistentes en su lógica y con larealidad empírica, absolutistas y dogmáticas, producen emociones perturbadoras y por último no nosayudan a conseguir nuestros objetivos.

Consecuencias emocionales y conductuales que se derivan de B. Las emociones perturbadorasserán objeto de la intervención porque obstaculizan la capacidad de los pacientes para alcanzar suobjetivo de disfrutar y pueden conllevar una conducta autodegradante. Normalmente son el motivo dela consulta aunque no siempre se expresen. Lo primero que hay que hacer es identificarlas a travésde preguntas directas, inferirlas a partir de señales del comportamiento del paciente (lo que se puedehacer al conocer las consecuencias emocionales típicas de la vida real al acontecimiento activanteconcreto) o deduciéndolas a partir de la TRE (si se conoce el sistema de creencias del paciente sepodrá deducir una emoción concreta).

Este punto es un aspecto problemático en el supuesto cientificismo de esta terapia: las emociones nose pueden definir operacionalmente, no se pueden observar y verificar experimentalmente ,es decir,no se pueden definir directamente las operaciones que conducirían a validarlas,

Para Ellis C es consecuencia directa de B: la clave de las consecuencias emocionales y conductualesse encuentra en el tipo de creencias que se activan ante un acontecimiento dado (por ejemplo: heperdido el trabajo)

Un ejemplo:

A = despido laboral

B = creencia que puede ser adaptativa “me da igual”, “me alegro”, o desadaptativa “debo tener esepuesto de trabajo”.

C emocional y conductual a la B desadaptativa: depresión, y no buscar empleo respectivamente.

C emocional y conductual a las B adaptativas: indiferencia o alegría y, en cualquier caso, búsquedade un nuevo trabajo.

Modelo de tratamiento o reestructuración cognitiva: DEF

Consiste en discutir las creencias irracionales por el método socrático, didáctico u otros

Poner de relieve las nuevas creencias racionales y adaptativas que surgen de la discusión.

codificar los nuevos sentimientos y conductas que surgen como consecuencia de la reestructuración.

Ejemplo:

El terapeuta razona con el paciente haciéndole ver que su depresión se debe a que valoraba lapérdida del empleo negativamente (era el fin del mundo) y eso no es real, además podrá buscar otroempleo, quizás mejor que el que tenía.

Un resultado posible de la discusión anterior es que el paciente se lo crea, le disminuya el malestar ypueda salir a buscar empleo.

Además, la sustitución de las creencias irracionales puede promoverse desde dentro de un contextohipnótico con o sin inducción formal de trance.

“Razón y Emoción en Psicoterapia” de Albert Ellis (8)

A continuación haré una síntesis de algunos capítulos de esta obra en la que Ellis expone como llegóa crear la TRE, lo que son las creencias irracionales y la esencia de esta terapia.

Cap.1: Los orígenes de la psicoterapia R-E

La TRE tuvo un nacimiento “azaroso”. Vamos a ver con Ellis, que es fruto de su experiencia personalen la práctica clínica que le llevó a enfrentarse a distintos problemas.

1.- Sus primeras experiencias como terapeuta se centraron en los campos matrimonial, familiar ysexológico y se caracterizaron por abordar problemas concretos. La intervención consistía en darinformación relevante de “forma autoritativa”.

Problema: Ellis se dio cuenta de que sus pacientes, para llegar a vivir felizmente con sus partenaires,antes tendrían que ser enseñados a vivir en paz consigo mismos.

2.-Solución: El Psicoanálisis. Ellis se embarcó en un “curso intensivo de entrenamientopsicoanalítico”, se sometió a un psicoanálisis ortodoxo que llevó hasta el final y duró 3 años “con unprestigioso analista” de la escuela de Horney.

Ellis, analista: llevó varios casos-control hasta su término (trabajó bajo la supervisión de un analistainstructor). Aunque “yo era un buen psicoanalista en esa época el milagro que esperaba de esteprocedimiento no se materializó”.

Las dificultadescon que se encontró en su práctica analítica:

La resistencia: los pacientes se resistían al método analítico, es decir, a la asociación libre, a traersueños al análisis y a tumbarse en el diván. Frecuentemente se producían largos e inútiles silencios.

La repetición: el síntoma se mantenía a pesar de que con sus interpretaciones Ellis desvelaba loinconsciente del Edipo.

El deseo del analista: Ellis se cuestiona su propio papel al que se refiere como”hacer de detective” yademás se pregunta “¿por qué esperar pasivamente a que el paciente por su propia iniciativainterpretativa se demuestre dispuesto a aceptar la introspección del analista que ya sabía lo queinquietaba a su paciente, hacía semanas o meses?”.

La transferencia: “¿por qué empeñarse en crear una intensa relación de transferencia, incluyendo unaneurosis de transferencia, con pacientes que estaban únicamente interesados en resolver susproblemas con rapidez?”

3.-Solución: Psicoterapia de orientación psicoanalítica.

Cada vez más escéptico sobre la eficiencia y eficacia de la técnica se va introduciendo en lasversiones neofreudianas no clásicas (Ferenczi, Rank, Horney y Sullivan).

Características: menor número de sesiones, eclecticismo teórico, método más rápido y activo queprescinde de la asociación libre y del análisis de los sueños. (¿Que queda de psicoanalítico?)

Ventajas: La comunicación de la interpretación es más rápida y la relación entre la neurosis actual ysu pasado más activa (la paciencia no es lo suyo).

Resultados: Los pacientes tienen una sensación subjetiva de mejoría y actúan más eficazmente.

Problema: no hay mejorías en lo que Ellis considera central -una mínima experiencia de ansiedad yhostilidad constante- por lo tanto no están curados, quizás porque aunque hayan visto la causa éstano ha tenido penetración emocional.

Conclusión: Algo falta que es esencial, porque o bien hay algo que en verdad impide la introspecciónemocional o realmente el paciente no quiere mejorar -recurso del terapeuta frustrado, en palabras delpropio Ellis.

4.- Solución: Buscar lo que falta .Ellis se pone a pensar y decide combinar la introspección y laexposición.

Ellis considera que tanto el psicoanálisis como el conductismo se guían por el mismo principio – elcondicionamiento-. Así como el perro de Pavlov puede condicionar su ataque de hambre a un toquede campana, por asociarlo a la exposición del alimento y puede aprender a no acercarse a la comidasi la presencia de ésta se asocia a un castigo (condicionamiento del miedo), el ser humano escondicionado desde su infancia a tener miedo a algo, por ejemplo la ira de su padre, por lasamenazas o castigos que recibe cada vez que actúa de forma reprochable. Un miedo condicionadopuede ser descondicionado por medio de la exposición al estímulo que lo produce en ausencia delrefuerzo aversivo (base de la técnica conductual denominada exposición). El ser humano puedecomprender que ya no necesita tener miedo del padre, por ejemplo.

Ellis decide que para combatir el miedo y la hostilidad se deberían combinar la introspección, paradescubrir los primeros condicionamientos y la exposición sin refuerzo negativo, para obligar a lospacientes a hacer lo que temen. Ellis trató de enseñar a sus pacientes el origen de sus miedos, queya no los necesitaban y les empujó a exponerse a los mismos para que comprobaran que ya no teníasentido que los sostuviera.

Ahora Ellis es el colmo del eclecticismo y se autocalifica de exhortativo-persuasivo, activo-directivo.

Resultados: En general más exitosos, aunque había pacientes que se negaban a hacerprácticamente todo lo que les pudiera ayudar.

Uno de sus “fracasos terapéuticos importantes, el caso de una chica que se quería casar a toda costapero se negó a salir de sí misma y tratar de encontrar nuevos novios, tenía miedo al rechazo y aasumir responsabilidades, y estaba muy atada a su padre “. Había intentado ya un análisis clásicoque duró varios años, una terapia de orientación psicoanalítica y con Ellis probó la ecléctica, activo-directiva, sin resultados.

Ellis se cuestionó la eficacia del descondicionamiento del miedo en los humanos.

Cuestiones:

Aunque tuviera una buena razón para mantener sus miedos ¿cómo no se desvanecían cuando elmantenerlos conllevaba un castigo muy desagradable y la carencia de un refuerzo agradable? (secarga la teoría del Condicionamiento Operante). Ellis se encuentra con que los humanos insistimos

en mantener los miedos adquiridos en la infancia a pesar de su enorme disfuncionalidad y de haberpodido comprobar, con el paso del tiempo, que no hay razón lógica que los sustente .Lo mismo sepuede aplicar a la hostilidad.

¿Por qué nos agarramos a ideas tan irracionales incluso habiendo conseguido una introspecciónpsicológica importante?

¿Por qué se siguen culpando de manera ilógica y exagerada dando lugar a consecuenciaspatológicas como ansiedad, culpabilidad y depresión, o culpando a los demás, creándose asísentimientos de grandiosidad, hostilidad y resentimiento?

5.-A la búsqueda de la respuesta. Año 1954: Ellisreagrupa todos sus conocimientos psicológicos yfilosóficos desde una nueva óptica, esta es la base teórica de la TRE. (A recordar que uno de losmotivos de crítica a las terapias cognitivas es la desconexión entre la investigación básica de lapsicología cognitiva y las terapias cognitivas)

Resultado: “la diferencia entre el hombre y el animal estriba en el lenguaje”. Por él los humanospodemos tener miedo a objetos irreales -imaginados o definidos como desagradables oamenazadores - del mismo modo que somos recompensados o castigados tanto por nuestrassensaciones como por procesos simbólicos - gestos, frases o pensamientos propios o ajenos-.

Podemos definir temores sin que tengan base en castigos físicos o sensoriales que los sustenten,además somos capaces de hacer nuestras, creencias que son de otros aunque no se apoyen enevidencias reales. Ej.: los padres o profesores te dicen: ser rechazado es horroroso y tú te lo repites ati mismo.

“La mayoría de los casos de neurosis está constituido por este cuento dos veces contado: Durante eladoctrinamiento te aportan creencias sin sentido que haces tuyas y las mantienes readoctrinándoteactivamente, por inercia y de modo automático.”

Estas creencias – ideas negativas originales- llegan a ser parte integrante de la filosofía de vidaparticular de cada individuo y el intento enérgico de agarrarse a ellas, que son simples definiciones,es lo que mantiene la neurosis a pesar de la desventaja que supone.

Conclusión: La respuesta a por qué se mantiene la enfermedad es que el lenguaje, que por un ladonos hace humanos, por otro nos sirve para decirnos tonterías a nosotros mismos, para permitirnosdefinir como terribles cosas que como mucho son inconvenientes y molestas y para traducir losdeseos psicológicos – Amor, éxito, aceptación...- en necesidades definibles que son falsas e irrealesporque no ponen en juego la supervivencia, al menos la de los adultos.

Críticas al conductismo y al psicoanálisis:

Ambos acentúan las supuestas influencias no verbales pensando incluso que son los factores quecontribuyen más a las perturbaciones emocionales.

No admiten la gran influencia de los autoadoctrinamientos verbales en el mantenimiento de laperturbación emocional.

Clínicamente descubrió con neuróticos y psicóticos:

El ser amado o aceptado por los demás se define y mantiene como una necesidad terrible por lo quese hace inevitable que se sientan ansiosos, culpables, deprimidos y despreciados.

El perturbado prefiere mandar sobre los demás, obtener algo a cambio de nada y vivir en un mundoperfecto. Exige que el universo y los demás accedan a sus deseos por lo que inevitablemente llega aser hostil y sentirse enfadado, resentido, ambicioso.

Resultado: giro radical en la relación con sus pacientes porque comprendió que había descuidado lasdeclaraciones de los pacientes, las exclamaciones que se decían a sí mismos al crear superturbación y que se seguían diciendo para mantenerla.

Comprendió que había cometido los siguientes errores:

Había sido confuso al intentar enseñarles el origen de sus perturbaciones.

Había acentuado la causalidad psicodinámica más que la filosófica.

Se había centrado en lo hecho y no en lo dicho o pensado.

Caso que ilustra su práctica terapéutica durante este período

Paciente que se siente inútil, despreciable y no merecedora de una vida confortable. Ellis le explicaque eso es sólo su opinión y que se siente así porque se lo cree. Le ayuda a cuestionar lasevidencias que lo sostienen hasta que la paciente se encuentra sin ninguna, sin embargo ella sigueaceptando esa opinión que tenía sobre sí misma. Ellis le hace ver que ahí hay una inconsistencia, ellale pregunta por qué le pasa esto y él le responde: porque eres humana y le explica que los humanosnos obstinamos en agarrarnos a opiniones infundadas que sostenemos al creérnoslas. Ellis le enseñaa detectar las frases falsas que constituyen su neurosis y a cuestionarlas – todas aquellas quecomienzan por “es terrible que”, “es tremendo que”. La paciente notó una gran mejoría que sereflejaba en su conducta y nuevas actitudes, dejó de preocuparse de lo que los demás pudieranpensar sobre ella “dejó de lado sus ideas paranoicas de que todos estaban contra ella y empezó aconsiderarse una persona válida aún cuando cometía errores muy claros que los demás leevidenciaban desaprobándoselos.

En concreto: mujer de 37 años a la que llevaba viendo dos años y tras un progreso considerable sehabía quedado estancada.

Al inicio de la terapia se peleaba continuamente con su marido, soportaba de mala manera un trabajopoco considerado y creía que todo el mundo estaba en contra de ella. Pensaba que su marido nohabía hecho nada por ella y que ella no merecía una vida confortable.

Progresó cuando comprendió que sus padres le habían enseñado a recelar de los demás, a exigir delmundo una forma de vida confortable al margen de que ella trabajara o no para conseguirla y lehabían convencido de que si no satisfacía todos sus caprichos (los de los padres) y hacía todo segúnellos creían conveniente, sería una desgraciada y una incompetente.

Se le enseñó en el curso de una terapia psicoanalítica ecléctica que sus padres y el ambiente culturalen el que había vivido la habían adoctrinado con opiniones sobre su propia ineptitud. Se le ayudó aver que pedía a su marido la aceptación que no obtuvo de su padre, se le enseñaron las fuentesoriginarias de la hostilidad hacia su marido y de su continua infravaloración y por último se le animó aque se descondicionara en estos aspectos para lo cual se le asignaron las siguientes tareas:

1.- Con el marido, intentar comprender su punto de vista y actuar con él como si no fuera su padre.

2.- Con su trabajo, intentar hacerlo lo mejor posible arriesgándose a fracasar y afrontando el hechode que no era la mejor trabajadora del mundo.

La paciente llevó a cabo su tarea terapéutica. Durante los seis primeros meses se peleó menos consu marido y obtuvo un aumento salarial; pero aún conservaba la idea de que era una inútil, que todoel mundo lo percibía y se aprovechaba de ella.

“Teniendo la sensación de que debía haber algún método de enseñar a la paciente que estas ideaseran infundadas persistí en el intento de un avance terapéutico y ocurrió”.

¿Entonces usted cree (quizás por centésima vez) que no es muy buena y es posible que nadie laacepte totalmente?

Sí, sé que es tonto creerlo como usted me lo ha demostrado pero nada parece afectar esta opinión.

¿Ni incluso el hecho de que usted vaya sintiendo mejorías?

No, ni así. Sé que estoy mejorando, que es por lo que pasa en las sesiones, estoy contenta y se loagradezco pero todavía me siento básicamente igual, hay algo en mí despreciable que los demás soncapaces de ver y no sé qué hacer respecto a este sentimiento

Pero este sentimiento es sólo su opinión ¿No lo comprende?

¿Cómo puede ser? En verdad lo siento

Sí, pero lo siente porque se lo cree. Si creyera, por ejemplo que es una persona agradable, a pesarde todo y de todos ¿Se sentiría tan despreciable?

No, supongo que no

Por lo tanto ese sentimiento es una opinión

Bien ¿Cómo puedo librarme de esta opinión?

¿Cómo puede sostenerla?

La sostengo y lo he hecho durante años.

Si, pero ¿Cuál es la evidencia para sostenerla? ¿Cómo puede probar que es despreciable y que noes buena?

¿Tengo que probarlo? ¿No puedo sólo aceptarlo?

¡Exacto! Eso es lo que está haciendo, aceptarlo sin fundamento, sin pruebas, sin evidencias

¿Cómo puedo seguir aceptándolo si no hay pruebas?

Puede porque....porque, bien, usted es humana

¿Humana? ¿Qué tiene que ver?

Me imagino que es la propia forma de ser de los seres humanos. Se obstinan en agarrarse aopiniones infundadas cuando no tienen la más mínima evidencia para sustentarlas. Millones depersonas creen en la evidencia de Dios. ¿No son tanto la teoría de Dios como la de su propiadespreciabilidad el mismo tipo de conceptos definibles?

¿Definibles?

Sí, ud. empezó con un axioma como “o lo hago todo perfectamente o soy una inútil” “para ser buenadebo ser una hija, esposa y madre sacrificada y maravillosa”. Entonces mira los hechos y ve que noactúa de modo perfecto. Conclusión que se deriva de sus premisas definibles: no soy buena, enverdad soy despreciable e inútil.

Pero ¿No es un hecho que no soy una hija, esposa ni madre maravillosa?

No: ud. puede ser una hija tan buena como la mayoría, de hecho es bastante mejor pero su premisadice que para ser buena debe ser perfecta y a la luz de esta premisa su conclusión distorsionada es“soy una pobre hija”.

Por tanto ¿No hay hechos reales en todo mi silogismo?

No. Su silogismo solo prueba lo que postuló en principio, que si no es perfecta es un ser inútil, enconsecuencia su llamada inutilidad o despreciabilidad es definible.

¿Todas las perturbaciones son del mismo tipo?

Sí. Asumimos que es horroroso que algo sea así- que seamos imperfectos, que alguien actúe demanera distinta a como debería- después buscamos los hechos que lo prueban e invariablemente losencontramos. Lógicamente nuestra conclusión será que en principio teníamos razón.

Pero los únicos hechos ciertos o al menos imparciales en esta cadena lógica son nuestras propiaspremisas de partida. Cada ser humano que tiene algún conflicto se cuenta a sí mismo toda unacadena de frases falsas y son esas oraciones las que en verdad constituyen su neurosis.

¿Cuáles son mis frases exactas?

Empiece por escuchar las frases de otros, sobre todo las de sus padres.

Las escucho, me las digo y las hago mías ¿no es así?

Si, y también sus gestos, la entonación, las miradas de crítica pues para usted tienen un significadoclaro ya que en su cabeza las transforma en oraciones y frases. Así cuando su madre dice ¡No hagaseso, querida! En un tono enfadado y exigente ud. Lo traduce por ¡No hagas eso, querida- o no tequerré si lo haces- y todo el mundo sabrá que no eres buena y no te querrán y eso será terrible!

... Y las frases de los suyos son las que crean sus sentimientos de horror, su culpabilidad y suneurosis... ¿Cómo el ser una hija imperfecta le hace a ud., excepto a los ojos de ellos, una inútil?

¿No tengo que creerme que soy una persona horrorosa solo porque ellos lo creen? ¿Puedoaceptarme a mí misma como un ser imperfecto... sin pensar que es horroroso?

Si a menos que su definición de horroroso e inútil sea la misma que la definición de ellos.

Entonces puedo elegir si acepto o rechazo la definición que hacen de mí como una inútil. Si la aceptome siento molesta.

Sí, se disgusta consigo misma de forma totalmente ilógica.

Pero ¿No puede ser que tengan razón?

No porque es obvio que no todos los padres que tienen una hija imperfecta la consideran sin valor.

¿Quiere decir que no hay forma de probar si me consideran inútil por no sacrificarme lo suficiente o sies que en verdad lo soy?

Correcto.

Y si ellos y todo el mundo estuvieran de acuerdo ¿No significaría que tendría que aceptar esadefinición?

No...ud. es una persona perfectamente válida para sí y ante sí misma, aún cuando los demás piensenque para ellos y ante ellos es mala.

A partir de aquí se centran en la localización y en el cambio de las frases específicas de la paciente.El señala algunas frases de las dichas por ella y le indica por cuales tendría que cambiarlas paraprobar si así cambian los sentimientos de culpa, inutilidad y malestar de la paciente.

Varias semanas después se evidencia una mejoría más significativa que en los dos años anteriores,que se reflejaba en sus nuevas actitudes: mejoró su relación con su marido, con su hijo, con suspadres, disfrutaba de la relación familiar y cambió su trabajo por uno mejor. “Lo mejor de todo, dejóde preocuparse de lo que el resto de la gente pudiera pensar, excepto en contadas ocasionesprácticas; dejó a un lado sus ideas paranoicas y empezó a considerarse una persona válida, aúncuando cometía errores claros y los demás se lo evidenciaban desaprobándoselo”

“Los cambios tan notables en esta paciente y resultados parecidos con otros alumbraron losprincipios de la TRE”.

CAP.3: LAS CREENCIAS IRRACIONALES“Horney, Fromm y Reich han intentado mostrar que una primera causa de la neurosis han sido lasenseñanzas ilógicas y han insistido en la necesidad de un cambio en la perspectiva de las ideas ofilosofías básicas para reducir las tendencias neuróticas”.

Ellis, en este capítulo, recopila algunas ideas irracionales, intenta demostrar porqué lo son para luegoproponer alternativas racionales a cada una de ellas. Entre otras:

1.- Para el adulto es una necesidad extrema ser amado y aprobado por las personas significativas.

Demostración de irracionalidad:

Fija un objetivo inalcanzable y perfeccionista.

Se acompañará de un grado considerable de ansiedad.

Es inevitable que no gustemos a toda esa gente.

Suponiendo que se pudiera conseguir habría que invertir mucho tiempo y energía.

Invariablemente se llega a ser servil y zalamero.

Se destruirán los propios objetivos – se perderá la aprobación y el respeto- al actuar de formainsegura y molesta.

La necesidad extrema de ser amado tiende más a ser inhibitoria que a apoyar el amor.

Alternativas racionales (las personas racionales deberían luchar por una vida productiva, creativa yde amor)

Deberían intentar extirpar las necesidades excesivas y arrolladoras de amor.

Deberían intentar honestamente ser aprobados por razones prácticas (como el compañerismo) más

que buscar el ser amado por sí mismo (como un niño) Comprenderían que la verdadera autoestimaviene del cariño a uno mismo y de seguir la mayoría de nuestros propios intereses,independientemente de la aprobación de los demás.

Cuando no se consigue el amor o la aprobación de quienes se pretende se debería admitir que esfastidioso y frustrante pero habría que abstenerse de creer que es horroroso y catastrófico.

Deberían preguntarse de vez en cuando ¿Qué quiero hacer en realidad en mi vida?

Teniendo en cuenta que es deseable y práctico ser aprobado por los demás se debería intentarconseguirlo de forma planificada, inteligente y tranquila. Deberían comprender que una de lasmejores formas de ganar el amor es darlo sinceramente.

Otras ideas irracionales:

2.- Para considerarse uno mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograrcualquier cosa.

3.- Es tremendo y catastrófico que las cosas no sean como me gustarían.

4.- La desgracia humana se origina por causas externas y somos incapaces de controlar las penas yperturbaciones que nos causan

5.- Si algo es o puede ser peligroso o temible debo sentirme terriblemente inquieto y pensarconstantemente en la posibilidad de que ocurra.

6.- La historia pasada es un determinante decisivo de la conducta actual y seguirá afectándomeindefinidamente.

7.- Existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas y si no se encuentrasobreviene la catástrofe.

LA CAP.4: LA ESENCIA DE LA TREllis hipotetiza, como llevamos viendo todo el tiempo, que salud mental equivale a emociones sanas yestas son consecuencia de un modo de pensar lógico o racional.

La base de la mayoría de las perturbaciones emocionales es la creencia en los distintos tipos deideas irracionales como las que expone en el capitulo anterior y las consecuencias que se derivan deellas: Una persona que se crea todas estas ideas tenderá a sentirse inevitablemente inhibido, hostil, ala defensiva, culpable, ansioso, ineficaz, inactivo, descontrolado o desgraciado.

Esto, según él, no invalida las hipótesis freudianas y de otros pensadores psicodinámicos sólosignifica que éstos han subrayado las causas secundarias o los resultados de las perturbacionesemocionales, en lugar de las primeras.

Un ejemplo: consideremos un niño que tiene un fuerte complejo de Edipo- desea sexualmente a sumadre, por lo que se siente culpable y odia a su padre porque teme que le castre- Este niño, que ensu infancia sin duda estará perturbado, en la edad adulta puede estar sano si se le educa en un modode pensar lógico o racional.

Ellis considera que la perturbación se debe a lo que el niño piensa (piensa que es un criminal pordesear a su madre y piensa que es terrible que su padre le desapruebe, por eso tiene miedo de quele castre). “No hay evidencias de que la idea de considerarse un criminal por desear a la madre seainnata o se tenga que adquirir”. “Está claro que una relación edípica no tiene que dar como resultadoun complejo de Edipo”. Un niño perturbado por desear sexualmente a su madre, al llegar a la edadadulta, no mantendrá dicha perturbación si ha sido criado racionalmente ya que se interesará más por

su propia aprobación que por la de los demás- aceptará el deseo hacia su madre como algo normal ycomprenderá que el peligro real de ser castrado por su padre es insignificante-.

Además, si este individuo – adulto ya- sigue creyendo que no es decente realizar su deseo sexualincestuoso, simplemente no lo hará y en el caso de que llegara a flaquear y lo practicara “rehusarácastigarse sin piedad, en su lugar seguirá demostrándose lo destructivo de su conducta e intentarácambiarla”

Más adelante, en un párrafo sin desperdicio señala lo innecesario del mantenimiento de las neurosisen distintos casos- incluido el egomaníaco y el autista- ¡sólo hace falta que no se crean esas ideasirracionales básicas!

Se hace una pregunta inevitable ¿Por qué tantos millones de personas en potencia racionales, bieneducadas, inteligentes actúan de esa forma tan neurótica e ilógica actualmente? La respuesta queaquí aventura es: por la interacción entre la predisposición genética y la propaganda social. Loshumanos heredamos una enorme sugestionabilidad por lo que tendemos a generalizar, a no pensar, yla educación, lejos de contrarrestar dichas tendencias, facilita su expresión. Por la extensión de éstoel neurótico tiende a ser estadísticamente normal, siendo esta perturbación más cultural o filosóficaque psiquiátrica.

En este marco la tarea de la psicoterapia se centra en conseguir que los seres humanos no se creanestas ideas irracionales para hacer que sus actitudes cambien.

Según el parecer de Ellis la mayoría de las técnicas terapéuticas fracasan en el intento de que elpaciente vea cómo sustenta su pensamiento en la actualidad.

El terapeuta racional “es un propagandista sincero que cree en una aplicación más rigurosa de lasreglas de la lógica, del pensamiento correcto y de un método científico para la vida diaria. Atacadirecta e inequívocamente las ideas irracionales e induce a adoptar puntos de vista más racionales”.

El ataque se centra en dos aspectos:

El terapeuta contradice y niega directamente las supersticiones y la propaganda destructiva queafectan al paciente.

Activa la contrapropaganda halagando al paciente, animándole, intentando convencerle.

La finalidad: Inducir al paciente a interiorizar una filosofía racional de la vida.

Aaron T. Beck. Biografía (9)

Beck es el padre de la Terapia Cognitiva. Comienza a desarrollarla a principios de los sesenta (1962)como una psicoterapia para la depresión breve y orientada al presente.

Estudió neurología y durante su residencia pasó por una rotación en psiquiatría. Allí se despertó suinterés por los, entonces, más recientes descubrimientos y decidió explorar los relacionados con lapsicoterapia. Estuvo dos años como becario en el Austin Riggs Center de Stockbridge donde, segúnsu biografía, adquirió una experiencia sustancial en psicoterapia conducida a largo plazo (léasepsicoanálisis). Este centro actualmente ofrece programas de formación a psiquiatras y psicólogos enpsicoterapia psicodinámica, básicamente de la corriente de Erik H. Erikson.

Beck dirigió esta corriente durante muchos años desde el Center for Cognitive Therapy de laUniversidad de Pennsylvania, en Philadelphia. En 1994 fundó el Beck Institute for Cognitive Therapyand Research, que actualmente él preside y que dirige su hija Judith S. Beck.

Terapia Cognitiva (10)

Por John Rush y A.T.Beck

Introducción:

La TC se basa en una teoría de la psicopatología que toma conceptos de la psicología cognitiva, lapsicología social, el procesamiento de la información y la teoría psicoanalítica.

Los principios terapéuticos y las técnicas se derivan del marco teórico anterior y de la experienciaclínica.

Asume como un hecho que el modo individual de interpretar la experiencia determina las sensacionesy la conducta. El procesamiento parcial de la información causa interpretaciones deformadas que semanifestarán en sesgos y déficit cognitivos.

Trastornos psiquiátricos específicos se asocian con sesgos cognitivos característicos que resultan dey contribuyen a perjudicar el funcionamiento de los procesos cognitivos de más alto nivel.

La TC emplea estrategias de tratamiento específicas que combinan técnicas de Modificación deConducta e intervenciones verbales. Están diseñadas para ayudar a los pacientes a:

1.- Identificar sus cogniciones disfuncionales,

2.- Cuestionar si dichas cogniciones se basan en la lógica y en la realidad

3.- Corregir las conceptualizaciones distorsionadas (distorsiones cognitivas) y las creenciasdisfuncionales que subyacen.

Cuando los pacientes empiezan a pensar y a actuar de forma mas realista, sus síntomas y conductasmejoran.

La T.C. ha sido usada con éxito en el tratamiento de gran variedad de trastornos: depresivos, deansiedad, de alimentación, toxicomanías, de personalidad, etc. Recientemente se están preparandoadaptaciones para el tratamiento de niños y adolescentes deprimidos, ancianos, pacientes contrastorno bipolar-1 y esquizofrénicos. Además han sido adaptadas y evaluadas para incrementar laadherencia de los pacientes a la medicación.

La T.C. pone el énfasis en encontrar soluciones a problemas conscientes, definibles y actuales (aquíy ahora).

Contribuciones a la teoría.-

El estoicismo: El concepto de que las opiniones que tenemos sobre nosotros mismos y nuestromundo determinan nuestra conducta.

La fenomenología: Énfasis en la experiencia subjetiva consciente. Las teorías de Kant, Heidegger,Husserl según fueron operacionalizadas por psicólogos como Alfred Adler, Otto Rank y Karen Horney.

La psicología de Freud: Su teoría estructural y profunda contribuyó a la concepción de unaestructuración jerárquica de la cognición y a la noción de que los síntomas y las emociones se basanen ideas patógenas.

La psicología cognitiva. El concepto de “constructo personal” de George Kelly como un determinante

de la conducta y las teorías cognitivas de la emoción formuladas por Magda Arnold y RichardLazarus.

Carl Rogers: el estilo terapéutico consistente en cuestionar suavemente las ideas y en aceptarincondicionalmente al paciente.

La aproximación neopsicoanalítica de Leon Saul: La deducción de temas comunes a través de lasreacciones emocionales del paciente a distintas experiencias.

La terapia conductual ha contribuido con varias estrategias terapéuticas: entrevista estructurada,establecer la prioridad en la sesión, fijar metas, proporcionar feedback, operacionalizar losprocedimientos, probar hipótesis, formular y probar técnicas de resolución de problemas y asignartareas para casa.

Modelo de psicopatología

1.- Relación entre cognición y emoción.

Los temas cognitivos básicos se derivan de cuatro emociones básicas (dos de ellas relacionadas conla consecución de metas y las otras dos que son respuestas habituales a amenazas percibidas):

Tristeza.- Evocada cuando hay una percepción de pérdida, frustración o privación. La consecuenciaque normalmente se deriva consiste en retirar la inversión en la fuente concreta de decepción.

Euforia.- Se sigue de la percepción de ganancia. Consecuencia: refuerza la actividad dirigida aalcanzar una meta.

Ansiedad.- Evocada cuando las personas se preocupan por su vulnerabilidad. Consecuencia: serobligado a retirarse.

Cólera.- Cuando uno se centra en lo ofensivo de la amenaza. Consecuencia: defensa propia agresivao contraataque.

2.- Cognición y trastornos psiquiátricos.

Los concomitantes cognitivos y emociones de los síndromes psicopatológicos pueden ser vistoscomo formas exageradas y persistentes de las reacciones emocionales y conductuales descritasarriba. Así en la depresión la tristeza es intensificada y prolongada más allá del sentido común y enlos trastornos de ansiedad sucede lo mismo con la sensación de vulnerabilidad a una gran variedadde amenazas.

Cada trastorno se caracteriza por creencias propias, idiosincrásicas sobre uno mismo u otros:

Trastorno de pánico.- se caracteriza por una mala interpretación, catastrófica, de sensacionescorporales o de experiencias mentales.

Obsesiones.- el contenido gira alrededor de una advertencia o de una duda.

Compulsión.- provocada por la urgencia de evitar un peligro a través de un acto repetitivo.

Trastorno alucinatorio.- la percepción de ser maltratado es generalizada y provoca cólera y unainclinación al contraataque.

El perfil cognitivo específico de cada trastorno proporciona el marco para intervenciones cognitivas

específicas.

Cada trastorno de personalidad se caracteriza por un grupo de creencias disfuncionales: “no puedofuncionar sin alguien en quien apoyarme”, la personalidad dependiente; “si la gente se da cuenta demi actuación me criticarán y me rechazarán”, la personalidad evasiva; “necesito divertir a la gentepara ser aceptado”, el histriónico.

3.- Procesamiento cognitivo.

Tanto las emociones patológicas como las normales están mediadas por dos procesos cognitivos:

Proceso cognitivo primitivo, análogo al proceso primario freudiano. Procesa el soporte de laconceptualización de situaciones que son globales y relativamente poco elaboradas.

Proceso cognitivo de más alto nivel, análogo al proceso secundario freudiano. Es más refinado y sifunciona adecuadamente proporciona una prueba de realidad y rectifica las conceptualizacionesglobales originales. En los estados psicopatológicos esta función está perjudicada dando lugar aniveles extremos de miedo, ansiedad, tristeza o euforia en un amplio rango de situaciones en que soninapropiados. En los trastornos psiquiátricos, el mal funcionamiento de este proceso deja sin modularlas respuestas del proceso primario.

Aunque la T.C pueda ser una intervención efectiva, las causas últimas de los trastornos no seencuentran necesariamente en las estructuras cognitivas o en los procesos sino que se entiendenmejor en términos de la interacción de la predisposición genética, el desarrollo y los factoresambientales.

En los distintos trastornos, creencias disfuncionales relacionadas con indefensión, peligro y no seramado por los otros juegan un papel importante en el procesamiento de la información. Ancladas enlas estructuras cognitivas (esquemas) moldean el pensamiento individual y contribuyen a los típicoserrores cognitivos de la psicopatología.

4.- Errores Lógicos del pensamiento = distorsiones cognitivas:

Inferencia arbitraria.-

Sobregeneralización

Personalización

Abstracción selectiva

Magnificación y minimización

Pensamiento dicotómico

Estructura del programa terapéutico

Técnicas conductuales

Se usan predominantemente al principio de la terapia con pacientes profundamente depresivos quetienen una capacidad limitada para la introspección y la abstracción necesarias para identificar yevaluar los pensamientos automáticos.

Utilizando, por ejemplo, el Daily Schedule of Activities se obtiene información básica para diseñar y

enseñar las tareas para casa, que variarán en función de la fase de la terapia.

Es importante estructurar el horario de los paciente para maximizar el efecto de la terapia puesto queuna parte significativa de los resultados depende de que los pacientes apliquen los principios de laTC fuera de las sesiones.

Inicialmente, terapeuta y paciente se ponen de acuerdo en la preparación de actividades que ayudena movilizar al paciente y a contraatacar la inercia siempre presente, especialmente, en la depresión.Muchos pacientes necesitan ir poco a poco, por ello la asignación gradual de tareas se utiliza con elfin de capacitarles para tener progresivamente experiencias exitosas sin sobreexponerse.

Los pacientes más seriamente retrasados y particularmente los hospitalizados pueden tener una granvariedad de pensamientos negativos en relación con sus actividades por ejemplo, “no seré capaz dehacerlo” “me sentiría tonto” “no haré nada bien”. Estas cogniciones pueden formularse como hipótesisque el paciente pondrá a prueba gradualmente.

Técnicas cognitivas.

Cuando el paciente está activo se pueden usar técnicas más puramente cognitivas. Los pacientesencuentran sus pensamientos automáticos sobre todo cuando preceden o acompañan a sussentimientos negativos.

Los pensamientos automáticos representan una interpretación inmediata de una situación, soninvoluntarios e irracionales (como si fuesen reflejos).

Ejemplo: un depresivo, al ver a una amiga cercana “no querrá hablar conmigo”. A estos pacientes seles pide que rellenen el Daily Record of Disfunctional Thoughts donde recogerán los pensamientosautomáticos y son entrenados para dar respuestas racionales a los mismos.

Durante el curso de la terapia el terapeuta y el paciente revisan la relación entre los pensamientosautomáticos y una descripción objetiva del suceso malinterpretado para así identificar las distorsionescognitivas, además se tomarán en consideración interpretaciones más realistas para corregir lospensamientos automáticos.

La prueba de realidad de los pensamientos automáticos se lleva a cabo tratándolos como si fueranhipótesis a probar. Por ejemplo para la discusión sobre su validez se recurrirá a informaciónproporcionada por el paciente.

A medida que la terapia progresa la atención se centra en las creencias que subyacen a dichospensamientos como “si no tengo éxito, entonces soy un fracasado” o “si no le gusto a alguien significaque soy indeseable socialmente”. Estas creencias son reevaluadas del mismo modo que lospensamientos automáticos es decir, en términos de la evidencia que las sostiene, la base lógica enque descansan y una prueba empírica.

La TC ha sido aplicada a variedad de condiciones psicopatológicas.

Aplicación a condiciones psicopatológicas específicas

La depresión desde la TC

Los pacientes depresivos presentan la triada cognitiva (se ven a sí mismos, ven a los otros y ven elfuturo de forma negativa):

Tienen conceptos negativos sobre sí mismos que atribuyen a presumibles defectos físicos, mentalesy morales.

Hacen interpretaciones negativas de sus experiencias. Tienden a ver su mundo personal conobstáculos insuperables, demandas exorbitantes y desprovisto de placer o gratificación.

Anticipan la continuación indefinida de sus problemas actuales, sus penas, privaciones yfrustraciones, sin posible remisión.

Los síntomas conductuales y emocionales se derivan, mantienen o exacerban por patronescognitivos negativos (Así la parálisis de la voluntad resulta del pesimismo y la desesperanza). Lodeseos suicidas son una expresión extrema del deseo de escapar de problemas que parecenincontrolables, interminables e insoportables. Los pacientes tienden a sobreestimar la dificultad de lastareas normales, pueden llegar a pedir ayuda innecesariamente, lo que incrementa su dependencia.La indecisión puede derivarse de las creencias que sostienen sobre su incapacidad para tomar ladecisión correcta. Incluso la pérdida de energía subjetiva y la inercia parecen derivarse de susexpectativas negativas.

Predisposición

Se da por creencias desarrolladas en edades tempranas a partir de experiencias personales o comoconsecuencia de la identificación con otros significativos.

Una vez que una creencia básica se ha formado influirá en los conceptos siguientes y si persiste seráincorporada en un esquema (estructura cognitiva duradera).

Los esquemas, aunque pueden permanecer latentes o inactivos, se activan en situaciones análogasa las de su formación. Cuando lo hacen puede desarrollarse la depresión (por ejemplo, si unapersona pierde a uno de los padres durante la infancia, la ruptura de una relación adulta puedeactivar el concepto de pérdida irreversible implantado por la experiencia temprana). Otros tipos desituaciones precipitantes incluyen no realizar un examen como se esperaba, ser degradado, adquirirun trastorno o encontrar serias dificultades o frustraciones en la consecución de metas importantes.

Para que una persona caiga en una depresión ante un suceso doloroso para cualquiera, es necesarioque tenga una predisposición específica anclada en una creencia o esquema subyacente. Anteencuentros traumáticos las personas propensas a la depresión experimentan un desplazamientonegativo en sus puntos de vista. A medida que la depresión se va haciendo más profunda, supensamiento se va haciendo cada vez más típicamente negativo, hasta perder la habilidad para mirarobjetivamente.

La activación de estos esquemas interfiere con la capacidad de evaluar objetivamente todas lassituaciones y tanto los pensamientos como las emociones resultantes son defectuosos. Lasdistorsiones cognitivas ocurren cuando el esquema disfuncional es el más activado. El paciente sevuelve cada vez menos objetivo en la evaluación situacional.

Las respuestas cognitivas de los pacientes les sirven para reforzar esas interpretaciones negativas.Cuando una situación activa esquemas relacionados con pérdidas o privaciones, resultanexpectativas negativas y autoinculpaciones. Esto produce tristeza, apatía, aislamiento y unareducción de la capacidad funcional. Estas emociones y la inercia son interpretadas también comosignos de pérdida o fracaso, lo que refuerza las actitudes negativas. Los pensamientos automáticosse desarrollan desde estos esquemas.

Caso ilustrativo

Se trata de una mujer de 68 años viuda y madre de tres hijos que se refería a sí mismaprincipalmente con la idea “Estoy deprimida”desde la muerte de su marido. El episodio depresivoactual duraba seis meses e incluía una marcada pérdida de peso, anorexia, insomnio, gran

fatigabilidad , reducida capacidad para el disfrute, aislamiento social, ideas suicidas, culpabilidad ydificultad de concentración. Su humor parecía causado por las tensiones y los sucesos cotidianos.Los estresores que rodearon el comienzo de este episodio incluyeron una operación de vesícula 3meses antes del inicio y una visita a casa de su hija durante la cual la paciente se enteró de que suhija y su yerno se debían trasladar a otro Estado debido al trabajo de él. El tratamiento con tresantidepresivos distintos solo provocó una respuesta parcial.

Básicamente fueron usadas cuatro técnicas para cambiar las cogniciones, dos veces por semanadurante seis semanas.

Primer paso: consistió en establecer el horario de las actividades diarias y pedirle a la paciente queregistrara el grado relativo de eficacia sobre las tareas y el grado relativo de placer experimentadoscon cada una de ellas. Este ejercicio proporcionó una base para examinar cómo se evaluaba lapaciente a sí misma con respecto a distintas actividades. Las actividades en que se infravalorabaconstituyeron la base para elicitar los pensamientos automáticos asociados. Por ejemplo, limpió elcomedor y la cocina pero estimó su sentido de eficacia = 0. Sus pensamientos eran “mi hija no estaráaquí nunca más” y “solía disfrutar de esto y ahora lo odio”.

Segundo paso: Usando el Registro de Pensamientos Disfuncionales se recogieron más cognicionesrelacionadas con bajones de humor. Se le pidió que registrara los sucesos, sus sensacionesdepresivas y los pensamientos asociados a cada caso. Fueron identificados y corregidos los errorescognitivos de sobregeneralización y abstracción selectiva.

Tercer paso: Los pensamientos recogidos en los pasos anteriores contenían el tema “sin mi hija notengo nada”. Esta creencia disfuncional fue refutada lógicamente con distintas evidenciasproporcionadas por ella misma.

Se demostró que su hija había vivido con ella 24 de sus 68 años, los otros 44 habían sido muygratificantes.

Durante el período en que su hija había vivido en casa gran parte del tiempo lo había pasado fuera deella (en el colegio, trabajo…). Y durante ese tiempo la paciente participaba y disfrutaba de distintasactividades

La paciente disfrutaba con su trabajo de voluntaria en un hospital, con sus reuniones sociales en laiglesia y comprando cuando su hija ya no estaba con ella.

La paciente pudo ver que aunque la relación con su hija le había supuesto mucho disfrute ysatisfacción no había evidencias que sostuvieran la idea de que sin ella su vida ya no tenía sentido.

Cuarto paso: Finalmente fueron exploradas las alternativas para mantener el contacto con su hija porteléfono, carta o grabación. La paciente comenzó a darse cuenta de que su hija tenía su propia vida yque esto no significaba que fuera a desaparecer. Lejos de eso, el traslado potencial podría ser vistocomo el final exitoso del rol materno de la paciente.

La paciente tuvo una respuesta bastante rápida, su posición depresiva se normalizó en la 9ª sesión.Nueve meses después, durante el seguimiento contó que estaba haciendo un voluntariado, noexperimentaba síntomas depresivos y puntuó 0 en el Inventario para la Depresión de Beck.

El registro inicial de sus actividades, valorándose a sí misma en relación a ellas, le ayudó a serobjetiva y a elicitar los pensamientos que se le ocurrían provocándole una autodevaluación. Supreocupación por la pérdida anticipada de su hija se hizo presente. En suma, la evidencia fueacumulada y más tarde se usó para refutar uno de los temas de su pensamiento, a saber, que sin suhija nada merecía la pena.

Conducta suicida.

Tiene características cognitivas, emocionales y conductuales que requieren técnicas particulares.

Los suicidas evidencian los niveles más altos de indefensión y su pensamiento tiene a menudo larigidez del todo o nada, lo que excluye soluciones objetivas a los problemas. Además, las dificultadespara afrontar independientemente la vida contribuyen a un posible suicidio. Gran parte de la terapiaconsiste en dotarles de técnicas de resolución de problemas (aprender a definirlos, a generaralternativas de solución y a aplicarlas)

En el tratamiento es importante promover una buena relación desde el principio y establecer puentesentre las sesiones para disuadirles de los intentos suicidas.

El terapeuta se centra inmediatamente en la indefensión del paciente y aplica variedad de técnicascognitivas para incrementar la objetividad del paciente sobre los dilemas actuales. El terapeutaenseña al paciente a identificar y cambiar su rígido estilo de pensamiento y así abrirse a solucionesalternativas antes no consideradas.

Los suicidas parecen operar según ciertas creencias especificas, por ej. “si mi novia no me respondesignifica que no le gusto y que siempre estaré sólo”.

Gracias a ésto, al abordar la desesperanza y las rígidas creencias autoderrotistas, el terapeuta ayudaal paciente a reconocer soluciones alternativas variadas a los problemas de la vida (ejemplo: no esnecesario suicidarse para escapar de esos problemas).

Beck continúa exponiendo el modelo de la TC para distintos trastornos, para cada uno aísla las ideasque lo caracterizan y matiza la aplicación del tto. :

Los ttnos. de ansiedad

Se caracterizan por el mal funcionamiento de los mecanismos normales de supervivencia. Lapercepción de peligro es equivocada o exagerada e insensible a una reevaluación objetiva de lasituación lo que conlleva la consecuencia de que se mantenga la respuesta ( R ) de ansiedad .Éstadesencadena los componentes de los distintos sistemas (emocional, motor, psicológico) cuyaexperiencia subjetiva se refleja en los síntomas (nerviosismo, tensión muscular, deseo de huir,inhibición del habla y del movimiento, de la memoria, múltiples temores y pensamiento selectivo).EstaR, que activa el SNA para facilitar el afrontamiento del peligro puede ser útil ante una amenaza físicapero no ante una psicosocial. Además al mantenerse dicha R se generaliza a situaciones nopeligrosas.

Los pacientes siempre anticipan las consecuencias más negativas y sus pensamientos giranalrededor de la noción de peligro y de cómo ocuparse del mismo.

El tto. tendrá en cuenta el grado de ansiedad de modo que a pacientes con intensa ansiedad se lestratará primero con tareas conductuales.

El objetivo será corregir los miedos exagerados para ello habrá que sondear las ideas catastrofistasque podrían resultar de autoafirmaciones inútiles.

Al contrario que en la depresión, para los pacientes con ansiedad clínica, toda una serie deresultados positivos no suponen evidencia de que los negativos no vayan a ocurrir otra vez. Por lotanto, el trabajo inicial consiste en reducir la tendencia al catastrofismo y en enseñarles las técnicasde coping (afrontamiento activo del estrés) dirigidas a mejorar las oportunidades de resultadospositivos, y a que aprendan a manejar posibles resultados negativos.

Habitualmente, la ansiedad se presenta en oleadas, por ello el autocontrol de los síntomas ayuda alos pacientes a reconocer los indicadores que anuncian un ataque, el inicio y el pico del mismo, aesperar a que pase y así a sentirse capaces de manejarlo con éxito.

En estadios tempranos la exposición en imaginación es útil para permitir a los pacientes queimaginen en la consulta situaciones de miedo, el peor y el mejor resultado posibles (ensayo cognitivo)lo que les proporciona una mayor perspectiva sobre la situación y constituye en sí misma unaexperiencia de aprendizaje.

Tras la reestructuración cognitiva preliminar usando el cuestionamiento socrático, la reevaluación delas catástrofes anticipadas y la exposición en imaginación, los pacientes son animados a poner aprueba lo que han aprendido en situaciones amenazadoras reales (prueba de realidad). Estas tareasse asignan de modo gradual para que la exposición también lo sea. En estas situaciones continúancontrolando los pensamientos automáticos y, si es posible, reevaluándolos.

Esto sirve para ilustrar la aplicación de esta técnica. A continuación expone la aplicación para el TOC,los estados paranoides, los trastornos somatoformes, los ttnos. de la alimentación, los depersonalidad y la esquizofrenia, de la que solo dice que 4 estudios ingleses recientes, indican que laTC o la TCC combinadas con la medicación son más efectivas que el tto. farmacológico solo.

A continuación expone un caso de ttno. de la personalidad, recoge los estudios que se han hechopara evaluar los resultados de esta terapia, las indicaciones y las limitaciones, que sintetizaré.

Trastorno obsesivo-compulsivo

El tratamiento inicial se centra en la elevada conciencia que tienen los pacientes de suspensamientos automáticos e imágenes y en la urgencia de realizar actos compulsivos. Estascogniciones portan el grado de miedo que les empuja a esas actividades repetitivas. Muchosresponden a esas cogniciones catastróficas como si pensaran que hay una gran probabilidad de queocurrieran, por ello los métodos decatastrofistas son importantes.

Es crucial guiar al paciente a reconocer el excesivo sentido de responsabilidad en pensamientoscomo “si no hago estas compulsiones y algo malo ocurre, será por mi culpa” o “ es responsabilidadmía proteger mi propia vida y la de mi familia”.

Los métodos conductuales incluyen la prevención de la respuesta compulsiva y la exposición a losmateriales amenazadores. Se usan para elicitar los pensamientos e imágenes del paciente. A travésde la prueba de realidad de dichos pensamientos e imágenes los pacientes son capaces dereestructurar cognitivamente sus miedos poco realistas.

Las obsesiones que no conllevan conductas compulsivas son más difíciles de tratar. El terapeuta nosólo se centra en los pensamientos obsesivos como “vagina sangrienta” o “Dios está muerto” sino enlas cogniciones autoevaluativas que siguen a esos pensamientos como “debo estar volviéndomeloco” o “soy Dios” (¡qué peligro! ¿No serán psicóticos?) El terapeuta demuestra que los intentos delpaciente por neutralizar o suprimir los pensamientos ofensivos sólo incrementan su intensidad. Elpaciente es alentado a permitir que dichos pensamientos ocurran y así el terapeuta puede intentardesensibilizar a los pacientes, haciendo que escuchen cintas grabadas con los pensamientosverbalizados.

Estados paranoides

Para su tratamiento es esencial establecer una estrecha alianza terapéutica con el paciente y éstedebe confiar en el terapeuta. Al aplicar métodos cognitivos, el terapeuta debe tener en cuenta quealgunas de las creencias del paciente pueden estar tan arraigadas (may be so highly charged) que esmejor no tocarlas hasta más adelante.

Las intervenciones iniciales suponen hacer a los pacientes escuchar sus pensamientos automáticoscon respecto a supuestas predisposiciones de los otros contra ellos, con el posterior estímulo parabuscar explicaciones alternativas a la nociva conducta presumida en los otros. A continuación ciertascreencias básicas como “no puedo confiar en nadie” pueden ser sometidas a un análisis lógico yempírico.

El terapeuta debería estar alerta para encontrar al menos un episodio solitario que desmienta algunade las afirmaciones absolutas, ya que si es aceptada por el paciente puede ayudar a socavar elcarácter absoluto de dichos pensamientos.

Los métodos decatastrofistas son útiles para demostrar a los pacientes que las consecuencias de sermaltratados, insultados o acosados no son necesariamente tan malas como piensan. Además, esimportante hacer que los pacientes aprendan que al

otorgar demasiado valor a ciertas normas son ellos los que abusan de los otros por hacerles sentircontinuamente que las infringen (Ej.: los otros deben mostrar deferencia hacia ellos).

Trastornos de personalidad

El tratamiento se centra en la formulación de las creencias básicas del paciente por ejemplo: “desdeque estoy desesperado, necesito tener a una persona muy fuerte disponible todo el tiempo” y endemostrar cómo esas creencias facilitan la conducta disfuncional del paciente.

A diferencia del tratamiento de los ttnos. del Eje I, el tratamiento. de los ttnos. del Eje II requiere unlargo periodo de trabajo terapéutico, a menudo mas de un año. La terapia se centra prioritariamenteen cuestiones de transferencia, en explorar los patrones de la infancia e incluso en resucitarexperiencias infantiles patogénicas, en creciente convergencia con la terapia psicodinámica. Lamayor diferencia que se mantiene consiste en que el terapeuta cognitivo es más activo y directivo, lassesiones son más estructuradas, el contenido se basa en lo consciente antes que en lo inconscienteo reprimido, en explorar y probar distorsiones cognitivas y creencias, además a los pacientes se lesasignan tareas para casa.

Indicaciones

La terapia cognitiva (1) puede ser usada para quitar o moderar los síntomas de los trastornos, comotratamiento único o combinada con medicación ; (2) reduce la probabilidad de recaída o recurrencia ;(3) incrementa la adherencia al tratamiento médico recomendado; (4) se dirige a dificultadespsicosociales específicas ( ej. problemas matrimoniales, baja autoestima) que pueden haberprecedido o estar causadas por el trastorno; o (5) sirve para modificar las creencias que subyacen(esquemas) que contribuyen a las tendencias disfuncionales de la personalidad o a los trastornos.Las indicaciones de la T.C. están más determinadas por las variables del paciente y del terapeuta quepor la naturaleza del trastorno.

Pacientes. Los pacientes ideales están psicológicamente dispuestos, son capaces de reconocer yetiquetar sus emociones, hacerse conscientes de sus pensamientos automáticos y ver la conexiónentre pensamientos, sentimientos y conductas. El grado de adecuación entre las nociones que elpropio paciente tiene sobre la psicología, y el modelo cognitivo básico es importante. Los pacientesque se adhieren a nociones populares como la relación entre el estrés y los trastornos psicológicos yla importancia del autocontrol, parecen beneficiarse más de la T.C. que aquellos casados conconceptos freudianos como el inconsciente y las fijaciones infantiles. Una inteligencia alta no es unprerrequisito. La motivación para la terapia es importante pero, inicialmente, no es crucial. Algunospacientes desesperados, desmotivados o deprimidos se tornan altamente motivados una vez queexperimentan mejoría.

Terapeuta El terapeuta ideal está psicológicamente dispuesto, es versátil, atento, empático y noenjuicia. No lleva su propio bagaje personal a la sesión. Una alta motivación para salvar pacientes

puede ser una ventaja con pacientes muy enfermos pero contraproducente con el resto. La destrezapara conducir la T.C. es obviamente importante parta el éxito del tratamiento. Muchos estudios hanmostrado una correlación sorprendentemente alta entre la competencia de los terapeutas y losresultados exitosos. Los terapeutas que son hábiles en adiestrar a los pacientes sobre la naturalezacognitiva de sus problemas y en cómo resolverlos, parecen conseguir los mejores resultados. Esrecomendable, al menos, un año de supervisión de la práctica y experiencia en habilidades básicasde entrevista.

Trastornos Carecemos de datos sistemáticos sobre el uso de la T.C. para los trastornos severos,psicosis, depresión melancólica y episodios depresivos en el trastorno bipolar. A partir de que lamedicación estabilice a estos pacientes, la T.C. puede ser usada para incrementar la eficacia de lamisma y cumple un papel específico en promover la adherencia a la medicación, en preparar alpaciente para afrontar con mayor éxito el estrés y para integrar un autoconcepto más adaptativo. LaT.C. sin medicación puede tener éxito incluso con internos deprimidos que son refractarios a lamedicación o en los cuales la misma esté contraindicada. En vista del limitado número de estudios laT.C. no se recomienda como tratamiento inicial para internos deprimidos.

Muchos externos con trastornos depresivos o de pánico, responden finalmente al tratamiento a las5-7 semanas de 1-2 sesiones semanales. Algunos pacientes tienen una respuesta más gradual. Si en14 sesiones no se ha conseguido una reducción del 50 % de los síntomas de acuerdo con laStandard Rating Scale para la depresión, habría que reconsiderar el diagnóstico y el plan detratamiento.

La fase de mantenimiento (sesiones de apoyo 1-2 veces al mes durante 6-12 meses tras eltratamiento de la fase aguda) puede ser útil en aquellos casos con depresiones recurrentes; encualquier caso la evaluación empírica de esta opinión tiene que ser completada.

Limitaciones

A pesar de los éxitos frecuentes, por alguna razón desconocida, algunos pacientes no responden a laTC.

Las reacciones adversas son difíciles de diferenciar de la falta de eficacia. Por ejemplo, los intentosde suicidio tanto como un final prematuro del tratamiento pueden evidenciar cualquiera de las doscosas.

La experiencia clínica ha sugerido muchas limitaciones. Los pacientes con una incapacidad seriapara la prueba de realidad (ej. Los que tienen alucinaciones) o que carecen de habilidades derazonamiento o de memoria (ej. Síndromes cerebrales orgánicos) no parecen responder bien a la TC.En cualquier caso la TC, incluso en esas condiciones, puede ser utilizada integrándola en el paqueteterapéutico.

Es difícil predecir resultados en un caso concreto.

"LA TERAPIA COGNITIVA Y LOS TRANSTORNOS EMOCIONALES"

CAP.: STATUS DE LA TERAPIA COGNITIVA (11)En este capitulo hay un epígrafe en que compara la TC con el psicoanálisis y es en el que me voy acentrar.

Beck dice que entre el psicoanálisis y la TC hay una importante área de superposición. La TC hatomado prestados y ha transformado muchos conceptos psicoanalíticos.

Semejanzas:

Ambas son terapias de insight (proceso cognitivo que consiste en identificar pensamientos,sentimientos, deseos, en establecer asociaciones psicológicas entre ellos y averiguar las relacionessignificativas entre los eventos vitales y las reacciones psicológicas.

El terapeuta basará sus formulaciones referidas a los problemas intrapsíquicos del paciente en elrelato que éste hará de sus introspecciones. A partir de ello intentará delinear patrones básicos queden cuenta de las distintas reacciones emocionales y conductuales desadaptativas.

Ambas tratan de descubrir los significados que la gente adjudica a sus experiencias internas, a otraspersonas y a su entorno.

Para ambas los procesos cognitivos centrales serán identificar los fenómenos intrapsíquicos ycomprenderlos.

Ambas tratan de lograr un cambio estructural. Asumen que la modificación última de las reaccionesde una persona depende de un cambio profundo de la personalidad, de una reorganización de laestructura de la personalidad de modo que el paciente sea capaz de armonizar exitosamente susnecesidades e impulsos con las demandas externas y con las dificultades. El terapeuta busca reduciro eliminar los componentes de la personalidad del paciente que interfieren con el uso de las técnicasde resolución de problemas que posee y, ayudarle a adquirir técnicas nuevas y adaptativas.

Ambas intentan producir el cambio estructural modificando la organización cognitiva que producepensamientos poco realistas.

Ambas dependen del “working- through” pero su carácter específico es diferente.

Diferencias:

El psicoanálisis

Se interesa por los procesos de pensamiento inmaduro (a partir del concepto freudiano de "procesoprimario").

El carácter específico del working- through consiste en interpretar las fantasías, motivacionesinconscientes y las resistencias al insight.

Aunque su ataque a las actitudes poco realistas pueda ser indirecto, es potente. El analista al hacerobservaciones o preguntas sobre alguna cuestión supone que la actitud del paciente al que se refierees poco realista y de este modo le induce a cuestionársela. Ej.: ¨ me pregunto por qué consideras quetodas las autoridades son omnipotentes" o "es posible que te consideres un inútil por que te sientesculpable, como cuando eras un chiquillo, por la hostilidad que sentías hacia tu padre y la atracciónsexual hacia tu madre".

El paciente es probable que comience a cuestionarse sus creencias al confrontarse con afirmacionesde este tipo. El sondeo exploratorio del analista estimula al paciente a cambiar sus ideas irracionales.Ej.: ¨ quizás estaba equivocado al pensar que mis profesores eran tan poderosos ¨ ¨ el analistaparece que no me considera tan inútil, yo lo pensaba por lo que pasó en mi infancia ¨

La potencia de los sondeos analíticos y de las interpretaciones de los significados inconscientesdescansa en el ataque persuasivo que el analista hace de las creencias conscientes. El pacientehace un recorrido que socava sus conceptos erróneos:

1. Se abre a inspeccionar su sistema de creencias antes cerrado.

2. Se fortalece al ir aumentando su confianza en la posible irracionalidad de sus preocupaciones.

3. Toma una actitud activa y positiva de cambio que le permite por un lado observar que susexpectativas negativas eran erróneas y por otro adquirir una experiencia de aprendizaje substancial alrepetir las acciones de que ahora es capaz. En consecuencia modifica sus equivocaciones.

Ej.: un paciente de Beck. Se trata de un paciente que tiene miedo a las alturas. La interpretación delanalista es ¨ tu miedo a subir a lo alto de un edificio se funda en tu miedo de llegar a la cúspide de tuprofesión. Temes inconscientemente que si la alcanzas serás castrado. Cuándo eras un niño temíasque si mordías a tu padre él podría cortarte el pene. Ahora, cada éxito tiene el mismo significado". Elpaciente en una discusión posterior que fue la consecuencia a dicha interpretación le dijo “pienso queno tengo miedo a algo real sino que temo ser castrado. Es una bonita tontería ¨. Se convenció de queno había peligro objetivo y se sintió motivado a experimentar subiendo en un ascensor a los últimospisos de rascacielos, si sentía ansiedad se repetía “no tengo nada que temer, sólo tengo un complejode castración ¨.

Características del psicoanálisis.

Trata los pensamientos del paciente como transformaciones simbólicas de sus fantasíasinconscientes, por ello busca los significados ocultos.

Las interpretaciones "profundas" del analista, sobre los procesos inconscientes, no permiten suinvalidación por parte del paciente de hecho, el rechazo a una de ellas es considerado como signo deresistencia.

Su infraestructura teórica es elaborada.

Dicotomiza la conciencia: consciente /inconsciente.

Una de sus tesis: los problemas desaparecen si los conflictos inconscientes son resueltos.

Busca el por qué.

La TC

Es más explicita respecto a la meta de modificar pensamientos irreales.

Es más meticulosa al buscar, identificar e interrogar respuestas cognitivas defectuosas(pensamientos automáticos) y el sistema de creencias que subyace.

Se ocupa de lo que se deriva inmediatamente de la experiencia consciente, por lo que presenta lassiguientes ventajas:

El paciente comprenderá rápidamente las inferencias, conexiones y generalizaciones del terapeuta yasí podrá aplicarlas a sus experiencias o reformularlas para que se ajusten a los datos. Pueden sercontinuamente probadas , descartadas o refinadas por el paciente en sus experiencias fuera de laterapia (Paciente y terapeuta colaboran activamente )

La recolección de los datos no requiere mucho tiempo. Es una terapia económica, en muchos casospuede llevar entre 10-12 sesiones en su formato “a corto plazo”.

Los principios y la teoría son fácilmente contrastables, las hipótesis se pueden definiroperacionalmente, y someter a manipulaciones experimentales.

Se pueden someter a estudios experimentales y correlacionales, basados en las técnicas deinvestigación disponibles, del mismo modo que los resultados terapéuticos ya que los principios deesta teoría se pueden sistematizar en una batería de procedimientos terapéuticos, relativamenteuniforme.

La TC es fácil de enseñar porque la mayoría de los conceptos son consistentes con las nocionescomúnmente compartidas, de la naturaleza humana.

La definición y operacionalización de los principios facilita la comunicación entre profesores, alumnose investigadores.

Otras características de la TC

La TC se apoya en un número limitado de asunciones sobre la organización psicológica,relativamente simples.

Considera la conciencia como un contínuum.

Trata con lo consciente y su significado inmediato, ej. : La creencia de un paciente de que la razón desu miedo a las armas se debe al riesgo de que se disparen accidentalmente y le hieran, puede seraceptada a diferencia del psicoanálisis que iría más allá y aseveraría que dicho miedo se debe a unproceso inconsciente como el miedo a su propia hostilidad o a que se representa mentalmente lapistola como un pene que le puede herir.

La TC apunta directamente a las distorsiones específicas del paciente. Por ej. , ante un caso dehostilidad el terapeuta comprometerá el interés del paciente en analizar las evidencias de la hostilidadde los demás y en considerar las explicaciones alternativas a su conducta.

El terapeuta atiende más al cómo el paciente yerra al interpretar la realidad, que al por qué.

En resumen, la TC tiene muchas de las ventajas de psicoanálisis y pocos de sus inconvenientes. LaTC tiene acceso a los materiales ideacionales obtenidos por la asociación libre, los sueños y latransferencia.

Visión del Lacanismo en la Psiquiatría Americana (12)

(Síntesis realizada por Pío Zelaya)

En el principal texto de referencia de la Psiquiatría Americana, el Manual de Psiquiatría de Kaplan ySadock´s (Lippincott Williams & Wilkins.Harold I. Kaplan, MD, Benjamin J. Sadock, M.D and VirginiaA. Sadock, M.D. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry), el profesor depsicoanálisis GLEN O. GABBARD (Houston/Galveston Psychoanalytic Institute) desarrolla elpsicoanálisis en los capítulos de psicoterapias y teorías de la personalidad y psicopatología.

En ambos capítulos el abordaje que hace de la teoría lacaniana es muy breve y de una manerasimplista. En su texto incluye a Jacques Lacan (sic) junto a Jean Paul Sartre y Martin Heideggercomo los autores que han intentado llevar las perspectivas filosóficas tradicionales a los datospsicoanalíticos, y cuyos puntos de vista han influenciado la visión integradora de Richard Chessick.

Gabbard hace una alusión a Lacan despectiva (obtuso, elusivo, deliberadamente provocativo, y pocoortodoxo) y sólo le reconoce su influencia en el psicoanálisis francés así como también en la críticaliteraria y cinematográfica en departamentos académicos de todo el mundo. Critica a Lacan el haberdejado de lado las conductas y la biología y haberse apoyado en la lingüística en la estructuración delinconsciente. En el breve recorrido sobre la teoría lacaniana (el Yo no es una estructura autónoma, elindividuo está incrustado en la estructura política y social y el estadio del espejo donde el “Yo” o elego es identificado con las leyes del padre y las normas culturales asociadas con esas leyes),concluye que “el análisis lacaniano ha tenido escasa influencia sobre la práctica clínica delpsicoanálisis en América del Norte, aunque los críticos literarios dentro de universidades americanashan utilizado muchas aplicaciones de Lacan en sus análisis de textos. Su base antiempírica, su

negación de la importancia de la experiencia humana preverbal, y la impenetrabilidad de gran partede la prosa escrita por Lacan y por sus discípulos le hayan hecho menos popular entre los clínicosamericanos que entre los de Europa y Sudamérica”.

Bibliografía y Notas:

1Trabajo elaborado en el marco del GIP (Grupo de Investigación de Psicosis) y presentado en la reunión de mayo de2004.

2Manual de Psicología General I de José L. Fernández Trespalacios(UNED).

3Ídem.

4Técnicas de Modificación de Conducta de José Olivares Rodríguez y Francisco Xavier Méndez Carrillo. Edith.“Biblioteca Nueva” 2ª dic. revisada, 1999

5Aproximación a la Psicoterapia de Guillén Seixas y María Teresa Miró (Piados, 1993

6Ídem.

7Ídem nota 3.

8Razón y Emoción en Psicoterapia de Albert Ellis. Edith. “DDB” 5ª edic. 1998

9http://mail.med.upenn.edu/~abeck/biography.html. Traducido del inglés porAna Jiménez.

10 chapter 30.6 Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock, M. D. and Virginia A. Sadock, M. D. Kaplan & Sadock’ sComprehensive Textbook of Psychiatry. 2000 Lippincott Willyams & Wilkins. Traducido del inglés porAna Jiménez.

11 Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. A. T. Beck, N.Y.: InternationalUniversity Press, 1976. Traducido delinglés por Ana Jiménez

12Idem nota 9. Capítulos 6 y 30.1Traducido del inglés porPío Zelaya.