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Las vacunas de los niños:guía para padres

Dr. Juan J. PicazoDr. Alfonso Delgado

© Centro de Estudios en Ciencias de la SaludDepósito legal: M-26.096-2004Imprime: Marco Gráfico Imprenta, S.L.

Esteban Terradas, 12 - 28914 Leganés (Madrid)

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ÍNDICESEC

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

SECCIÓN 1: CONCEPTOS GENERALES

ENFERMEDADES INFECCIOSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10¿QUÉ SON LAS VACUNAS?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24CALENDARIOS VACUNALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . 50

SECCIÓN 2: MANEJO Y ADMINISTRACIÓN

TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54INTERROGATORIO Y FALSAS CONTRAINDICACIONES. . . . . . 58ADMINISTRACIÓN Y REGISTRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

SECCIÓN 3: VACUNAS HABITUALES

DIFTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72TÉTANOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78TOS FERINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84POLIOMIELITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90H. influenzae TIPO b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98MENINGOCOCO TIPO C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104NEUMOCOCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110HEPATITIS B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116SARAMPIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122PAROTIDITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128RUBÉOLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134VARICELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140HEPATITIS A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146GRIPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150RABIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156VACUNAS COMBINADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

LAS VACUNAS DE LOS NIÑOS: GUÍA PARA PADRES

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SECCIÓN 4: SITUACIONES ESPECIALES

PREMATURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166INMUNODEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168INMIGRANTES Y ADOPTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170VIAJEROS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172FUTURO EN VACUNACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

SECCIÓN 5: ANEXOS

HISTORIA, LOGROS Y PERSONALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . 180GLOSARIO DE TÉRMINOS TÉCNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186INTERNET Y VACUNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192LIBROS DE INTERÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199CENTROS DE VACUNACIÓN INTERNACIONAL. . . . . . . . . . . . 200

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La Organización Mundial de la Salud ha declarado que los dos pro-cesos que han cambiado extraordinariamente la situación sanitariamundial (y por tanto, la vida humana) han sido la potabilizacióndel agua y las vacunas. En los países en los que se han aplicado lasvacunas, enfermedades tales como la viruela, difteria, sarampión,paperas, tosferina, poliomielitis, rubéola, tétanos y otras, que cau-saban dolor, mutilaciones y muerte a millones de personas, se hanconvertido en problemas del pasado. Hoy en día, en esos países, noaceptaríamos que cualquiera de estas enfermedades causaran dañoa la población.

Las vacunas son un recurso sanitario muy diferente del resto.Cualquiera de nosotros acepta sin dudar el tratamiento de unaenfermedad, aunque éste fuera molesto o doloroso. Ante el padeci-miento, se consiente el incomodo y los eventuales efectos desfavo-rables del tratamiento con la esperanza de la curación. El uso de lasvacunas, sin embargo, implica (habitualmente) inyectar algo a unapersona que está sana. Para aceptar esto es necesario tener muy cla-ras las ventajas indudables de la vacunación, comprendiendo bienel riesgo de rechazar este recurso.

Por otra parte, las vacunas se aplican especialmente en los niños,por lo que la decisión de su empleo recae en los padres, que de-seamos lo mejor para nuestros hijos.

Este libro trata de colaborar en ese conocimiento, aportando deforma clara y concisa la situación actual de las vacunas, de formaque esa comprensión ayude a los padres a aceptar y decidir sobresu aplicación en sus hijos.

PRÓLOGO


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Deseamos agradecer a GlaxoSmithkline la financiación de esta edi-ción, y a todos los que han colaborado en esta obra, al equipo dedibujantes liderado por Miguel García Ramos y muy especialmen-te al Dr. Fernando González Romo cuya participación y entusiasmohan hecho posible la publicación. Confiamos que todo este esfuer-zo sea acogido por los padres con el mismo cariño con el que seha elaborado.

Junio 2004

Juan J. PicazoCatedrático-Jefe de Servicio de Microbiología Médica.

Madrid.

Alfonso Delgado RubioCatedrático-Jefe de Servicio de Pediatría.

Bilbao.

Sección 1CONCEPTOS GENERALES

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

¿QUÉ SON LAS VACUNAS?

CALENDARIOS VACUNALES

RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO

■ MICROBIOS NOCIVOS

Las enfermedades infecciosas, excluyendo muchas parasitosis, están produci-das por agentes conocidos como microorganismos. Esta denominación pro-viene de su pequeño tamaño, tan reducido que es imposible verlos sin laayuda de un microscopio. Estos se dividen, principalmente, en bacterias,virus, hongos y parásitos. Los primeros están constituidos por una única célu-la, mientras que los segundos ni tan siquiera eso, son prácticamente, su mate-rial genético envuelto en una cubierta o membrana proteica y son de menortamaño que los primeros.

El medio ambiente está repleto de estos microorganismos, muchos de ellosviven en nuestro propio organismo, incluso, tenemos en nuestro cuerpo másbacterias que células. La mayoría de estas son beneficiosas ayudándonos adigerir alimentos, fabricar vitaminas o defendiéndonos, incluso, de otras bac-terias. Otros microorganismos no lo son y cuando entran en contacto connuestro organismo es para dañarnos mientras intentan sobrevivir y reprodu-cirse. En muchos casos se trata de microorganismos que solo pueden vivir enel hombre y pasan de uno a otro, mediante el contagio, produciendo enfer-medad, por lo que si consiguiésemos detener la transmisión podríamos aca-bar con el propio microorganismo, siendo ésta una de los beneficios de lasvacunas que han permitido eliminar y hacer desaparecer enfermedades infec-ciosas.

Además de importantes en número y distribución es destacable la gran varie-dad de microorganismos existentes que pueden afectar al hombre, estimán-dose en cerca de 1500 especies diferentes, y su potencial para producir enfer-medad y muerte en millones de muertes al año en el mundo. Durante algúntiempo gracias al gran impacto que tuvo el descubrimiento de los antibióticosy a la sensación de que no existían más microorganismos por descubrir sepensó que la batalla estaba definitivamente ganada pero la capacidad de éstaspara generar resistencias frente a los antibióticos y el creciente descubrimien-to de nuevos patógenos, como ilustra el caso del virus de la inmunodeficien-

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■ ENFERMEDADES INFECCIOSAS ■


l campo de la medicina conocido hoy como Salud Pública sur-gió y fue impulsado durante el periodo de la Ilustración. La hue-lla dejada ayudó, probablemente, al nacimiento, a partir deprincipios del siglo XIX, de una nueva ciencia: la bacteriología,

gracias al gran descubrimiento de que las enfermedades infecciosas esta-ban causadas por microorganismos. Dos de los principales investigadoresque contribuyeron de manera vital a este cambio fueron Louis Pasteur yRobert Koch.

La Penicilina fue descubierta por Alexander Fleming en 1928 de una formacasual ya que un hongo que contaminó unas placas en las que trabajabainhibió el crecimiento de las bacteriasque cultivaba. En realidad solo unapersona con preparación suficiente,gran espíritu científico, capacidad deobservación y razonamiento puedesacar beneficio de un hecho tan simplecomo el que se presentó ante sus ojos.Aún así se necesitó más de una déca-da para que su descubrimiento tuvieserepercusión en la comunidad científicay pudiese revolucionar el tratamientode las enfermedades infeccosas. En1945 este científico recibió el PremioNobel.

cia adquirida, productor del sida, entre otros, nos enseña que la lucha conti-núa y que debe abordarse desde varios frentes, siendo la prevención con lasvacunas uno de los más importantes para poder deshacernos de algunas deestas enfermedades infecciosas.

CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 1. Alexander Fleming.

CURIOSIDADES

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Fig. 2. Representación de distintos tipos de bacterias.

COCOS

BACILOS

ESPIRILOSYESPIROQUETAS

• Bacterias

Como se ha mencionado se trata de microorganismos compuestos por unaúnica célula. Las células se pueden dividir en eucariotas y procariotas. Las pri-meras son más complejas y evolucionadas y son las que componen nuestroorganismo, en cambio, las bacterias están compuestas por células procario-tas. Las bacterias tienen numerosas características diferenciales entre las cua-les se encuentra su capacidad de división binaria que les permite reproducir-se ampliamente si el ambiente es el propicio y establecerse, por ejemplo ennuestro organismo, sin producir enfermedad, o sea colonizando, o produ-ciéndola, o sea infectando. La capacidad que tenga para conseguir esto últi-mo es lo que se conoce como patogenicidad, la cual se cuantifica mediantela virulencia. Precisamente los factores de virulencia de los que dispone unabacteria suelen ser una de las dianas de las vacunas.

CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 3. División de las bacterias.


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Fig. 4. Representación de distintos tipos de virus.

CONCEPTOS GENERALES

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• Virus

Los virus son más pequeños que las bacterias y ni tan siquiera están com-puestos por células sino que se trata de estructuras subcelulares muy ele-mentales. Los virus para obtener energía y reproducirse requieren la ayuda delas células de nuestro organismo. Insertan su material genético en el interiorde nuestras células y se hacen con el control de la maquinaria que emplean,exclusivamente, para la creación de más partículas virales. Estos nuevos virussalen de la célula dispuestas a infectar otras con el mismo propósito. Las célu-las infectadas terminan muriendo por problemas de funcionamiento, agota-miento de recursos o al liberar los recién creados virus. Muchas son elimina-das por nuestro propio sistema defensivo. Para que todo este proceso tengalugar deben darse muchos factores, tanto del virus como huésped, para que elvirus ejerza su acción patógena a nivel local o generalizado.

Fig. 5. Representación de virus reproduciéndose en el interior de una célula.

■ DEFENSAS NATURALES

• Mecanismos inespecíficos

La primera línea de barrera frente a la invasión de microorganismos está cons-tituida por unos mecanismos inespecíficos que son de extremada importan-cia cuando actúan en su conjunto. La protección que confieren se denominatambién inmunidad innata. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la integri-dad de la piel que nos sirve de cubierta para evitar la entrada de los agentesinfecciosos mediante una función mecánica y química. Cuando ocurren ero-siones y cortes o humedad y pérdida del manto ácido, se puede dar la entra-da de microorganismos como el agente productor del tétanos, muy presenteen el polvo y la tierra, dándole la posibilidad de ejercer su acción patógena.Por otro lado, la presencia de otros microorganismos de los habituales comoflora evita la llegada e instauración de microorganismos extraños y más viru-lentos. Por último, mecanismos de secreciones en los diferentes sistemascomo el moco en las mucosas respiratorias que atrapan los microorganismosy los expulsan gracias al movimiento de células con cilios, que actuandocomo cepillos, barren hacia el exterior sin que lleguen a entrar en contactocon las células. En la mucosa del sistema digestivo encontramos un mediomuy ácido útil como desinfectante en el estómago y posteriormente secrecio-nes que actúan como sustancias corrosivas que degradan alimentos y micro-organismos. Finalmente, en la orina también existen sustancias que hacen lavida imposible para los microorganismos defendiéndonos frente a su infec-ción.

Aparte de estos mecanismos inespecíficos hay que contar con un mecanismodefensivo específico o inmunidad adquirida. Esta función es desempeñadapor el sistema inmunológico y su importancia es tal que si no pudiésemoscontar con el sistema inmune cualquier enfermedad infecciosa por simple ypoco virulenta que esta fuese podría convertirse en mortal.


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CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 6. Varios mecanismos defensivos inespecíficos.

INTEGRIDAD DE LA PIEL Y MUCOSAS ATRAPAMIENTO EN EL MOCO

MOVIMIENTOS CILIARES

PRESENCIA DE OTROS MICROORGANISMOS NO PATÓGENOS

SECRECIONES DIGESTIVAS

• Mecanismos específicos

El sistema inmune es una compleja red de células y órganos especializadosque han ido evolucionando para protegernos frente a la entrada de sustanciasy organismos extraños como los agentes infecciosos. Entre los principalesórganos del sistema inmunológico encontramos las amígdalas, adenoides,timo, bazo, ganglios y conductos linfáticos, la mucosa intestinal y la médulaósea. Las células encargadas de la defensa están diseñadas para luchar cadauna de una manera diferente pero interaccionando y colaborando entre ellasde forma que algunas no podrían ejercer su acción defensiva sin la presenciade otras. El objetivo del sistema inmunológico para vencer al agente invasores ganar la balanza, o sea, eliminarlo con mayor rapidez de la que el agentese reproduce.

Podemos dividir este sistema defensivo como humoral y celular. Antiguamentela palabra humor definía cada uno de los líquidos corporales. En este caso larespuesta defensiva humoral hace referencia a los anticuerpos y al sistema delcomplemento, pequeñas moléculas que circulan por el torrente sanguíneo. Encambio la celular, se refiere a varias células, glóbulos blancos, con actividaddefensiva que, aunque también circulan por el torrente sanguíneo, se puedenencontrar en numerosos tejidos y ejercen una acción más compleja que losanticuerpos.

Entre las células defensivas encontramos los macrófagos que son células enor-mes y duras, con una actividad parecida a la de los policías que patrullan yque cuando encuentran un virus lo engullen (fagocitan) para destruirlo dentrode sí mismas (figura 9.1). Precisamente esto es lo que significa su nombremacro "gran", fago "comedor". Pero para que esto tenga lugar el macrófagodebe identificar antes a qué célula o microorganismo puede y debe atacar.Esto se consigue gracias a moléculas que se encuentran en la superficie decada célula, llamadas antígenos, diferentes y únicas de cada organismo, queeste macrófago reconoce como propias o como extrañas, atacando a cual-quier célula que muestre estas últimas. Una vez digerido en su interior elagente extraño, el macrófago se desplaza a los ganglios linfáticos, pequeñosórganos del tamaño de un garbanzo, distribuidos por todo el cuerpo, que soncomo las comisarías donde se van uniendo todas las células encargadas de la


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CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 7. Principales órganos del sistema inmunológico.

ADENOIDES

AMÍGDALAS

TIMO

BAZO

MUCOSA INTESTINAL

MÉDULA ÓSEA

VASOS LINFÁTICOS

GANGLIOSLINFÁTICOS

defensa y organizan, interaccionando entre ellas, la defensa frente al invasor.Tantas acuden y se concentran allí que su tamaño aumenta enormemente,siendo los situados a nivel superficial fácilmente palpables. En estos ganglioslos macrófagos que han digerido al microorganismo expresan en su propiamembrana los antígenos para que otras células como los linfocitos se activeny puedan reconocerlos y atacarlos (figura 9.2). Estos linfocitos son principal-mente de dos tipos los T y los B, sus nombres hacen referencia a que los pri-meros se forman en el Timo y los segundos en médula ósea (del inglés Bonemarrow). Los linfocitos T (LT), a su vez se diferencian en dos tipos (figura 9.3),LT citotóxicos que, como la infantería, atacan sin miramientos con su cargaquímica a las células infectadas por microorganismos (figura 9.4), de hechoson también conocidos como LT killer (del inglés asesinos), y los LT colabora-dores, que, en este caso ejercen una actividad más parecida a la de los ofi-ciales, también secretan sustancias químicas pero con la intención de marcarel rastro hacia el objetivo para otras células y estimular a los otros tipos de lin-focitos, los Linfocitos B (figura 9.5). Los linfocitos B se encargan de fabricar losanticuerpos que, como se ha mencionado, son los responsables de la llama-da respuesta inmunológica humoral. Son, por tanto, como fábricas de muni-ción. En realidad cuando un LB entra en contacto con un antígeno al quereconoce, se transforma en otra célula conocida como célula plasmática, másgrande, que es la que produce y libera los anticuerpos en grandes cantidades(figura 9.6).

Los anticuerpos circulan por el torrente sanguíneo buscando a los microor-ganismos, que circulan libres sin haber infectado aún las células, para unir-se a sus antígenos hasta cubrirlo completamente (figura 9.7). La unión se pro-duce como un ensamblaje preciso entre piezas que encajan a la perfección.Esta afinidad entre piezas es única para cada antígeno, por lo que son nece-sarios miles o millones de anticuerpos diferentes, en reserva, para que nues-tro organismo esté preparado para responder frente a cualquier microorga-nismo. Para ello, a su vez, miles o millones de LB circulan por el torrente san-guíneo esperando las señales que indiquen que un intruso ha entrado. Unavez cubierto el agente infeccioso queda inmovilizado, impidiendo que puedaejercer su acción virulenta, sirviendo, además, de señal para otras célulasdefensivas que acuden a engullir el microorganismo. Este mecanismo humo-ral puede bastar para responder a numerosos ataques sin necesidad de la


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CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 8. Principales células del sistema inmunitario.

MÉDULA ÓSEA

CÉLULA MADRE

LINFOCITO TLINFOCITO B

CITO-TÓXICO

COLABO-RADOR

NEUTRÓFILO

BASÓFILO

EOSINÓFILO

PLAQUETASGLÓBULOS

ROJOS

CÉLULA PLASMÁTICAY ANTICUERPOS

MACRÓFAGO

ayuda de otras células defensivas y es el mecanismo que tratan de estimularmuchas vacunas.

Durante todo este proceso de defensa inmunológica, que ha durado algunosdías, el microorganismo que ha infectado células, ha producido un daño quese manifiesta con síntomas que representan la enfermedad infecciosa. A vecessi el microorganismo es muy virulento o se reproduce muy rápido puede noganarse la batalla y se producen complicaciones, recuperables o no, o inclu-so la muerte. Cuando esto no ocurre y según se vayan eliminando los micro-organismos y las células infectadas, nos iremos recuperando de la enferme-dad.

Todo esto ocurre cuando entramos en contacto por primera vez con un micro-organismo, pero qué ocurre si se trata de la segunda o sucesivas veces y yahemos sufrido la enfermedad. Tras la respuesta inmunológica primera, una vezeliminado el microorganismo, algunos de los linfocitos T y B que han lucha-do frente a él, se transforman y se convierten en células de memoria (figura9.8). Estas circularán a lo largo del cuerpo durante toda la vida, vigilando laentrada de nuevo del mismo agente invasor. En caso de que esto se produzcase dividen rápidamente y responden como hemos visto pero sin dar tiempo,prácticamente, al microorganismo a infectar las células, por lo que no sufri-mos la enfermedad, estamos protegidos frente a ella. Nuestro organismo ya loconoce y tiene preparada la munición, no necesita diseñarla tan solo fabri-carla en mayores cantidades.


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CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 9. Mecanismos de defensa específicos.

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■ CONCEPTO

Nuestro propio organismo posee la habilidad natural de aprender a defender-se frente a microorganismos que producen enfermedades infecciosas y lasvacunas ayudan a explotar esta destreza. Se trata de un producto inmunobio-lógico, que contiene un microorganismo, parte de él o un producto derivadode él y que se administra a una persona con el objeto de inducir una respuestainmunitaria específica protectora similar a la de la infección natural, pero sin peligro para el vacunado. Este proceso es conocido como inmunizaciónactiva.

Al sistema inmunitario le lleva más de una semana, en un primer contacto conun microorganismo, aprender a combatirlo. Este intervalo de tiempo puede seren muchas ocasiones excesivo, no pudiendo evitar a tiempo la diseminacióndel agente por todo el organismo y permitiéndole ejercer su acción patogéni-ca, sufriendo por tanto la enfermedad y las posibles consecuencias que de ellase derivasen. Las vacunas facilitan al sistema inmunitario el necesario primerencuentro con un microorganismo, pero lo hacen con estos ya sin poder viru-lento tras matarlos o debilitarlos, utilizando solo partes de él o productos deri-vados de él, de forma que no se desencadene la enfermedad y al sistemainmunitario le resulte muy fácil reconocerlo, eliminarlo y desarrollar unamemoria para que en el supuesto caso de un futuro encuentro con el agentenatural, la respuesta sea rápida, efectiva y natural.

Las principales características que debe reunir una vacuna son capacidadpara generar una respuesta inmunitaria adecuada, seguridad para evitar laaparición de efectos adversos, estabilidad para mantener sus propiedades, efi-cacia para aportar beneficios a la salud de un individuo en condiciones idea-les, efectividad para aportar beneficios a la salud de una población en condi-ciones reales y eficiencia para establecer una relación favorable entre losbeneficios de la vacuna y los recursos necesarios para administrarla.


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■ ¿QUÉ SON LAS VACUNAS? ■

CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 10. Mediante la vacunación, nuestro sistema inmunitario aprende a defendersefrente a microorganismos con los que no ha tenido contacto evitando

la enfermedad.

■ TIPOS DE VACUNAS

Las diferentes vacunas disponibles se pueden clasificar atendiendo a múltiplescriterios en muchos tipos. Si atendemos a un criterio epidemiológico laspodemos dividir en sistemáticas y no sistemáticas. Las primeras serían las deaplicación universal a toda la población diana susceptible que no presentecontraindicaciones de acuerdo a las estrategias establecidas por lasAutoridades Sanitarias de Salud Pública a través de un calendario vacunal. Lassegundas son de aplicación individual según las características de un sujetoconcreto y sus circunstancias o ante la aparición de brotes epidémicos. Siatendemos a un criterio microbiológico, según la naturaleza del agente infec-cioso frente al que se pretende proteger, se clasifican como bacterianas y víri-cas si previenen la aparición de una enfermedad producida por una bacteriao un virus respectivamente (ver sección microbios nocivos). Si atendemos, encambio, a un criterio basado en la tecnología de producción de la vacuna seclasificarían como vacunas vivas atenuadas, inactivadas o muertas, de subu-nidades, toxoides y conjugadas.

• Vacunas de microorganismos vivos, atenuados

Estas vacunas contienen una variedad del microorganismo vivo pero atenua-do o debilitado en el laboratorio para que no pueda ocasionar enfermedad. Esel tipo de vacuna que más simula la infección natural, tratándose, por lotanto, de una excelente manera de mostrar al sistema inmunológico comogenerar la protección frente al microorganismo.Suelen estimular tanto una respuesta celular comohumoral que además suele durar de por vida contan solo una o dos dosis. Resultan más fáciles deobtener para virus dado que estos contienen unnúmero limitado de genes y sus características sonmás fáciles de controlar. En cambio con las bacte-rias resultan más difíciles de obtener por ser máscomplejas y difíciles de manejar. No obstante, eldesarrollo de tecnología de ADN recombinantepuede permitir llevarla a cabo. Los mecanismosutilizados para atenuar los microorganismos en el


Fig. 11. Vacunas de microorganismos vivos,

atenuados.

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laboratorio son variados e incluyen su reproducción a lo largo de numerosasgeneraciones en medios hostiles de temperatura o nutrientes, como determi-nadas células, para que vayan perdiendo su capacidad conforme avanzan lasdivisiones. El inconveniente que podrían presentar estas vacunas es la remotaposibilidad de mutar o cambiar, al igual que lo hacen en su medio ambienterecuperando su patogenicidad. Estas vacunas no deben ser utilizadas en per-sonas con el sistema inmunológico debilitado para evitar que una mala res-puesta de estos el microorganismo vivo pueda persistir y aumentar las posibi-lidad de producir enfermedad.

• Vacunas inactivadas o muertas

Estas vacunas son más habituales para las bacte-rias. En este caso el microorganismo no está debi-litado sino que está muerto por lo que no tieneninguna capacidad para reproducirse o producirla enfermedad. Tienen la ventaja, por tanto, conrespecto a las anteriores de que no puede mutar yla necesidad de refrigeración no es tan vital, loque las convierten en más seguras, estables y fáci-les de distribuir. Los mecanismos empleados parainactivar los microorganismos son su exposicióna tóxicos químicos, calor o radiaciones. Desgra-ciadamente presenta como desventaja que la res-

puesta inmunológica que desencadenan no es tan intensa como las vacunasatenuadas y por ello suelen ser necesarias varias dosis de recuerdo para podermantener la inmunidad frente al microorganismo. Esto puede representar unproblema en poblaciones que tiene difícil acceso a los cuidados sanitarios yaque pueden perder dosis.

• Vacunas de subunidades

Estas vacunas están compuestas solo por las partes importantes del microor-ganismo de cara a la respuesta inmunológica, a sea, las que mejor estimula-ción producen. Al prescindir del microorganismo completo y de gran parte desus moléculas y antígenos, estas vacunas resultan más seguras y menos reac-

CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 12. Vacunas inactivadaso muertas.

tógenas. Estas vacunas se realizan mediante ladestrucción de los microorganismos con sustan-cias químicas y la posterior separación y selec-ción de las partes que nos interesan. Hoy día exis-te también la posibilidad de crearlas mediante latecnología de ADN recombinante. Para ello seinsertan los genes del microorganismo que con-tienen la información para la producción del antí-geno que nos interesa, en otro microorganismoque los fabrica en grandes cantidades que se vanrecolectando y purificando.

• Vacunas de toxoides

Son numerosos los microorganismos que produ-cen la enfermedad a través de una toxina. Paracombatir estos agentes se utilizan vacunas detoxoides. El toxoide es la propia toxina tratada enel laboratorio para inactivarla sin que pierda sucapacidad de generar una respuesta protectorapor el sistema inmunológico. Habitualmente parael mecanismo de inactivación de la toxina se uti-lizan sustancias químicas.

• Vacunas conjugadas

Estas vacunas son fruto de un reciente desarrollo yestán solventando un gran problema que existía,pues los niños muy pequeños no respondían frente aciertas vacunas por que no eran capaces de recono-cer sus antígenos, concretamente frente a ciertosazúcares presentes en la cubierta de microorganis-mos que producían graves enfermedades en losniños. Estas vacunas se realizan uniendo a esos azú-cares proteínas o toxoides de otros microorganismoshaciendo que entonces sí reaccione frente a ellos, nopudiendo esconderse del sistema inmunológico.


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Fig. 13. Vacunas desubunidades.

Fig. 14. Vacunas detoxoides.

Fig. 15. Vacunas conjugadas.

CONCEPTOS GENERALES

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■ ¿CÓMO FUNCIONAN?

Una vez que el sistema inmunológico ha aprendido a defenderse de un micro-organismo concreto, tras sufrir la enfermedad o tras ser vacunado, se dice queesa persona es inmune a él, tratándose de una inmunidad adquirida natural oartificial respectivamente.

Las vacunas generan una inmunidad artificial porque la inducimos nosotroscon un producto modificado pero la respuesta es totalmente natural. Dehecho lo que en realidad se pretende conseguir al administrar una vacuna essimular la infección natural pero sin sufrir la enfermedad. Al administrar lavacuna estamos introduciendo un microorganismo poco virulento o parte deél, pero para el sistema inmunológico es como si hubiese entrado por su pro-pio pie y se tratase del microorganismo virulento, por lo que pone en marchatoda su maquinaria defensiva (ver sección defensas naturales). La ventaja con-siste en que mientras ésta se lleva a cabo, el microorganismo no nos hacedaño por que no tiene capacidad para ello. Si en el futuro entramos en con-tacto con el verdadero microorganismo nuestras defensas responderán rápi-damente frente a él y tampoco sufriremos la enfermedad gracias a fenómenollamado "memoria inmunológica".

Las vacunas no solo protegen frente a una enfermedad infecciosa a la perso-na vacunada sino también a los de su alrededor de dos formas diferentes. Porun lado, directamente, ya que al estar vacunado y entrar en contacto con unagente infeccioso el periodo durante el cual será contagioso para otras perso-nas será menor si es que existe. Por otro, indirectamente, ya que cuando estehecho se multiplica por muchas personas vacunadas, hasta un número críti-co, la circulación del agente en esa comunidad prácticamente desaparece ytodo el grupo poblacional, vacunados o no, queda protegido. Esto se conocecomo inmunidad de grupo o comunitaria. Cuando la enfermedad no ha sidototalmente erradicada y el número de personas vacunadas no es el suficiente,la enfermedad puede resurgir.

La capacidad del sistema inmunitario para responder de una forma eficaz antela presencia de microorganismos es enorme, de hecho cada día estamos sien-do expuestos a multitud de ellos sin que la mayoría de las veces se


30

CONCEPTOS GENERALES

31

Fig. 16. Gracias a la vacunación de muchos niños podemos conseguir que si algunono ha podido ser vacunado o no ha respondido se vea igualmente protegido gracias

al fenómeno de inmunidad de grupo o comunitaria.

deriven consecuencias negativas para la salud. Se cree que podemos recono-cer y atajar de forma adecuada cientos de miles de microorganismos.

Conociendo estos hechos se puede comprender que las vacunas que se admi-nistran a los niños en el calendario solo representan y ocupan una pequeñísi-ma parte de la memoria del sistema inmune, por lo que el temor de que éstepudiese verse desbordado o agotado por la administración de vacunas esinfundado. Además, aunque hoy día se intenten prevenir más enfermedadesinfecciosas mediante la vacunación, las vacunas son cada vez más purifica-das, con menor contenido de antígenos, por lo que el uso del sistema inmu-nitario es, en realidad, menor.

Por otro lado, las enfermedades infecciosas prevenibles mediante las vacunasa su vez pueden favorecer infecciones secundarias por otros microorganismosdebido a debilidad del sistema inmunitario. Por el contrario la aplicación devacunas lejos de debilitar el sistema inmunológico lo fortalece y en estudiosllevados a cabo con este propósito no se ha encontrado incremento de infec-ciones tras la administración de vacunas.

La respuesta a cada vacuna no siempre es homogénea, puede variar aten-diendo a distintos factores individuales y de la vacuna. Entre los individualesse encuentran la edad, factores hereditarios, nutricionales, la existencia con-comitante de otras infecciones, anticuerpos circulantes, bien maternos oadministrados de forma exógena. Entre los factores relacionados con la propiavacuna se encuentran, como no, la naturaleza y cantidad del antígeno, la víade administración y la presencia de sustancias que aumenten la eficacia(adyuvantes).


32

dward Jenner, con justicia uno de los padres de la vacunación,se dice que quedó impresionado por la belleza de las vaqueras,encargadas de ordeñar las vacas. Estas mujeres debían su belle-za a que en sus caras no se encontraban marcas de la viruela,porque sufrían una viruela muy leve que solo les afectaba

durante escaso tiempo y muy localizada a las manos. Esa viruela no era lahumana, era contagiada a través de las ubres de las vacas que sufrían laviruela vacuna (variolae vaccinea), pero una vez que sufrían esta enferme-dad ya no sufrían la viruela aunque estuviesen en estrecho contacto con unenfermo. Este fue y sigue siendo el principio básico de la vacunación.

De hecho, el término utilizado hoy día para hacer referencia a la inmuni-zación, "vacunación", deriva a su vez de "vacuna (vaccina)" que utilizóJenner para describir el producto que había obtenido de estos animales.Pero gran parte del mérito de que esta denominación se mantuviese la tuvoPasteur casi un siglo después cuando tras sus exitosos experimentos propu-so ante la Academia de Ciencias de París este término aunque no tuviese yanada que ver con las vacas ni con las ordeñadoras.

CONCEPTOS GENERALES

33

Fig. 17. Jenner en sus observaciones.

CURIOSIDADES

E

■ BENEFICIOS E IMPACTO

La vacunación es la estrategia más beneficiosa y barata para prevenir algunasenfermedades infecciosas. La OMS ha declarado que junto con la potabiliza-ción del agua, la vacunación ha sido la intervención en sanidad pública quemayor repercusión ha tenido en la salud mundial. El impacto de las vacunasse ha visto favorecido por el desarrollo de programas de inmunización ycalendarios vacunales que han permitido aumentar las coberturas vacunales.

Gracias a las vacunas han disminuido considerablemente los casos de nume-rosas infecciones así como las complicaciones y muertes debidas a estas.Incluso se ha conseguido erradicar alguna de éstas como en el caso de laviruela, cuyo último caso de enfermedad se produjo en 1977 en Somalia.Otras se espera lo sean próximamente como la polio, de hecho numerosasregiones del mundo, entre ellas España, han sido declaradas libres de la enfer-medad. Y otras, aunque no se espera su erradicación en un futuro inmediato,se han eliminado de numerosas regiones del mundo una vez implantadosprogramas de vacunación como en el caso del sarampión, la rubéola y laparotiditis. Más recientemente, se ha testimoniado el impacto que sobre lasenfermedades que previenen han tenido tanto la vacuna frente a Haemophilusinfluenzae tipo b como frente a neumococo. A lo largo de la presente guía seirán mostrando más ejemplos del beneficio e impacto de las vacunas sobre lasenfermedades infecciosas.

No cabe duda de que la mejora en las condiciones económicas, sociales,higiénicas y sanitarias de numerosos países ha jugado también un papelimportante pero no explican por sí mismos los descensos tan rápidos y signi-ficativos que se han observado tras la instauración de un programa vacunal.Además el caso de la poliomielitis ilustra como países de Sudamérica pocodesarrollados fueron los primeros en el mundo en conseguir eliminar la enfer-medad al poco tiempo de instaurar importantes programas vacunales sin queel resto de las condiciones se viesen modificadas durante ese intervalo.


34

CONCEPTOS GENERALES

35

Fig. 18. Algunos ejemplos del descenso de enfermedades infecciosas en España tras la introducción de vacunas.

CASOS DE POLIOMIELITIS EN ESPAÑA

CASOS DE PAROTIDITIS EN ESPAÑA

CASOS DE RUBÉOLA EN ESPAÑA

a viruela ha sacudido a la humanidad desde tiempos remotos deforma implacable para todos los niveles de la sociedad. Lamomia del faraón egipcio Ramsés V que se exhibe en el Museode El Cairo muestra claras marcas en la cara de pústulas suge-rentes de viruela que la señalan como probable causa de su

muerte. Por razones culturales no se ha permitido a la comunidad científi-ca tomar muestras para analizar el ADN del virus y así poder confirmarlo.En 1719 en una sola pandemia en Paris se produjeron 14.000 muertos porviruela. En 1770 otra en la India mató a más de tres millones. GeorgeWashington, el primer presidente de losEE.UU. haciéndose eco de que los solda-dos ingleses contra los que luchaba nosufrían la viruela, insistió en la vacunaciónde los nuevos reclutas de su ejército, aunsabiendo que aquella originaria vacunatenía muchos efectos indeseables. El desti-no quiso que años más tarde él mismomuriese de una afección laríngea que pro-bablemente fuese difteria, otra de las pri-meras enfermedades prevenibles por vacu-nación. Hoy gracias a la vacunación hadesaparecido tanto la viruela como el virusque la producía y ni siquiera sigue siendonecesaria la propia vacuna.

La interrupción de programas vacunales, por distintos motivos, en algunos paí-ses ha mostrado elevaciones rápidas de casos de la enfermedad que prevenía.Así mismo la mayoría de los casos de enfermedad que se producen en muchospaíses se dan en personas no vacunadas, muchos de estos ocurren en formade brotes epidémicos en comunidades o grupos que por distintos motivos soncontrarios a la vacunación.


36

Fig. 19. Momia de Ramsés V.

CURIOSIDADES

L

CONCEPTOS GENERALES

37

Fig. 20. La viruela, una enfermedad erradicada gracias a la vacunación.

Tras siglos de lucha contra laenfermedad, la OMS declaró oficialmente erradicada laviruela el 8 de mayo de 1980después de no producirseningún caso desde el 26 deoctubre de 1977 en Somalia.En España no se daban casosautóctonos desde 1948, aunque fue uno de losúltimos países europeos en conseguir eliminarla.

■ SEGURIDAD

Los requerimientos actuales de las Autoridades Sanitarias previos a la autori-zación de cualquier vacuna garantizan que estas sean productos muy seguros.Muy anteriormente a solicitar esta autorización los laboratorios farmacéuticoshan realizado numerosos estudios de diversa índole para asegurar este vitalpunto. Además, incluso, una vez comercializada una vacuna existe una exten-sa y compleja red de fármacovigilancia que recoge cualquier incidencia quepudiese darse en cualquier parte del mundo para investigar el tipo de relaciónque pudiese existir por la administración previa de una vacuna. Una relacióntemporal no siempre implica una relación causal.

A pesar de que se trata de productos seguros, su complejidad, su amplio ydiferente ámbito de utilización y la variabilidad entre los individuos provocanque, en ocasiones, se puedan presentar efectos secundarios inesperados quese suelen dividir en locales y generales.

Los efectos locales más frecuentes son dolor, enrojecimiento e hinchazón enla zona de la inyección que no suelen tener mayor importancia desapare-ciendo a las pocas horas o días. Más raramente se pueden dar nódulos quedesaparecen a las pocas semanas.

Entre los efectos generales el más frecuente y conocido es la presentación defiebre que puede ser muy variable aunque lo habitual es que no sea muy ele-vada y no dure más allá de 2 días. En ocasiones la fiebre puede originar con-vulsiones. En ambos casos deben ser valoradas tratándose generalmente conlas medidas habituales. Pueden darse, también, erupciones en la piel con sín-tomas de afectación general que ceden espontáneamente. Mucho más raro esla presentación de aumento del tamaño de los ganglios, dolores articulares,llanto persistente o crisis de pérdida del tono muscular.


38

CONCEPTOS GENERALES

39

Fig. 21. Seguridad vacunal.

Una amplia red de vigilancia farmacológica, a varios niveles, controla y estudiala seguridad de las vacunas.

Reacciones locales: dolor,enrojecimiento e hinchazónen el lugar de inoculación.

Reacciones generales: fiebre.

■ OTROS COMPONENTES

Al igual que en otros productos farmacéuticos o, incluso, en los alimentos, enla composición de las vacunas es necesario incluir otros componentes con elobjeto de facilitar o ayudar a la respuesta inmunológica, conservarla en buenestado desde su fabricación hasta su administración, etc. Muchas veces sonestos componentes los que generan la presentación de algún efecto indesea-ble. Estos componentes se encuentran sometidos también a estudios y regula-ciones que aseguren su eficacia y seguridad.

Los adyuvantes son componentes que se añaden a las vacunas para mejorarla respuesta inmunológica que estas producen acelerándola, prolongándola opotenciándola. Estos compuestos son cuidadosamente estudiados y tambiénrequieren de aprobación por las Autoridades Sanitarias. Se suelen utilizar salesde aluminio que se unen al antígeno y lo retienen en el lugar de la inyección,ayudan a que lleguen a los ganglios linfáticos y a su contacto con las célulasdefensivas. El resultado es una respuesta incrementada de creación de anti-cuerpos.

Los conservantes tienen como función mantener el vial libre de contamina-ción desde su fabricación hasta que es abierto. Se trata de antibióticos, meta-les como los derivados del mercurio o sustancias químicas como el fenol queevitan el crecimiento de microorganismos que pudiesen haber contaminadola vacuna en su procesamiento o utilización. Dadas las mejoras en las técni-cas de producción su necesidad está disminuyendo.

Los estabilizantes son los encargados de que la vacuna mantenga todas suspropiedades y potencia aunque se modifiquen durante algún tiempo sus con-diciones óptimas de conservación como ante exposiciones a calor o excesivofrío. También son útiles para hacer presente las pequeñas cantidades de masaviral incluidas en algunas vacunas evitando su pérdida al pegarse a las pare-des de los viales, por ejemplo. Se incluyen azúcares, aminoácidos, proteínas,gelatina y sales, principalmente.


40

CONCEPTOS GENERALES

41

Fig. 22. Otros componentes de las vacunas.

CONSERVANTES

ADYUVANTES ESTABILIZANTES

Las Autoridades Sanitarias recomiendan el uso de determinadas vacunas deforma sistemática o universal una vez que han demostrado su eficacia y segu-ridad no solo para proteger a un individuo concreto sino también a los de sualrededor aunque no estén vacunados gracias a la disminución del agente cir-culante y del número de enfermos que potencialmente podrían contagiar laenfermedad, esto es lo que se conoce como inmunidad colectiva o de grupo.Por otro lado, para un mismo individuo puede resultar difícil saber cuandodebe comenzar o recibir una inmunización. Por todo ello surge la necesidadde crear calendarios vacunales, que no son más que la secuencia cronológi-ca de vacunas que se administran de forma sistemática a toda la población deun país o un área concreta, con el fin de conseguir unas cifras adecuadas deinmunización en la población frente a las enfermedades prevenibles.

Estos calendarios se van revisando y modificando constantemente, no debenser estáticos ni definitivos, como algunas personas creen. Las modificacionesque se van introduciendo responden a razones científicas según la disponibi-lidad de nuevas vacunas, la evolución de la situación epidemiológica conaparición, resurgimiento o eliminación de enfermedades infecciosas y econó-micas según los recursos disponibles para el mantenimiento de las mismas.No obstante, para evitar crear confusión y desconcierto, la conveniencia delos cambios y la introducción de los mismos es ampliamente estudiada ydebatida.

La edad de inicio de la vacunación suele ser la mínima a la que el niño seacapaz de responder mientras exista riesgo de exposición al agente infecciosofrente al que se pretende proteger y siempre que exista seguridad en su admi-nistración. Si el niño no ha sido vacunado en su momento debe ser adaptadoa su situación individual.


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■ CALENDARIOS VACUNALES ■

CONCEPTOS GENERALES

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El primer calendario vacunal en España se elaboró por el Ministerio deSanidad en 1964 y fue modificado en 1981. Desde entonces la descentraliza-ción sanitaria ha provocado que exista un calendario elaborado por elConsejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre el que las dis-tintas Comunidades Autónomas pueden elaborar el propio por lo que existenmultitud de calendarios en España, algunos de ellos con diferencias algo nota-bles. La tendencia actual es a intentar unificar y converger lo máximo posibleel calendario, de forma que sea lo más parecido posible en todas lasComunidades Autónomas e intentar que en el futuro se trate de un calendarioúnico para todo el territorio nacional. Incluso, no se puede descartar que enun futuro pudiese existir un calendario único Europeo.

Actualmente, son diez las enfermedades infecciosas que se intentan prevenirmediante las vacunas incluidas en el calendario: Difteria, Tétanos, Tos ferina,Poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b, Meningococo C, Hepatitis B,Sarampión, Rubéola y Parotiditis. El empleo de vacunas combinadas en elcalendario reduce el número de inyecciones necesarias, en un mismo actovacunal donde coincidan varias vacunas, a prácticamente tres. Entre las dife-rencias mencionadas entre Comunidades Autónomas sirvan como ejemplo laadministración de la vacuna frente a la hepatitis A en Ceuta, Melilla yCataluña y de la vacuna frente a la tuberculosis en el País Vasco.

Por otro lado, Asociaciones como la Asociación Española de Pediatría a travésdel Comité Asesor de Vacunas, constituido en Mayo de 1994 realiza su propiocalendario donde se plasman sus recomendaciones a la vista de la evidenciacientífica y social del momento. Este calendario difiere del comentado ante-riormente con presencia de algunas vacunas no incluidas en el anterior comola vacuna conjugada frente al neumococo y la vacuna frente a la varicela.


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CONCEPTOS GENERALES

45

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En el acto vacunal concurren circunstancias que le proporcionan un carácterdiferencial respecto a otras actuaciones médicas planteando, en ocasiones,problemas éticos de difícil solución. Por un lado, el sujeto receptor es un indi-viduo sano, los beneficios de su administración individual son extensibles atoda una comunidad, para asegurar estos beneficios es necesario un altonúmero de personas vacunadas y, en el caso de los niños, alguien debe deci-dir por ellos.

Existe una regulación legal enmarcada en la Ley General de Sanidad de 25 deAbril de 1986 donde se considera la vacunación un derecho básico a la pro-tección de la salud. Así mismo y como se amplía en la Ley 41/2002 se con-templa la necesidad de una correcta y abundante información a los padres,escrita o verbal, continuada o en el mismo momento, que sea adecuada algrado de entendimiento. No deben existir dudas que justifiquen temoresinfundados por lo que se debe informar de la relación entre el riesgo y elbeneficio. La decisión final de la administración o no de la vacuna dependedel paciente o, en el caso de los menores, de sus padres o tutores legales.Según la ley, el consentimiento debe ser verbal en la mayoría de los casos.

En España, donde somos un país modélico en la conciencia ciudadana desalud pública y aceptación de la vacunación, no existe obligatoriedad legalexpresa para la administración de las vacunas sistemáticas, como ocurre enotros países, no se puede forzar a su administración sin consentimiento, aun-que sí existe de una forma indirecta, ya que, como se ha dictaminado en algu-nas sentencias, y atendiendo a otras leyes, existe riesgo de enfermedad preve-nible para el propio niño y para otros, problemas de escolarización, etc. quesí pueden acarrear distintas responsabilidades legales a los padres.Ciertamente, representa un problema legal complejo donde el diálogo, enten-dimiento y, principalmente, la información honesta juegan un papel vital.


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■ RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO ■

CONCEPTOS GENERALES

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Fig. 26. Responsabilidad y consentimiento.

El acto vacunalcomienza yadesde la informaciónsobre los beneficios y riesgos de lavacuna hasta elregistro y vigilancia tras laadministración.

Sección 2MANEJO Y ADMINISTRACIÓN

TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN

INTERROGATORIO Y FALSAS CONTRAINDICACIONES

ADMINISTRACIÓN Y REGISTRO

Las vacunas son un producto especial en lo referente a su conservación puesrequieren una temperatura estable que debe ser mantenida desde el momen-to de su fabricación hasta su aplicación. Esta temperatura para la mayoría delas vacunas gira en torno a 2-8 ºC. Para ello existe lo que se conoce comocadena de frío que hace referencia tanto al manejo, transporte y distribucióncomo conservación de las vacunas para asegurar unas condiciones adecuadasque garanticen su calidad. Las tres primeras se engloban como cadena de fríomóvil mientras que la última representa la fija. En el mantenimiento de lacadena de frío intervienen numerosos elementos tanto humanos como mate-riales, algunos de ellos muy especializados, y diferentes según el nivel de apli-cación de la propia cadena, así intervienen el laboratorio fabricante, las con-sejerías de salud y los centros de vacunación. Una mala conservación de lacadena de frío puede conducir no solo a una pérdida de su capacidad de pro-tección sino incluso a una mayor reactogenicidad de la misma. Dependiendodel tipo de vacuna de que se trate la necesidad de refrigeración varía, siendoespecialmente importante en las vacunas atenuadas como la triple vírica y lade la varicela. De hecho, si esta no se puede asegurar es preferible, incluso,no utilizarlas. Las más estables son las de toxoides como la del tétanos y dif-teria. Hay que saber que no solo el pico de temperatura alcanzado en la cade-na puede influir sino también el tiempo que ha permanecido a la misma.

■ RECURSOS HUMANOS

Habitualmente se cuenta con personal formado específicamente, pero dadoque hoy día no todas las vacunas están disponibles en estos centros de formagratuita y se pueden adquirir en las farmacias, el papel de éstas y de los pro-pios padres que compran la vacuna ya sea para llevarla directamente a uncentro donde aplicarla o a casa donde permanecerá algún tiempo, comienzaa ocupar un lugar importante para garantizar la futura protección del niño, porlo que se hace imprescindible conocer ciertas normas básicas en el manteni-miento de las mismas.

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■ TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN ■


MANEJO Y ADMINISTRACIÓN

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Fig. 27. Hoy día la vacuna puede viajar de la farmacia a casa, de ésta a un centrodonde administrarla, etc. y debe hacerlo en condiciones adecuadas.

■ RECURSOS MATERIALES

La cadena de frío móvil en este nivel representa al transporte desde la farma-cia a casa o de casa al centro, y debe realizarse en contenedores isotérmicos,neveras portátiles o portavacunas que puedan mantener una temperatura entre2 y 8º C. Para conseguirlo suele ser habitual el empleo de acumuladores defrío, pequeños bloques de plástico con algún líquido en su interior que, trastenerlos algunas horas en el frigorífico, se guardan en el congelador. Al sacar-los del congelador es conveniente mantenerlos unos minutos a temperaturaambiente, hasta que aparezcan gotas de condensación, antes de introducirlosen el contenedor para evitar el excesivo enfriamiento de la vacuna. Así mismose deben colocar evitando el contacto directo con la vacuna. Se debe evitar,también, el empleo de hielo ya que se descongela antes y puede mojar elenvase de la vacuna deteriorándolo.

La cadena de frío fija está representada por el frigorífico, que deberá funcio-nar correctamente y estar dotado de termostato para mantener una tempera-tura entre 2 y 8º C. Para conservar la vacuna en el interior en las mejores con-diciones posibles se deben tener en cuenta algunos consejos prácticos:

– Intentar independizar la vacuna de los alimentos sin manipular los enva-ses.

– Evitar las zonas denominadas de "temperatura 0" de algunos frigoríficos.Ideales para conservar embutidos pero demasiado frías para la vacuna.

– Evitar su conservación en la puerta. Está más alejada del resto de los ali-mentos pero es la zona más caliente y de temperatura menos constantedel frigorífico.

– Evitar estantes sin perforaciones. La vacuna no se caerá pero se puedenacumular líquidos en su superficie.

– Evitar los estantes más bajos, ya que es riesgo de que les pueda caer líqui-dos es mayor.

– Evitar, así mismo, el contacto con las paredes, especialmente la parte tra-sera donde la temperatura suele ser más baja y a veces se produce la con-gelación.


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Fig. 28. Conservación de las vacunas.

Cadena de frío móvil.

Cadena de frío fija. Es preferible no guardar las vacunas en la puerta,

partes bajas, fondos y congelador.

■ INTERROGATORIO

No debemos sorprendernos si al acudir a que nos administren una vacuna nosrealizan una serie de preguntas. Al igual que con otros productos farmacoló-gicos podrían existir contraindicaciones que deben ser descartadas previa-mente, por ello debemos acudir predispuestos a responderlas de forma ade-cuada.

Las cuestiones, aunque variables dependiendo de quién las realice, del gradode conocimiento de nuestro historial médico y de la vacuna a administrar,podrían guardar relación con el padecimiento de alguna alteración digestivacomo diarrea o vómitos, enfermedad aguda, alteración de la coagulación oalergia a antibióticos, alimentos u otras sustancias; presencia de algún trata-miento médico en el momento actual; si sufre alguna inmunodepresión o con-vive con algún inmunodeprimido; si se han administrado otras vacunas, inmu-noglobulinas o transfusiones recientemente; si está embarazada o cree quepudiera estarlo; si ha estado expuesto a determinadas enfermedades infeccio-sas recientemente; o si se ha presentado algún tipo de reacción en dosis vacu-nales previas. Gracias a estas simples preguntas se pueden descartar la mayo-ría de las condiciones que podrían obligar a retrasar, en el caso de contrain-dicaciones relativas, o a suspender, en el caso de las contraindicaciones abso-lutas, la vacunación.

Aunque no es preciso realizar una exploración física en la mayoría de loscasos, el médico o profesional sanitario observará el estado general del niñoa vacunar y en caso de encontrar algún signo externo de condición que pudie-se contraindicar la vacunación podría realizarla o requerir su realización porel médico antes de la administración de la vacuna a pesar de que el interro-gatorio haya sido favorable.


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■ INTERROGATORIO Y FALSAS CONTRAINDICACIONES ■


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Fig. 29. El interrogatorio previo ayuda a descartar posibles contraindicaciones a la vacunación.

Por favor, dígame si...

■ FALSAS CONTRAINDICACIONES

Es algo muy habitual, incluso entre otros profesionales sanitarios, la existen-cia de tópicos o confusas interpretaciones de las situaciones en las cuales noes conveniente administrar una vacuna. Estas falsas contraindicaciones pue-den desembocar en pérdidas de dosis vacunales en el momento apropiado o,incluso, de forma definitiva, derivándose el consiguiente riesgo de contraeruna enfermedad prevenible y de contagio en la comunidad.

Entre otras, algunas de las principales creencias erróneas para impedir lavacunación son las siguientes:

– Fiebre baja o la reacción en el lugar de inyección tras una vacuna ante-rior.

– Padecer un catarro simple o una diarrea.

– Estar en tratamiento con antibióticos en ese momento.

– Ser un niño prematuro o una persona anciana.

– Tanto la madre como el niño en lactancia materna.

– Antecedentes en la familia de alergias.

– Determinadas enfermedades como asma, diabetes, síndrome de Down,cardiopatías, alteraciones neurológicas.

– Personas ingresadas en un hospital.

– Encontrarse en ayunas.

– Meses de verano.

Otra creencia habitual es pensar que el haber padecido la enfermedad a pre-venir hace innecesaria la vacunación. Esta aseveración, aunque cierta paraalgunas enfermedades que solo se pueden sufrir una vez, puede no ser correc-ta, por lo que es imprescindible que consulte siempre con su médico.


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Fig. 30. Algunas falsas contraindicaciones de la vacunación.

Personas ingresadas

Catarro simple

Madre o niño en lactancia

Meses de verano

Personas ancianas

Ingesta de fármacos

La administración de las vacunas representa un momento culminante de lavacunación. Constituye una parte tan importante, o más, que todas las fasesprevias de investigación, desarrollo y comercialización de una vacuna de caraa la consecución del objetivo principal: la adecuada protección del niño.

■ COLABORACIÓN DEL NIÑO

En la adecuada realización del proceso de administración intervienen activa-mente, no solo los sanitarios, sino también los padres, principalmente de caraa la consecución de la importante colaboración del niño que facilite el pro-ceso para hacerlo lo más rápido, leve, inocuo y natural posible.

• Papel del ambiente

El ambiente debe encontrarse tranquilo y mostrarse acogedor. Puede ser con-veniente que motivos infantiles decoren las paredes, que se trate de un lugarluminoso y cálido, que el niño no sea apartado ni dejado solo. Debe inten-tarse mantener junto a él algún objeto familiar o reconocible.

• Papel de los padres

Deberán mostrarse tranquilos para no transmitir inquietud al pequeño, comu-nicar al personal sanitario cualquier incidencia que deseen o considerenimportante así como las dudas que les asalten. En los casos en los que seaposible deberán permanecer cerca del niño y, a ser posible en su campo devisión. Dependiendo de cada situación y si lo desean pueden participar másactivamente en los procedimientos. Cuando se trata de niños algo más mayo-res, y atendiendo al grado de comprensión de los mismos, se les puede haberexplicado previamente a la cita, en la medida de lo posible, en que consistela administración de las vacunas para evitar sorpresas o que se sientan enga-ñados, pero evitando algunos términos como jeringa, punción, pinchazo, etc.


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■ ADMINISTRACIÓN Y REGISTRO ■


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Fig. 31. Momento de administración de la vacuna.

• Papel de los sanitarios

Debemos estar tranquilos ya que el personal responsable de la administraciónde las vacunas está adecuadamente formado respecto a todo lo concernienteal proceso vacunal. Tendrán en cuenta las circunstancias y la edad del niño decara a aplicar algunos métodos como acercarse con cuidado para no atemo-rizar al niño, intentando ganarse su confianza le acariciaran y hablarán conun tono suave, intentarán algún tipo de juego o destacarán con premios lopositivo de haber acudido. Se les explicará todo lo que se está haciendo encada momento con lenguaje comprensible. Cuando los niños son mayores y,aun más, adolescentes es importante no imponer excesiva autoridad y pro-porcionar una cierta intimidad.

■ REGISTRO

Cualquier vacuna administrada debe hacerse constar en la historia clinica yen el carné vacunal en forma de nombre de la vacuna, lote administrado,fecha y localización de la administración y centro vacunal. Nunca debe faltarinformación respecto a la existencia de contraindicaciones o a la presentaciónde reacciones indeseables si se dieron. Una vez completado deberá sellarsedebidamente. Es importante que los padres acudan con el carné siempre quese vaya a realizar cualquier acto médico programado o no. Esta precaución esespecialmente importante si se acude por heridas o mordeduras donde cono-cer el estado vacunal exacto del niño le puede ahorrar alguna dosis adicional.Este carné debe ser conservado de por vida.

El registro es útil, también, como base de datos para estimar el porcentaje deniños vacunados, localizar los no vacunados o los vacunados de formaincompleta o aquellos en los que surja cualquier incidencia con respecto auna administración previa. También es útil como medio recordatorio de lassiguientes visitas vacunales pendientes.


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a vía inyectable es una ideaconocida desde tiempos remotoscuando la observación de pica-duras y mordeduras de insectos yanimales como serpientes hizo

aprender al hombre que mediante la inocu-lación de material externo se pueden provo-car consecuencias, algunas deseables y otrasno tanto.

La inoculación es, según el DRAE, la acción de introducir en un organismouna sustancia que contiene los gérmenes de una enfermedad. Proviene dellatín "in" dentro y "oculus" ojo, refiriéndose a una labor agrícola de injertoque se realizaba haciendo un corte con forma de ojo en la corteza de losárboles donde se injertaba la rama que prendía para sobrevivir.

La vía intranasal se utilizó ya enla antigüedad en China para pre-venir la viruela, de forma que traspulverizar la costra de una pústu-la se introducía en la narizsoplando a través de una caña debambú. La tradición marcabaque en los niños la inoculaciónse hiciera en la ventana nasalizquierda y en las niñas en laderecha.

Fig. 32. Picadura por insecto.

CURIOSIDADES

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Fig. 33. Variolización en la antigua China.

■ VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La principal vía de administración suele ser la inyectada aunque también seaplican otras. Cuando es necesaria la aguja, siempre se utiliza una con un gro-sor y longitud adecuada a la edad del niño y a la vía de administración. Lalocalización para la punción debe ser seleccionada intentando evitar zonasdonde pueda existir riesgo de lesión local de algún vaso, nervio o tejido pró-ximo.

• Vía intramuscular

En este caso la vacuna se deposita directamente en el músculo que gracias asu gran vascularización permite una rápida absorción que incluso hay queenlentecer con determinados componentes en la fabricación de la vacuna.Precisamente, por este mismo motivo, debe evitarse en niños con alteracionesde la coagulación. La aguja debe insertarse formando un ángulo de 90º conrespecto a la superficie corporal. Una vez retirada la aguja conviene compri-mir, sin masajear, la zona con un algodón. Suele ser la vía empleada paraadministrar la mayoría de las vacunas fraccionadas. Las principales localiza-ciones son:

Cara anterolateral del muslo superior. Suele ser la zona preferida en los reciénnacidos, lactantes e, incluso, hasta los 3 años. Para su aplicación correcta esconveniente que el niño se encuentre tumbado hacia arriba para que el musloesté más relajado.

Músculo deltoides del brazo. Se puede utilizar a partir del año y medio si estábien desarrollado, en caso contrario es preferible esperar hasta los 3 años. Elniño puede encontrarse sentado para evitar movimientos bruscos en elmomento de la inoculación.

Cuadrante superoexterno del glúteo. Debe intentar evitarse, si es posible, estaclásica zona ya que existen estructuras próximas que podrían lesionarse ymucho tejido graso que podría evitar el correcto depósito de la vacuna dismi-nuyendo su eficacia y originando más efectos indeseables.


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Fig. 34. Vía intramuscular.

90°

Cara anterolateral del muslo superior

Cuadrante superoexterno del glúteo Músculo deltoides del brazo

• Vía subcutánea

Debajo de la piel, antes de llegar al músculo, existe un tejido denominadoconjuntivo o celular subcutáneo, donde se inoculan vacunas con el objeto deconseguir una absorción más lenta. En este caso se suele tomar un pliegue depiel con los dedos para insertar, sin soltarlo, la aguja con un ángulo de inyec-ción de 45º. Las localizaciones más habituales son también la cara anterola-teral del muslo y la región deltoidea del brazo.

• Vía intradérmica

De utilización algo más excepcional, el empleo de esta vía favorece unaabsorción más lenta aun y local. En este caso la aguja se introduce en la der-mis, una de las capas de la piel, para lo cual debe colocarse casi paralela a lasuperficie, con un ángulo de 15º, y se inocula el producto lentamente. Tras laaplicación suele quedar un pequeño bultito en el punto de inoculación quedesaparecerá espontáneamente en unos minutos. La localización preferentepara esta vía es la cara anterior del antebrazo.

• Vía oral

Consiste simplemente en su administración a través de la boca, algunas enforma líquida y otras en cápsulas. Esta era la vía tradicional para administrarla vacuna de la polio durante muchos años, pero desde este año 2004, ennuestro país, se ha optado por la vacuna inyectada. Si el niño vomita en losdiez minutos siguientes a su administración es conveniente repetir la toma. Sivolviese a vomitar por segunda vez, es preferible postponer su administracióna otro día.

• Vía intranasal

Constituye una forma nueva de administrar vacunas. Concretamente, ya exis-te en algunos países comercializada una vacuna frente a la gripe que empleaesta vía simulando la entrada natural del virus y generando inmunidad desdela mucosa.


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Fig. 35. Otras vías de administración.

VÍA SUBCUTÁNEA

VÍA INTRADÉRMICA

VÍA INTRANASALVÍA ORAL

45°

15°

Sección 3VACUNAS HABITUALES

DIFTERIA • TÉTANOS • TOS FERINA • POLIOMIELITIS

H. influenzae TIPO B • NEUMOCOCO

MENINGOCOCO C • HEPATITIS B • SARAMPIÓN •

PAROTIDITIS • RUBÉOLA • VARICELA • HEPATITIS A •

GRIPE • RABIA • VACUNAS COMBINADAS

■ CONOCIENDO LA DIFTERIA

Esta enfermedad está producida por un agente bacteriano llamadoCorynebacterium diphteriae que se encuentra en la boca, garganta y nariz delas personas infectadas, lo cual hace que su transmisión a otras personas seamuy fácil a través de un simple estornudo o una tos durante un largo periodode 2 a 4 semanas. Una vez expuesto el niño, la bacteria, a través de unapotente toxina, provoca la enfermedad donde se producen unos síntomascomunes a otras enfermedades como fiebre no muy alta, escalofríos y dolor altragar. Esto provoca que su diagnóstico temprano no sea fácil y la enfermedadavance, produciendo una membrana gruesa y blanquecina en la garganta queimpide tragar e, incluso, respirar con normalidad. Esta membrana al tocarla, obien espontáneamente, puede sangrar por lo que, en ocasiones, adopta unacoloración negruzca o verdosa. Se suele añadir un aumento del tamaño de losganglios del cuello con hinchazón de éste por acumulación de líquidos quele da un aspecto de "cuello de buey". Existe también una forma que afecta ala laringe que produce una dificultad respiratoria más grave aun, generandogran ansiedad en el niño que siente como se asfixia. Así mismo se pueden darla afectación del corazón, los riñones y parálisis de los nervios. Los efectos dela potente toxina que produce este agente conducen a un desenlace fatal conmayor frecuencia de lo deseable, muriendo una de cada diez personas enfer-mas. Existe una modalidad de difteria que afecta exclusivamente a la piel,principalmente en países donde es más frecuente la enfermedad. En este caso,a raíz de alguna lesión cutánea se produce una úlcera cubierta con una mem-brana que impide su correcta cicatrización.

■ MAGNITUD DE LA DIFTERIA

Esta era una de las más temibles enfermedades de principios de siglo, produ-ciendo en España cerca de 120.000 muertes entre 1900 y 1920. A partir deesta fecha se desarrolló un suero y posteriormente una vacuna y las cifrascomenzaron a descender rápidamente hasta convertirse en nuestros días en

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■ VACUNA FRENTE A DIFTERIA ■


VACUNAS HABITUALES

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Fig. 36. Una de las afectaciones más frecuentes de la difteria es la faríngea.

una enfermedad desconocida para muchos, de hecho en España no se pre-senta ningún caso desde 1986. Desgraciadamente, no es una de las enferme-dades erradicadas y en cualquier momento podrían presentarse de nuevocasos en personas que no estén vacunadas, lo cual es común en la poblaciónmás adulta de nuestro país. Este hecho se ha constatado recientemente en lospaíses del Este de Europa, donde se dieron numerosos casos, tras años de con-trol de la enfermedad, por culpa, entre otros factores, del abandono de lavacunación. Concretamente, la epidemia en la antigua Unión Soviética alcan-zó entre 1990 y 1995 más de 120.000 casos de enfermedad con 4.000 muer-tes extendiéndose a un total de 15 países. Esta epidemia, a diferencia de lasproducidas antes de la era vacunal, afectó principalmente a la población adul-ta que era la más desprotegida.

■ UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE

La difteria no debe representar una preocupación gracias a que existe unavacuna que crea inmunidad frente a la toxina que provoca los síntomas de laenfermedad. Por este motivo es conocida como toxoide diftérico. La primeravacuna se desarrolló alrededor de 1920 y su utilización se extendió durantelos años 30 y 40 haciéndose obligatoria en España en 1945, a pesar de lo cualsu uso sistemático no se comenzó hasta 1965. Al ponernos en contacto conla vacuna antes que con el agente de la difteria nuestro organismo se defien-de de forma eficaz en caso de que en adelante se produzca un encuentro conuna persona infectada consiguiendo que no enfermemos. Para los niños mayo-res de 7 años y los adultos existe una vacuna diferente con menor cantidad detoxoide, conocida como toxoide diftérico del adulto. En España no se encuen-tra disponible una vacuna monovalente, o sea, solo útil para proteger frente aun agente, en este caso la difteria, pero sí hay preparados bivalentes frente adifteria y tétanos, y trivalentes frente a difteria, tétanos y tos ferina. Así mismoexisten ya preparados tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes (ver vacunascombinadas).


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 37. Difteria.

Un brote en un paíssin vacunaciónpuede dar lugar anumerosos casos deenfermedad yafectar a los paísesvecinos, comoocurrió en laantigua URSS entre1990 y 1995.

Entre lascomplicaciones dela difteria seencuentran laafectación delcorazón, riñón yparálisis de losnervios.

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños a partir del 2º-3º mes de edad deben ser vacunados,incluidos los inmunodeprimidos. Es importante saber que se debe

vacunar al niño aun habiendo padecido la enfermedad, ya que esta enferme-dad se puede volver a pasar al no producir inmunidad permanente. Se debentener en cuenta las contraindicaciones generales de todas las vacunas.

• Momento de la vacunaciónEsta vacuna está incluida en el calendario infantil de vacunacionessistemáticas, recomendándose la administración de las 5 dosis de la

serie primaria a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años. Si el niño no está vacu-nado y tiene más de 7 años se administrarán 3 dosis de la vacuna de adultoseparadas las 2 primeras por 1-2 meses y la tercera dosis a los 6-12 meses dela segunda. En ambos casos, posteriormente, se administrarán dosis de recuer-do cada 10 años. En caso de entrar en contacto cercano (convivencia en lamisma casa) con un enfermo de difteria se deben administrar antibióticos yponer una dosis de vacuna en ese mismo momento si aun no ha recibido la4ª ó 5ª dosis iniciales o si han pasado más de 5 años desde la última dosis.

• Administración de esta vacunaEsta vacuna se administrará vía intramuscular. Si existe un alto ries-go de hemorragia se valorará su administración por vía subcutánea.

Se puede administrar simultáneamente a otras vacunas siempre que se pun-cione con jeringas diferentes y en lugares anatómicos distintos.

• Eficacia de la vacunaTras vacunar completamente a una persona (niños 5 dosis y adultos3) se espera que al menos el 95% se encuentren por encima de los

niveles de protección. Esta durará, al menos, 10 años, cuando sería recomen-dable una nueva dosis, ya que, los niveles de protección disminuyen con eltiempo.


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• Seguridad de la vacuna contra la difteriaSe trata de una de las vacunas más seguras que hay. No suele pro-ducir reacciones ni complicaciones. En raras ocasiones pueden pre-

sentarse enrojecimiento y dolorimiento en la zona de inyección y fiebre. Estasreacciones son más frecuentes cuando se utiliza en la vacuna combinada conotros agentes y cuantas más dosis se hayan recibido.

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l primer Premio Nobel de Medicina y Fisiología se concedió en1901 a Emil Adolf Berhing por sus trabajos sobre una antitoxi-na para la difteria. Él mismo inmunizó niños con mezclas detoxina y antitoxina con gran éxito, aunque no exentas de reac-

ciones, extendiéndose su empleo a partir de 1914. A partir de recibir el pre-mio este controvertido alemán se cambió el nombre a Von Behring.

La difteria era conocida desde el antiguo Egipto pero ocurría en pequeñosbrotes aislados que la hacían pasar desapercibida, hasta que aparecieronlas grandes epidemias devastadoras en el siglo XVII. La primera de la histo-ria tuvo lugar precisamente en nuestro país. De hecho, en la historia deEspaña, el año 1613, durante el reinado deFelipe III, es conocido con el nombre del "Añode los garrotillos". La enfermedad había sidodescrita por primera vez, previamente, tam-bién en España por Luís de Mercado, médicode la corte de Felipe II desde 1592 y máximafigura del galenismo contrarreformista.

La difteria era conocida en nuestro país como"garrotillo" debido a que la asfixia que produ-cía era tal que recordaba a la muerte de losajusticiados mediante este primitivo sistemaconsistente en comprimirles la garganta conuna soga retorcida con un palo. Fig. 38. Emil Von Behring.

CURIOSIDADES

E

■ CONOCIENDO EL TÉTANOS

El tétanos está producido por una bacteria llamada Clostridium tetani que seencuentra ampliamente distribuida en el medio ambiente sobre todo en la tie-rra y el polvo. Esta bacteria puede permanecer mucho tiempo en estas super-ficies, y soportar altas temperaturas, gracias a que puede adoptar una formaesporulada. Entra en el cuerpo a través de heridas, pinchazos, arañazos e,incluso, mordeduras y quemaduras. Cuanto más profunda es la herida, mayores el riesgo, por lo que el pequeño orificio que deja el pinchazo profundo conun clavo comporta más peligro que un largo y visible arañazo superficial conel mismo. Debe quedar claro, por tanto, que no es transmitida por otra perso-na, o sea, no es una enfermedad contagiosa. Una vez penetra en el organis-mo libera una toxina que es la responsable de la enfermedad. Esta se mani-fiesta desde los 3 días hasta las 3 semanas tras el contacto, cuanto antes semanifiesta más grave es la enfermedad, con dolor de cabeza, mal estado gene-ral y espasmos de los músculos de la mandíbula que pueden dar sensación deque el enfermo se está riendo, esto es llamado risa sardónica. Posteriormentese producen espasmos de los músculos del cuello, extremidades, etc. quepueden ser tan fuertes que provoquen fracturas de huesos o asfixia. Existe uncaso especial de tétanos, el tétanos del recién nacido, donde la enfermedadse produce por la manipulación contaminada del cordón umbilical en hijosde madres no inmunes.

■ MAGNITUD DEL TÉTANOS

Todavía hoy supone un grave problema en el mundo con alrededor de unmillón de muertes al año, principalmente en países no industrializados,donde todavía son frecuentes los casos de tétanos neonatal. En España se pro-dujeron 29 casos de tétanos en el año 2001, de los cuales tan solo uno se dioen un niño. La mayoría se produjeron en personas de edad avanzada ya queson los que peor situación vacunal presentan, al igual que en el resto de lospaíses desarrollados. Además casi todos los casos se producen en el medio


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■ VACUNA FRENTE AL TÉTANOS ■

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Fig. 39. El tétanos no es contagiado por otra persona y termina produciendo espasmos y fuertes contracturas musculares.

rural, relacionados con la práctica de la agricultura o la ganadería. En cuantoal número de muertes en nuestro país ha pasado en menos de 20 años de 76a 9, cifras de 1980 y 1998 respectivamente.


La vacuna es otro toxoide, como el de la difteria, que protege frente a la toxi-na no frente a la bacteria. Su desarrollo comenzó en 1924 y se utilizó de ruti-na a finales de los años 40. Es una de las vacunas más conocidas y paradóji-camente peor utilizadas, ya que numerosas de las dosis administradas en losservicios de urgencias serían innecesarias si presentásemos el carnet vacunaldebidamente cumplimentado en ese momento. Actualmente se encuentrandisponibles preparados monovalentes que protegen solo frente al tétanos,bivalentes frente al tétanos y difteria y trivalentes frente a tétanos, difteria y tosferina. Así mismo existen ya preparados tetravalentes, pentavalentes y hexava-lentes (ver vacunas combinadas).

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños deben estar completa y correctamente vacunadosfrente al tétanos. El haber sufrido la enfermedad no exime de la

vacunación, ya que no genera protección y se puede volver a sufrir. Debeadministrase la vacuna en cuanto se supere el periodo de convalecencia. Losniños que se encuentren bajo tratamiento inmunosupresor deberán esperar unmes tras finalizarlo antes de vacunarse. Se deben tener en cuenta las con-traindicaciones generales de todas las vacunas.

• Momento de la vacunaciónSegún el calendario de vacunación infantil se administran 5 dosis alos 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años. Si se inicia la vacunación en un

niño mayor de 1 año no vacunado previamente se administran 4 dosis, las 2primeras separadas por 4-8 semanas, la tercera a los 6-12 meses de la segun-da y la cuarta entre los 4-6 años. En mayores de 7 años tras las 3 primerasdosis con la misma pauta se continúa con dosis de recuerdo cada 10 años.


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Fig. 40. Actuación frente al tétanos en caso de herida.

Como puede verse en latabla superior, laconducta médica a seguiren caso de heridadepende del tipo deherida y del estadovacunal en el que nosencontremos, por ello esimportante, en estoscasos, acudir al centrocon nuestro carnetvacunal.

Historia de vacunación Herida no Heridasugestiva tetanígena

3 dosis Última hace menos de 5 años NADA NADA

de vacuna Última hace de 5 a 10años NADA 1 dosis

Última hace más de 10 años 1 dosis 1 dosis + IGT

Vacunación incompleta Completar Completarpauta vacunal pauta vacunal

+ IGT

No vacunación o desconocida 3 dosis 3 dosis + IGT

IGT: inmunoglobulina antitetánica

Ante la producción de heridas es necesario evaluar la situación vacunal en laque se encuentra el herido para valorar la conveniencia de administrar lavacuna (ver cuadro en figura 40).

• Administración de esta vacunaLa administración de esta vacuna debe hacerse por vía intramuscu-lar ya que la vía subcutánea profunda produce más reacciones loca-

les. Es conveniente permitir a la vacuna adquirir la temperatura ambiente paradisminuir las reacciones locales, Se puede administrar simultáneamente aotras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugaresanatómicos distintos.

• Eficacia de la vacunaLa eficacia protectora de la vacuna frente al tétanos es asombrosa,ya que, casi el 100% de las personas vacunadas desarrollan niveles

protectores de antitoxina. La respuesta protectora se produce a las pocassemanas tras su administración. Desgraciadamente, en la mayoría de las per-sonas van disminuyendo con el tiempo y es necesaria una dosis de recuerdocada 10 años.

• Seguridad de la vacuna contra el tétanosLos efectos secundarios son raros, siendo los más comunes las reac-ciones locales en la zona de la inyección que suelen presentarse a

las pocas horas de su administración. El riesgo de presentar una reacciónpuede aumentar con el número de dosis recibidas y con el escaso intervalo detiempo entre ellas, por lo que es conveniente no administrar esta vacuna conuna frecuencia excesiva. También se podría producir, aunque en raros casos,fiebre, dolor de cabeza, muscular, falta de apetito y vómitos.


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l tétanos representó una importante causa de muerte entre lossoldados ya heridos durante la I Guerra Mundial, donde se die-ron 70 casos. En cambio, tras aprender la lección y gracias a lavacuna en la II Guerra Mundial con 5 veces más heridos solo se

dieron 12 casos de tétanos.

La risa sardónica, característica de esta enfermedad, recibe este nombrepor su similitud con la expresión de la cara debida a la contracción de losmúsculos tras entrar en contacto con el jugo de una planta llamada sardo-nia. Por extensión se denomina sardónica a la risa sarcástica ya que laexpresión que produce es de elevación de las cejas, cierre de los párpados,arrugamiento de la frente y amplia extensiónlateral de las comisuras bucales.

En inglés esta enfermedad es también conoci-da como "lockjaw" que significa literalmente"mandíbula sellada", aunque en nuestro idio-ma disponemos de una palabra propia como"trismo", haciendo referencia a uno de sus sín-tomas más precoces y característicos como esla contracción extremadamente fuerte de losmúsculos de la mandíbula que impide la aper-tura de la misma.

La toxina que produce el tétanos es la segun-da toxina más potente conocida después de laproductora del botulismo. La dosis letal mínima en humanos es de 150nanogramos o incluso inferior (1 ng/kg de peso).

Aunque permanece como un hecho de causa desconocida, se ha constata-do que el tétanos se produce con mayor frecuencia en individuos varones,no solo en la edad adulta donde podría ser previsible por la mayor exposi-ción a accidentes variados, sino también en los casos de tétanos neonatal.

Fig. 41. Risa sardónica.

CURIOSIDADES

E

■ CONOCIENDO LA TOS FERINA

Esta, extremadamente, contagiosa enfermedad está producida por una bacte-ria llamada Bordetella pertussis, que vive en la boca, nariz y garganta. Afectaa niños y adultos, aunque en estos últimos es mucho más leve y no suele lle-gar a diagnosticarse, sin embargo, sirven igualmente de fuente de contagiopara los más pequeños, ya que se propaga de una persona a otra tras estornu-dar o toser. Una vez expuesto el niño, a partir de una semana, comienza confiebre, tos, estornudos y secreciones nasales, síntomas muy parecidos a los deun resfriado común, que a la semana empeoran con cada vez más repetidosy mayores ataques de tos, especialmente en los lactantes menores de 1 año,de los cuales, más de la mitad necesitarán hospitalización. Estos ataques pro-vocan que el niño tenga dificultades para respirar poniéndose azul y necesi-tando inspirar el aire con fuerza tras la tos, lo que provoca un sonido fuerte ysibilante muy característico conocido como "gallo". La falta de aire puede pro-vocar convulsiones (1 de cada 100) y daños cerebrales (4 de cada 1.000).Además estos ataques pueden impedir la ingestión de comida o bebida y pro-vocar vómitos que, a su vez, pueden complicarse en neumonías graves (1 decada 10). El niño podría encontrarse en esta situación incluso durante 6 sema-nas o más pudiendo a su vez transmitirla desde la primera a la tercera sema-na aproximadamente desde la aparición de los síntomas.

■ MAGNITUD DE LA TOS FERINA

Al año se producen en el mundo 60 millones de casos de tos ferina, provo-cando más de 350.000 muertes. La mayoría de estos casos se producen enpaíses en vías de desarrollo donde la enfermedad es habitual entre la pobla-ción por no haberse aplicado la vacunación de forma sistemática. En España,el descenso ha sido espectacular en muy poco tiempo pues disminuyó más deun 90% con respecto a 1985 gracias al aumento en las coberturas vacunales.Actualmente se producen 3 casos por cada 100.000 habitantes al año, aun-que esta cifra podría ser algo superior dadas las dificultades para establecer sudiagnóstico.


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■ VACUNA FRENTE A LA TOS FERINA ■

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Fig. 42. La tos ferina puede ser contagiada por un adulto, produciendo un angustiosocuadro de tos asfixiante durante varias semanas.


La primera vacuna frente a la tos ferina se elaboró en 1930, generalizándosesu uso en los años 40, es conocida como vacuna de células enteras (Pe). Másrecientemente, en los años 90, se ha desarrollado una nueva vacuna llamadavacuna acelular (Pa) que es tan eficaz como la anterior pero provoca menosefectos secundarios. De esta vacuna, a su vez, existe una variedad para ado-lescentes y adultos (pa) menos reactógena aun, que ha permitido ampliar lasdosis de recuerdo en adolescentes, disminuyendo la posibilidad de contagioa lactantes. Actualmente se encuentran disponibles preparados trivalentesfrente a tétanos, difteria y tos ferina. Así mismo existen ya preparados tetrava-lentes, pentavalentes y hexavalentes (ver vacunas combinadas).

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños a partir del 2º-3º mes de edad deben ser vacunados.Solo se evitará la vacunación en niños con alteraciones neurológi-

cas previas, antecedentes de convulsiones o que hubiesen sufrido tras unadosis previa una reacción anafiláctica aguda o encefalopatía en la semanasiguiente a su administración. En caso de que ocurriese una reacción de lasdescritas anteriormente como graves tras una administración previa se valora-rá en cada caso concreto la administración de las dosis siguientes, aunque esrecomendable utilizar la vacuna acelular (Pa). Para la primera dosis de Pa noexisten contraindicaciones salvo las generales de todas las vacunas.

• Momento de la vacunaciónSegún el calendario de vacunación infantil se administran 5 dosis alos 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años. La inmunidad no suele durar

más de 10 años pasada la última dosis administrada por lo que sería reco-mendable la revacunación. De momento, una dosis a los 14-16 años.


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Fig. 43. Beneficio de la vacunación frente a la tos ferina.

En estos gráficos se muestra el descenso en países como Japón e Inglaterra delnúmero de casos de tos ferina tras la introducción de la vacuna a comienzosde los años 50 y como, tras un breve período de disminución brusco en lascoberturas vacunales, marcado por la zona sombreada, el número de casos

volvió a ascender, provocando más de 100.000 casos y 34 muertes en 1978 enReino Unido, y 13.000 vasos y 41 muertes en Japón en 1979, para descender

nuevamente con su reintroducción.

Número de casos por cada 100.000 habitantes en Japón

Número de casos por cada 100.000 habitantes en Inglaterra y Gales.

AÑO

AÑO

• Administración de esta vacunaLa administración de esta vacuna debe hacerse por vía intramuscu-lar, ya que la vía subcutánea profunda produce más reacciones

locales. En caso de tener que utilizar la vía subcutánea se emplearán vacunasacelulares. Se puede administrar simultáneamente a otras vacunas siempreque se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatómicos distintos.

• Eficacia de la vacunaLa vacuna de células enteras (Pe) tiene una eficacia clínica variableentre 70 y 90% durante 2-5 años. Esta protección va disminuyendo

con los años por lo que se hace necesaria la revacunación. La eficacia de lavacuna acelular (Pa) es muy similar a la de células enteras.

• Seguridad de la vacuna contra la tos ferinaLa vacuna de células enteras (Pe) es una de las vacunas más reactó-genas por lo que siempre ha estado rodeado de polémica. Produce

con frecuencia reacciones de carácter leve, de presentación a las pocas horastras la administración, de tipo locales como enrojecimiento, dolor e hincha-zón y de tipo generales como fiebre, vómitos, mal estado general, irritabilidady tos leve que duran 1-2 días. Por otro lado, más raramente puede producirreacciones de carácter grave como fiebre muy alta (mayor de 40,5º C), llantopersistente e inconsolable de más de 3 horas durante los 2 días posteriores,convulsiones y episodios de colapso en los que el niño queda sin tono mus-cular y no responde a estímulos. Estas alteraciones no suelen producir secue-las. En caso de presentarse deberán acudir a su pediatra.

En cambio, la vacuna acelular (Pa) al tener una composición más purificadaes mucho mejor tolerada y solo podría producir en raras ocasiones reaccioneslocales leves.


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a primera epidemia documentada de tos ferina ocurrió en Parisen 1578, según describió Guillaume De Baillou, considerado elprimer epidemiólogo moderno. No obstante, parece ser que laenfermedad ya era conocida con anterioridad con el nombre de

"quinta" haciendo referencia, probablemente, al sonido emitido con la tosy a la periodicidad cada 5 horas con la que se producían los paroxismos.Aunque también podía ser debido al elevado número de accesos de toscontinuados que se pueden dar, hasta 5 o más en una misma espiración.

Precisamente respecto a la denominación de la tos ferina es curioso queresulta diferente en distintos idiomas, así eninglés se conoce como "whooping cough",haciendo referencia Whoop al sonido de lainspiración tras los accesos de tos, y en fran-cés como "coqueluche", mientras que enChina se conoce como "tos de los 100 días".

El descubridor de la bacteria productora dela tos ferina, al cual ésta debe su nombre,fue un belga llamado Jules Jean BaptisteVicent Bordet. También a este científico sele concedió el Premio Nobel de Medicina yFisiología en 1919 por sus trabajos en elmarco del desarrollo de la inmunidad.

Fig. 44. Jules Bordet.

CURIOSIDADES

L

■ CONOCIENDO LA POLIOMIELITIS

La poliomielitis está producida por un virus que puede encontrarse en la gar-ganta y en el tubo digestivo. De hecho, la forma habitual de transmitirse laenfermedad es a través del contacto con las secreciones respiratorias o lasheces de una persona infectada. Este contacto, en la mayoría de las ocasiones,puede ser indirecto por medio de manos no bien lavadas, ropas, pañales,aguas residuales, etc. El contagio es posible desde 2 a 40 días, una vez con-tagiado la enfermedad puede aparecer en un plazo de 1 a 2 semanas. En lamayoría de los casos un niño que adquiere la infección no suele sufrir enfer-medad alguna o, tan solo, síntomas similares a un resfriado o, en ocasiones,algo más graves con diarrea, vómitos, dolor de cabeza y muscular, fiebre ymalestar. Pero en otros casos va a producir afectación neurológica que inclu-ye desde meningitis a parálisis. Este último caso, donde el músculo no sirvepara nada por que no recibe impulsos nerviosos, es lo que se denomina polioparalítica que puede comenzar también como un resfriado común a lo que sevan sumando fuertes dolores musculares que terminan en parálisis flácida yaen la primera semana. Suele afectar a las piernas pero puede atacar cualquiermúsculo, incluidos los músculos respiratorios provocando la muerte por asfi-xia o condenando al niño a vivir en uno de aquellos "pulmones de acero".Estas parálisis generan posteriormente deformidades articulares y óseas. Enocasiones la parálisis puede revertir recuperándose el niño en mayor o menorgrado. En los países de clima templado como el nuestro la enfermedad solíapresentarse en verano y otoño, mientras que en países más cálidos se puedepresentar durante todo el año.

■ MAGNITUD DE LA POLIOMIELITIS

Hasta hace relativamente poco tiempo era habitual ver niños cojeando o ensilla de ruedas a causa de esta enfermedad. Además como solía haber epide-mias, épocas en las que el número de casos aumentaba, creaba momentos de


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■ VACUNA FRENTE A LA POLIOMIELITIS ■

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Fig. 45. Distintas posibilidades de transmisión de la poliomielitis.

auténtico pánico entre los padres que prácticamente no dejaban salir a sushijos de casa para evitar el contagio. En 1959 se produjeron en España 2130casos. Hoy día la situación es bien distinta a la de hace años, tanto es así, quecasi con toda probabilidad se convertirá en la segunda enfermedad infeccio-sa erradicada del mundo. Para conseguirlo la OMS lleva años promulgandocampañas y reconociendo y luchando contra los obstáculos que se interponenen el cumplimiento de este objetivo. En España las campañas han dado comofruto que no se produzcan casos desde 1989, en que se produjeron dos, y quehaya sido declarada como región libre de polio, junto a toda Europa, a media-dos de 2002. La situación en los países en vías de desarrollo es diferente y laenfermedad continúa estando presente, constituyendo un importante proble-ma de salud. En el año 2002 se produjeron en el mundo 1920 casos de polio-mielitis.


La polio no tiene tratamiento médico eficaz pero puede prevenirse fácilmen-te mediante dos tipos de vacunas.

La primera en descubrirse fue la parenteral o inyectada o inactivada (VPI) en1952 por Salk que supuso una gran revolución en la incidencia de la enfer-medad. Hoy día está disponible una variedad de la original con mayor poten-cia. Esta es la vacuna que se administra hoy día en nuestro país (desde Marzode 2004). Puede estar incluida en otras vacunas para disminuir el número deinyecciones (ver vacunas combinadas).

Posteriormente, en 1961, se desarrolló una vacuna de administración oral oatenuada (VPO) por Sabin. Esta reemplazó en gran medida a la anterior porsu alta protección, fácil aplicación, bajo coste, protección intestinal y posibi-lidad de vacunación indirecta a otros niños a través de la eliminación del pro-pio virus vacunal en las heces, lo cual se produce durante 1 mes aproxima-damente tras la vacunación. En España se ha utilizado de forma sistemáticadesde 1964 hasta este mismo año (2004) y gracias a ella se ha conseguidoacabar prácticamente con la enfermedad en numerosos países incluido elnuestro. Al igual que ocurre con otras enfermedades, en la mayoría de los paí-


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Fig. 46. La afectación de la poliomielitis puede ser variable desde pasar inadvertidahasta condenar a una parálisis total o la muerte.

El descenso de casos de poliomielitis tras la introducción de lavacuna en España fue espectacular.

ses en vías de desarrollo aun se producen casos y uno solo de estos, en con-tacto con personas no vacunadas de cualquier país, puede provocar un broteepidémico, por lo que hasta que no se encuentre totalmente erradicada no sepuede prescindir de la vacunación. En estos países debe utilizarse esta vacu-na oral. También debe utilizarse cuando exista un riesgo alto e inmediato decontraer el virus de la polio.

En determinados casos se opta por una vacunación secuencial. Esto quieredecir que se administran las 2 primeras dosis con VPI y la 3ª con VPO, con elobjetivo de disminuir los riesgos sin renunciar a la protección intestinal queconfiere la última.

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños deben recibir la vacuna VPI. Además esta vacuna esla única que pueden recibir los niños que padezcan alguna inmu-

nodeficiencia y sus familiares y contactos más cercanos. Solo aquellos quehan tenido alergia grave a antibióticos, como neomicina, polimixina B oestreptomicina, o a una dosis previa de esta vacuna no deberán recibirla. Losque padezcan una enfermedad grave o diarrea, en el caso de VPO, el día dela administración deberán posponerla a otro día.

• Momento de la vacunaciónActualmente se encuentra incluida en el calendario de vacunacióninfantil, recomendándose 4 dosis de la vacuna VPI a los 2, 4, 6 y 15-

18 meses y de momento un recuerdo entre los 4-6 años.

• Administración de esta vacunaLa vacuna VPI se administra inyectada vía intramuscular osubcutánea.

La vacuna VPO se administra por la boca, vía oral, en forma de gotas líquidas.Es conveniente que no reciba alimentos una hora antes ni después de la admi-nistración. Si el niño escupe o vomita en los 5 minutos siguientes a la toma,se deberá volver a administrar sin que cause problemas, y en caso de quevomite de nuevo se administrará otro día. Se puede administrar simultánea-


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mente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y enlugares anatómicos distintos.

• Eficacia de la vacunaLa vacuna VPI genera protección en más del 90% de los niños quereciben la vacuna por primera vez y dura tanto que no suele nece-

sitarse dosis extra de recuerdo posteriores. La vacuna VPO produce, incluso,más protección y además genera protección a nivel del intestino. Por otrolado, son útiles para vacunar indirectamente a otros niños con el propio virusvacunal al eliminarlo en las heces. Este fenómeno se conoce como "vacuna-ción en cadena".

• Seguridad de la vacuna contra la polioLa VPI es una vacuna muy segura de la que solo se conocen comoefectos secundarios leves reacciones locales como enrojecimiento e

hinchazón en el lugar de la inyección. No obstante, en personas alérgicaspodría desencadenar una reacción grave que sería muy rara y de la que no seconocen casos de muerte.

La VPO, aunque extremadamente raro, puede provocar casos de polio aso-ciada a vacuna, provocados por el virus vacunal menos virulento que el natu-ral. Se estima que se puede dar 1 caso por cada 2,5-3,3 millones de dosisadministradas. Una vez administrada la primera dosis sin problemas es extre-madamente raro que esta complicación pueda presentarse. Este riesgo eramuy inferior al de sufrir la polio, pero hoy día al disminuir tanto las probabi-lidades de contraer la enfermedad ya no ocurre así y dado que se cuenta conuna mejorada VPI, más segura y efectiva, en países como el nuestro ya nomerece la pena correr el riesgo y se ha cambiado a esta última vacuna. Otrosefectos secundarios que podrían aparecer son fiebre, erupción cutánea y dia-rrea.

VACUNAS HABITUALES

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■ ¿PODRÁ ERRADICARSE ALGÚN DÍA LA POLIO?

Esta enfermedad es potencialmente erradicable por que el virus que la pro-duce solo puede vivir en el hombre, por lo tanto acabando con los todos loscasos se acabaría con el virus. Por este motivo la OMS hace tiempo que semarcó como objetivo conseguirlo. Los primeros plazos marcados no se hanpodido cumplir por diversos motivos y actualmente vivimos un momento dereactivación de la trascendencia por lo que se ha establecido un nuevo planpara conseguir la erradicación. El primer paso es la consecución del mayornúmero de países incluidos bajo la denominación de región libre de polio.Para ello no deben pro-ducirse casos durantelos últimos 3 años,demostrar que no existecirculación del virus,contar con un progra-ma de vigilancia de laparálisis flácida, uncontrol eficaz de viruspolio en los laborato-rios y tener mecanis-mos de control de posi-bles brotes de poliovacunal e importada.Actualmente se encuen-tran incluidas la regiónde las Américas, del Pacífico y de Europa. A principios de 2004 se considera-ban reservorio del virus de la polio la India, Afganistán, Pakistán, Nigeria,Níger y Egipto. Tras la reunión de Génova en Enero de 2004 la OMS ha esta-blecido un nuevo plazo para la erradicación de la polio fijándolo en 2005.Para ello se administrarán 250 millones de dosis en campañas masivas devacunación. Desgraciadamente no todos los países están dispuestos a colabo-rar y Nigeria concretamente se ha negado a finales de Febrero a permitir quese realice la vacunación aduciendo una idea tan rocambolesca como que esun intento de contagiar a sus ciudadanos con el virus de la inmunodeficien-cia humana.


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Fig. 47. Distribución mundial de la polio.

PAÍSES CERTIFICADOSLIBRES DE POLIO

PAÍSES SIN CIRCULACIÓNDEL VIRUS

PAISES BAJA INTENSIDAD

PAISES ALTA INTENSIDAD

VACUNAS HABITUALES

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ranklin D. Roosevelt sufrió poliomielitis y quedó condenado auna silla de ruedas, lo cual no le impidió convertirse enPresidente de los EE.UU. Muy concienciado con la enfermedad,entre otras actividades, durante su segundo mandato, en 1938,

promovió una campaña de recolección de fondos para luchar contra estatemible enfermedad que se conoció popu-larmente como la "Marcha de los DiezCentavos" que consistió en enviar una deestas monedas a la Casa Blanca. En tan solo3 días se recaudaron 230.000 monedas. En1979 se cambió a ese nombre a laFundación Nacional para la ParálisisInfantil y hoy día es el perfil de este presi-dente el que aparece en esta moneda.

John Franklin Enders, virólogo, Thomas Huckle Weller, microbiólogo yFrederick Chapman Robbins, bacteriólogo, fueron condecorados con elPremio Nobel de Medicina y Fisiología en el año 1954 como descubrido-res de la capacidad de los virus de los poliomielitis de desarrollarse en cul-

tivos de varios tipos celulares. El trabajo de estosamericanos fue vital para conseguir el desarrollo dela primera vacuna contra la polio por Salk pocosaños después.

Las primeras referencias de polio se encuentran enEgipto donde ya se representó en jeroglíficos el año1500 a.C. y se han hallado restos óseos afectadosdel 3.700 a.C. Hoy día este es uno de los 6 paísesen todo el mundo considerado fuente del virus de lapolio.

Fig. 49. Jeroglífico egipcio donde se representa un caso de poliomielitis.

Fig. 48. Monedas de 10 centavos.

CURIOSIDADES

F

■ CONOCIENDO LA ENFERMEDAD INVASORA POR HIB

Esta bacteria representa uno de los claros casos de microorganismos quepasan desapercibidos para el gran público a pesar de la frecuencia y gravedadque pueden desencadenar los cuadros que produce. Hib suele ser uno de losprincipales productores en niños pequeños de numerosos y variados cuadrosclínicos desde las frecuentes otitis y sinusitis a las graves epiglotitis, neumoní-as y meningitis. Precisamente estos últimos son los más peligrosos conocién-dose como enfermedad invasora por Hib y representando un motivo suficien-te para justificar el beneficio de la vacunación. Casi la totalidad de los casosse presentan en niños menores de 5 años y más de la mitad en menores deuno.

La enfermedad invasora por Hib se adquiere por contacto con otras personasa través de las gotitas de saliva emitidas al estornudar o toser. No obstante, elniño puede no sufrir la enfermedad mientras la bacteria permanece en su gar-ganta o fosas nasales. Bajo determinadas circunstancias la bacteria se propa-ga por el torrente circulatorio o las vías respiratorias produciendo la enferme-dad invasora por Hib. Esto puede ocurrir tras pocos días (2-4) después del con-tacto y, a su vez, transmitirla mientras las bacterias permanezcan en su orga-nismo. En este caso la enfermedad se puede tratar con antibióticos.

■ MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD POR HIB

Antes de existir la vacuna se producían al año en el mundo hasta 120 casospor cada 100.000 habitantes de enfermedad invasora por Hib y un total de115.000 muertes en menores de 5 años debidas a la meningitis por Hib. EnEspaña se daban hasta 33 casos por cada 100.000 habitantes de enfermedadinvasora por Hib y era el agente responsable del 22% de todas las meningitisbacterianas en los menores de 5 años. Gracias a la vacuna, el número decasos ha disminuido drásticamente.


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■ VACUNA FRENTE A Haemophilus influenzae B ■

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Fig. 50. Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo B.

MENINGITIS

SINUSITIS

OTITIS

EPIGLOTITIS

NEUMONÍA


La primera vacuna se comenzó a utilizar en 1985 y aunque demostró rápida-mente su eficacia se ha ido mejorando y ampliando sus beneficios a niños máspequeños, donde la enfermedad es más frecuente, con la llegada de nuevasvacunas conjugadas. Estas vacunas difieren entre sí en varias de sus caracte-rísticas pero sin afectar a su seguridad y eficacia. Conviene aclarar que Hibproduce el 90-95% de estos cuadros, pero también existen otros tipos de H.influenzae que podrían producir enfermedad, aunque mucho menos frecuen-temente, frente a los cuales la vacuna no confiere protección.

La introducción en España de esta vacuna fue escalonada pues inicialmenteno era financiada por el Estado, al igual que la vacuna frente al neumococo ola varicela hoy día. Esta vacuna se encuentra incluida en varios preparados devacunas combinadas.

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños mayores de 1 mes y menores de 5 años deben reci-bir esta vacuna de hecho forma parte del calendario de vacunación

sistemática infantil. Ante la presentación de un caso de enfermedad la vacu-nación está especialmente indicada para todos los niños menores de 5 años,no vacunados previamente, que tuvieron contacto con el niño enfermo.Incluso el propio niño que sufre la enfermedad, si es menor de 2 años, debeser vacunado, si no lo estaba con anterioridad, en cuanto se recupere, puespodría poder volver a sufrirla. Los niños mayores de 5 años no necesitan vacu-narse salvo aquellos que estén inmunodeprimidos por alguna enfermedad otratamiento. En los casos en los que se hubiese producido una reacción gravetras la administración de una dosis previa de vacuna frente a Hib es conve-niente no administrar otra. Si en el momento de la vacunación está presentealguna enfermedad grave se debe retrasar el momento de la vacunación.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 51. Vacuna frente a Hib.

Distribución mundial de los casos de enfermedad por Hib en menores de 5 años.

Los mayores de 5 años no necesitan la vacunación frente a Hib.

>200/100.000

100- 200/100.000

45-100/100.000

<45//100.000

• Momento de la vacunación

Según el calendario de vacunación infantil Se debe administrar a los2, 4, 6 y entre los 15-18 meses.

• Administración de esta vacuna

La vía de administración es la intramuscular, aunque una de laspreparaciones comercializadas se puede administrar en caso necesario por víasubcutánea.

• Eficacia de la vacunaLos niveles de eficacia se encuentran próximos al 100% en los

niños. No solo han desaparecido prácticamente los casos de enfer-medad invasora por Hib en los países que aplican la vacuna, sino que dismi-nuyen aquellos casos en los que la bacteria logra vivir en la garganta del niño,que aunque no llega a producir enfermedad en ese niño sí es transmitido aotros niños que podrían enfermar. Esta vacuna no protege contra las enferme-dades producidas por otros tipos de Haemophilus influenzae que son muchomás leves.

• Seguridad de la vacuna frente a HibSe trata de una vacuna muy segura que nunca podría producir enfer-medad por Hib ya que está compuesta por una parte de la bacteria

muerta y no por su totalidad. Otras reacciones también son muy raras, descri-biéndose, tan solo en ocasiones, algunas reacciones en el lugar de la inyec-ción como enrojecimiento, hinchazón y calor que desaparecen en el díasiguiente a la vacunación.


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VACUNAS HABITUALES

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n el año 1994 se eligió como Miss América por primera vez auna chica con una discapacidad física. Su nombre era HeatherWhitestone y padecía sordera desde la infancia. La sordera erauna secuela de una meningitis

por Haemophilus influenzae tipo b quesufrió con pocos meses. Este caso estuvorodeado de gran polémica por que losmedios de comunicación que se hicieroneco de la noticia informaron erróneamentede que la sordera había sido provocadacomo efecto secundario a la vacunaciónfrente a la difteria, tétanos y tos ferina. Lainformación llenó la primera página deperiódicos de tirada nacional durante algu-nos días cuando, no solo no era cierto, sinoque había sido provocada por una enfer-medad que hoy día es prevenible gracias ala vacunación. La rectificación se publicóen las páginas interiores varios días des-pués gracias a la insistencia del propiopediatra de Heather Whitestone.

El nombre de esta bacteria responde a que para crecer necesita ciertos fac-tores presentes en la sangre y de ahí "Haemophilus" = amante de la sangre.Por otro lado, "influenzae" hace referencia a que su descubridor RobertPfeiffer en 1892 pensó que era el responsable de la pandemia de esos añosde gripe la cual en inglés se denomina influenza.

Fig. 52. Prensa y vacunas.

CURIOSIDADES

E

■ CONOCIENDO LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA C

La bacteria conocida como meningococo C (Neisseria meningitidis C) pro-duce varios síndromes clínicos, la mayoría de ellos bastante peligrosos, entrelos que destaca por su extrema gravedad la meningitis, o inflamación de lascapas que recubren el cerebro, que le da su nombre. Esta puede causar lamuerte, con frecuencia, de una forma tan rápida que se denomina fulminan-te. La enfermedad se adquiere de otra persona que la porta en su garganta onariz sin producirle enfermedad. Este hecho se puede dar, especialmente, enadolescentes, también en adultos, pero de forma muy rara en lactantes y niñospequeños. El riesgo se mantiene durante los 10 días posteriores al contactocon la persona. Por supuesto, también puede adquirirse directamente de unenfermo, aunque suele ser menos habitual, en realidad el riesgo de desarro-llar la enfermedad en estos casos es de hasta 500-800 veces mayor. Esta bac-teria necesita la temperatura del cuerpo humano para sobrevivir y muere rápi-damente a temperatura ambiente por lo que el contacto entre las personasdebe ser directo, existiendo el riesgo mientras no se trate con antibióticos quelos hagan desaparecer de la garganta o nariz.

■ MAGNITUD DE LA MENINGITIS C

Esta bacteria era predominante de países de América del Sur pero se ha exten-dido a Europa y otros países de forma rápida, incluyendo España donde pre-dominaba otra bacteria de la misma familia el meningococo B y se han idoincrementando los casos de meningococo C desde 1990. Actualmente puedeprovocar brotes, los últimos en los años 1996 y 1997 donde causó una granalarma social, ya que se produjeron casi 6 casos por cada 100.000 habitan-tes. En aquel momento se aplicó la vacuna disponible y los casos por menin-gitis C descendieron un 76% y las muertes por ella un 67%. Se producen unos 2 casos al año por cada 100.000 habitantes de los cuales mueren del 6al 10%.


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■ VACUNA FRENTE A MENINGOCOCO TIPO C ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 53. Meningitis por meningococo.

MENINGES


Existen varias vacunas frente a este microorganismo, algunas de las cuales almismo tiempo protegen frente a otros miembros de la familia como el menin-gococo A, W135 e Y. Estas vacunas se conocen como vacunas de polisacári-dos capsulares.

Las vacunas exclusivas frente a meningococo C son de las denominadas con-jugadas, esto significa que se han desarrollado de una forma que pueden con-ferir protección duradera a los más pequeños, por lo que se pueden utilizar enlos menores de 2 años, a diferencia de las polisacáridas. Su desarrollo es muyreciente finalizándose los estudios en 1999 con resultados excelentes, a fina-les de ese mismo año se comenzó a utilizar en el Reino Unido de forma masi-va debido a la grave situación epidemiológica ese año en aquel país. EnEspaña está disponible desde mediados de 2000.

• Niños susceptibles de vacunarseLas vacunas polisacáridas, que son las que incluyen, además delmeningococo C, al meningococo A o también a estos junto al Y y

W135 deben administrarse solo en aquellos casos en los que queramos con-seguir protección específicamente frente a estos últimos, lo cual suele ocurrircuando se viaja a ciertos países, principalmente de África y Asia, o en situa-ciones de epidemia por alguno de ellos. Pero cuando buscamos protecciónfrente al meningococo C siempre debemos administrar la vacuna conjugada.Este es el caso de todos los niños, ya que esta incluida en el calendario infan-til universal. Así mismo está indicada en todos los pacientes con inmunodefi-ciencias y en los contactos de casos de enfermedad.

• Momento de la vacunaciónSegún el calendario de vacunación infantil la vacuna polisacáridase administra en una sola dosis en el momento en que sea necesa-

ria. Posteriormente, si sigue siendo necesaria, se administrará una dosis derecuerdo a los 2-3 años si se vacunó antes de los 4 años de edad o a los 3-5años en mayores.


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La vacuna conjugada se administra a los 2, 4 y 6 meses, no siendo necesariasmás dosis.

• Administración de esta vacunaLa vacuna polisacárida puede administrarse por vía intramuscularprofunda o intravenosa. La vacuna conjugada debe administrarse

por vía intramuscular.

• Eficacia de la vacunaLas vacunas de polisacáridos son muy eficaces siempre que se

administren en mayores de 5 años. No obstante, la duración de suprotección es limitada y va disminuyendo conforme a más temprana edad seadministrase la vacuna.

La eficacia de las vacunas conjugadas quedó pronto bien establecida. Desdeque se comenzó a utilizar en España disminuyeron pronto las cifras tanto deenfermos como de portadores protegiendo por tanto también a los niños novacunados al disminuir el riesgo de contacto con el microorganismo, estefenómeno es conocido como inmunidad colectiva o de grupo.

• Seguridad de la vacuna contra el meningococo CLas vacunas polisacáridas son muy seguras, habiéndose descrito tansolo reacciones locales en el punto de inyección con dolor, enroje-

cimiento e hinchazón. También pueden darse escalofríos, irritabilidad y, aun-que muy raro, fiebre.

Las vacunas conjugadas pueden dar también reacciones locales y fiebre, juntoa dolor de cabeza que se puede manifestar como irritabilidad en el reciénnacido, pérdida transitoria del apetito, náuseas, mareo y somnolencia. Estasreacciones parecen ser más frecuentes a medida que aumenta la edad.

VACUNAS HABITUALES

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■ ¿QUIÉN SE DEBE CONSIDERAR CONTACTO DE UN CASODE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA?

• Todas las personas que conviven en el domicilio del caso primario.

• Todas las personas que hayan pernoctado en la misma habitación del casoprimario o que hayan tenido contacto con las secreciones de nariz y gar-ganta del enfermo los 10 días previos a su ingreso hospitalario.

• En guarderías y centros preescolares:

– Todos los niños y personal del aula a la que acudía el caso.

– Todos los niños de distintas aulas que han tenido actividades en comúncon el caso primario. No los compañeros del autobús escolar, recreos uotras actividades limitadas en el tiempo.

– De aparecer otro caso en un aula distinta, se considerarán como con-tactos a todos los niños y el personal de la guardería.

• En centros de ESO y Enseñanzas medias:

– Si aparece más de un caso en la misma aula se considerarán como con-tactos todos los alumnos de la misma.

– Si aparecen 3 ó más casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas,se considerarán como contactos a todo el personal del centro.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 54. Contactos en caso de miningitis por meningococo.

■ CONOCIENDO LA ENFERMEDAD POR NEUMOCOCO

El neumococo, Streptococcus pneumoniae, es una bacteria que se transmitea través del aire de una persona infectada a otra, aunque la primera no mues-tre síntomas de enfermedad ya que suele ser flora habitual de la garganta.Produce varios síndromes clínicos muy conocidos como sinusitis y otitismedia. Esta última es el principal motivo de consulta al pediatra y de admi-nistración de antibióticos y el neumococo produce casi la mitad de las otitis.También es responsable de otros más graves y temidos como neumonía, supaso a sangre y meningitis. Las infecciones que produce son más comunes eninvierno y principio de la primavera y, aunque, muchos piensan que solo afec-tan a personas mayores, los niños son blanco frecuente de este microorganis-mo, sobretodo los más pequeños. Existen aproximadamente 90 tipos diferen-tes de neumococo pero la mayoría de las enfermedades que produce estánrelacionadas con alrededor de 10 de estos tipos.

Las infecciones producidas por neumococo tienen tratamiento antibióticopero cada vez es más resistente y va planteando problemas en los tratamien-tos clásicos por lo que la vacunación está cobrando más importancia si cabeayudando a solventar esta grave preocupación.

■ MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD POR NEUMOCOCO

El neumococo provoca más muertes que todas las enfermedades preveniblescon vacunas juntas, constituye una de las diez principales causas de muerteen los países desarrollados. En EE.UU. mata a 40.000 personas al año. Ademássuele hacerlo en los 5 primeros días de enfermedad y a pesar del diagnósticotemprano y tratamiento antibiótico correcto. Representa la principal causa deneumonía adquirida en la comunidad y la segunda de meningitis bacteriana.En los niños menores de 2 años la enfermedad por neumococo cobra unamayor trascendencia, debido a su inmadurez para responder al microorganis-


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■ VACUNA FRENTE AL NEUMOCOCO ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 55. Principales cuadros producidos por neumococo.

MENINGITIS

SINUSITIS

OTITIS

NEUMONÍA

mo, produciéndose al año en España 61 casos por cada 100.000 habitantes.Además se calcula que más del 30 % de los niños menores de 3 años han teni-do, al menos, un episodio de otitis media.


Hasta hace poco solo se disponía de una vacuna, la llamada polisacárida 23valente, que es útil para personas mayores e inmunodeprimidos pero no eraútil para los niños menores de 2 años que constituyen un gran grupo de pobla-ción vulnerable al neumococo. Contiene 23 tipos diferentes de neumococo.Desgraciadamente su protección es poco duradera y es necesario vacunarcada cierto tiempo.

Desde mediados de 2001 disponemos de una vacuna para los niños menoresde 2 años, llamada conjugada heptavalente. Contiene 7 tipos de neumococode los que más frecuentemente producen enfermedad grave en los niños y losmás resistentes a los antibióticos. Actualmente se investiga en otras vacunasque contengan más tipos, ya que este sigue siendo uno de los principales pro-blemas de las vacunas actuales.

• Niños susceptibles de vacunarse

Todos los niños menores de 2 años deberían recibir la vacuna y asílo recomienda el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española dePediatría desde hace algún tiempo pero aún no ha sido incluida en el calen-dario de vacunaciones universales del Ministerio de Sanidad y Consumo porlo que no es subvencionada. En países como EE.UU. y Francia ya están inclui-das en el calendario de vacunas sistemáticas. Los niños de 2 a 5 años debenrecibirla si existen factores de riesgo elevados como en determinadas enfer-medades cardiacas, diabéticos, insuficiencia renal e inmunodepresión o fac-tores de riesgo moderado como el asistir a guardería, otitis media recurrente,condiciones sociales desfavorables o determinados grupos étnicos.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 56. Síntomas de alerta de meningitis en niños pequeños.

FIEBRE ELEVADARECHAZO AL ALIMENTO

LLANTO PERSISTENTEE INCONSOLABLE

MIRADA FIJA YPERDIDA

ARQUEAMIENTOCON RIGIDEZ DE NUCA

PALIDEZ Y MANCHAS ENLA PIEL

DECAIMIENTO Y DIFICULTAD

EN DESPERTAR

• Momento de la vacunaciónSe debe administrar a los 2, 4, 6 y 15-18 meses. Los niños quecomienzan más tarde la vacunación necesitarán menos dosis según

la edad en la que se comience la vacunación.

• Administración de esta vacunaDebe emplearse la vía intramuscular. En el caso de la vacuna poli-sacárida también podría emplearse la vía subcutánea.

• Eficacia de la vacunaA la vacuna polisacárida suelen responder el 80% de los adultossanos, en los ancianos e inmunodeprimidos la respuesta es menor,

en los niños de 2 a 5 años baja y poco duradera y en los niños menores de 2años es nula. Esta vacuna previene aproximadamente dos tercios de las enfer-medades graves producidas por neumococo.

La vacuna conjugada tiene una eficacia cercana al 100% frente a los todos lostipos de neumococo que contiene, que en niños menores de 2 años se corres-ponde con una eficacia mayor del 85% frente a todos los neumococos queproducen enfermedad grave.

• Seguridad de la vacuna frente al neumococoAmbas vacunas son seguras pudiendo producir de forma escasaefectos locales leves, como enrojecimiento y dolorimiento en la

zona de inyección, y fiebre baja. De forma muy rara podría provocar convul-siones o reacción alérgica en personas sensibles a los componentes.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 57. Síntomas de alerta de meningitis en niños mayores.

FIEBRE ELEVADA

VÓMITOS VIOLENTOS

INTENSO DOLOR DE CABEZA

MOLESTIA A LA LUZ

CONVULSIONES

DECAIMIENTO

RIGIDEZ DE NUCA

■ CONOCIENDO LA HEPATITIS B

La hepatitis es una inflamación del hígado que puede estar provocada poragentes infecciosos como el virus de la hepatitis B. se trata de un virus degenoma de ADN con gran apetencia por el hígado. Este virus se transmite deuna persona infectada a otra a través de la sangre u otros fluidos corporales.Lo más habitual es que se produzca tras contactos por pinchazos, tatuajes,piercings, etc. (transmisión parenteral), por sexo sin protección (transmisiónsexual) o en el parto de madre infectada a recién nacido (transmisión vertical).Una vez infectado, el virus de la hepatitis B puede no ocasionar ningún sín-toma o producirlos tras un largo periodo de incubación a partir del mes a los4 meses. Los principales síntomas son un cansancio extremo con dolor en losmúsculos y articulaciones, síntomas gastrointestinales como diarrea, náuseasy pérdida del apetito y una llamativa coloración amarilla de la piel y ojos,conocida como ictericia. Una vez superada esta fase, muchas personas serecuperan pero otras, aunque los síntomas desaparezcan, permanecen infec-tadas, desarrollando lo que se conoce como infección crónica. Este hecho esmás probable si la adquisición de la infección se produjo de madre a hijo. Lahepatitis crónica tiene dos consecuencias importantes. Una es la posibilidadde transmitir la enfermedad a otras personas sanas. La otra es que la hepatitiscrónica puede evolucionar y desarrollar, por un lado, cirrosis hepática, o seaformación de cicatrices en el hígado que hacen que este no pueda funcionarcorrectamente causando serios problemas de salud y, por otro lado, cáncer dehígado y posteriormente la muerte.

■ MAGNITUD DE LA HEPATITIS B

Aunque puedan parecerle asombrosas la cifras, en el mundo 2.000 millonesde personas han sufrido la infección y se estima que el 5% de la poblaciónmundial está infectada de forma crónica, esto representa un total de 300millones de personas. Estas personas, a su vez, pueden infectar a otras lo que


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■ VACUNA FRENTE A LA HEPATITIS B ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 58. Virus de la hepatitis B y afectación hepática.

HEPATITIS AGUDA Y CRÓNICA

CIRROSIS HEPÁTICA

CARCINOMA HEPATOCELULAR

HÍGADO SANO

La apetencia de este tipo de virus por el hígado provoca su inflamaciónaguda que puede curar o, a diferencia del virus de la hepatitis A, cronificarse

tras lo cual al cabo de los años puede evolucionar a una cirrosis hepática,carcinoma hepatocelular y/o muerte.

permite que la hepatitis persista con niveles estables, principalmente, endeterminadas zonas del planeta como Asia y África tropical. Esta infecciónproduce 2 millones de muertos al año. Según la OMS, en 1990, representó laquinta causa de muerte por infección. En España se producen de 10.000 a12.000 casos anuales, de los cuales de 500 a 1200 evolucionan a hepatitiscrónica y 250 a cáncer de hígado. El virus de la hepatitis B es el principal res-ponsable en el mundo de cáncer de hígado, prácticamente 8 de cada 10 deestos guardan relación con el virus de la hepatitis B.


Esta infección se puede prevenir mediante la vacunación. La vacuna disponi-ble es un producto tecnológico ya que se trata de una vacuna recombinante.Esto significa que se obtienen mediante la clonación de los genes que codifi-can solo la parte del virus que queremos utilizar, el antígeno. Otro organismo,en este caso una levadura, fabrica en grandes cantidades el antígeno del viruspara obtener la respuesta inmunológica al administrar la vacuna. Esta técnicade fabricación permite que dispongamos de una vacuna muy segura, eficaz ybarata permitiendo su amplia distribución.

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños deben recibirla, está incluida en el calendario uni-versal de vacunación, especialmente aquellos recién nacidos de

madres infectadas, donde resulta especialmente importante su administraciónprecoz tras el nacimiento.

• Momento de la vacunaciónA diferencia del resto de las vacunas, ésta puede administrarsedesde el mismo día del nacimiento, de hecho así debe hacerse obli-

gadamente en aquellos casos en los que la madre sufra infección por hepati-tis B o no se haya descartado la infección. En estos casos además se deberáadministrar inmunoglobulina. La segunda dosis al mes o dos meses y la ter-cera a partir de los dos meses de la segunda y de los cuatro de la primera.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 59. Representación de algunos de los mecanismos de transmisión de la hepatitis.

TRANSMISIÓN VERTICAL: DE MADRE A HIJO

TRANSMISIÓN PARENTERAL: ACCIDENTE LABORAL

TRANSMISIÓN PARENTERAL: DROGAS

TRANSMISIÓN PARENTERAL: TRANSFUSIÓN

TRANSMISIÓN SEXUAL

• Administración de esta vacunaSe administra vía intramuscular. En casos excepcionales comohemofílicos con elevado riesgo de sangrado se puede administrar

vía subcutánea de forma lenta.

• Eficacia de la vacunaTras 3 dosis prácticamente la totalidad de los niños y adolescentesresponden. Esta respuesta es menor en adultos conforme avanza la

edad y en inmunodeprimidos. Es una vacuna sumamente eficaz. Si la res-puesta fue adecuada la protección es casi del 100%, incluso en el reciénnacido de madre infectada cuando se administra inmediatamente tras el naci-miento y junto a la inmunoglobulina.

• Seguridad de la vacuna frente a la hepatitis BSe trata de una vacuna sumamente segura. En raras ocasiones, másfrecuentemente en adultos, se presentan reacciones locales en el

punto de la inyección y fiebre baja. Suelen desaparecer al día o 2 días.

■ ¿EXISTEN PERSONAS MÁS PREDISPUESTAS QUE OTRAS AQUE LA HEPATITIS B EVOLUCIONE A LA CRONICIDAD?

Sí, se han determinado algunos factores que favorecen el estado de portadorcrónico. Entre ellos se encuentra, principalmente, la edad, ya que cuantoantes se produzca la infección inicial mayor es el riesgo. Esto explica el hechode que en los recién nacidos que se contagian de una madre portadora en elmomento del parto la infección cronifica en un altísimo porcentaje de loscasos, hasta el 90%, en cambio, si esta primera infección sde produce en unadulto maduro tan solo el 10% se convertirá en portador crónico. De estehecho se deriva la importancia de los controles durante el embarazo paraidentificar a las madres portadoras. Otros factores implicados son el estadoinmunológico previo, íntimamente relacionado con la edad, el sexo masculi-no y el padecer la forma asintomática de la infección.


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VACUNAS HABITUALES

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a vacuna frente a la hepatitis B ha sido pionera en varios aspec-tos. Por un lado fue la primera vacuna recombinante de ADN.Por otro ha sido reconocida como la primera vacuna contra elcáncer ya que al prevenir la infección impedimos su evolución

posterior a hepatitis crónica, cirrosis y finalmente cáncer de hígado.

El virus de la hepatitis B es considerado el carcinógeno humano (agenteproductor de cáncer) más importante después del tabaco. Precisamente elhábito del tabaco se ha visto que reduce la respuesta a esta vacuna.

En la producción de la vacu-na de la hepatitis B intervieneuna levadura llamada Sacha-romyces cerevisiae que es lamisma empleada en la elabo-ración de la cerveza y delpan. Es totalmente inocua.

La hepatitis B se conociódurante algún tiempo como la"hepatitis de jeringuilla" porsu conocido mecanismo detransmisión parenteral por contacto con sangre de un sujeto infectado. Estofue muy común entre los adictos a drogas por vía parenteral que la deno-minaron así para distinguirla de la hepatitis A cuya trasmisión es fecooral.

Aunque los mecanismos de transmisión son prácticamente los mismos parael virus de la hepatitis B (VHB) y para el Virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) productor del sida, el VHB es 100 veces más "contagiante"que el VIH.

Fig. 60. Sacharomyces cerevisiae y productos derivados.

CURIOSIDADES

L

■ CONOCIENDO EL SARAMPIÓN

El sarampión está provocado por un virus que es sumamente contagioso. Elencuentro de un enfermo con una persona no inmune prácticamente asegurasu contagio, a través de las secreciones de la garganta como la tos, estornudoso, incluso, el mantenimiento de una conversación. Esto provocaba que nohace muchos años, cuando no había vacuna disponible, prácticamente todoslos niños menores de 15 años hubiesen pasado la enfermedad. En la mayoríase trataba de una enfermedad similar a una gripe con fiebre, escalofríos, dolormuscular, malestar general y aumento de secreciones respiratorias pero, eneste caso se añade una característica erupción en la piel que ocurre a los 10ó 12 días tras el contagio. Previamente a esta erupción aparecen unas man-chas blancas características en el interior de las mejillas a la altura de las mue-las conocidas como Manchas de Koplik. Éste, a su vez, contagiaba a otrosniños desde los 4 días antes de que apareciese la erupción hasta 4 días des-pués. En otros niños la infección se extendía y afectaba a los oídos o a los pul-mones produciendo neumonía. Con menor frecuencia, aunque no desprecia-ble, uno de cada 1000, se producía encefalitis que se manifestaba con con-vulsiones y podía dejar secuelas, o la muerte.

■ MAGNITUD DEL SARAMPIÓN

El sarampión, en nuestro medio, puede parecer una enfermedad sin impor-tancia pero esto es debido a una paradoja tan simple como que se trataba deuna enfermedad sumamente común antes mientras que ahora prácticamenteno existe en nuestro medio. Sin embargo, hay que tener presente que se tratade la enfermedad prevenible por vacuna que más mortalidad infantil produ-ce en el mundo. Antes de la introducción de la vacuna, se producían mun-dialmente unos 135 millones de casos al año, muriendo de 7 a 8 millones.Hoy día se producen todavía 49 millones, muriendo 610.000 personas. EnEspaña, se producían 150.000 casos al año antes de la vacuna y en el año


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■ VACUNA FRENTE AL SARAMPIÓN ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 61. Sarampión.

MANCHAS DE KOPLIK

EXANTEMA CUTÁNEO

2000 se declararon 158 casos. Recientemente se produjo un brote en el surde España produciéndose incluso la muerte de una mujer adulta joven.


Existe una vacuna disponible desde 1963, aunque su utilización sistemáticacon la triple vírica en España se comenzó en 1981. Desde que se inició su uti-lización se ha disminuido la presentación de casos en los países desarrolladosen un 95-99%. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados. Esto quieredecir que el virus se encuentra tremendamente debilitado y no puede provo-car infección pero si una respuesta inmunológica lo más parecida posible ahaber pasado la enfermedad. Hoy día suele administrase junto a la vacuna delas paperas y de la rubéola en la conocida triple vírica. Es una enfermedadprevenible pero que puede presentarse ya que existen bolsas de personas sinvacunar que no habían pasado la enfermedad cuando se introdujo la vacuna-ción. Actualmente se lleva a cabo un Plan Nacional de Eliminación del saram-pión con el objetivo de eliminar la enfermedad en el año 2005. Así mismo, laOMS se ha propuesto la erradicación del sarampión en el mundo en el año2015 para ello se calcula que es necesario que el 95% de la población mun-dial esté vacunada. Los datos son alentadores ya que solo en los últimos tresaños la mortalidad ha descendido un 30%

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños deben ser vacunados frente al sarampión, es una delas vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemáticas.

Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segunda dosisantes de los 6 años también deben recibirla. Debe evitarse, no obstante, en losinmunodeprimidos graves y en alteraciones de las plaquetas. Si su hijo ha reci-bido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacuna de micro-organismos vivos adviértalo antes de la administración de la vacuna ya quepodría ser necesario un espaciamiento entre las mismas.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 62. Inicio de la vacunación frente al sarampión en España y descenso delnúmero de casos declarados.

NÚMERO DE CASOS

COBERTURA VACUNAL (%)

AÑO

AÑO

• Momento de la vacunaciónUna dosis a entre los 12 y 15 meses y otra segunda dosis, para refor-zar y cubrir aquellos niños que no respondieron a la primera dosis,

entre los 3 y los 6 años.

• Administración de esta vacunaLa administración de esta vacuna se realiza por vía subcutánea.

• Eficacia de la vacunaCuando la vacuna se administra a partir de los 15 meses la eficaciaprotectora de la vacuna es superior al 90-95%, disminuyendo si se

administra por debajo de los 12 meses, de forma que deben ser consideradoscomo no vacunados.

• Seguridad de la vacuna frente al sarampiónLas reacciones sistémicas como fiebre alta y erupción son más fre-cuentes que en otras vacunas pudiendo darse hasta en el 5-15% de

los vacunados. Característicamente no suelen aparecer hasta el 5º día y des-aparecen sin problemas ni necesidad de tratamiento. También pueden apare-cer convulsiones por la fiebre. Las reacciones locales en el sitio de inyecciónson menos frecuentes. Se trata de una vacuna segura aunque pueda tener malafama ya que se ha asociado con frecuencia a la producción de encefalitis. Estacomplicación se presentaba en los 30 días siguientes a la vacunación en unode cada millón de dosis administradas, menor frecuencia que la encefalitis decausa desconocida y mucho menor que la encefalitis producida por el propiosarampión. Esta relación no ha sido nunca claramente establecida. Última-mente se ha sugerido que pudiese existir una relación entre la vacunaciónfrente al sarampión y el autismo y la enfermedad inflamatoria intestinal perose ha demostrado científicamente que esta relación no existe.


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VACUNAS HABITUALES

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unque ahora nos pueda parecer difícil de creer durante siglos elsarampión fue confundido con la viruela. El primer autor quelas diferenció fue Rhazes, un médico persa que vivió en el sigloX y que se consideraba a sí

mismo el Hipócrates del mundo islámico,precisamente Hipócrates no describió nin-guna de estas enfermedades. Él denominóal sarampión como hasbah que en árabesignifica erupción y consideraba queambas enfermedades estaban muy relacio-nadas pero que el sarampión era "mástemible que la viruela". No fue hasta 7siglos después cuando quedaron definitiva-mente diferenciadas.

El origen de la palabra sarampión, proba-blemente, proviene de una palabra latinasirimpio que significa erupción de la piel.En los países de habla inglesa la enferme-dad es conocida como "measles" que, a suvez, también tiene un origen latino al derivar de míser, haciendo referenciaa mísero por la desdicha de padecer las erupciones. Previamente, en laedad media, había sido conocida con otras expresiones latinas comoRubeola, por el color rojo de la erupción, que hoy es utilizada para descri-bir otra enfermedad infecciosa, y morbilli. Ésta última era un diminutivo demorbus con la que se denominaba a la peste bubónica.

Fig. 63. Rhazes.

CURIOSIDADES

A

■ CONOCIENDO LA PAROTIDITIS

La parotiditis también conocida como paperas, era una enfermedad muycomún en la infancia que suele presentarse con mayor frecuencia al final delinvierno y en primavera, aunque se está perdiendo este patrón estacional. Pormedio de contacto con otras personas infectadas a través de las secrecionesde la garganta, mediante la tos o los estornudos, se puede contraer la enfer-medad. Se piensa que también se puede transmitir a través de la orina. Laenfermedad se manifiesta a las 2 ó 3 semanas tras este contacto. El síntomamás precoz suele ser el dolor al masticar o tragar especialmente líquidos áci-dos como el zumo de limón. Lo más habitual y característico es la fiebre, quepuede llegar a ser muy elevada, aunque desaparece en unos 3 días, el dolorde cabeza y la hinchazón de las mejillas, que puede ser bilateral, pero puedeocasionar problemas más graves como encefalitis, meningitis, sordera o,incluso, la muerte en uno de cada 10.000 enfermos. La enfermedad desapa-rece sola y sin dejar secuelas, aunque puede dejar una pérdida de audicióntransitoria. Cuando la enfermedad se produce en adolescentes o adultos tam-bién puede producir una inflamación dolorosa de los testículos, en uno decada cuatro, que puede ocasionar esterilidad, o afectación del páncreas o dela glándula tiroides. El enfermo puede contagiar la enfermedad desde los 12hasta los 24 días tras la exposición o hasta 7 a 9 días, aproximadamente,desde la aparición de la inflamación de la glándula.

■ MAGNITUD DE LA PAROTIDITIS

En EE.UU. se produjeron antes de la vacuna, en 1967, 185.000 casos, mien-tras que 30 años más tarde solo 666. En España los casos han disminuido un97% con respecto a los primeros años de la década de los 80. En 1998 sedeclararon 2857 casos, cifra considerada, incluso, excesiva que se debió a labaja eficacia de una de las vacunas disponibles en aquél momento pero quehoy día prácticamente, no se utiliza. Antes de la utilización de la vacuna la


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■ VACUNA FRENTE A PAROTIDITIS ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 64. Parotiditis.

enfermedad se presentaba antes de los 15 años, generalmente entre los 4 y los9, pero al introducir esta y quedar los niños protegidos se produjo un despla-zamiento en la edad de los casos hacia la adolescencia y la edad adulta joven,con brotes en Institutos y Universidades con el problema añadido de la mayorprobabilidad de presentación de complicaciones a estas edades. De hecho, lamuerte por parotiditis es rara pero de darse lo suele hacer en mayores de 19años.


La vacuna frente a la parotiditis se autorizó en 1967. Es una vacuna de virusvivos atenuados. Las distintas vacunas disponibles se pueden diferenciar en lacepa de virus vacunal empleada, la más empleada es la conocida como cepaJeryl Lynn. Otras que se han usado son la cepa Urabe y la cepa Rubini. La pro-tección que confiere es de larga duración pudiendo ser para toda la vida conuna única dosis. Suele administrarse de forma conjunta a la vacuna delsarampión y rubéola en la denominada triple vírica.

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños deben ser vacunados frente a la parotiditis, es unade las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemá-

ticas. Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segundadosis antes de los 6 años también deben recibirla. Debe evitarse, no obstan-te, en los inmunodeprimidos graves y en alteraciones de las plaquetas. Si suhijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacu-na de microorganismos vivos adviértalo antes de la administración de la vacu-na ya que podría ser necesario un espaciamiento entre las mismas.




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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 65. Complicaciones de la parotiditis.

ENCEFALITIS

PAROTIDITIS

TIROIDITIS

PANCREATITIS

OVARITIS

ORQUITIS


• Eficacia de la vacunaPuede ser muy eficaz en la prevención de la enfermedad perodepende de la cepa empleada, oscilando entre el 75 y el 91%. La

cepa Urabe es la más eficaz pero al mismo tiempo era tan reactógena que seha abandonado. La cepa Rubini, en cambio, era la que menos protegía y hasido la responsable de algunos casos de enfermedad y brotes en los últimosaños, por lo que es preferible evitar su uso.

• Seguridad de la vacuna frente a la parotiditisEs una vacuna muy segura con pocos efectos secundarios. Entre losque se pueden presentar se encuentran fiebre baja con una leve hin-

chazón en la mejilla, exantema y picores. Más raros y graves podrían ser ence-falitis, meningitis, artritis y sordera. Los alérgicos al huevo pueden recibir lavacuna, aunque si existe un antecedente de reacción anafiláctica al huevo cla-ramente documentada es preferible emplear la cepa Rubini aunque sea menosprotectora ya que no interfiere en estos casos.


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VACUNAS HABITUALES

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sta enfermedad es conocida vulgarmente como paperas hacien-do referencia a las prominencias en la cara por la inflamaciónde la glándula parótida, ya que esta palabra deriva de papo, conla que se denomina al buche de aves y otros animales, que a su

vez deriva de la voz latina pappare que significa comer.

Clásicamente se ha conside-rado a las paperas como unaenfermedad infantil perotambién afecta a los adultosy particularmente causóestragos entre los soldadosde los ejércitos, siendo unade las principales causas dehospitalización y días perdi-dos de actividad de éstos enFrancia durante la I GuerraMundial, afectando princi-palmente a los soldados deorigen rural. Un fenómenosimilar se produjo más recientemente entre soldados americanos en Coreaen la década de los años 80, aunque ya no se encontraban diferencias entrelos soldados de origen rural y los de origen urbano.

Fig. 66. Soldados de la I Guerra Mundial.

CURIOSIDADES

E

■ CONOCIENDO LA RUBÉOLA

La rubéola está producida por el virus del mismo nombre que se propaga através de las secreciones respiratorias de los enfermos. Estos son contagiososdesde una semana antes de que les aparezcan los síntomas hasta una semanadespués, aunque el momento de mayor contagiosidad sucede mientras durela erupción. Una vez expuesto un niño no inmune puede desarrollar la enfer-medad a los 12-24 días. La rubéola consiste en fiebre de un día de duración,una erupción en la cara y cuello de 2-3 días y aumento del tamaño de los gan-glios linfáticos que se aprecian como bultitos en la piel. En los adolescentespuede ser más expresiva, pero en general es una enfermedad leve y poco peli-grosa. El problema aparece si la enfermedad la sufre una mujer embarazada,principalmente en el primer trimestre de embarazo, ya que existe un 80% deposibilidades de que el niño nazca con defectos congénitos que sí son muygraves. En estos casos la transmisión se produce por paso del virus a través dela placenta. Este cuadro clínico se llama Síndrome de Rubéola Congénita(SRC) y produce aborto o cuando el embarazo llega a término alteraciones enel recién nacido como sordera, ceguera, retraso mental o alteraciones cardia-cas. Estos niños eliminan el virus por secreciones respiratorias pero tambiénen orina y heces hasta, incluso, 12 meses después del nacimiento.

■ MAGNITUD DE LA RUBÉOLA

Antes de iniciarse la vacunación era una enfermedad permanente a escalamundial aunque cada 6-9 años se producían epidemias que elevaban enor-memente el número de casos habitual. Como ejemplo, la última epidemia derubéola en EE.UU. ocurrió en 1964-65 donde se dieron más de 12 millonesde infectados y 20.000 niños nacieron con SRC. En la actualidad se producenmuchos menos casos, en el año 2000 en España se declararon 345 casos derubéola.


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■ VACUNA FRENTE A LA RUBÉOLA ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 67. Rubéola en España.

Nº DE CASOS

AÑO


La primera vacuna frente a la rubéola se autorizó en EE.UU. en 1969. Está dis-ponible en España desde 1979 destinada inicialmente solo para niñas de 11años con el objetivo de prevenir el SRC, aunque pronto, en 1980, con la lle-gada de la vacuna triple vírica se inició en todos los niños para evitar la cir-culación del virus. Es una vacuna de virus vivos atenuados. Suele adminis-trarse de forma conjunta a la vacuna del sarampión y parotiditis en la conoci-da triple vírica.

• Niños susceptibles de vacunarseTodos los niños deben ser vacunados frente a la rubéola, es una delas vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemáticas.

Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segunda dosisantes de los 6 años también deben recibirla. Debe evitarse, no obstante, en losinmunodeprimidos graves, en alteraciones de las plaquetas o en casos de aler-gia grave bien documentada a la gelatina o neomicina. Si su hijo ha recibidoo va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacuna de microorga-nismos vivos adviértalo antes de la administración de la vacuna ya que podríaser necesario un espaciamiento entre las mismas.




• Eficacia de la vacunaCasi el 100% responden con anticuerpos frente a la vacuna y la granmayoría quedan protegidos frente a la enfermedad. Esta protección

puede durar toda la vida.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 68. Peligro de transmisión al feto de la rubéola produciendo afectación cerebral,cardíaca, auditiva y ocular.

• Seguridad de la vacuna frente a la rubéolaEsta vacuna es muy bien tolerada. Tan solo se han descrito escasosefectos y de corta duración como fiebre baja, aumento del tamaño

de ganglios linfáticos, leve erupción y dolorimiento de pequeñas articulacio-nes que en ocasiones se acompaña de franca inflamación sobretodo en muje-res y a mayor edad. Estos efectos pueden aparecer, incluso, a la semana de laadministración de la vacuna.


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¿Por qué se deben vacunar también los niños, no bastaríacon vacunar a las niñas si lo más peligroso es el riesgo

en embarazadas?

Es cierto que lo más peligroso es el riesgo de malformaciones en elrecién nacido de una madre que sufre la enfermedad al comienzo delembarazo, pero hay que tener en cuenta que el riesgo de transmisión esimportante y vacunando a todos los niños impedimos su libre circula-ción y evitamos el riesgo de contagio a cualquier embarazada e, inclu-so, dado que el único reservorio es el hombre, podría algún día erradi-carse si se alcanzasen elevadas coberturas vacunales al mismo tiempoen todo el mundo.

VACUNAS HABITUALES

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a rubéola también se conoce en los países anglosajones comoel sarampión alemán o sarampión de los tres días, distinguien-do al sarampión como el sarampión de los nueve días. La pri-mera denominación es debida a que unos médicos alemanes

fueron los primeros en diferenciarla de otras causas de exantemas, lasegunda al rápido curso de la enfermedad en comparación al sarampión.

La rubeola ha pasado inadvertida, debido a su curso clínico leve, durantemuchos años. Curiosamente esta vez no fue ni un microbiólogo ni unpediatra sino un oftalmólogo australiano, Norman Gregg el que se hacién-dose eco de un excesivo número de niños que nacían con cataratas, sedecidió a investigar y poco después relacionó estos casos con la rubeola.Se cuenta que una conversación que mantenían dos madres en su sala deespera, sobre el padecimiento de la enfermedad durante el embarazo lepuso sobre la pista.

Gracias a la alta eficacia de la vacuna y a los elevados porcentajes de indi-viduos vacunados los casos handescendido ampliamente, limi-tándose, prácticamente, a de-terminadas comunidades cerra-das de individuos que no admi-ten la vacunación. Así se handescrito durante los últimosaños, numerosos brotes deenfermedad en distintas pobla-ciones Amish en EE.UU. y otrospaíses del mundo distantesunas de otras. Fig. 69 Amish.

CURIOSIDADES

L

■ CONOCIENDO LA VARICELA

Se trata de una enfermedad infantil muy común y extremadamente contagio-sa producida por el virus de la varicela zoster. El contagio se produce por elcontacto con las secreciones respiratorias o por el fluido de las lesiones cutá-neas de un enfermo desde 1-2 días antes de que aparezcan las mismas hastaque todas las lesiones están secas formando una costra. La enfermedad semanifiesta a las 2-3 semanas tras la exposición, generalmente de forma levecon fiebre y erupción cutánea por todo el cuerpo que pica con intensidad, locual provoca lesiones secundarias al rascado e infecciones de la piel. Esto laconvierte en una enfermedad muy incómoda pero en determinados casospuede ser, además, una enfermedad muy grave ya que puede complicarse conalteraciones neurológicas graves, respiratorias, hematológicas, hepáticas, etc.e incluso la muerte en ocho de cada 100.000 enfermos menores de un año ydos de cada 100.000 entre 1-14 años. Si se trata de un recién nacido conta-giado por su madre, que manifestó la enfermedad unos días antes o despuésde dar a luz, la enfermedad es especialmente grave, provocando la muerte, sino se instaura tratamiento rápidamente, de un tercio de los niños. Si el niñono sufre la enfermedad durante la infancia podrá sufrirla en la edad adultacuando la enfermedad se manifiesta en su forma más agresiva provocandoneumonía en uno de 400 casos, el ingreso hospitalario de uno de cada 50casos y un riesgo de muerte 20 veces mayor que en menores de 14 años.

Este virus permanece en estado latente tras sufrir la varicela acantonado en losnervios y puede reactivarse en determinadas ocasiones produciendo el zoster,enfermedad vulgarmente conocida como "culebrilla", que también supone unimportante problema de salud en ancianos y personas inmunodeprimidas.Consiste en una erupción con vesículas localizada y habitualmente siguiendouna línea, que se corresponde al recorrido de un nervio. Resulta una enfer-medad muy dolorosa, en algunas localizaciones, menos comunes como elojo, puede ser tan dolorosa que se ha descrito, incluso, como causa de suici-dio. Al igual que la varicela pueden originarse complicaciones serias. Estas


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■ VACUNA FRENTE A LA VARICELA ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 70. Varicela.

Características lesiones en distintosestadios evolutivos

vesículas también son contagiosas aunque en menor grado que las produci-das en la varicela.

■ MAGNITUD DE LA VARICELA

La varicela tiene una distribución mundial, con cifras de casos permanentesen los países desarrollados y aumento de estos por epidemias cada 2-3 años.El virus es inestable al calor por lo que es más frecuente en países de climatemplado y a finales del invierno y principio de la primavera. Se producen enel mundo unos 60 millones de casos al año, de los que 57 corresponden aniños. En EE.UU. se producían antes de introducir la vacuna en 1995 unos 4millones de casos al año. En España se producen al año 350.000-400.000casos, 4.000 ingresos hospitalarios y 5-6 muertes por varicela al año. Dada lamayor asistencia a guarderías de niños pequeños en los últimos 20-30 añosha aumentado el número de casos en niños de menor edad. Estos centros sehan establecido claramente como factores de riesgo para el contagio.

Se calcula que este mismo virus es responsable de 5.200.000 casos anualesde zoster.


Existe una vacuna para esta infección. Se trata de una vacuna de virus vivosatenuados que se viene utilizando de forma sistemática en países como Japóndesde hace casi 20 años y en EE.UU. desde 1995. El principal objetivo es evi-tar la aparición de la varicela y si se presentase, se ha visto que lo haría en unaforma mucho más leve. Así mismo la presentación de reactivaciones en formade zoster en la edad adulta es menos frecuente, aunque, este dato se esperaseguir verificándolo según avance la edad de los primeros vacunados en otrospaíses. Por otro lado, la vacuna podría ser útil para prevenir la enfermedad tras3 ó, incluso, 5 días de la exposición a un caso de varicela.


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 71. Complicaciones de la varicela.

HEMATOLÓGICAS

PULMONARES

NERVIOSAS

HEPÁTICASCUTÁNEAS

HERPES ZÓSTER, TAMBIÉN CONOCIDO COMO “CULEBRILLA”

• Niños susceptibles de vacunarseLas Autoridades Sanitarias Españolas no consideran aun necesaria suutilización de forma sistemática en toda la población infantil, tan

solo en los mayores de 13 años que no han pasado la enfermedad y los meno-res de esa edad de los grupos de riesgo, como enfermedades crónicas o tumo-res que no se encuentren inmunodeprimidos en ese momento y contactos deinmunodeprimidos. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Españolade Pediatría considera que debe ser valorada su inclusión en el calendarioinfantil a raíz de la evidencia científica disponible.

Debe evitarse, no obstante, en los inmunodeprimidos graves, en alteracionesde las plaquetas o en casos de alergia grave bien documentada a la gelatina oneomicina. Si su hijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderi-vados u otra vacuna de microorganismos vivos adviértalo antes de la admi-nistración de la vacuna ya que podría ser necesario un espaciamiento entre lasmismas.

• Momento de la vacunaciónUna única dosis entre los 12-18 meses de edad que se puede admi-nistrar simultáneamente a la vacuna triple vírica. Actualmente se

investiga en el desarrollo de una vacuna tetravírica que incluya estos cuatroagentes. En los mayores de 13 años son necesarias 2 dosis separadas por 4-8semanas.


• Eficacia de la vacunaPor un lado, la vacuna induce la formación de anticuerpos antivirusvaricela zoster en más de un 98% de los niños vacunados con 1 sóla

dosis. Son necesarias 2 dosis para inducir anticuerpos en el 100% de los adul-tos y adolescentes vacunados. El valor protector de la vacuna es superior al88% a los 29 meses, frente a cualquier forma de enfermedad y superior al97% frente a la varicela moderada y grave. La duración de la protección es al


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VACUNAS HABITUALES

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menos de 8 años postvacunación y aunque se han observado casos de vari-cela en sujetos vacunados, estos son generalmente leves. Los anticuerpos anti-varicela persisten durante al menos 20 años, considerando la experienciajaponesa. la vacuna previene la aparición de la enfermedad en un alto por-centaje de casos (70-90%) pero, además, por otro previene frente a sufrir lavaricela grave en un 95% de los casos. La protección que confiere es algomenor en adultos. La duración de la protección es de, al menos, 20 años, quees el tiempo que lleva empleándose en Japón, y se espera que sea de por vida.

• Seguridad de la vacuna frente a la varicelaSe trata de una vacuna muy segura. Se pueden presentar reaccioneslocales, como enrojecimiento o hinchazón, en el lugar de la inyec-

ción. En ocasiones, una leve erupción con menos de 10 lesiones, a las 1-3semanas de la vacunación. Más raramente convulsiones febriles o encefalitis,aunque aun no se ha podido determinar que estén realmente producidos porla vacuna dada su baja frecuencia.

as lesiones cutáneas de la varicelavan apareciendo en distintos momen-tos a lo largo de la enfermedad lo queorigina que existan al mismo tiempo

lesiones de distintos tamaños y aspecto (frescas,secas y en cicatrización), por ello a esta erupciónclásicamente se le ha llamado como "en cieloestrellado".

La varicela se confundía con la viruela, aunque de forma leve y mejor evo-lución, por lo que se denominaba "viruela minor", hasta 1767 en queHeberden describió por primera vez las diferencias clínicas entre la virue-la y la varicela.

La cepa de virus de la vacuna de la varicela se llama cepa OKA que secorresponde con el nombre del niño japonés del que se aisló antes desometer al virus a los procesos necesarios para la pérdida de su virulencia.

CURIOSIDADES

LFig. 72. Cielo estrellado.

■ CONOCIENDO LA HEPATITIS A

Esta enfermedad está producida por el virus de la hepatitis A. Aunque diferentea otros virus productores de hepatitis, todos tienen en común la afectación deeste órgano en el que producen inflamación. En este caso el contagio se pro-duce por contacto directo o indirecto, a través de alimentos, bebidas omanos, con el virus que se elimina por las heces de los enfermos. Por estarazón está directamente relacionado con el nivel socioeconómico e higiéni-cosanitario de cada país. El contagio se puede producir desde 2 semanas antesde que aparezcan los síntomas hasta una después. Se trata de una enferme-dad aguda que en los más pequeños puede no causar síntomas apenas, aun-que en los mayores de 6 años los síntomas pueden instaurarse rápidamentecon fiebre, cansancio extremo, pérdida de apetito, náuseas y vómitos, orinade color muy oscuro y una característica pigmentación de los ojos y la piel decolor amarillo que puede llegar a ser muy intensa, esto se conoce como icte-ricia. Habitualmente desaparece sola en pocas semanas, aunque en un 15%puede durar meses. No obstante, este tipo de hepatitis nunca produce infec-ción crónica pero sí puede producir un fallo hepático fulminante en uno decada 100.000 casos que suele ser mortal casi en dos tercios de los pacientes.

■ MAGNITUD DE LA HEPATITIS A

Es difícil obtener datos reales del número de casos que ocurren en el mundode hepatitis A, se declaran un millón y medio pero se estima que sean 3-10veces más. En Europa se declaran 300.000 casos al año. En España ha ido dis-minuyendo el número de casos de enfermedad lo que a su vez está provo-cando un mayor número de adultos susceptibles. En 1998 se declararon 2041casos y 972 en el año 2000.


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■ VACUNA FRENTE A LA HEPATITIS A ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 73. Transmisión de la hepatitis A.


Existen dos vacunas de virus muertos o inactivados y una de virosomas. Estaúltima consiste en la incorporación de partes del virus sobre la superficie deuna vesícula transportadora que es la denominada virosoma. Las tres vacunasse cultivan en células diploides humanas pero a partir de cepas de virus dis-tintas.

• Niños susceptibles de vacunarseNo está incluida en el calendario vacunal salvo en algunas locali-zaciones con numerosos casos de enfermedad como Ceuta y Melilla

donde se administra a todos los niños. En Cataluña para aumentar el impactosobre la enfermedad, desde 1998 se vacuna a adolescentes administrándolade forma combinada en con la vacuna a la antihepatitis B. Por otro lado, debeadministrarse a niños que no hayan pasado la enfermedad y que viajen azonas donde la enfermedad esté presente.

• Momento de la vacunaciónSe deben administrar dos dosis. La primera siempre a partir de los 2años de edad, salvo con una de las vacunas puede utilizarse a par-

tir de año de edad. La segunda dosis debe separarse de la primera entre 6-1812 meses.

• Administración de esta vacunaSe administra por vía intramuscular, aunque si existen alteracionesde la coagulación puede emplearse la vía subcutánea.

• Eficacia de la vacunaLas vacunas de virus inactivados consiguen una elevada proteccióncon la primera dosis que tras la segunda se convierte prácticamen-

te en el 100%. La duración de esta protección es cercana a los 20 años. Lavacuna de virosomas también confiere altos porcentajes de protección pero esmenos duradera.


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• Seguridad de la vacuna frente a la hepatitis ASe trata de unas vacunas muy seguras, aunque las reacciones loca-les en el punto de inyección pueden estar presentes con mayor fre-

cuencia que en otras vacunas aunque no suelen durar más de 2 días. Otro tipode reacciones sistémicas (fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza) son muyraras.

VACUNAS HABITUALES

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a ictericia característica de esta enfermedad es conocida desdela antigüedad, aunque la sospecha de que estos brotes epidé-micos debían estar producidos por una misma enfermedadinfecciosa, probablemente viral, no surgió hasta principios del

siglo XX.

La hepatitis A es otra de las enfermedades que ha causado estragos ennumerosos ejércitos a lo largo de la historia, probablemente debido a sutransmisión feco-oral y la falta de condiciones higiénicas suficientes.Precisamente, gracias a unos estudios durante la II Guerra Mundial se obtu-vo la evidencia de la transmisión entérica de este virus y se vacunó en 1945a una parte de las tropas americanas disminuyendo la enfermedad entreestos soldados en un 86%.

En muchas ocasiones la sospecha diagnóstica se origina cuando la madreacude con urgencia a consulta por que el niño le comentó que orinaba"Coca-cola" debido a la pigmentación oscura que adquiere el color de laorina.

CURIOSIDADES

L

■ CONOCIENDO LA GRIPE

Está producida principalmente por los virus influenza A, B y, en menor medi-da, C. Suele presentarse principalmente en los meses fríos. Es un virus sensi-ble al medio externo por lo que la transmisión debe ser directa por el aireentre personas. A pesar de esto es una de las enfermedades infecciosas máscontagiosas que existen, el periodo de contagio abarca desde 1 día antes a 5después de la aparición de los síntomas. En ocasiones, y con mayor frecuen-cia en niños este periodo se puede alargar hasta semanas. Una vez contagia-do se presenta la enfermedad en 1-4 días, comenzando característicamente deforma brusca sin síntomas previos. Se produce fiebre, dolor de cabeza, estor-nudos, secreciones respiratorias y dolor muscular y articular intensos. En losniños estos síntomas suelen ser más intensos, más prolongados y además sue-len añadirse síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea, dolorabdominal.

Un problema añadido de la gripe es la presentación de complicaciones, yaque esta infección predispone en muchos casos a otras tanto virales comobacterianas. Esto suele ocurrir por la afectación de los mecanismos de defen-sa que produce el virus de la gripe que favorece, en especial en determinadaspersonas con otras patologías, la llegada e instauración de otros microorga-nismos. Entre las enfermedades a las que predispone se encuentran otitismedia aguda, episodios de exacerbación del asma y otras enfermedades pul-monares crónicas, neumonía, inflamaciones musculares, cardíacas, nerviosasy convulsiones febriles. Estas suelen ser las responsables de la mortalidad enmuchos casos.

■ MAGNITUD DE LA GRIPE

La gripe representa un importante problema de Salud Pública dado que todala población es susceptible y que posee un elevado índice de contagiosidadque hace que cada año el 10% de la población total se vea afectado. Además


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■ VACUNA FRENTE A LA GRIPE ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 74. Gripe.

esto comporta un elevado coste social y económico. Además en determinadosgrupos, como pacientes con enfermedades de base o edades extremas de lavida, puede provocar serias complicaciones como otitis, neumonía, convul-siones, alteraciones cardiacas o incluso la muerte. Por otro lado, el virus de lagripe tiene una elevada capacidad para mutar por lo que nunca es igual al delaño anterior. Estas mutaciones pueden ser pequeñas y producir la variacionesde año a año, moderadas provocando epidemias cada 2-5 años o muy gran-des pudiendo provocar pandemias, o sea, epidemias mundiales, cada 11años.


Existen varios tipos de vacunas.

Vacunas de virus inactivados que son las habitualmente utilizadas y a las queharemos referencia, incluyen los tres tipos de virus que circularon con mayorfrecuencia el año anterior que son las que con mayor probabilidad circularánese invierno. Estos son publicados cada año por la OMS. Dentro de estas sedistinguen tres tipos: Vacunas con virus enteros, con virus fraccionados y conantígenos de superficie o de subunidades. La primera es la más inmunógenapero al mismo tiempo la más reactógena por lo que se ha dejado de comer-cializar en España. Las últimas, menos reactógenas, han sido siempre las pre-feridas en los niños menores de 12 años.

Vacunas de virus atenuados "adaptados al frío" que se están evaluando parasu administración intranasal y que aun no están disponibles en nuestro país.Además de la comodidad de su administración podrían presentar como ven-taja la inducción de humedad en la mucosa respiratoria alta, puerta de entra-da del virus.

• Niños susceptibles de vacunarseEntre los niños que deben recibirla se encuentran los menores de 2años, aquellos con enfermedades crónicas del corazón y pulmones,

incluida el asma; aquejados de enfermedades metabólicas crónicas, incluidala diabetes mellitus, o insuficiencia renal o inmunodepresiones que requirie-


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VACUNAS HABITUALES

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Fig. 75. Pandemias de gripe a lo largo de la historia.

ron seguimiento médico u hospitalización el año previo; aquellos que recibentratamiento prolongado con salicilatos; y aquellos que aun estando sanosvayan a estar en contacto con personas con alto riesgo de padecer complica-ciones. No se debe administrar en niños menores de 6 meses. En alérgicos alhuevo se debe evitar pero si se considera necesaria se puede administrar bajoun protocolo específico.

• Momento de la vacunaciónA cualquier edad, cuando se valore necesaria, durante la tempora-da pregripal. En los niños menores de 9 años, que se administre por

primera vez, se aplicarán 2 dosis separadas por un mes. En el resto es sufi-ciente una sola dosis.

• Administración de esta vacunaSe administra por vía intramuscular.

• Eficacia de la vacunaLa protección alcanzada varía con la edad, enfermedades concomi-tantes y el estado inmunológico del individuo pero, principalmente

y como cabría esperarse, con la similitud entre los virus vacunales y los quecirculen ese año. Cuando son similares y se trata de individuos sanos meno-res de 65 años, la vacuna previene la enfermedad en aproximadamente 70-90%.

• Seguridad de la vacuna frente a la gripeLos efectos secundarios que produce son poco importantes, limitán-dose a reacciones locales en la zona de inoculación que desapare-

cen en 1-2 días. Las reacciones sistémicas son raras y aunque pueden simularuna pequeña gripe, no la producen, ya que no contienen el virus entero.Suelen darse con mayor frecuencia en los niños vacunados por primera vez.En rarísimas ocasiones podrían producir reacciones anafilácticas.


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VACUNAS HABITUALES

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a presentación de sus síntomas, dolor de cabeza, muscular yarticular, de una forma tan repentina y brusca habitualmente aldespertar tras haberse acostado en buen estado, lo hacían pare-cerse a haber sufrido una paliza de golpes con una tranca o palo

de madera, por lo que vulgarmente todavía hoy en numerosas ocasiones sele denomina trancazo.

A lo largo de la historia sehan producido diversaspandemias de gripe provo-cando tal repercusión queaun hoy se recuerdan conasombro. La de 1918 provo-có 20 millones de muertosen todo el mundo, o seamás muertes que la I GuerraMundial. Precisamente estapandemia fue denominada"Gripe española" de formainjustificada pues no se ori-ginó en nuestro país.

CURIOSIDADES

L

■ CONOCIENDO LA RABIA

La rabia está producida por el virus del mismo nombre que se transmite habi-tualmente por mordeduras de hombres y animales como murciélagos, zorros,perros y gatos o lamidos sobre zonas con heridas o mucosas. Aunque sueletratarse de animales salvajes, estos podrían contagiar a otros domésticos queatacasen al hombre. Tras el contacto con el virus la enfermedad puede pre-sentarse en 5 días o incluso más de un año. Produce una enfermedad queafecta al sistema nervioso central que se caracteriza por parálisis, fobia alagua, delirio, convulsiones y finalmente la muerte por parálisis respiratoria encasi la totalidad de los casos.

■ MAGNITUD DE LA RABIA

Es más frecuente en determinados países tropicales y poco desarrollados pro-duciendo 40.000-60.000 muertes al año. En España no se ha declarado nin-gún caso en humanos desde 1975 en la península y 1979 en Melilla.Actualmente existe un control veterinario de animales para evitar la apariciónde casos en la península, restringiéndose a casos esporádicos en Ceuta yMelilla. Así mismo se establece un control sanitario en la aduanas para evitarla entrada de animales potencialmente infectados.


Existen distintos tipos de vacunas de las cuales la disponible en España es lacepa Wistar Pitman-Moore 1503-3M cultivada en células diploides humanas(HDCV).

Para los animales se utilizan otras vacunas distintas orales, para animales sal-vajes, e inyectadas para los domésticos, en las que se suelen incluir elemen-tos para la protección frente a otras enfermedades de éstos.


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■ VACUNA FRENTE A LA RABIA ■

VACUNAS HABITUALES

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Fig. 76. Rabia.

• Niños susceptibles de vacunarseSolo deben vacunarse niños mayores de 1 año que vivan o viajen apaíses donde existan elevados casos en animales, si la estancia va a

ser superior a un mes o independiente del tiempo si se prevé realizar activi-dades en la montaña o en el campo. En estos casos la protección se adquiereantes del potencial contacto. No obstante, en caso de exposición a un animalsospechoso deben recibir, cuanto antes, dosis adicionales, por lo que debenser advertidos de ello.

También debe vacunarse a aquellos que sufran una lamedura sobre piel nointacta o mucosa o mordedura o arañazo que atraviese la piel con o sin san-grado, o sea, resulta útil también tras la exposición al animal enfermo. En loscasos de sospecha se debe evaluar rigurosamente el riesgo oral. Apenas exis-ten contraindicaciones si la exposición a un animal enfermo está bien esta-blecida ya que la enfermedad es prácticamente mortal por lo que el balanceriesgo-beneficio está claro.

• Momento de la vacunaciónPara obtener protección previamente a un posible contacto (pre-exposición) deben administrarse 3 dosis, la segunda a los 7 días de

la primera y la tercera entre los 21-28 días.

Si el contacto ya se ha producido (post-exposición) hay que distinguir entreniños ya vacunados a los cuales se les administran 2 dosis la segunda a los 3días de la primera, y los niños sin vacunación previa o mal vacunados a loscuales se administran 5 dosis (0, 3, 7, 14 y 28-30). Además se deberá aplicarla inmunoglobulina si la mordedura o arañazo atravesó la piel o si hubo con-tacto directo con una mucosa.

• Administración de esta vacunaSe administra por vía intramuscular.


158

• Eficacia de la vacunaSe trata de una vacuna que confiere protección en la mayoría de los individuos vacunados tras 3 dosis, permaneciendo durante al

menos 2 años.

• Seguridad de la vacuna frente a la rabiaPueden darse reacciones locales como dolor, enrojecimiento, picoro hinchazón en el lugar de inyección al 1-2 días. También se han

descrito reacciones generales como dolor de cabeza o muscular, vértigo onáuseas.

VACUNAS HABITUALES

159

l primer niño vacunado frente a la rabia, Joseph Meister, porPasteur quedó vinculado a su benefactor al que profirió grancariño y devoción, trabajando en el, creado en aquel momento,Instituto Pasteur e impidiendo la profanación del mismo cuan-

do las alemanes tomaron Paris durante la II Guerra Mundial.

Fig. 77. Joseph Meister.

CURIOSIDADES

E

Las vacunas combinadas son aquellas que, en una misma preparación, sonútiles para la protección frente a más de un agente infeccioso (a las que hare-mos referencia) o frente a un mismo agente pero que tiene distintos subtipospor lo que se pueden considerar diferentes, aunque produzcan la mismaenfermedad. Esto implica que serán inyectadas en una misma localizaciónanatómica ya que se emplea una única jeringa. Las vacunas combinadas cadavez cobran más interés ya que ahora son más las enfermedades prevenibles,aunque en realidad gracias a la pureza de las vacunas los antígenos adminis-trados en realidad son cada vez son menos. Tienen la ventaja de ahorrar pin-chazos con lo que las molestias y el número de visitas son menores y se puedeasegurar un mayor porcentaje de cobertura vacunal. Además se facilita laintroducción de nuevas vacunas en el calendario y la manipulación de lasmismas es más fácil con lo que la posibilidad de producirse errores es menor.Su formulación tiene que estar preparada para evitar incompatibilidades oinestabilidades entre los diferentes componentes, distintas vacunas no se pue-den mezclar sin más en una misma jeringa salvo los casos de reconstitucionesindicadas por el fabricante.

■ VACUNA DTP Y DERIVADAS

Se trata de una de las primeras vacunas combinadas, aunque su composicióninicial se ha ido modificando a lo largo del tiempo para hacerla cada vez mássegura y eficaz. Estas siglas corresponden a Difteria, Tétanos y tos ferina (con-cretamente al agente que la produce Bordetella pertussis). De la DTP existenprincipalmente tres tipos DTPe, DTPa y dTpa. Para mayor información con-sultar en cada sección correspondiente.

■ VACUNAS TETRAVALENTES

Confieren protección frente a cuatro enfermedades. Existen varios tipos dife-rentres como DTP-VPI o DTPa-VPI, DTP-HB o DTPa-HB y DTP-Hib o DTPa-Hib.


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■ VACUNAS COMBINADAS ■

VACUNAS HABITUALES

161

Las vacunas combinadas más conoci-das por su empleo desde hace tiemposon la DTP y la triple vírica. La prime-ra se utilizó por vez primera hacia laya lejana fecha de 1948, mientras quela triple vírica se introdujo en 1981. Enambos se reúne en una misma vacunaprotección frente a tres enfermedades,pero hoy día existen otras muchascomo las tetravalentes, frente a cuatro,las pentavalentes, frente a cinco, y lashexavalentes, frente a seis enfermeda-des infecciosas.

Fig. 78. Vacunas combinadas.

■ VACUNAS PENTAVALENTES

Pueden contener DTP-HB-Hib, aunque en realidad esta no existe como tal,pero el laboratorio, tras los estudios pertinentes, permite la unión en un mismovial de estas dos vacunas sin que ello afecte a su eficacia ni seguridad.También se dispone de DTPa- VPI- Hib-VPI o DTPa-Hib-VPI.

■ VACUNAS HEXAVALENTES (DTPA-HB-HIB-VPI)

Presentes desde el año 2000, hasta el momento estas son las vacunas que másenfermedades, 4 bacterianas y 2 virales, pueden prevenir con un único pin-chazo. Además presentan otras características como que el componente de latos ferina es el acelular que produce muchos menos efectos adversos que elde células enteras, el componente de Hib es el conjugado útil en niños meno-res de 2 años generando respuesta a largo plazo e incorpora la vacuna de lapolio inactivada evitando los riesgos que pudiera comportar la oral. Se tratade vacunas seguras y eficaces presentes en multitud de países y ya adminis-tradas a millones de niños.

■ VACUNA TRIPLE VÍRICA (SARAMPIÓN, PAROTIDITIS YRUBÉOLA)

Es una vacuna muy efectiva y segura que protege al niño durante toda la vida.Se administran dos dosis. La primera a los 12-15 meses de edad y la segundaentre los 3-6 años, aunque podría administrarse en cualquier momento desdelos 28 días de la primera y es conveniente administrarla antes de los 4 años.Los efectos secundarios de esta vacuna pueden ser los mismos de cada com-ponente por separado.

■ OTRAS VACUNAS COMBINADAS

Vacunas frente a la hepatitis A y B.

Vacunas antimeningocócicas (A-C y A-C-Y-W135)


162

VACUNAS HABITUALES

163

Fig. 79. La producción de la vacuna combinada es muy compleja y no consiste enuna mera mezcla de los componentes individuales que la constituyen.

Sección 4SITUACIONES ESPECIALES

PREMATURIDAD

INMUNODEPRESIÓN

INMIGRANTES Y ADOPTADOS

VIAJEROS

FUTURO EN VACUNACIÓN

Se denomina prematuro o pretérmino al niño que abandona el seno maternoantes de completar un tiempo de gestación mínimo. Habitualmente se trata deniños con mayor o menor grado de inmadurez, incluyendo al sistema inmu-nológico, dependiendo de la edad gestacional que tenga. Así mismo suelenpresentar un peso inferior al normal, aunque este último parámetro es relati-vo pues, aunque bajo, puede ser adecuado a la edad que tiene. Por otro lado,se denomina edad cronológica a la edad del niño desde el día que nace.

Hasta hace relativamente poco tiempo era difícil conseguir que algunos deestos niños salieran adelante, al menos, sin complicaciones. Hoy día graciasa los avances y medios disponibles sus cuidados se han extendido más allá delmero soporte vital y entre otras medidas surge la disyuntiva novedosa de porque no vacunar a estos niños al igual que al resto. Los protocolos de vacuna-ción en estos niños se encuentran en plena revisión donde se discute la vali-dez del parámetro del peso sobre el de la edad gestacional.

Un problema que podemos encontrar en estos niños debido a su pequeñotamaño surge a la hora de afrontar la administración de varios pinchazos, locual puede solventarse gracias a las nuevas vacunas combinadas que ademásse están probando eficaces y seguras en estos.

En general, el momento para vacunar cualquiera de estos niños es a partir delos 2 meses de edad cronológica, si el peso al nacer fue superior a los 2.000gramos podría recibir la vacuna frente a la hepatitis B, incluso, en el momen-to del nacimiento. Solo aquellos que no alcanzaban ese peso al nacer podrí-an requerir pruebas para comprobar si respondieron adecuadamente o si sonnecesarias dosis adicionales. Algunos prematuros pueden desarrollar enfer-medades respiratorias crónicas en cuyo caso podría ser necesaria algunavacuna no sistemática, como la de la gripe.

166

■ PREMATURIDAD ■


SITUACIONES ESPECIALES

167

Fig. 80. Los avances en los cuidados a los niños que nacen antes de llegar a términoel embarazo incluyen hoy día la administración de vacunas.

En este grupo se incluyen personas cuyo sistema inmunológico no funcionaadecuadamente, ya sea por la administración de algún fármaco o terapia o porpadecimiento de alguna enfermedad que lo comprometa.

Estos pacientes presentan tres características que los diferencian del resto delos receptores de vacunas. Por un lado, son más susceptibles a sufrir algunasinfecciones por lo que en ellos pueden estar indicadas vacunas que en el restono se consideran necesarias. Por otro, debido a su alteración podrían respon-der de una forma inferior o no responder en absoluto, lo que en ocasionespuede hacer necesarias dosis adicionales o pruebas para verificar el grado deprotección que no se practican habitualmente en el resto. Por último, dadoque su sistema defensivo no se encuentra íntegro, algunas vacunas, como lasde microorganismos vivos, podrían tener consecuencias indeseables por loque su administración debe ser valorada por su médico dependiendo de cadacircunstancia.

Otras consideraciones que se deben tener presentes en este grupo son la nece-sidad de administración de algunas vacunas no sistemáticas también en laspersonas y familiares del entorno más cercano, evitando así la transmisión deagentes al paciente inmunodeprimido. Se deberá tener en cuenta que algunosde estos pacientes, por su condición de inmunodepresión, están recibiendoinmunoglobulinas que obligan a diferir el momento de la vacuna algunosmeses. Finalmente, en aquellos casos en los que se prevea la inmunodepre-sión, como ocurre en los pacientes que se van a someter a un trasplante pro-gramado por ejemplo, con suficiente anterioridad al procedimiento se deberáproceder a la administración previa de las vacunas necesarias.

En general, entre las vacunas que podrían estar indicadas en estas personasademás de las sistemáticas que no estén contraindicadas, se encuentran lavacuna frente al neumococo, la de la gripe, la de la varicela.


168

■ INMUNODEPRESIÓN ■


169

Fig. 81. Las personas que sufren algún tipo de inmunodepresión y sus familias y contactos más cercanos pueden requerir la administración de alguna de

las vacunas no contempladas en el calendario de vacunas sistemáticas, estando enestos casos financiadas por el Estado.

Cada año es mayor el número de niños procedentes de otros países, en sumayoría desfavorecidos, que llegan al nuestro, bien con sus propias familias obien tras ser adoptados, compartiendo en ambos casos muchas característi-cas. Se suele tratar de niños que llegan con problemas de salud derivados dela situación higiénico-sanitaria de sus países de origen y muchos de estos pro-blemas son de índole infecciosa. Sus calendarios vacunales no suelen sercompletos, si es que se ha llegado a administrar alguna vacuna, y aunque asíconstase en el registro vacunal el estado de conservación de las mismas podríano haber sido el adecuado, interfiriendo en la respuesta, además la veracidadde estos registros, dependiendo del país de origen, puede ser bastante dudo-sa. Por otro lado, son niños que cambian de medio ambiente enfrentándose auna situación epidemiológica nueva pudiendo necesitar vacunas que en suspropios países no eran necesarias. No hay que olvidar los problemas cultura-les, lingüísticos y emocionales que pueden acompañar.

Pero al mismo tiempo se trata de situaciones bien distintas. El niño inmigran-te al llegar suele vivir en un ambiente más hacinado e insalubre y tener unacceso más tardío a los servicios sanitarios que puede ser puntual y a propó-sito de otros problemas. Por el contrario el niño adoptado accede a familiasestablecidas que conocen el sistema sanitario y carecen de los mismos pro-blemas económicos.

A pesar de la última apreciación expuesta, es patente la necesidad de estudiara estos niños y de proceder a su correcta adecuación al calendario vacunal o,como sería más correcto expresarlo, adecuar el calendario a sus circunstan-cias, tanto del origen como del destino. Para ello existen protocolos que aten-diendo a determinados factores como la edad, la salud, el país de origen, etc.,aconsejan unas vacunas u otras, así como el número de dosis y el momentode administrarlas más adecuado. El objetivo final es la disminución del riesgode padecer una enfermedad infecciosa prevenible y de trasmitirla a otras per-sonas.


170

■ INMIGRANTES Y ADOPTADOS ■


171

Fig. 82. Tanto la inmigración como la adopción son fenómenos cada vez más frecuentes en nuestro país y en ambos casos se debe prestar atención a la

actualización del calendario vacunal.

Hoy día se ha facilitado enormemente la posibilidad de viajar fuera de nues-tro país, de tal manera que hacerlo, incluso, con niños pequeños se está con-virtiendo en algo habitual. En todos los casos es necesario solicitar un conse-jo sanitario con suficiente antelación, al menos un mes, y en este se incluyela posibilidad de la administración de vacunas. Para ello están disponiblesCentros de Vacunación Internacional dependientes de Sanidad Exterior.

La necesidad de vacunación viene justificada por el mayor riesgo de adquisi-ción de una enfermedad infecciosa pero dependerá de numerosos factorespor lo que el consejo debe ser individualizado a cada caso concreto. Entreestos factores encontramos la persona que realiza el viaje, ya que, según laedad, la presencia de otras enfermedades o la experiencia previa el riesgovariará. El lugar de destino, es muy importante pero no hay que engañarse, enzonas del centro de Europa se podría correr más riesgo de ciertas enfermeda-des que en ciertos países africanos. El tipo de viaje que se va a realizar cons-tituye uno de los factores determinantes, la previsión de acampadas, visitas azonas rurales, excursiones por el campo o rutas de varios países aumentan elriesgo respecto a estancias en circuitos turísticos controlados. Finalmente,entre los factores temporales destacan la duración del viaje o estancia en elpaís de destino y la fecha prevista, ya que por un lado en algunas zonas segúnque época del año se trate el riesgo de enfermedades puede ser mayor, comolas lluvias en el África subsahariana. Pero por otro lado, por que podría serque si el viaje es inminente podría no haber tiempo para que la vacunacióngenerase la protección adecuada, siendo innecesaria.

Esta es una buena ocasión para poner al día el calendario vacunal habitual enlos casos en los que no esté completo. Otras vacunas no sistemáticas quepodrían ser necesarias son la gripe, neumococo, varicela, hepatitis A, fiebretifoidea, fiebre amarilla, rabia, cólera, encefalitits japonesa, encefalitis centro-europea, enfermedad de Lyme, tuberculosis o peste.


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■ VIAJEROS ■


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Fig. 83. Con antelación suficiente a cualquier viaje se debe acudir a solicitar consejo sanitario, en el que se incluirá una recomendación vacunal dependiendo de

múltiples factores. En el anexo se encuentran las direcciones de centros de vacunación internacional.

■ TIPOS DE VACUNAS

• Vacunas de ADN desnudo

Estas vacunas están aun en fase de desarrollo y no existe ninguna en el mer-cado pero son muy prometedoras. Su mecanismo de acción consiste básica-mente en convertir al propio organismo en el fabricante de la vacuna por loque representan un nuevo nivel tecnológico en la proceso de la inmunizaciónactiva. Para conseguir esto se inocula directamente el material genético quenos interesa del microorganismo. Este será captado por algunas células queserán las que creen los antígenos frente a los que desarrollar el proceso dedefensa inmunológica. Se espera que estas vacunas generen una gran res-puesta humoral y celular, nunca podrían producir la enfermedad, serían fáci-les y baratas de diseñar y producir y cómodas de administrar ya que enmuchos casos no serían necesarias ni las jeringas. Se investigan para prevenirla malaria, gripe, herpes y VIH.

• Vacunas a través de vectores

Se trata de una variedad de las vacunas anteriores en las cuales el ADN enlugar de ser introducido tal cual, "desnudo", se introduciría vehiculizado en elinterior de otro microorganismo, llamado vector, para ayudar a penetrar elADN en el interior de la célula de una forma más natural, lo que podría deri-var en una respuesta posterior más intensa al parecerse más al proceso deinfección natural. El vector sería un microorganismo vivo no virulento y, ade-más, atenuado, que iría, probablemente, desprovisto de su propio materialgenético. Este tipo de vacunas se está desarrollando para prevenir el saram-pión, la rabia y el VIH.


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■ FUTURO EN VACUNACIÓN ■


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Fig. 84. La investigación en el campo de las vacunas se encuentra en plenodesarrollo, y son muchas las vacunas candidatas para el futuro.

■ VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

En el futuro las vacunas se podrían administrar a través de determinados ali-mentos. Las denominadas vacunas comestibles se encuentran ya en investiga-ción. Mediante la modificación genética de determinados alimentos comopatatas, plátanos o tomates o de determinados animales productores de leche,se pueden obtener alimentos que contengan moléculas idénticas a las dedeterminados microorganismos responsables de enfermedades para generar laprotección necesaria si entrásemos realmente en contacto con ellos. Esta víade administración sería muy útil por su fácil administración, conservación ytransporte y su bajo coste. De hecho, cobrarían especial importancia en lospaíses en vías de desarrollo donde estas condiciones son más desfavorables yayudaría a llegar en buenas condiciones a más niños.

La vía intranasal ya no forma parte del futuro. Ya se emplean en algunos paí-ses vacunas frente a la gripe administradas mediante spray nasal. Nuevamentesuponen una forma natural de entrar en contacto con el antígeno ya que imitala llegada del virus en el contagio lo que puede generar una respuesta inmu-nológica mayor y aumentan la comodidad de administración al evitar el pin-chazo de la inyección.

Los parches cutáneos, empleados para tratar otros trastornos, se basan en laabsorción a través de la piel de la sustancia depositada en el parche. Se hanrealizado pruebas en animales de esta vía para prevenir el tétanos y algunostipos de diarreas infecciosas. Igualmente basadas en la absorción cutánea ypor el elevado riego sanguíneo presente en el cuero cabelludo se están inves-tigando formulaciones para la administración de vacunas en champú aunquese encuentran en una fase muy preliminar.

Via transdérmica con pistolas de alta presión. Evitan el pinchazo y seríanmenos molestas y dolorosas. Solo serían útiles para la administración depequeñas moléculas por lo que podría ser la vía más útil para la administra-ción de las vacunas de ADN desnudo.


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■ ENFERMEDADES A PREVENIR

El Instituto de salud de los EE.UU. edita un listado de las vacunas prioritariaspara el desarrollo en un futuro basándose en tres criterios principalmentecomo el impacto que tendrían sobre la enfermedad, sus complicaciones y sumortalidad; el coste que acarrea la enfermedad a la sociedad en términosdirectos e indirectos; y el coste del desarrollo de la vacuna. En el último lista-do aparecen 26 vacunas, algunas de las cuales se encuentran ya en avanzadoestado de investigación. Se dividen en alta prioridad a las vacunas de la gripe,estreptococo B, neumococo y citomegalovirus. Prioridad media a las vacunasde la hepatitis C, herpes simple, Chlamydia, Helicobacter pylori,Papilomavirus, Mycobacterium tuberculosis, Gonococo y Virus RespiratorioSincitial. Consideran de menor importancia el desarrollo de vacunas frente aRotavirus, Shigella, Meningococo, Borrelia burgdorferi, Parainfluenza,Epstein-Barr, Escherichia coli y Corynebacterium immitis


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Sección 5ANEXOS

HISTORIA, LOGROS Y PERSONALIDADES

GLOSARIO DE TÉRMINOS TÉCNICOS

INTERNET Y VACUNAS

LIBROS DE INTERÉS

CENTROS DE VACUNACIÓN INTERNACIONAL


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■ HISTORIA, LOGROS Y PERSONALIDADES ■

■ HISTORIA

Son varias las etapas históricas que han transcurrido a lo largo de la vacuna-ción pero no se puede detallar con exactitud cuándo comenzó a utilizarse estemétodo de protección frente a las enfermedades infecciosas. Aunque estádocumentado en China en el año 590 a. C., hay indicios de que ya en el año1000 a. C. en la India se inoculaba material seco de pústulas de enfermos deviruela con el objetivo expreso de provocar la infección pero con un caráctermás leve y menos mortal que les protegiera posteriormente de sufrir la enfer-medad natural. Este fenómeno fruto probablemente de la observación duran-te años del fenómeno se denominó variolización y fue muy extendida portodos los países asiáticos y africanos, donde se ha utilizado hasta mediadosdel siglo XX, constituyendo una primera etapa histórica.

La variolización fue llevada a Inglaterra por una familiar del cónsul británicoen Estambul que observó allí como era practicada en 1721. Años después,atraído por la idea y tras realizar numerosas observaciones, Edward Jennerrealizó el primer intento de vacunación siguiendo el método científico en1796. Utilizó el virus de la viruela de la vacas, similar al que afectaba al hom-bre, extraído de pústulas de enfermos para proteger frente a esta enfermedadsin apenas riesgos de sufrirla.

Sus trabajos tardaron en ser reconocidos en su país, pero en España fueronrápidamente extendidos gracias al médico Francesc Piguillem en 1800. Pocodespués, en 1803, ocurría un fenómeno sin precedentes en la historia mun-dial, un barco partía de La Coruña hacía América con 22 niños como mediopara "transportar pústulas" con las que poder vacunar a miles de personas sal-vándoles así la vida. Se denominó la Real Expedición Marítima Filantrópicade la Vacuna, ordenada por Carlos IV y dirigida por Balmis y Salvany, consti-tuyó el primer intento mundial de intervención en salud pública por campa-ña de vacunación masiva.

ANEXOS

181

Fig. 85. Importantes acontecimientos históricos en torno a las vacunas.

CHINA, 590 A.C. VARIOLIZACIÓN

INGLATERRA, 1796. JENNER Y LA VIRUELA

FRANCIA, 1885. PASTEUR Y LA RABIA

ESPAÑA, 1803. BALMIS Y LA REAL EXPEDICIÓN FILANTRÓPICA DE LA VACUNA

La siguiente gran etapa vacunal se labró a partir de 1885 cuando en FranciaLouis Pasteur inoculó el virus de la rabia, pero atenuado, a un niño mordidopor un perro rabioso salvándole de una muerte segura. Este científico habíarealizado numerosas y productivas investigaciones en torno a la microbiolo-gía y la inmunización. Junto a Jenner es considerado el padre de la vacuna-ción.

Durante las siguientes cinco décadas el ritmo de las investigaciones en vacu-nación se aceleró y se desarrollaron nuevos conceptos de vacunas como lasde microorganismos muertos y las de toxoides del tétanos y la difteria. Asímismo se consiguió desarrollar medios de cultivo para virus que favoreció laimportante llegada de la vacuna frente a la poliomielitis.

Poco después se consiguió un hecho histórico para la humanidad como laerradicación en 1977 del temible virus de la viruela gracias a un gran esfuer-zo todos los países impulsados por la OMS. Ya un par de décadas antes sehabía disparado el desarrollo de vacunas gracias a la entrada de nuevas tec-nologías de producción entre las que destacan la vacunas recombinantes, laconjugación de proteínas y las vacunas génicas.

■ LOGROS

Existen numerosos logros en la historia dela investigación que han contribuido enmayor o menor medida al desarrollo finalde una vacuna eficaz por lo que, aunqueinjusto, resulta absolutamente imposibleenumerarlos todos. Destacan algunos quese han considerado más relevantes, pio-neros o, por el contrario, la culminaciónde distintas líneas y se reflejan en la figu-ra contigua con una fecha representativa.


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ANEXOS

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Variolización en Inglaterra 1721Viruela 1796Rabia 1885Cólera 1896Fiebre tifoidea 1896Peste 1896Toxoide difterico (D) 1923Tos ferina células enteras (Pe) 1926Tétanos (T) 1927Tuberculosis (BCG) 1927Fiebre amarilla 1935Gripe 1936Polio inactivada (VPI) 1955DTPe 1957Polio atenuada (VPO) 1961Sarampión 1963Parotiditis 1967Rubeola 1969Triple vírica 1971Meningococo 1972Pneumococo 1976Tosferina acelular (Pa) 1981Hepatitis B (HB) 1981Varicela 1984Hepatitis B recombinante 1986H. influenzae tipo b (Hib) 1988Hepatitis A (HA) 1991DTPa 1994HB-HA 1996Enfermedad de Lyme 1998Rotavirus 1998Dtpa 1999HATy 1999DTPa-HB-VPI-Hib 2000Meningococo C conjugada 2000Pneumococo conjugada 2000Fiebre tifoidea Vi conjugada 2001Gripe intranasal adaptada al frío 2003

■ PERSONAJES

• Lady Mary Wortley Montagu (1689-1762)

Esposa del embajador inglés en Constantinopla, quedó maravillada por elempleo que los turcos hacían de la variolización y a su vuelta en 1717 laintrodujo en Inglaterra. Su hija fue de las primeras en recibirla y se extendiótan rápido y con tal grado de aceptación que en 1722 los hijos de la familiareal fueron inoculados.

• Edward Jenner (1749-1823)

Médico rural inglés de gran vocación científica, obser-vó, intuyó e investigó durante muchos años el fenóme-no por el cual las personas con viruela vacuna no su-frían la enfermedad humana. Apoyado por su amigo elDr. Hunter se decidió a probar sus teorías en el niñoJames Phipps y posteriormente en sí mismo en 1796obteniendo un rotundo éxito. Publicó sus trabajos en1798 y aunque la impermeable sociedad científicainglesa de la época tardó en darle su reconocimiento finalmente alcanzó elmerecido prestigio y una paga de por vida.

• Francisco Javier de Balmis y Berenguer (1753-1819)

Médico alicantino, su conocimiento de los métodos deJenner y su experiencia en viajes le valieron para ser nom-brado director de la Real Expedición MarítimaFilantrópica de la Vacuna. Expedición humanitaria y cien-tífica sin precedentes, de enorme éxito, partió en 1803 yregresó en 1806 para informar al Rey Carlos IV, siendonombrado Inspector General de la Vacuna en España ysus Indias.

• Fransesc Puiguillem (1770-1826)

Introductor en España de los métodos de Jenner gracias a su inquietud cientí-fica y sus buenas relaciones con médicos franceses.


184

• Josep Salvany (1777-1810)

Subdirector de la Real Expedición Marítima Filantrópica de la Vacuna y res-ponsable de uno de los grupos en los que se dividió la expedición en América.De gran iniciativa, tesón y capacidad de trabajo, murió en el transcurso de lamisma por una tuberculosis.

• Louis Pasteur (1822-1895)

Químico en sus estudios iniciales, era ante todo uninvestigador notable. Este francés describió una técni-ca para atenuar microorganismos útil inicialmentefrente al cólera de las gallinas y el carbunco, aunquefue su aplicación en el virus de la rabia y posterior ino-culación al niño Joseph Meister en 1885 lo que le hizomundialmente conocido y reconocido. En Francia esconsiderado un héroe nacional.

• Jaime Ferrán y Clua (1851-1929)

Médico tarraconense de amplia inquietud científica, como muestran sus tra-bajos sobre la telefonía o la fotografía, aunque tras conocer los trabajos dePasteur quedaría prendado de la microbiología. Trabajo en el desarrollo devarias vacunas, aunque la polémica con otros profesionales de la época le res-taron reconocimiento.

• Albert Sabin (1906-1993)

Polaco de nacimiento fue el descubridor de la vacuna oral frente a la polio.Seguro de su efectividad y seguridad también se la administró a sí mismo y asus dos hijas.

• Jonas Salk (1914-1995)

Norteamericano que tras trabajar muchos años en lainvestigación de vacunas frente a la gripe se le encargó el,nada fácil, desarrollo de una vacuna contra la polio. Pocodespués esta enfermedad descendió asombrosamente gra-cias al cumplimiento del encargo.

ANEXOS

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Acontecimiento adverso

Reacción no deseada que tiene lugar tras la administración de una vacunay que puede guardar o no relación con la misma.

Adyuvante

Sustancia añadida, a veces, a una vacuna para mejorar la respuesta inmu-nológica.

Agudo/a

Cualquier enfermedad que sea grave y de inicio repentino.

Anafilaxis

Reacción alérgica brusca y grave que produce bajada de la tensión arterialcon pérdida de conciencia e, incluso, puede llegar a producir la muerte sino es tratada a tiempo.

Anticuerpo

Ver inmunoglobulina

Antigénico

Capaz de provocar una respuesta inmunitaria o de reaccionar con deter-minados anticuerpos.

Antígeno

Molécula de un microorganismo que lo identifica como agente extraño alorganismo (distinto a los componentes habituales) estimulando al sistemainmune a atacarlo.

Atenuación

Proceso por el que se modifica un virus o una bacteria para reducir sucapacidad de producir enfermedad sin disminuir su habilidad para inducirrespuesta inmunológica.

186

■ GLOSARIO DE TÉRMINOS TÉCNICOS ■


BacteriaMicroorganismo compuesto por una única célula, de tamaño menor queuna célula humana pero mayor que un virus, que forma colonias y vive enel medio ambiente, plantas y animales, pudiendo en ocasiones producirenfermedades infecciosas.

BroteNúmero anormalmente elevado de casos de enfermedad que se presentanen torno al mismo tiempo y en la misma zona. Las personas van enfer-mando por contagio de una misma fuente o unos de otros.

ConjugaciónTipo de unión química entre moléculas (proteínas de fácil reconocimientoy antígenos de la cubierta de ciertas bacterias) utilizada en algunas vacu-nas (vacunas conjugadas) para mejorar la respuesta inmunológica de lamisma, especialmente en los niños muy pequeños.

ContagiosoCapaz de transmitir una enfermedad a otras personas.

ContraindicaciónRazón por la que una vacuna no debe ser administrada.

Crónico/aEnfermedad con frecuentes recaídas o prolongada en el tiempo.

EncefalitisInflamación del cerebro

EncefalopatíaTérmino para describir varias enfermedades que afectan al cerebro, inclu-yendo la encefalitis.

EndemiaInfecciones endémicas son aquellas presentes de forma habitual en lacomunidad.

ANEXOS

187

Ensayo clínicoEstudio experimental para determinar la eficacia y seguridad de una vacu-na en humanos.

Ensayo preclínicoPruebas de laboratorio necesarias para probar una vacuna antes de admi-nistrarla en humanos en un ensayo clínico.

EpidemiaInfecciones epidémicas son aquellas que se diseminan rápidamente enuna comunidad, ciudad o, incluso, país. Pequeñas epidemias son llama-das con frecuencia brotes.

EpiglotitisInflamación con hinchazón de la garganta muy peligrosa por ser motivo deasfixia.

ExposiciónContacto con los microorganismos que producen la enfermedad infeccio-sa.

HepatitisInflamación del hígado.

InactivaciónProceso por el que mueren virus o bacterias completas mediante sustan-cias químicas o calor, para poder ser utilizadas en algunas vacunas.

InfecciónSe produce cuando un microorganismo invade el organismo, si este esincapaz de luchar contra ella producirá enfermedad.

InflamaciónRespuesta del sistema inmunitario a la infección, irritación u otra lesión,que suele producir enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor en la zonaafectada.

InmuneQue tiene inmunidad. Lo contrario es susceptible.


188

InmunidadProtección frente a la enfermedad, aunque se esté expuesto a ella por lahabilidad del organismo para resistir o luchar contra ciertas infecciones.Esta protección se puede adquirir de forma natural, tras sufrir la enferme-dad o entrar en contacto con el agente responsable, o de forma artificial,tras ser vacunado contra ella.

Inmunidad colectiva o de grupoResistencia frente a una infección conseguida al evitar el contacto con elagente cuando un número determinado de personas están vacunadas fren-te a la infección.

InmunizaciónProceso de inducción de inmunidad frente a un agente infeccioso median-te la administración de una vacuna.

InmunodepresiónSituación en la que el sistema inmunitario está debilitado o no funcionacorrectamente, bien por una enfermedad o por la administración de unagente farmacológico.

InmunoglobulinaProteína presente en la sangre, también llamada anticuerpo, para enfren-tarse a la infección mediante su unión al microorganismo. Su administra-ción puede conferir inmunidad inmediata contra ciertas enfermedades.

InmunosupresorQue produce inmunodepresión.

Inyección intradérmicaInyección en las capas superficiales de la piel.

Inyección intramuscularInyección en el interior del músculo.

Inyección subcutáneaInyección en la grasa bajo la piel inmediatamente antes del músculo.

ANEXOS

189

MeningitisInflamación de las membranas que recubren el cerebro o la médula espi-nal.

MicrobioOrganismo microscópico. Microorganismo. Incluyen bacterias, virus, hon-gos y células simples de plantas y animales.

MutaciónCambio de un gen o una unidad de material hereditario que da lugar a unanueva característica heredable.

PandemiaEpidemia que se produce a nivel mundial.

Periodo de incubaciónTiempo que transcurre desde que una persona adquiere una infecciónhasta que esta se manifiesta como enfermedad, pudiendo durar días osemanas.

PolisacáridoGrupo de azúcares complejos, formando una cadena, que componen lacubierta externa de una bacteria.

PolivalenteVacuna combinada que contiene más de un antígeno protegiendo frente amás de una enfermedad.

PortadorPersona que sufre una infección, que puede durar años y seguir activa, ytransmitirse a otras personas.

Sistema inmunológicoConjunto de células y tejidos especializados en proteger al organismo dela infección.

SusceptibleVulnerable a una enfermedad. Término contrario a inmune.


190

ToxinaAgente producido por bacterias y plantas habitualmente muy dañino paralas células.

ToxoideToxinas tratadas químicamente, por calor o irradiación que pierde su capa-cidad para producir enfermedad.

TransmisiónForma en que una enfermedad infecciosa pasa o se contagia de una per-sona a otra.

VacunaProducto obtenido de extractos de microorganismos muertos o vivos deb-ilitados para estimular una respuesta inmune que proteja frente a la infec-ción.

VacunaciónAdministración de una vacuna.

VirulenciaCapacidad para producir enfermedad.

VirusMicroorganismo de pequeño tamaño, menor que una bacteria, que puedeproducir infección. Para poder crecer y reproducirse necesitan infectar unacélula viva y utilizar su maquinaria. Pueden producir muchas enfermeda-des, pudiendo mutar, o cambiar, en cada persona infectada, resultandomás difícil su tratamiento.

ANEXOS

191

Entre los avances tecnológicos más importantes o, al menos, que mayor reper-cusión social han tenido en relación a la rapidez de su instauración seencuentra, sin lugar alguno a dudas, Internet. Al igual que ha sucedido enotros campos del conocimiento, Internet ha afectado a la salud y su entornode diversas maneras. El campo de las vacunas no representa una excepción.La velocidad de los avances en esta materia es cada vez mayor y la necesidadde introducción y actualización en los conocimientos se amplía enormemen-te, tanto por la comunidad científica como por personas interesadas en untema de tanto calado social, por ello además de los textos y revistas, la dis-ponibilidad de una herramienta de acceso libre y rápido como Internet haceque cada vez sea más fácil encontrar todo tipo de información adecuada anuestra demanda. Desgraciadamente también nos encontramos con queInternet crea ciertos problemas. Dada la libertad que dispone la red se pue-den encontrar sitios de escaso interés o, incluso, sitios con información con-fusa, anecdótica, mal intencionada o no lo suficientemente contrastada. Eltipo de información que podemos encontrar en Internet es sumamente amplio,incluso dentro de una misma dirección. Los foros de consulta a profesionalestienen una gran acepta-ción y son numerososlos disponibles, algunosincluso se dedican deprofesional a profesio-nal. Intentan orientarsobre alguna cuestiónconcreta, aunque nuncadeben tomarse comosustitución de una con-sulta médica.

Sería imposible, y no esnuestro objetivo, deta-llar todas las direccionesdisponibles en la red


192

■ VACUNAS E INTERNET ■

sobre vacunación, por lo que hemos seleccionado algunas. Así mismo hayque aclarar que numerosas direcciones incluyen temáticas tan diversas quepodrían estar incluidas en varios de los apartados creados aunque han sidoenglobadas en el que más la representara.

■ GUÍAS

– State of the World's Vaccine and Immunization 2002

www.who.int/vaccines/en/sowvi2002.shtml

– Guías Prácticas de Vacunaciones

www.vacunas.net

– Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, The "PinkBook"

www.cdc.gov/nip/publications/pink/

– Manual de Vacunaciones del Adulto

www.fisterra.com/vacunas/

■ GOBIERNOS

• España

– Ministerio de Sanidad y Consumo

www.msc.es

– Instituto de Salud Carlos III

www.isciii.es/publico

ANEXOS

193

Comunidades Autónomas

– Andalucía www.juntadeandalucia.es/salud/principal/

– Aragónwww.aragob.es/sid/departamentos/sanidad.htm

– Asturiaswww.princast.es/salud/index/htm

– Baleareswww.caib.es/govern/organigrama/area.ct.jsp?coduo=11

– Canariaswww.gobcan.es/guiaf/fdigesapu.htm

– Cantabriawww.gobcantabria.es

– Castilla y Leónwww.jcyl.es/jcyl/csbs/dgspa

– Castilla La Manchawww.jccm.es/sanidad/salud.htm

– Cataluñawww.gencat.es/sanitat/cat/csalutp.htm

– Extremadurawww.juntaex.es/consejerias/syc/dgsp/spub/home.htm/

– Galiciawww.xunta.es/conselle/csss/index.htm

– La Riojawww.larioja.org/web/centrales/salud/salud.htm

– Madridwww.comadrid.es

– Murciawww.carm.es/csan/orga/

– Navarrawww.cfnavarra.es/ISP


194

– C. Valencianawww.san.gva.es

– País Vascowww.osakidetza-svs.org

• EE.UU.

– CDC. National Immunization Programwww.cdc.gov/nip/

• Supranacionales

– Agencia Europea de Evaluación del Medicamento (EMEA)www.emea.eu.int

– OMS. Global Programme for Vaccines and Immunization.www.who.int/vaccines/

– UNICEFwww.unicef.org

■ INSTITUCIONES

– Allied Vaccine Groupwww.vaccine.org

Incluye el buscador de información de American Academy of Pediatrics www.aap.org

– The Children's vaccine program at PATH www.childrensvaccine.org

– Immunization Action Coalitionwww.immunize.org

– National Network for Immunization Information

www.immunizationinfo.org

ANEXOS

195

– Parents of Kids with Infectious Diseasewww.pkids.org

– The Vaccine Education Center at The Children's Hospital of Philadelphiawww.vaccine.chop.edu

– The Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI)www.vaccinealliance.org

– National Foundation for Infectious Diseaseswww.nfid.org

– Immunization Safety Review Committee. Institute of Medicine. National Academieswww.iom.edu

■ ASOCIACIONES MÉDICAS

– Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatríawww.aeped.es/vacunas/index.htm

– Asociación Española de Vacunologíawww.aev.es

– Asociación Española de Pediatría de Atención Primariawww.aepap.org

– Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higienewww.mpsp.org/mpsp/index.html

– Infectious Diseases Society of Americawww.idsociety.org

– Association for Professionals in Infection Control and Epidemiologywww.apic.org

– Society for Healthcare Epidemiology of Americawww.shea-online.org

– America Public Health Associationwww.apha.org


196

■ LABORATORIOS

– Aventis Pharma S.A.www.aventispharma.es

– Aventis Pasteurwww.aventispasteur.com

– Merck and Co.www.merckvaccines.com

– GlaxoSmithKline www.worldwidevaccines.com

– Wyeth Farmawww.vaccineworld.com

– Chiron Corporationwww.chiron.com

– Medeva Pharmaceuticalswww.medeva.co.uk

– Grupo Solvay Pharma www.solvay.com

– Baxter S.L.www.baxtervaccines.com

– Dr. Esteve S.A.www.esteve.com

– Grupo Farmacéutico Leti www.leti.com

– Berna España S.A.www.berna.org

– Vaxgenwww.vaxgen.com

ANEXOS

197

■ OTRAS

– The immunization Gatewaywww.immunofacts.com

– International Vaccine Institutewww.ivi.org

– Every Child by Twowww.ecbt.org

– Las vacunas.orgwww.lasvacunas.org

– Immunization Nursing Network Provider Outreach Web Education andResourcewww.innpower.org

– John Hopkins University Institute for Vaccine Safetywww.vaccinesafety.edu

– National Partnership for Immunizationwww.partnersforimmunization.org

– Medline Pluswww.nlm.nih.gov/medlineplus/childhoodimmunization.html


198

ANEXOS

199

■ LIBROS DE INTERÉS ■

Aunque están dedicados al personalsanitario y su contenido es excesivamen-te técnico para la población general, acontinuación se citan algunos de losprincipales libros de referencia sobrevacunación.

■ EN ESPAÑOL

Vacunaciones preventivas

Luis Salleras. Barcelona, Masson, S.A., 2003

Manual de vacunas en pediatría

Comité Asesor de Vacunas. Asociación Española de Pediatría (en prensa)

Guía práctica de vacunaciones para enfermería

Juan J. Picazo. Madrid, FEI, 2003

Guía práctica de vacunaciones

Juan J. Picazo. Madrid, FEI, 2002

■ EN INGLÉS

Vaccines

S.A. Plotkin, W.A. Orenstein, Philadelphia, P.A.: W.B. Saunders, 2004

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases

CDC, Atlanta, GA: US Department of Health and Juman Services, PublicHealth Foundation, 2002


200

■ CENTROS DE VACUNACIÓN INTERNACIONALEN ESPAÑA ■

Actualización en:www.msc.es/Diseno/informacionProfesional_sanidad_exterior.htm

Ciudad Dirección Teléfono

Albacete Servicio de Sanidad Exterior 967 22 43 62C/ Dionisio Guardiola, 32 967 76 92 28

Alicante Servicio de Sanidad Exterior 96 592 65 88C/ Muelle Poniente, s/n. 96 501 94 20

Servicio de Sanidad Exterior 956 57 32 42Algeciras Pº de la Conferencia s/n 956 57 16 27

956 98 90 32

Almería Servicio Andaluz de Salud 950 23 82 93Estación Marítima del Puerto, s/n

Consejería de Bienestar Social 924 01 03 13Badajoz Servicios Territoriales 924 21 53 92

Ronda del Pilar, 22 924 21 53 93

Servicios de Sanidad Exterior 93 302 11 56C/ Bergara, 12, planta Baja 93 520 96 63

(Edificio Bergara)

Hospital Clínic.Centro de Vacunación de adultos. 93 227 54 07

C/ Roselló, 163, 5° Planta

Barcelona Hospital de Bellvitge (Medicina Preventiva) 93 335 90 11

C/ Feixa Larga, s/n. 93 260 74 46Hospitalet de Llobregat

Centro de Atención Primaria de Drassanes.Unidad de Vacunaciones. 93 443 05 07

Avda. Drassanes, 17-21, (2ª planta)

Bilbao Servicios de Sanidad Exterior 94 450 91 07C/ Gran Vía, 62 - Portal Centro, 1º Izda

ANEXOS

201


Servicio Territorial de Sanidad Burgos y Bienestar Social 947 28 01 07

Pº Sierra de Atapuerca, 4 947 28 01 37

Servicios de Sanidad ExteriorCádiz C/ Ciudad de Vigo, s/n 956 98 92 24

(Recinto Portuario)

Servicios de Sanidad Exterior.Cartagena Estación Sanitaria del Puerto 968 52 75 70

C/ Pez Volador, 2. Cartagena.

Servicios de Sanidad Exterior 964 75 92 10Castellón Rotonda del Centenario, s/n 964 28 07 82

Grao

Ceuta Servicios de Sanidad Exterior 956 98 44 30Muelle Cañonero Dato. Puerto de Ceuta 956 98 44 31

Coruña, La Servicios de Sanidad Exterior 981 98 95 70C/ Durán Lóriga, 3 (5ª planta) 981 20 93 52

Delegación Territorial de Sanidad 972 18 26 14Gerona y Seguridad Social 972 18 26 05

C/ Plaza Hospital, 5

Gijón Servicios de Sanidad Exterior 984 76 94 10Pº Claudio Alvargonzález, 30

Hospital Universitario Virgen de las NievesGranada Servicio de Medicina Preventiva 958 02 01 23

Avda. Fuerzas Armadas, 2

Huelva Servicios de Sanidad Exterior 959 75 90 60C/ Sanlúcar de Barrameda, 7 959 24 96 23

Ibiza Consellería de Sanitat 971 30 67 00C/ Vía Romana, 81

Lanzarote Servicios de Sanidad Exterior 928 59 71 71C/ Blas Cabrera Felipe, 6. Arrecife

León Servicio Territorial de Bienestar Social 987 29 62 55Av. Peregrinos s/n (2ª planta) 987 29 69 41


202


Del. Territorial del Depto. de SanidadLérida y Seg. Social de la Gen. de Catalunya 973 70 16 34

C/ Rovira Roure, 2, 2ª planta

Servicios de Sanidad Exterior941 75 92 28Logroño

C/ Pérez Galdós, 29

Servicios de Sanidad Exterior 91 309 56 03

Madrid C/ Francisco Silvela, 57 91 309 56 23

Hospital Carlos III 91 453 25 00C/ Sinesio Delgado, 10

Mahón Centro Insular de Salud de Menorca 971 36 04 26Avda. Jose María Cuadrado, 17 971 36 87 03

Málaga Servicios de Sanidad Exterior 952 98 90 81Paseo Marítimo. Pablo Ruiz Picasso, 43 952 98 90 82

Melilla Servicio de Sanidad Exterior 952 99 12 50C/ Cardenal Cisneros, s/n 952 99 12 51

Murcia Servicio de Sanidad Exterior 968 22 12 65C/ Andrés Vaquero, 10 968 21 76 55

Palma Servicio de Sanidad Exterior 971 98 92 54de Mallorca C/ Muelle Viejo,7 971 98 92 59

Las Palmas Servicios de Sanidad Exterior 928 99 91 17Juan M. Domínguez Pérez, s/n 928 99 91 18

Pamplona Servicio de Sanidad Exterior 948 97 93 10C/ Cortes de Navarra, 5, 1º izda.

Salamanca Servicios de Sanidad Exterior 923 29 67 25Avda. de Portugal, 83-89 923 29 67 22

San Sebastián Servicio de Sanidad Exterior 943 42 49 41Plaza de Lasala, 2 (5ª planta) 943 42 82 49

Santander Servicio de Sanidad Exterior 942 99 90 60C/ Antonio López, 3 942 21 01 74

Sevilla Servicio de Sanidad Exterior 95 556 90 08Avda. de la Raza , 2 95 461 67 66

Tarragona Servicios de Sanidad Exterior 977 99 90 80Muelle de Levante, s/n 977 221 73 39

ANEXOS

203


Tenerife Servicios de Sanidad Exterior 922 99 92 10Rambla General Franco, 169

Valencia Servicios de Sanidad Exterior 96 307 97 01Muelle de lA Aduana, s/n

Valladolid Servicio Territorial de Bienestar Social 983 41 37 60Avda. Ramón y Cajal, 6 983 41 37 83

Vigo Servicios de Sanidad Exterior 986 98 91 60Estación Marítima, s/n 986 43 21 88

Servicios de Sanidad Exterior 945 75 94 06Vitoria C/ de Santiago, 11, 1ª planta 945 28 44 97

Gerencia de Área del Servicio,Zaragoza Aragonés de Salud 976 71 41 02

C/ Ramón y Cajal, 68

Las vacunas de los niños: guía para padres - … · bar con el propio microorganismo, siendo...

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