Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica
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LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS Y GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICAUnidad Docente M. de AFyC Alicante
Juan V. Quintana [email protected] www.udalicante.blogspot.com
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Horario9-10: conceptos.
10-11: método CASPe, método CONSORT
11-11.30: descanso
11.30-12 niveles de evidencia
12-13.30: localizar GPC, método AGREE II
[email protected] udalicante.blogspot.com
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ObjetivosConocer y manejar las principales herramientas
para leer sistemáticamente cualquier trabajo de investigación y guía de práctica clínica.
Identificar los aspectos clave de un trabajo de investigación
Familiarizarse con las clasificaciones de los niveles de evidencia.
Conocer y utilizar las distintas páginas de búsqueda y recopilación de guías de práctica clínica.
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Lectura críticaExaminar de forma sistemática un texto para juzgar en un contexto concreto su
Validez
Importancia
Aplicabilidad
[email protected] udalicante.blogspot.com 4
![Page 5: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/5.jpg)
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La evaluación al completo1. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?.
2. ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta?
3. ¿Fue el estudio aleatorizado?
4. ¿La aleatorización fue oculta?
5. ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo?
6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados?
7. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo?
8. ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra?
9. ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento?
10. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio?
11. ¿Qué resultados se midieron?
12. ¿Cuáles fueron los resultados?
13. ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?
14. ¿Cuál fue la magnitud del efecto?
15. ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local?
16. ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?.
17. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes?
18. ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes?
19. ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida?
20. ¿Hay conflicto de intereses?
Cribado
Validez
Importancia
Aplicabilidad
Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly
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http://www.slideshare.net/rafabravo
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El antes y el después de la lectura de un artículo
16Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly
Antes
Después
¿Pregunta relevante?
ValidezInterna
ValidezExterna
¿Diseño adecuado?
¿Es creíble?
¿Es aplicable?
&
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La Arquitectura de la Investigación Clínica
9
Razón de ser
Pregunta
Objetivo
Hipótesis
Variable ppal
Resultados
Conclusiones
DISEÑODISEÑOTamaño Selección
ÉticaBPrClin
Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly
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La evaluación al completo1. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?.
2. ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta?
3. ¿Fue el estudio aleatorizado?
4. ¿La aleatorización fue oculta?
5. ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo?
6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados?
7. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo?
8. ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra?
9. ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento?
10. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio?
11. ¿Qué resultados se midieron?
12. ¿Cuáles fueron los resultados?
13. ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?
14. ¿Cuál fue la magnitud del efecto?
15. ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local?
16. ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?.
17. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes?
18. ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes?
19. ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida?
20. ¿Hay conflicto de intereses?
Cribado
Validez
Importancia
Aplicabilidad
Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly
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CRIBADO
PREGUNTA PICO
Pacientes
Intervención
Comparación
Resultados
Tiempo del estudio
Ámbito
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CRIBADO
Estudios deIntervencion
Tipos de Estudios
¿Existe asignación
aleatoria de losIndividuos a los
grupos de estudio?
Estudios descriptivosEstudios
descriptivos
Formación de los grupos
en función de...
Estudio de cohortes
Estudio de Casos yControles
E. TransversalE. P. DiagnósticasE. ConcordanciaE. Ecológicos
Estudios analíticos
¿Existeun grupo control
concurrente?
¿Existe intervención?
Estudio observacional
Estudio experimental
¿Hay relación temporalCausa-efecto?
Ensayocontrolado
Estudios Antes-
Después
Ensayo Clínico
Aleatorio
no si no si
no si
no si
Enfermedad
Exposición
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La evaluación al completo1. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?.
2. ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta?
3. ¿Fue el estudio aleatorizado?
4. ¿La aleatorización fue oculta?
5. ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo?
6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados?
7. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo?
8. ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra?
9. ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento?
10. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio?
11. ¿Qué resultados se midieron?
12. ¿Cuáles fueron los resultados?
13. ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?
14. ¿Cuál fue la magnitud del efecto?
15. ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local?
16. ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?.
17. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes?
18. ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes?
19. ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida?
20. ¿Hay conflicto de intereses?
Cribado
Validez
Importancia
Aplicabilidad
Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly
![Page 14: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/14.jpg)
VALIDEZ interna
METODOLOGÍA
ALEATORIZACIÓN
TAMAÑO DE LA MUESTRA
CEGAMIENTO
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR
SEGUIMIENTO
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VALIDEZ“Que los dos grupos sean iguales salvo
por la variable principal”
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16
Análisis estadístico “Por protocolo”Excluye los abandonos >> Sesgos.
Imipramina Fluoxetina
Incluidos 100 100
Completaron 70 90
Abandonos 30 10
Respuesta (%) 63 (90%) 63 (70%)
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Análisis estadístico “Aleatorizados”Por intención de tratar
Imipramina Fluoxetina
Incluidos 100 100
Completaron 70 90
Abandonos 30 10
Respuesta (%) 63 (63%) 63 (63%)
previene los sesgos causados por las pérdidas de participantes que pueden alterar el equilibrio basal establecido por la aleatorización
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La evaluación al completo1. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?.
2. ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta?
3. ¿Fue el estudio aleatorizado?
4. ¿La aleatorización fue oculta?
5. ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo?
6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados?
7. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo?
8. ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra?
9. ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento?
10. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio?
11. ¿Qué resultados se midieron?
12. ¿Cuáles fueron los resultados?
13. ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?
14. ¿Cuál fue la magnitud del efecto?
15. ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local?
16. ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?.
17. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes?
18. ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes?
19. ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida?
20. ¿Hay conflicto de intereses?
Cribado
Validez
Importancia
Aplicabilidad
Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly
![Page 19: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/19.jpg)
IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS
RRRiesgo relativo
RRAReducción del riesgo absoluto
RRRReducción del riesgo relativo
NNTNúmero de pacientes necesario a tratar
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IMPORTANCIA
RIESGO RELATIVORR= incidencia expuestos / incidencia no expuestos
“Cuántas veces tiene más o menos riesgo de padecer la enfermedad si está expuesto”
<1: factor protector 0: no influye >1: factor de riesgo
![Page 21: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/21.jpg)
IMPORTANCIA
REDUCCION DEL RIESGO ABSOLUTO
“Beneficio absoluto”
RRA= incidencia grupo control - incidencia gr. experimental
“Cuántas complicaciones se hubieran evitado si al principio del estudio se hubieran tratado a todos con el mejor tratamiento”
Ej: Evaluación de fármaco prevención ictus.Fármaco habitual (control): incidencia ictus=30%Fármaco nuevo (experimental): incidencia ictus=24%
RRA: 30-24=6%
El fármaco nuevo reduce en términos absolutos un 6% el riesgo de ictus.
Por cada 100 pacientes, el fármaco nuevo evita 6 ictus que se darían con el habitual.
![Page 22: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/22.jpg)
IMPORTANCIA
REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO
“Beneficio relativo”
RRR= RRA / incidencia grupo control
“Cuántas complicaciones evita el tratamiento experimental respecto al control o placebo”
Ej: Evaluación de fármaco prevención ictus.Fármaco habitual (control): incidencia ictus=30%Fármaco nuevo (experimental): incidencia ictus=24%
RRR: 0.06 / 0.3=20%
El fármaco nuevo reduce en términos relativos un 20% el riesgo de ictus.
Por cada 100 ictus esperados con el fármaco habitual, el fármaco nuevo evita 20.
![Page 23: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/23.jpg)
Relevancia clínicaCuando la RRR oscila entre 20 y 25%
(de cada 100 complicaciones se evitan 20-25),
el resultado es relevante clínicamente.
![Page 24: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/24.jpg)
IMPORTANCIA
NÚMERO NECESARIO A TRATAR
NNT= 1 / RRA
“Número de pacientes necesarios a tratar para evitar una complicación”
Ej: Evaluación de fármaco prevención ictus.Fármaco habitual (control): incidencia ictus=30%Fármaco nuevo (experimental): incidencia
ictus=24%NNT: 1 / 0.06 = 17
Hay que tratar a 17 pacientes con el fármaco nuevo para evitar un ictus.
![Page 25: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/25.jpg)
RRA ó RRREl RRR sobreestima la eficacia.
El RRA indica el beneficio atribuible a la intervención. Mejor para la toma de decisiones.
Ejemplo 1 Fármaco Experimental vs Fármaco Control
Incidencia complicaciones E=2%
Incidencia complicaciones C=4%
RR= iC/iE =4/2 =0.5
RRA= iC-iE= 4-2= 2
RRR= RRA/iC= 0.5
NNT=1/RRA= 0.5; 50
Ejemplo 2 Fármaco Experimental vs Fármaco Control
Incidencia complicaciones E=20%
Incidencia complicaciones C=40%
RR= iC/iE =40/20 =0.5
RRA=iC-iE= 40-20= 20
RRR= RRA/iC= 0.5
NNT=1/RRA= 0.05; 5
![Page 26: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/26.jpg)
Entra en http://www.redcaspe.org/
Red CASPe
![Page 27: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/27.jpg)
Los formularios de evaluación crítica están enMateriales CASPe
![Page 28: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/28.jpg)
Entre otras, ahí dispones de diferentes plantillas para lectura crítica, en función del tipo de estudio que desees evaluar: cualitativos, revisiones sistemáticas, casos y controles…
![Page 29: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/29.jpg)
Ejercicio6 grupos
Revisar con el método CASPeuna revisión clínica
![Page 30: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/30.jpg)
Método CONSORT
![Page 31: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/31.jpg)
Lista de comprobación
![Page 32: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/32.jpg)
Lista de comprobación
![Page 33: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/33.jpg)
Ejercicio6 grupos
Revisar con el método CONSORTUn ensayo clínico
![Page 35: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/35.jpg)
LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
•Artículos originales•Revisiones sistemáticas•Guías de práctica clínica
•Libros•Revisiones •Expertos
-Valoración crítica independiente
![Page 36: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/36.jpg)
DefinicionesCalidad de la evidencia: hasta qué punto
podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.
Fuerza de una recomendación: hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica una recomendación conllevará más beneficios que riesgos.
[email protected] udalicante.blogspot.com 36
![Page 37: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/37.jpg)
Niveles de evidenciaNiveles de evidencia - Graduación de los diseños de
estudio
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados
II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización
II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados
III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos
[email protected] udalicante.blogspot.com 37
![Page 38: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/38.jpg)
Grados de recomendaciónGrados de recomendación para las
intervenciones específicas de prevenciónCanadian Task Force on Preventive Health Care
(CTFPHC) A Existe buena evidencia para recomendar la intervención
clínica de prevención B Existe moderada evidencia para recomendar la
intervención clínica de prevención C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer
recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.
D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención
E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención
I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.
[email protected] udalicante.blogspot.com 38
![Page 39: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/39.jpg)
Niveles de evidenciaNiveles de evidencia para estudios de
intervenciónNICE (Adaptado de SIGN)
1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos*.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo* 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos 4 Opinión de expertos * Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para
elaborar una recomendación
[email protected] udalicante.blogspot.com 39
![Page 40: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/40.jpg)
Grados de recomendaciónNICE
40
A 1++
1+
- Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población diana, o - Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados- Evidencia a partir de la apreciación de NICE
B 2++
extr1++, 1+
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados,
Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
C 2+
extr2++
- Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o- Extrapolación de estudios calificados como 2++.
D 3, 4
Extr2+
consenso
- Evidencia nivel 3 o 4, o- Extrapolación de estudios calificados como 2+ o- Consenso formal
D (BPP)
Consenso
Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía
IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE
![Page 41: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/41.jpg)
Otras clasificacionesU.S. Preventive Services Task Force
De las más usadas. Similar a la canadiense Buena/moderada/insuficiente A/B/C/D/I
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Ia/Ib/IIa/IIb/III/IV
Centre for Evidence-Based Medicine,Oxford1 a/1b/1c/2 a/2b/2c/3 a/3b/4
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGNSimilar a la NICE
1++/1+/1-/2++/2+/2-/3/4 A/B/C/D
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Resumen de la evidencia
2+ La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular (100;103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101), de forma independiente del grado de obesidad (99).
1+ Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los niveles de TG (97;98).
1++ En pacientes con DM tipo 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio de intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucémico (98).
1+ La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos, el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97;98).
Recomendación
A En pacientes con DM tipo 2, se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica o preferiblemente la combinación de ambos. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad y preferiblemente supervisado.
Ejemplo de formulación de recomendación
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![Page 44: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/44.jpg)
Recomendaciones• Fuerte a favor• Débil a favor• Fuerte en contra• Débil en contra
Importancia relativa para la toma de decisiones :• poco importante (1-3) • importante pero no clave (4 y 6 )• clave (7-9)
Resumen de resultados: variables
EscenarioPregunta
Calidad de la evidencia entre los estudios para cada variable Tipo de estudio
RESTAR• Limitaciones metodológicas• Inconsistencia• Evidencia indirecta• Datos escasos o imprecisos• Alta probabilidad sesgo de información
SUMAR• Asociación fuerte• Dosis respuesta• Factores confusores reducen el efecto
Calidad: alta, moderada, baja, muy baja
BALANCE• Beneficios netos • Beneficios con aceptación de riesgos• Beneficios inciertos con aceptación de riesgos • Ausencia de beneficios netos
Calidad global de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja
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IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES DE RESULTADO
MORTALIDAD.
FRACASO DEL TTO
EFECTOS ADVERSOS
CALIDAD DE VIDA
DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
GASOMETRIA ARTERIAL
FEV1
CLAVE para la toma de decisiones
Importante, pero no clave
No importantes para los pacientes
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Criterios GRADE para valorar la calidad
de la evidencia para cada variable de resultado clave
Calidad de la
evidencia
Diseño de estudio
Disminuir si Aumentar si
Alta (4) ECA limitación de la calidad del estudio-Importante (-1)-muy importante (-2)
Inconsistencia -importante (-1)
Evidencia directa-Alguna incertidumbre (-1)-gran incertidumbre (-2)
Datos escasos o imprecisos (-1)
Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1)
Asociación: -evidencia de una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5 basado en estudios observacionales sin factores de confusión (+1). -Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2)
Gradiente dosis respuesta (+1)
Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto observado (+1)
Moderada
Baja Observacional
Muy baja(1)
Cualquier otra evidencia
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Juicios sobre la calidad...para cada resultado
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Se recomienda la introducción precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).
Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE
![Page 49: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/49.jpg)
Cómo localizar GPC
Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275
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Cómo localizar GPC
Clinical Queries
Elaboradores
Compiladores
Buscadores
![Page 52: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/52.jpg)
(Práctica)Localizar la Guía de Práctica Clínica para el
Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria:
Nivel de recomendación de la escala Cincinatti (CPSS) para la evaluación prehospitalariaVer pags 18, 54, 56, 57, 153, 157
guías similares en guiasalud
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(práctica)Usando las herramientas aprendidas, buscar
guías adecuadas en:HTADiabetesCefaleasAsmaEPOCDepresión
[email protected] udalicante.blogspot.com 53
![Page 54: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/54.jpg)
Cómo evaluar una GPC. AGREE II
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23 ítems agrupados en 6 dominios Alcances y objetivo (3 ítems) Participación de los implicados (4) Rigor en la elaboración (7) Claridad (3) Aplicabilidad (4) Independencia (2)
Puntuación de 1 a 7
1 hora y media para su valoración total
A más evaluadores (mínimo 4), mejores resultados de fiabilidad.
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Dominio 1. Alcance y objetivo 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n)
específicamente descrito(s). 2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía
está(n) específicamente descrito(s). 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se
pretende aplicar la guía está específicamente descrita.
Dominio 2. Participación de los implicados 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de
todos los grupos profesionales relevantes. 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y
preferencias de la población diana (pacientes,público, etc.).
6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
![Page 56: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/56.jpg)
Dominio 3. Rigor en la elaboración 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la
búsqueda de la evidencia. 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se
describen con claridad. 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la
evidencia están claramente descritas. 10. Los métodos utilizados para formular las
recomendaciones están claramente descritos. 11. Al formular las recomendaciones han sido
considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan.
13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
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Dominio 4. Claridad 15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas. 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o
condición de salud se presentan claramente. 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
Dominio 5. Aplicabilidad 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su
aplicación. 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo
las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica. 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la
aplicación de las recomendaciones sobre los recursos. 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria.
Dominio 6. Independencia 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han
influido en el contenido de la guía. 23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses
de los miembros del grupo elaborador de la guía.
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no hay puntuaciones mínimas que diferencien entre guías de alta y baja calidad. A criterio del usuario y del contexto
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(Práctica)Evaluar por grupos (1 guía/2grupos) el área de
Rigor en la elaboración de la GPC:
EPOC 2010Lumbalgia 2007Diabetes gedaps2011
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Guías de referencia
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HTA http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/guias/hipertension.pdf
Diabetes http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/guias/guia_gedaps_practica-cinica-2010.pdfhttp://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf
Dislipemia http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_433_Lipidos_compl_cast.pdf
Asma http://www.gemasma.com/descargas/GEMA%202009.pdf
EPOC http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf
Depresión http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_424_Dep_Adult_compl.pdf
Ansiedad http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3DGuia+completa.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220399613448&ssbinary=true
Dolor http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_368_Dolor_AP.pdf
Lumbalgia http://www.osatzen.com/ficheros/guiaLumbalgia_F5.tmp.pdf
Artrosis http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&blobkey=id&blobwhere=1181217968106&ssbinary=true&blobheader=application/pdf
Ictus http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr_compl.pdf
![Page 61: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/61.jpg)
Reflexiones finales
![Page 62: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/62.jpg)
Reflexiones finales
![Page 63: Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5591aa9c1a28ab466b8b463b/html5/thumbnails/63.jpg)
Para llevar a casaCribado. Tipo de estudio-Evidencia. Validez. Aleatorización-Muestra-Ciego-Intención de tratar. Importancia. Resultados-IC-pvalor. Aplicabilidad. Conflicto
CASPe. lectura crítica de artículos
CONSORT. ensayos clínicos y otros
Niveles de evidencia. Sistema GRADE.
GuíaSalud y Tripdatabase. Localización de guías.
Método AGREE II
[email protected] udalicante.blogspot.com 63