Dra. Blázquez Sáez

Residente 1 de Radiodianóstico

Historia Clínica Varón, 68 años

AP:DM tipo 2, DL. Bronquitis crónica.

IQ: rodilla izquierda.

Tto: metfomina ,simvastatina, condroitin sulfato

Exfumador desde hace 40 años

Motivo de consulta: Dolor torácico opresivo desde hace 4 horas irradiado a hombro derecho y brazo del mismo lado asociado a disnea. No cortejo vegetativo previo. El dolor no varía con la posición , ni disminuye. Disfagia. Sensación de mareo.

TA:145/91 FC:70 Sat 02:93%

Exploración:

General: Consciente, orientado. Hidratado y perfundido. Normal coloración cutánea y de mucosas. Eupneico.

Tórax: AC: Tonos rítmicos. No soplos. No roce ni extratonos. AP: MVC en ambos campos, no ruídos agregados

Abdomen: Globuloso, distendido. No doloroso a la palpación.RHA: normal. No masas ni visceromegalias. PPL bilateral negativa.

Extremidades: edemas con fóvea +/+++ hasta rodilla, no signos de TVP

Pruebas complementarias:

HEMOGRAMA: Hematíes 5.1 x 10^6/μL, Hemoglobina 15.3 g/dL, Hematocrito 44.4 %, MCV 87.1 fL, MCH 30pg, MCHC 34.5 g/dL, RDW 12.6 %, Leucocitos 7.32 x 10³/μL, NE % 59.2 %, Neutrófilos 4.33 x 10³/μL, Li % 33.7%, Linfocitos 2.47 x 10³/μL, MO % 5.1 %, Monocitos 0.37 x 10³/μL, EO % 1.6 %, Eosinófilos 0.12 x 10³/μL, BA %0.4 %, Basófilos 0.03 x 10³/μL, Plaquetas 147 x 10³/μL, MPV 11.2 fL

COAGULACIÓN: Actividad de Protrombina 100 %, TP INR 1 INR, TTPA 33.5 seg, Dímeros D 0.53 μg/ml

BIOQUÍMICA EN SUERO: Índice AST / ALT 0.8, Glucosa 120 mg/dL, Urea 41 mg/dL, Creatininio 0.69 mg/dL,Bilirrubina Total 0.24 mg/dL, Aspartato aminotransferasa AST 14 U/L, Alanina aminotransferasa ALT 18 U/L,Fosfatasa Alcalina 94 U/L, Gamma-Glutamiltransferasa 27 U/L, Creatina-cinasa 84 U/L, CK-MB Masa 2.6 ng/mL,Ion Sodio 138 mmol/L, Ion Potasio 4.3 mmol/L, Cloruros 100 mmol/L, Osmolalidad (calculada) 270.2 mOsm/kg,

BIOQUÍMICA EN SUERO: Creatina-cinasa 75 U/L, CK-MB Masa 2.3 ng/mL, Troponina T Ultrasensible 7.57

ECG: RS a 70 lpm, AQRS 60º, sin trastorno de la repolarizacion

Rx de tórax

Rx Tórax

Tecnica radiográfica (magnificación , posición lordótica)

Estructuras vasculares(no traumáticas):elongación arteriosclerotica de la aorta, aneurisma, disección de aorta, coartación de aorta,malformaciones.

Traumatismos- hematoma- (disección de aorta, fisuras arteriales y venosas, fracturas esternales, fracturas vertebrales, postoperatorio, mal emplazamiento de los cateteteres,

Neoplasias (linfoma carcinoma broncogénico primario, metástasis)

Inflamación -mediastinitis-(perforación esofágica, rotura traqueobronquial,yatrogénica (postoperatorio, endoscopia), neumonías, tuberculosis,coccidiomicosis, histoplasmosis, actinomicosis, mediastinitis fibrosante o esclerosante.

Adenopatías(micobacterium avium intracellulare, tuberculosis, coccidiomicosis, antrax)

Extensión de infecciónes extratorácicas (abcesos faringeos,abcesos abdominales,pancreatitis o pseudoquistes pancreáticos)

Lipomatosis (sindrome de Cushing, tratamiento con corticoides,obesidad, variante de la normalidad)

Dx Diferencial

TAC

1)CON ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA ABERRANTE

• Prevalencia:1/100. No predominio por sexo o raza.

• Embriología: ruptura entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda que se origina sobre un divertículo de Kommerell.

• Clínica: no sintomatología, hallazgo incidental. Si presenta síntomas relacionados con :

- Compresión esófago y tráquea por el diverticulo o la arteria subclavia izquierda.

• -Persistencia de un ligamento arterioso entre arteria subclavia aberrante y arteria pulmonar.

• No relación con cardiopatía congénita

Arco Aórtico Derecho

2)CON IMAGEN DE RAMAS EN ESPEJO

• Segundo en frecuencia.• Embriología: ruptura entre el cuarto arco

aórtico izquierdo y entre el ductus arterioso y la aorta descendente, con regresión total del arco dorsal izquierdo.

Arco aórtico con imagen en espejo de la original (arco aórtico a la derecha con tres ramas: arteria innominada izquierda, arteria carótida derecha y subclavia derecha

• Clínica: Asociado en el 75% de los pacientes a:

-Tetralogía de Fallot (90%)

-Ductus arterioso (2,5%)

-Transposición de los grandes vasos(1,5%)

No existen vasos retroesofágicos.

Arco Aórtico Derecho

3)CON ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA AISLADA

• Muy raro.

• Embriología: ruptura en el arco proximal y distal de la arteria subclavia izquierda. La arteria subclavia izquierda no tiene conexión con la aorta pero si con la arteria pulmonar a través de un ductus persistente.

• Puede originar un síndrome de robo subclavio o insuficiencia vertebrobasilar, por lo cual la extremidad superior izquierda tiene menor presión arterial.

• Suele asociarse a enfermedad cardíaca congénita, ductus arterioso persistente o bilateral y coartación de aorta entre otros.

Arco Aórtico Derecho

ARCO AÓRTICO A LA IZQUIERDA CON SUBCLAVIA DERECHA ABERRANTE

DOBLE ARCO AÓRTICO

Otras anomalías del Arco Aórtico

AORTA CERVICAL

Otras anomalías del Arco Aórtico

Tras acudir varias veces a urgencias por dolor torácico atípico (con constantes, exploración,ECG, Bioquimica, hemograma y coagulación (incluido enzimas cardiacas) completamente normales , se pidió interconsulta con Cardiología que citó en 2014 para completar estudio con ecocardiograma y prueba de esfuerzo:Normales

Tto: Se le pauto Adiro 100 mg (0-1-0)

No seguimiento de síntomas disfágicos.

Volviendo al caso…

El ensanchamiento mediastinico superior en una rx es un signo muy inespecífico y por ello ha de ser valorado adecuadamente en el contexto clínico de cada paciente.

El conocimiento de estas variables anatómicas resulta de gran interés a la hora de interpretar y orientar el diagnostico de las posibles causas de un ensanchamiento mediastínico superior detectado de manera incidental en las rx de tórax tanto en asintomáticos como en sintomáticos.