Caso clínico: Lesión Medular

Carlos Gómez Bautista

Profesora: Lic. Yuliana Badillo

Neurología en adultos

Nombre: Gerardo Silvestre Galeote Coyotl Edad: 23 años

Sexo: Masculino

Expediente: 2664/12/10

DX: Policontundido, trauma raquimedular, fractura por estallamiento de T7.

Paciente masculino de 23 años de edad el cual cuenta con diagnostico antes mencionado el cual

inicia en su padecimiento actual el dia 01 de abril del año 2012 al caer de una altura aproximada

de 6 metros de altura mientras se encontraba laborando bajo el efecto del alcohol, presenta

traumatismo directo en espalda y cráneo, con perdida del estado de alerta, posteriormente

presenta dolor intenso y punzante en la espalda, no irradiado, presenta incapacidad para movilizar

extremidades inferiores y perdida de la sensibilidad por lo que acude a esta unidad hospitalaria

para su valoración y manejo.

El dia 04 de abril es programado para instrumentación de columna y colocación de barras de

Luque, donde se encontraron los siguientes hallazgos: Fractura de apófisis espinosa de T6,

fragmento óseo de 2 cm intra canal medular perteneciente a faceta articular y presencia de

hematoma en la región.

Se extiende la presente para los fines que al interesado le convenga.

Protocolo de alta

Nombre:Gerardo Silvestre Galeote Coyotl Edad: 22años

Direccion: Calle central SN, Tlaxcalancingo Pue.

Cama: 402 No. De expediente: 2288/10

Fecha de ingreso: 02 de abril del 2012 Fecha de egreso: 10 de abril del 2012

Dias de permanencia: 8 dias

Diagnostico de ingreso: Policontundido, Trauma raquimedular, Fractura por estallamiento de T7

ASIA A, Frankel A.

Diagnostico de egreso: Policontundido, Trauma raquimedular, Fractura por estallamiento de T7

ASIA A, Frankel A, PO de instrumentación de columna torácica y colocación de barras de Luque.

Tratamientos efectuados: Médicos, quirúrgicos analgesia.

Condiciones de egresos: Mejora clínica.

Resumen del caso y comentarios

Paciente masculino de 23 años de edad originario de Puebla, sin antecedentes personales de

importancia, que inicia padecimiento actual el dia 31 de marzo del 2012 al caer de una altura

aproximada de 6-9 metros ocasionando golpe directo en espalda y en cráneo, refiere perdida del

estado de alerta de aproximadamente de 4 horas. Cuando despierta, presenta dolor de tipo

punzante en región dorsal escala 8-10, sin irradiación, sin atenuantes. Se agrega ausencia de

movimientos de miembros pélvicos y ausencia de sensibilidad por lo que es traído por familiares a

esta institución para valoración y tratamientos.

Se le programa el dia 04 de abril del 2012, para instrumentación de columna lumbar y colocación

de barras de Luque, sin incidentes durante la cirugía.

Actualmente cursando el noveno día de estancia intrahospitalaria, y quinto de PO. Refiere dolor en

columna torácica, tolerando vía oral, consiente, orientado, sin compromisos cardiopulmonares.

Miembros torácicos superiores con adecuada fuerza muscular, miembros pélvicos sin presencia de

tono ni fuerza, así como ausencia de ROT´s. Columna con bordes bien afrontados, por lo que se le

da de alta del servicio con el siguiente plan:

1.- Alta del servicio

2.-MEDICAMENTOS:

Cefalexina 500mg tomar una tableta cada 8hrs por 7 dias.

Ketorolaco/Tramadol 10mg/25mg tomar una tableta cada 12 hrs en caso de dolor.

3.- Cita a la consulta externa de Traumatologia y ortopedia en 10 dias con el DR. Cao

4.-Placa de control AP y lateral toracolumbar.

5.- Cita abierta a urgencia ante cualquier eventualidad.

6.- Movilización continua en cama.

7.-Cuidado de escara con aplicación de Recoveron crema aplicar en la región sacra cada 12 hrs.

8.-Cambio de sonda silastic el 8 de mayo, traer sonda silastic para cambio.

CASO CLINICO

Paciente masculino de 23 años de edad con lesión me dular a nivel de T7, con recuperación hasta

L1.

Neurotoxicidad

GlutamatoBomba Na, K,

Ca

Necrosis

Apoptosis

Radicales libres

Perioxidacion

Ac.grasos

Lesión de la

membrana

celular

Muerte Disfunción de los

organelos

Inflamación

Permeabilidad de la

barrera

hematomedular

FNT alfa, IL 6, astrocitos,

microglia, linfocitos T,

neutrofilos y monocitos

Fisiopatología de

lesión medular Alteraciones en

regulación iónica

Marco teórico de la enfermedad

Algoritmo

Intervención

Exanimación

y evaluación

Historia clínica completa

(Datos de importancia)

-Policontundido, trauma raquimedular, fractura

por estallamiento de T7.

-Sin antecedentes personales de importancia.

-Medicamentos: Cefalexina y

Ketorolaco/Tramadol

Exploración física y

pruebas específicas

Sistema

tegumentario ¿Hay

presencia

de UPP?

Sera importante

evitar la formación

de las ulceras

Localización, Clasificación

(estadio), Dimensiones, Tipos

de tejido , Secreciones.

Herramientas: Inspección

diaria de zonas

vulnerables, piel limpia,

seca he hidratada,

cambios de postura cada 2

horas, buena nutrición e

hidratación, ortesis.

Herramientas: Cambios de

posición, apósitos, tratamiento

con presión negativa, ultrasonido,

diatermia, ortesis.

Si

No

Sistema musculo-

esquelético

Tono muscular, Fuerza

muscular, ADM, ROM,

Estado funcional

Herramientas: Escala de Daniel s,

Goniometro, Cinta métrica, Escala

de Ashwort, Martillo de reflejos,

Escala de ASIA, escalade Penn

Sistema

neuromuscular

Dolor, Sensibilidad Escala de EVA, Escala de Asia

Sistema

cardiorespiratorio

y vascular

Presión arterial, Frecuencia

cardiaca, Pulso, Llenado capilar,

Frecuencia respiratoria, Patrón respiratorio, Saturación de oxigeno,

Temperatura corporal, Sonidos

respiratorios.

Oximetro, Estetoscopio,

Baumanometro, Palpación de

pulso, signo de Godete,

Presión digital, Observación,

Termómetro

Sistema urogenital

y gastrointestinal

Funcionalid

ad

PULSES,VFM, FIM, Escala ECOG,

Índice de Barthel, Índice de Katz

Continencia fecal,

Continencia urinaria

Criterios de ROMA 1

Diagnostico

Medico

Fisioterapéutico

Policontundido, trauma

raquimedular, fractura

por estallamiento de T7.

Alteración en la marcha, bipedestación y sedestacion causada por la pérdida motriz y

sensitiva que se manifiesta con parálisis de las extremidades asi como la ausencia de la

sensibilidad y arreflexia, impidiendo las actividades básicas de la vida diaria.

Pronostico

Objetivo general

Objetivos específicos

Reincorporar al paciente es sus actividades básicas de la vida diaria he

instrumentadas (según el estado funcional en el que se encuentre).

Corto plazo:

-Tratar o prevenir UPP

-Tratar las alteraciones respiratorias

--Tratar las alteraciones del tono

-Tratar la disreflexia autónoma

Mediano plazo:

-Evitar la trombosis venosa profunda

-Tratar las alteraciones vesicales, intestinales y secuales

-Evitar contracturas

-Tratar el dolor

-Incrementar la fuerza muscular

-Control de la hipotensión postural

-Controlar, alinear y equilibrar el tronco

-Funcionales de colchón

Largo plazo:

-Movilidad en la silla de ruedas

-Sedestacion en la silla de ruedas

-Favorecer la participación social

Intervención

UPP

Prevención

Control

-Cambios de posición cada 2hrs, desde cubito supino, cubito

prono (si es posible), cubito lateral y sedestacion (so lo si el

paciente puede permanecer en esta postura).

-Piel limpia, seca he hidratada,

-Buena nutrición he hidratación

(Estas actividades serán llevadas a cabo por otros

especialistas como enfermeros y nutriólogos)

-US indirecto, 20%, intensidad de 1 W/cm2, 3MHz de

frecuencia, 5-10min, 3 veces por semana. Aplicada alrededor

del perímetro de la ulcera para favorecer la curación de esta.

Diatermia: Aplicación durante 30 min, potencia 6 y frecuencia

de pulso 6.

Laser infrarrojo de emisión

continua,12J, 2-3 días por semana

de manera alterna.

Alteraciones

respiratorias

Drenaje postural: Selectivo, a través de técnicas de

vibración

Tos asistida: Se realizara posterior al drenaje postural para

facilitar la evacuación de secreciones del árbol

traqueobronquial. Realizaremos compresiones en la unión

toracoabdomienal durante la exhalación del paciente para

poder provocar la tos y así la expulsión de secreciones.

Ejercicios Diafragmáticos: Paciente relajado en posición

sedente inclinado con manos colocadas sobre recto del

abdomen debajo del borde costal anterior, se le pide al

px que inspire y expanda el abdomen y en la espiración

se le pide al paciente que contraiga el abdomen,

realizar de 3 a 4 respiración (no hiperventilar).

Alteraciones vesicales,

intestinales y sexuales

Tratamiento de la vejiga: Cateterizaciones de la vejiga

cada 3-6 hrs, Colectores externos de drenaje, Sonda

vesical permanente, Control en la ingesta de líquidos,

Diario miccional.

Tratamiento de los intestinos: Dieta rica en fibra, Ingesta

de líquidos, Medicación oral o anal, Estimulación digital o

evacuación manual, Rutina del vaciado del colon.

Sexualidad: Los fisioterapeutas deben tener

entendimiento de los problemas que se presentan para

poder dar soporte y con conocimiento.

Alteraciones del

tono (hipertonía)

Calor: Antes del estiramiento de los

músculos acortados (Monitorizar

por la falta de sensibilidad).

Aplicación prolongada de frio:

Inhibir tono (reducir hipertonía).

Estiramientos prolongados (30seg),

Movilizaciones pasivas, etc.

Evitar trombosis

venosa profunda

Elevar las piernas al estar recostado o al dormir

Terapia compresiva: Se utilizaran medias de compresión

o vendas, en el cual haremos un uso gradual de la

compresión, Colocarse al despertar y retirar al ir a dormir,

las cuales nos ayudaran a reducir edemas y aumentar

circulación.

Efectuar baños diarios con agua fría… (10-20 segundos en

cada pierna).

Disreflexia autónoma

Identificar y eliminar el estimulo nocivo, aligerar las

medias compresivas y las fajas abdominales, descenso de

las piernas y ascenso de la cabeza, evitar posición supina

(aumenta presión intracraneal).

Hipotensión postural

Tratamiento inmediato es tumbar al paciente en la cama o silla

de ruedas, medias compresivas graduales, fajas abdominales,

movilizaciones lentas, transición de tumbado a sentado.

Contracturas

Estiramientos: 2 a 10 min diarios de estiramiento, en cada articulación

afectada de todo paciente.

Movilizaciones pasivas: 2 a 10 min al dia, en especial en articulaciones que

influyan en gran medida en la funcionalidad del paciente(mano, hombro y

cintura escapular).

Estiramientos mantenidos (posicionamiento y férulas): Consiste en la

colocación de los miembros o extremidad en posiciones de modo que se

estire el musculo deseado durante un periodo prolongado de tiempo

(algunos minutos) diariamente.

Dolor ¿El dolor

es de

tipo?

Neuropatico

Nociceptivo

Texturas: Aplicaremos estímulos específicos sobre el

área afectada por cortos períodos de tiempo y en

forma frecuente durante el día de manera gradual

desde el estímulo que da una respuesta menor de

desagrado, hasta la que produce una respuesta de

mayor incomodidad, ejemplo: seda, algodón,

texturas rugosas o ásperas.

Movilizaciones: Se realizaran movilizaciones según la

zona de dolor, de las cuales realizara 10 a 15 veces o

según las posibilidades que nos maque el paciente, de

de 2 a 3 veces al día.

Masaje: Aplicación de masaje en tejido blando

afectado, el tiempo se determinara según la zona,

basándonos en el tamaño de esta.

Fuerza

Entrenamiento progresivo de resistencia: Se realizara

repeticiones de 8 a 12 máximo, después de esto el paciente

descansara de 1 a 3 min, se realizaran alrededor de 3 series.

Realizando 2 a 3 veces por semana. (Miembros superiores

utilizando mancuernas, ligas o poleas)

Entrenamiento de la energía y resistencia muscular: 20 o más repeticiones, y un tiempo mínimo de

recuperación 1 a 3 min según las repeticiones las

cuales serán a altas velocidades.

Estimulación eléctrica: FES para los músculos que

presenten debilidad: frecuencia de 35Hz, intensidad

9.5mA, tiempo alto 15 ms, tiempo bajo 12 ms. Resultados

¿Los

objetivos se

cumplieron?

-Controlar, alinear y

equilibrar tronco y

postura corporal

Ejercicios de equilibrio: Lo realizaremos ante un espejo para que

controle la correcta posición Para comenzar realizaremos movimientos

de tronco adelante atrás, y a los lados con apoyo de manos.

Posteriormente se re4alizara sin apoyo de manos. Una vez conseguido

se hará con brazos al frente, atrás, a los lados y con movimientos de

brazos. Sin espejo. Haciendo los mismos movimientos.

Fortalecer: Realizaremos ejercicios isométricos, 8-12 repeticiones, de

tronco para fortalecer músculos flexores y extensores y así poder

facilitar la posición sedente del paciente.

Estabilizar tronco: Podríamos potenciar la estabilidad a trabes de aplicación de

peso en las extremidades y realizando así los movimientos de equilibrio ya

mencionados, o de igual forma podemos utilizar un rodillo o pelota para

mejorar la estabilidad y a la vez el equilibrio.

Funcionales de

colchón

Medios giros: Se realizara para

lograr cambios de posición en

cama o para alcanzar objetos

Giros completos: Cambios de

decúbitos supino a prono así

como preparar para el arrastre.

Arrastre en posición

prono: El objetivo de esto

es fortalecer los hombros

y miembros superiores.

Pasar de posición supina a posición

prono: El objetivo es que el paciente

tenga control total de control para

realizar ABVC (En pacientes con daño

medular T7 hacia abajo).

Actividades en posición sentado:

Incluye giros, arrastre, posición

sentado, adelante atrás, a los lados y el

uso de muletillas para comenzar el

traslado de camilla a silla.

Cuatro puntos: El objetivo

será optimizar el control de

tronco, realizando balanceos

hacia atrás y hacia delante.

Movilidad en silla

de ruedas

Enseñanza de las capacidades básicas:

-Modo de aplicar y liberar los frenos

-Retirar los apoyabrazos y los reposa pies

-Dar vuelta a la silla de ruedas

-Practicar maniobras

-Vueltas en espacios reducidos

-Movimientos alrededor de obstáculos

Maniobras: Hay ciertos trucos los

cuales deben aprender los pacientes

en especial los que tienen tetraplejia y

una fuerza limitada. Ejemplo: Utilizar

brazo apoyado sobre la pared para

ayudar a girar en una esquina.

Descenso de escaleras y bordillos:

Serán fundamentales para el

desplazamiento del paciente:

Descenso hacia atrás, Bajar hacia

delante, Subir.

Sedestacion en

silla de ruedas

La sedestacion en silla de ruedas: Es una parte

integral del tratamiento general de los pacientes con

lesión espinal, ya que determina la movilidad del

paciente así como el estado general de la piel, la

postura, el dolor y el tratamiento de las contracturas.

Cojines para sillas de ruedas: Esenciales para evitar la

aparición de UPP, hay cojines disponibles de aire, espuma

o gel. Para aprobar el cojín los pacientes deben sentarse

entre 30 min y 1 hora, aplicando digito presión en la zona

si la zona no se hace blanquecina entonces el cojín esta

fallando.

Sillas de ruedas:

-Tipo de armazón

-Asiento

-Respaldo

-Distancia entre ruedas delanteras y

traseras

-Ruedas pivotantes

-Ruedas traseras

-Reposa brazos

-Barras antivuelco

-Reposa pies y reposa piernas

-Reposa cabeza

Favorecer la

participación social

Proporcionar al paciente los servicios de salud

necesaria o la información necesaria para que este se

pueda desenvolver en su entorno.

Se le dará información al paciente sobre las

distintas instituciones las cuales ayudaran a

su inclusión en la sociedad.

Permitir la participación social del paciente en

actividades de la comunidad.

Resultados ¿Los

objetivos se

cumplieron?

ALTA

Reevaluar

No

Si

Bibliografías

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