Lesiones de Tendones Extensores. Tratamiento y Rehabilitación

5/21/2018 Lesiones de Tendones Extensores. Tratamiento y Rehabilitaci n

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Clnica de Fracturas y Ortopedia

Prctica clnica III. Octubre 2013.

Alumna: i !anto" Ana #ulia

!uper$isoras: %ic. &l$are'" iana( %ic. )iranda" Claudia

TENDONES EXTENSORES

ANATOMIA Y BIOMECNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS

%a e*tensi+n de las articulaciones ),F e IF de los dedos est ase-urada por $arios

msculos /ue nacen en el antebra'o y la mano:

*tensor comn de los dedos

*tensor propio del ndice y del mei/ue

Inter+seos palmares y dorsales

%umbricales

*tensor corto del pul-ar

*tensor lar-o del pul-ar

Sistema tendinoso extrnseco

%os musculos e*tensores se e*tienden desde el antebra'o a la mano" y recorren una

corredera osteoibrosa ormada por la e*tremidad inerior de los dos uesos del antebra'o yel %i-amento ,rans$erso orsal del Carpo 4%,C5" la cul est subdi$idida a su $e' en seis

tneles o compartimientos por tabi/ues ibrosos e*tendidos desde la cara prounda del %,C

asta el es/ueleto. %a unci+n de dico li-amento es mantener los tendones adosados a los

uesos" me6orar la biomecnica y e$itar el eecto cuerda de arco.

1







e adentro acia auera los compartimientos e*tensores son los si-uientes:

15 Cubital Posterior25 *tensor propio del mei/ue 4P)5

35 *tensor comn de los dedos y e*tensor propio del ndice 4PI5

75 *tensor lar-o del pul-ar.

85 19 y 29 radial e*terno

5 *t. corto del Pul-ar y A; lar-o del pul-ar.

Al salir del retinculo e*tensor los tendones se abren en abanico si-uiendo a los

metacarpianos acia los dedos. A lle-ar a la cabe'a de los ),C los tendones e*tensores

comien'an a di$idirse para ormar el aparato e*tensor de los dedos" ormado por: tendones

terminales del C de los dedos" tendones terminales de intrnsecos: inter+seos y lumbricales"

y li-amentos de contenci+n.

2







l C de los dedos se di$ide en tres bandas en la mitad de F1:

bandeleta central

bandeleta lateral radial

bandeleta lateral cubital

%os tendones terminales de los intrnsecos: inter+seos del lado cubital" e inter+seos y

lumbricales del lado radial" reuer'an estas bandeletas ormando el APA!O







1

la bandeleta central del tend+n e*tensor comn se une con la bandeleta central del

inter+seo y la bandeleta central del lumbrical para ormar el ,end+n *tensorCon6unto )edio /ue se inserta en la base de F2.

%as bandeletas laterales del lumbrical e inter+seo se unen con cada bandeleta

lateral del ,end+n *tensor Comn 4,C5 para ormar los ,endones *tensores

Con6untos %aterales 4,C%5 /ue corren por la cara dorso?lateral de la IFP 4siempre

dorsales a los li-amentos laterales5. stas bandas se centrali'an sobre F2" se

unen entre s a ni$el de la cabe'a de F2 y se insertan en la base de F3.

,odos estos tendones se mantienen unidos entre s y contra el es/ueleto por el

sistema retinac!ar" sistema de retenci+n o ancla6e" ormado por estructuras li-amentarias.

!u unci+n es estabili'ar el sistema tendinoso" y el eecto tenod@sico al desencadenar la

1 Anup A. Bendre, MD, Brian J. Hartigan, MD, and David M. Kalainov, MD. Mallet Finger. Journal of the American

Academ of !rthopaedic "urgeon#. 2$$%

&







le*i+n interaln-ica asociada. l con6unto de ibras /ue lo conorman determina un$erdadero aparato de retenci+n" constituido por:

1. Conecciones intertendinosas: a ni$el de los ),C" uniendo anular con mei/ue" anular

con medio y medio con ndice. !u unci+n es mantener el ,C centrado sobre las

cabe'as de los ),C.

2. Cincha o manto interseo: son ibras /ue se e*tienden desde los inter+seos acia el

,C" cuya unci+n es estabili'ar acti$amente los ,C a ni$el ),F.

3. Banda sagital: a ambos lados de la ),F entre la placa palmar y el ,C. stabili'an y

limitan la e*cursi+n del ,C.

7. Ligamento triangular: son ibras trans$ersas /ue reunen los ,C%" limitan la e*cursi+n

lateral de estas bandas tendinosas" impidiendo as la deormidad en o6al o

boutonniere. Por el contrario" al retraerse conorman la deormidad en cuello de cisne

o san?necB.

8. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta sobre las

cintillas laterales del e*tensor comn y" por su intermedio" sobre la F3. Pero" a la

in$ersa de las cintillas laterales del C" las ibras del li-amento retinacular cru'an la

IFP por delante de su e6e" es decir en posici+n palmar. !e deduce /ue la e*tensi+n de

la IFP tensa las ibras del li-amento retinacular y conduce a la e*tensi+n de la IF en

la mitad de su curso. Por el contrario" por le*i+n pasi$a de la IF" se puede obtener"estando intacto el li-amento retinacular" la le*i+n automtica de la IFP.

%a retracci+n del li-amento retinacular" i6a la deormidad del dedo en o6al" debido a la

ruptura de la aponeurosis dorsal.

%







%a e*tensi+n de los dedos obedece a la acci+n combinada del C" de los inter+seos"

de los lumbricales" y en cierta medida" del le*or comn supericial de los dedos 4FC!5( todos

ellos inter$ienen en las relaciones de siner-ia?anta-onismo" $ariables se-n la posici+n de la

),F y la mueca.

esde el punto de $ista isiol+-ico" el EC de !os dedos es esencia!mente e!

extensor de !a "rimera #a!an$e so%re e! MTC. sta acci+n se maniiestasea cual fuere laposicin de la mueca. s transmitida a F1 por la e*pansi+n prounda" /ue se desprende de

la cara prounda del tend+n.

Por el contrario" !a acci&n so%re '(" por intermedio de la len-eta mediana" y sobre

')* por intermedio de las bandeletas laterales" de"ende de! $rado de tensi&n de! tend&n

y" por consi-uiente" de !a "osici&n de !a m+eca" y tambi@n del $rado de #!exi&n de !a

MT',

es nota%!e cando !a m+eca est- #!exionada

"arcia! e incom"!eta cando est- en "osici&n recti!inea

n!a cando !a m+eca est- en extensi&n(

2 Kapand'i A.(.. Fi#iolog)a Articular. *omo 1. +ta edicin. Madri. -d Medica anamericana.

+







%a acci+n del C sobre las dos ltimas alan-es depende" en eecto" del -rado detensi+n de los le*ores:

!i los le*ores estn tensos por la e*tensi+n de la mueca o de la ),F" el e*tensor

comn es incapa'" por si solo de e*tender las dos ltimas alan-es.

Por el contrario" si los le*ores estn distendidos por le*i+n de la mueca o de la

),F" el C puede e*tender cilmente las dos ltimas alan-es.

%os tendones e*tensor propio del ndice y el mei/ue poseen la misma isiolo-a /ueel tend+n correspondiente del C con el /ue se conunden. Permiten la e*tensi+n aislada del

ndice y del mei/ue 4-esto de Dacer los cuernosE5.







Sistema tendinoso intrnseco

st locali'ado completamente en la mano y est ormado por los msculos y

tendones inter+seos y lumbricales.

%os inter+seos palmares tienen un nico $ientre muscular /ue se ori-ina en el

metacarpiano del dedo sobre el /ue actan.

!e insertan en la e*pansi+n del e*tensor del dedo respecti$amente" en la base de

la alan-e pro*imal. l primero en el lado cubital del ndice" el se-undo en lado radial delanular y el tercero en el lado radial del mei/ue.

%os dorsales tienen dos $ientres musculares ori-inados desde metacarpianos

adyacentes . !us inserciones en el dedo pueden di$idirse en pro*imales y distales :

Pro*imales: se insertan en el tend+n del C a tra$@s de ibras trans$ersas /ue

orman parte de la cinca de los inter+seos" en el tub@rculo lateral de F1 y en la

placa $olar de la articulaci+n )CF. stas dos ltimas inserciones son palmares al

e6e de le*o?e*tensi+n de la articulaci+n )CF y dorsales al li-amento metacarpiano

trans$erso proundo.

istales: son las inserciones /ue alcan'an la base de las alan-es media y distal

discurriendo por la cara radial o cubital de los dedos .

n el plano isiol+-ico" los inter+seos poseen dos tipos de acciones: acci+n de

lateralidad y acci+n sobre la le*o? e*tensi+n. !u acci+n de lateralidad sobre los dedos estdeterminada por la inserci+n de una parte del tend+n terminal sobre el tub@rculo lateral de la

base de F1. l sentido del mo$imiento de lateralidad est re-ulado por la direcci+n del

cuerpo muscular:

cuando se diri-e acia el e6e de la mano" es el caso de los inter+seos dorsales" el

0







msculo reali'a la abducci+n. !i el se-undo y el tercer inter+seo se contraensimultneamente" se anula la acci+n de lateralidad sobre el dedo medio.

cuando se ale6a del e6e de la mano" es el caso de los inter+seos palmares" el

msculo reali'a la adducci+n de los dedos.


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%os lumbricales son 7 msculos /ue se ori-inan en la palma de la mano en lostendones le*ores proundos" discurren por la cara radial de la articulaci+n )CF" palmares al

li-amento metacarpiano trans$erso proundo" y se insertan en el lado radial del aparato

e*tensor de los dedos ormando parte de las bandas laterales /ue alcan'an la base de la

tercera alan-e. n su ori-en" el 3H y 7H lumbrical presentan dos $ientres musculares de

los tendones le*ores proundos adyacentes.

!u acci+n es la le*i+n de la ),F y e*tensi+n de las IFs" poseen" contrariamente a los

inter+seos" estas unciones sea cual uere la le*i+n de la ),F. eben esta eicacia a sudisposici+n anat+mica:

!u situaci+n es ms palmar" separado del tend+n del inter+seo por el li-amento

trans$erso intermetacarpiano. !on los iniciadores de la le*i+n ),F.

!u inserci+n distal se eecta sobre las e*pansiones laterales del C" por deba6o

de la cinca inter+sea. Al no estar su6eta por ella" pueden tensar el sistema

e*tensor de las IF sea cual uere el -rado de le*i+n de la ),F.

ESTR/CT/RA Y '/NCI0N DEL TEND0N

l tend+n es una estructura alar-ada" de -ran resistencia tensil" constituida por aces

ibrosos 4ibras de col-eno ,IPO I y escasas ibras elsticas5 en$ueltos por un te6ido

con6unti$o la*o" por donde discurren $asos" linticos y ibrillas ner$iosas" denominado

endotenon" en continuidad con el peritenon/ue se encuentra en la supericie del tend+n. %acontinuidad del tend+n con el msculo se consi-ue por prolon-aci+n del endomisio" perimisio

y epimisio con el endotenon y paratenon" y la inserci+n en el ueso por penetraci+n de las

ibras tendinosas asta conectar con las ibras de col-eno +seas a tra$@s de las ibras de

!arpey. ntre las ibras se dispone un escaso nmero de c@lulas" los tenocitos" /ue son

1$







ibrocitos adaptados a los espacios interibrilares" con morolo-a aplanada" alar-ada ocuadran-ular.

!u unci+n es la de transmitir las uer'as tensiles ori-inadas por el msculo y las

ori-inadas por los mo$imientos de los uesos. %os tendones no se contraen ni se rela6an.

,odo tend+n tiene una capacidad de elon-aci+n en respuesta a una uer'a tensil y

toda uer'a tensil es ori-inada por una car-a. *iste pues una relaci+n car-auer'a tensil

elon-aci+n.

Cuando inicialmente el tend+n es sometido a una uer'a tensil" este se elon-a con unaumento mnimo en su tensi+n" pues sus ibras ri'adas de col-eno solamente se

endere'an. ste momento corresponde entre un 0 ?1.8 J de tensi+n. !e a demostrado /ue

aun lle$ando la tensi+n repetidamente a este ni$el" el tend+n se recupera sin tensi+n residual

o deormaci+n permanente. !i la tensi+n se lle$a de un 1.8 ?.3J" las ibras de col-eno

/uedan completamente orientadas y comien'an absorber mas tensi+n. ntre 3 ? 8 J la

relaci+n car-atensi+n se ace lineal.

Por encima de un 8 J las ibras en orma indi$idual comien'an a romperse. l tend+n

pierde uer'a tensil a lo anco" ay menos ibras /ue puedan absorber las dems uer'as

tensiles.

!e estima /ue el tend+n alla totalmente entre el G ? 30 J de uer'a tensil. l tend+n

/ue es sometido a una uer'a tensil por encima del 3 J en orma continua se empie'a a

deormar en orma permanente. l punto en el cual el tend+n se deorma permanentemente

se llama el Klmite elsticoK.

l tend+n se $e tambi@n sometido a uer'as de compresi+n" estas uer'as no se

ori-inan de tensiones e*ternas sino de la car-a /ue recibe el tend+n al dar $uelta una cur$a"o insertarse en una articulaci+n des$iada. Al mo$er el miembro el tend+n es sometido a una

uer'a de ricci+n conocida como Kuer'a de roceK.

sta uer'a de roce aumenta la car-a /ue el tend+n recibe y tiene consecuencias

prcticas a la ora de ubicar las articulaciones en el espacio de una orma determinada.

11







%os tendones e*tensores e*trnsecos estn todos iner$ados por el ner$io radial. !usuniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la uni+n del tercio medio con el

inerior del antebra'o y entran en la mano a tra$@s de canales osteoibrosos /ue e$itan la

ormaci+n de una cuerda de arco a ni$el de la mueca.

%os tendones e*tensores son e*trasino$iales a lo lar-o de toda su trayectoria e*cepto

en la mueca" donde e*iste una $aina sino$ial /ue acilita el desli'amiento tendinoso ba6o el

li-amento dorsal del carpo" siendo a este ni$el donde se produce mayor mi-raci+n de los

cabos en caso de secci+n tendinosa. n su recorrido e*trasino$ial" los e*tensores estnrodeados por paratenon: capa $ascular delicada y transparente de la ascia prounda /ue

proporciona a los tendones una circulaci+n se-mentaria a tra$@s de su supericie interna o

prounda.

CICATRI1ACI0N DE LOS TENDONES

%a respuesta a la lesi+n del tend+n" al i-ual /ue todos los te6idos del cuerpo" depende

de su estado nutricional. l tend+n posee dos $as de nutrici+n: la perusi+n $ascular y la

diusi+n sino$ial /ue pueden a$orecer las crecientes necesidades metab+licas del tend+n en

cicatri'aci+n.

Perusi+n Lascular

!e describen tres -rupos principales de $asos san-uneos en el patr+n $ascular de los

tendones:

? Lasos Pro*imales /ue entran en la uni+n musculotendinosa 4Cicatri'aci+n

intrnseca5.

12







- Lasos Intermedios" los aporta el paratenon en los tendones e*trasino$iales4Cicatri'aci+n intrnseca5 y las $inculas en los intrasino$iales 4Cicatri'aci+n

e*trnseca5.

- Lasos istales del ueso y el periostio en la inserci+n periostica del tend+n

4Ciatri'aci+n intrnseca5

Presentan un ndice metab+lico pe/ueo 40.1 M de o*i-eno m- 5 pero suiciente

como para establecer /ue los $asos san-uneos en los tendones tienen una unci+n $ital

deinida. es-raciadamente" el alu6o san-uneo es muy delicado y se interrumpe cilmente

cuando se traumati'a" pro$ocando la muerte de los tenocitos y la -radual de-radaci+n y

absorci+n de col-eno.

%a 'ona central del tend+n est me6or $asculari'ada en los tendones e*trasino$iales"

pues los puntos de penetraci+n de los $asos son abundantes en toda su circunerencia. Por

lo contrario" en los tendones intrasino$iales los puntos de penetraci+n $ascular se limitan a

las K$incula tendinaeK" estructuras muy r-iles. n condiciones traumticas la

$asculari'aci+n de los tendones intrasino$iales es muco peor y su cicatri'aci+n ms dicil"

siendo el pron+stico bien distinto.

%a lesi+n en una 'ona en donde los tendones son relati$amente a$asculares establece

una mayor necesidad de uentes e*trnsecas de san-re y ibroblastos o de nutrici+n sino$ial

para la cicatri'aci+n.

iusi+n !ino$ial

l reconocimiento del l/uido sino$ial como se-unda $a de nutrici+n condu6o a

di$ersas inno$aciones en el tratamiento postoperatorio. !i se puede nutrir adecuadamente un

13







tend+n sino$ial" te+ricamente no serian necesarias uentes e*trnsecas de san-re y elperiodo de inmo$ili'aci+n se reducira.

ste es el caso de los tendones intrasino$iales" debido a su naturale'a indiscriminada

de cicatri'aci+n as como a la anatoma especiali'ada del canal di-ital. sta especiali'aci+n

incluye un complicado sistema de desli'amiento y un mecanismo de polea sometido a una

considerable uer'a y ricci+n" compuesto de poleas r-idas ibrosas y de componentes

sino$iales membranosos. %a membrana sino$ial est muy $asculari'ada y la supericie de

ricci+n de poleas es completamente a$ascular. Por lo tanto los se-mentos entre el aporte de

la $incula y la supericie palmar del tend+n estn totalmente" o en parte" nutridos mediante

diusi+n sino$ial.

%a compresi+n y la descompresi+n establecen una acci+n de bombeo /ue acilita el

transporte de los nutrientes a tra$@s del li/uido sino$ial" asumiendo" la mo$ili'aci+n" una

importancia aadida como parte inte-rante del mecanismo de diusi+n sino$ial.

!ea cual uere la principal $a de nutrici+n" ambas $as son importantes y la

interrupci+n de cual/uiera de ellas altera el potencial de cicatri'aci+n del tend+n.

'ases de cicatri2aci&n de! tend&n,

Fase inlamatoria : 47 primeros das5 caracteri'ada por edema y ematoma.

Fase ibroplasia :47 das? 3 semanas5 caracteri'ada por una -ran producci+n de

col-eno.

Fase de remodelaci+n : 43 semanas? meses 1 ao5 en la /ue la maduraci+n y la

or-ani'aci+n de las ibras se produce de un modo lon-itudinal ba6o el eecto de los

1&







mo$imientos y de las uer'as de tracci+n.

%as ibras de col-eno" entre los e*tremos del tend+n lesionado" deben or-ani'arse en

alineaci+n paralela para poder impartir la uer'a de tensi+n" mientras /ue las ibras a lo lar-o

de la supericie lon-itudinal del tend+n deben Ddesor-ani'arseE en orientaci+n aleatoria para

permitir el desli'amiento del tend+n. %os esuer'os en reabilitaci+n deben tener ambos

ob6eti$os.

Alrededor de la tercera semana se produce un pico de uer'a de tensi+n y se inicia el

entrecru'ado de las mol@culas de col-eno. sto re/uiere /ue durante la ase de

remodelaci+n se desarrollen propiedades sicas en el interior. !e cree /ue la elon-aci+n se

produce a tra$@s del desli'amiento -radual de las subunidades" las ibras de col-eno y las

ibrillas a medida /ue se someten a tensi+n. A medida /ue madura la cicatri' y si-ue

produci@ndose el entrecru'ado" disminuye el potencial de remodelado.

Di#erencias en !a cicatri2aci&n de tendones #!exores 3 extensores

!e a e*aminado la isiolo-a de la cicatri'aci+n del tend+n y los actores /ue aectan

dica cicatri'aci+n. !in embar-o los actores /ue inluyen en este proceso" no son id@nticos

para los tendones le*ores y e*tensores.

)ason y Allen estudiaron sobre la $elocidad de cicatri'aci+n de tendones le*ores y

e*tensores. Nallaron /ue la uer'a de tensi+n de los tendones le*ores aumenta ms

rpidamente /ue la de los tendones e*tensores.

%os procesos isiol+-icos implicados en la cicatri'aci+n del tend+n pueden $ariar"

dependiendo de las caractersticas anat+micas /ue rodean al tend+n lesionado. n actor

/ue puede dierenciar el proceso de cicatri'aci+n de le*ores y e*tensores es la presencia o

1%







ausencia de $aina sino$ial:

%os le*ores estn en$ueltos por una $aina sino$ial a lo lar-o de casi todo su recorrido.

Por el contrario" el mecanismo de acci+n del tend+n e*tensor de la mano es e*trasino$ial

e*cepto en la mueca" en donde la $aina aade protecci+n y desli'amiento libre detrs del

li-amento dorsal del carpo.

A'ECCIONES TENDINOSAS

%a tendinitis es una orma de inlamaci+n tendinosa /ue ocurre cuando un tend+n se

estira por encima del 3J de uer'a" o sea" pasando el lmite elstico en el /ue las

deormaciones tendinosas comien'an a ser permanentes.

n a/uellos tendones /ue carecen de $ainas" se pueden producir calciicaciones. !i

no ay descanso y tiempo suciente para permitir /ue el tend+n se cure" puede aber

debilitamiento permanente.

n a/uellos lu-ares en /ue e*iste una $aina sino$ial en$ol$iendo al tend+n" se usa el

t@rmino tenosino4itis( en mucos casos el e*ceso de l/uido sino$ial produce una estenosis

del tend+n.

!i ay un sobreuso indiscriminado de la 'ona" puede aber una disminuci+n del

l/uido sino$ial" causando de esta orma ricci+n entre el tend+n y la $aina. l tend+n puede

inlamarse y /uedar dolorido.

%a inlamaci+n es una respuesta de protecci+n del te6ido y la circulaci+n circundante" alos eectos de e$itar la in$asi+n bacteriana e iniciar la reparaci+n de la 'ona. Pero la

con-esti+n del te6ido resulta en la distorsi+n de las terminaciones ner$iosas lo /ue -enera

dolor. l mo$imiento esta limitado como resultado del aumento en la tensi+n muscular o de

espasmo muscular.

1+







!i ocurren episodios inlamatorios en orma repetiti$a" se suele ormar un te6ido ibrosoen la 'ona /ue es" en mucos casos" el responsable de -enerar condiciones permanentes o

cr+nicas.

sto e*plica como en los casos en /ue ay sobreuso cr+nico" las $ainas sino$iales se

en-rosan e impiden el mo$imiento de los tendones" particularmente en reas muy

restrin-idas como ser el puo.

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES

l uncionamiento correcto del aparato e*tensor se basa en el mo$imiento coordinado

y arm+nico /ue tienen todos los componentes /ue orman parte de la aponeurosis e*tensora.

Cual/uier alteraci+n de este e/uilibrio dar lu-ar a deormidades di-itales importantes: una

deormidad en le*i+n o en ipere*tensi+n de una de las articulaciones -enera con el tiempo

la deormidad opuesta en las restantes articulaciones di-itales.

!e producir disunci+n del aparato e*tensor si se altera:

%a inte-ridad anat+mica y la isometra del mecanismo e*tensor.

l desli'amiento tendinoso.

l balance normal de los msculos /ue actan en la aponeurosis

e*tensora.

l ran-o normal de mo$imiento de las articulaciones.

Por otro lado" el aparato e*tensor se encuentra situado ba6o la ina piel dorsal de la

mano. sta ubicaci+n supericial lo ace muy $ulnerable a traumatismos y a$orece /ue sus

lesiones sean muy recuentes. Adems de ser recuentes" las lesiones del aparato e*tensor

son diciles de reconstruir undamentalmente por:

1/







,ratarse de un ple*o tendinoso con un delicado e/uilibrio entre sus

componentes.

%a cil ormaci+n de aderencias /ue limitan el desli'amiento tendinoso.

P@rdidas de sustancia tendinosa recuentes en accidentes como /uemaduras o

aplastamientos.%a propia estructura de los tendones e*tensores" /ue son

del-ados y con ibras dispuestas lon-itudinalmente /ue diicultan un buen

ancla6e del material de sutura. sta morolo-a ace /ue las t@cnicas indicadaspara tendones de secci+n circular 4como los le*ores5 no puedan ser utili'adas

en secciones de los e*tensores en dedos y mano.

l ob6eti$o del tratamiento de las lesiones a-udas del aparato e*tensor es restaurar el

e/uilibrio tendinoso normal minimi'ando la ormaci+n de aderencias. sta ormaci+n de

aderencias entre tend+n y te6idos pr+*imos es un eco ine$itable inerente a la propia

biolo-a de la cicatri'aci+n tendinosa.

s importante destacar /ue el callo tendinoso /ue se orma tras una lesi+n de

e*tensores $a a recuperar su resistencia a la mo$ili'aci+n acti$a a las 8 semanas. Por tanto"

la inmo$ili'aci+n post/uirr-ica es casi siempre ine$itable durante el tiempo necesario para la

maduraci+n del callo tendinoso" e$itando su elon-aci+n.

l periodo de inmo$ili'aci+n depender del tipo de sutura reali'ada" de la locali'aci+n

de la lesi+n" y de la e*istencia de lesiones asociadas" pero una re-la importante es e$itar

toda inmo$ili'aci+n innecesaria de dedos no lesionados con erula6es e*cesi$os e

inadecuados.

10







EXPLORACI0N

n tend+n e*tensor se supone /ue se encuentra seccionado entre las IFP e IF

cuando se pierde la e*tensi+n acti$a de esta ltima articulaci+n. Inicialmente puede no

presentarse una deormidad e$idente en dedo martillo o mallet in-er debido a /ue la cpsula

circundante y los te6idos blandos toda$ia no an sido elon-ados por el potente le*or

proundo del dedo. Al e*men el paciente no puede e*tender acti$amente la alan-e distal"

pero la e*tensi+n pasi$a es completa.%a secci+n de la banda central del tend+n e*tensor entre las articulaciones ),F e IFP

produce una p@rdida de la e*tensi+n de esta ltima articulaci+n" despu@s de /ue las bandas

laterales se sublu*en anteriormente. )ientras las ),F e IFP puedan ser e*tendidas de orma

acti$a" esta lesi+n se puede pasar por alto con bastante acilidad en la e*ploraci+n inicial.

Cuando la totalidad de la e*pansi+n e*tensora" incluyendo las bandas laterales" an

sido seccionadas a este ni$el" se pierde la e*tensi+n de las articulaciones distales a la erida(

esta lesi+n sin embar-o es poco recuente" ya /ue la e*pansi+n cubre una supericie de

ueso con$e*a" /ue por lo -eneral blo/uea al a-ente lesi$o antes de completar la secci+n.

Cuando el tend+n e*tensor se secciona inmediatamente a la ),F" las dos IF se

pueden e*tender por medio de las bandas laterales y sus ibras trans$ersas de cone*i+n"

pero la e*tensi+n de la ),F es incompleta.

n la e*ploraci+n del tend+n del e*tensor lar-o del pul-ar" se debe estabili'ar la ),F y

i6arse cuidadosamente en la e*tensi+n acti$a de la IF y la retropulsi+n acti$a del pul-ar acia

el dorso de la mano. %a secci+n de este tend+n pasa desapercibida con recuencia" ya /ue

un e*tensor corto del pul-ar intacto puede e*tender de orma acti$a el pul-ar como unidad.Aun/ue el e*tensor corto del pul-ar no e*tender de orma aislada la IF" los msculos

intrnsecos del pul-ar ayudan a la e*tensi+n IF en al-unos pacientes.

1







1ONAS TOPO5R'ICAS

e acuerdo con leinert y Lerdan" se a di$idido la supericie dorsal de la mano en

'onas" de modo tal /ue las 'onas /ue cubren las articulaciones son impares y las /ue cubren

los uesos son pares:

2$







)

3 ;rent ;rot'man" ). %esiones de mueca y mano. lse$ier. spaa 2012.

21







1ONA I, I'D

DEDO MARTILLO6 MALLET 'IN5ER

!e encuentra a ni$el de la IF. na lesi+n en esta 'ona determina una deormidad en

le*i+n de la IF denominada mallet finger o dedo en martillosecundaria a la p@rdida de

continuidad del mecanismo e*tensor" ya sea por secci+n del ,end+n *tensor Con6unto

,erminal 4,C,5 o por ractura a$ulsi+n de la alan-e distal.%a deormidad puede ser causada por una lesi+n abierta o cerrada. %a secci+n abierta

puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento. %as lesiones cerradas son

las ms comunes y se producen en la mayora de los casos por un traumatismo directo en el

e*tremo del dedo /ue ocasiona una le*i+n sbita y or'ada de la alan-e distal con el dedo

e*tendido" causante de la ruptura por distensi+n del ,C,.

n manos la*as se podr presentar no s+lo la caida de la alan-e" sino la

ipere*tensi+n de la IFP" presentando la deormidad en cuello de cisne.

oyle 41GG35 describi+ cuatro tipos de lesi+n en martillo:

Q ,ipo I: a$ulsi+n del tend+n e*tensor en la alan-e distal

22







Q ,ipo II: secci+n del tend+n e*tensorQ ,ipo III: a$ulsi+n prounda /ue lesiona la piel y el tend+n

Q ,ipo IL: ractura de la alan-e distal con tres subtipos:

?,ipo IL A: ractura transepiRsaria en la inancia

?,ipo IL ;: menos de la mitad de la superRcie articular aectada sin sublu*aci+n.

?,ipo IL C: ms de la mitad de la superRcie articular aectada" y puede

asociarse a sublu*aci+n palmar.

e acuerdo a su e$oluci+n7se las clasiica en :

A$das: menos de 8 semanas de e$oluci+n

?Abiertas

-simples

?comple6as

-Cerradas:

,endinosa pura

Fractura pe/uea

Fractura -rande

piisiolisis de F3

Cr&nicas, ms de 8 semanas de e$oluci+n.

?







Tratamiento

l ob6eti$o es la restauraci+n de la continuidad del tend+n lesionado con la m*ima

recuperaci+n de la unci+n.

Lesin aguda cerrada: tendinosas puras" o con a$ulsi+n +sea pe/uea" eltratamiento suele ser no /uirr-ico. !e inmo$ili'a la IF en constante e*tensi+n por medio de

una @rula palmar 4F@rula de !tacB5 durante 8 semanas y por la noce otra semana

adicional8. sta @rula inmo$ili'a la articulaci+n IF en e*tensi+n y de6a libre la articulaci+n

IFP. Asimismo se puede reali'ar una artrodesis temporaria con una cla$i6a de irscner

colocando a la IF en e*tensi+n.

%os pacientes /ue presentan -randes ra-mentos +seos con sublu*aci+n palmar de la

alan-e distal deben ser operados reali'ndose reducci+n de la ractura y i6aci+n con a-u6a

de ircsner 45. n los casos en los /ue e*ista diicultad t@cnica para introducir la a-u6a de

por escasa entidad del ra-mento o por e*istencia de $arios ra-mentos" se inmo$ili'ar la

articulaci+n IF en e*tensi+n con una a-u6a de y se usar un pull?out /ue ancle el tend+n

terminal y sir$a para arontar el ra-mento +seo.

Lesin aguda abierta: se suturarn si es posible los e*tremos tendinosos y se

utili'ar una @rula /ue manten-a la articulaci+n IF en e*tensi+n. n pacientes no

colaboradores puede i6arse la articulaci+n IF en e*tensi+n con una a-u6a de /ue se retiraa las 7 semanas.

!i no se pueden suturar los e*tremos tendinosos 4cabo distal menor de 0.8 cm5 se

utili'ar un pull?out.

% )ussini" . op.cit

2&







Como norma general, en las lesiones agudas del tendn terminal con tratamiento

uir!rgico o conser"ador, se reuiere ferula#e cont$nuo durante % semanas con la articulacin

&'( en )* e+tensin, sin ue sea preciso inmo"iliar ninguna otra articulacin digital.

Posteriormente se inicia la le*i+n acti$a moderada /ue se $a incrementando

pro-resi$amente.

!e pueden utili'ar $arios tipos de @rulas como la @rula esttica de aluminio o la @rula

esttica de !tacB de termoplstico" la cual puede ser diicil de colocar al inicio por el edema.

Ambas mantienen la e*tensi+n y no la ipere*tensi+n e*a-erada /ue puede produciris/uemia en la piel dorsal.

n el caso de lesiones cr+nicas" es decir con ms de 8 semanas de e$oluci+n" el

tratamiento no /uirr-ico ser actible asta la d@cima semana. n -eneral las deormidades

pe/ueas se ree/uilibran solas con el pasar de los meses o se adaptan al pe/ueo d@icit"

por lo cual no siempre sera necesaria la reconstrucci+n.

Pasados 7 meses se podr ele-ir entre los si-uientes tres m@todos /uirr-icos:

Acortamiento tendinoso: incisi+n en D!E en el dorso de F2" se acorta por incisi+n

trans$ersal u oblicua" manteniendo la posici+n articular con una cla$i6a

irscner y se mantiene inmo$ili'adas las interaln-icas por semanas.

,enodermodesis de ;rooBs? Sraner: resecci+n de un se-mento de partes

blandas.

Procedimiento de Foler: consiste en la secci+n del ,CP a ni$el de la IFP a

eectos de rebalancear la retracci+n de los ,C% lesionados en la deormidad

del mallet in-er.

2%







Re7a%i!itaci&n,

l ,.O durante la ase de inmo$ili'aci+n controlar el erula6e" la piel" y mantendr el

ran-o de mo$imiento en las articulaciones no aectadas.

espu@s de 8 semanasde la colocaci+n de una @rula ininterrumpida en e*tensi+n"

pueden incorporarse e6ercicios de le*i+n sua$es. ,eniendo en cuenta /ue la capacidad detraba6o del msculo le*or proundo es apro*imadamente 2"8 $eces mayor /ue el e*tensor

comn de los dedos" el paciente debe ser ad$ertido en contra de los e6ercicios de le*i+n

uertes.

!e recomiendan e6ercicios a partir de la primera semana /ue permiten /ue la

articulaci+n distal se le*ione s+lo 289" mientras /ue la IFP se blo/uea en e*tensi+n. %a

se-unda semana se permite 38 9 a 70 9 de le*i+n.

!e recomienda la colocaci+n de una @rula protectora durante el da durante las dos

primeras semanas de la mo$ili'aci+n y la colocaci+n de una @rula nocturna debe continuarse

durante 7 semanas.

!i una deormidad en cuello de cisne comien'a a desarrollarse" la articulaci+n

interaln-ica pro*imal se debe colocar" mediante erula6e" en le*i+n le$e asta a$an'ar en

el mecanismo e*tensor distal.

Cuando la articulaci+n distal puede mo$ili'arse" los e6ercicios pueden ser diri-idos a

desensibili'ar la yema del dedo" dado /ue suele allarse iperestesia en el e*tremo distal de

F3 en pacientes a los /ue se les a colocado cla$i6a para mantener la e*tensi+n. %adesensibili'aci+n de la punta se lo-ra a tra$@s de acti$idades pro-resi$as /ue comien'an con

masa6es y te*turas" y lue-o por acti$idades de su6ete y apriete resisti$as.

n dedo doloroso no se incorporar a las acti$idades de prensi+n.

+)acBin . #" %.P.,." Suest ditor. Nand Clinics. Lol. 2 >umber 1. February 1G. p-. 18.

2+







C/ELLO DE CISNE

!e caracteri'a por la postura di-ital en ipere*tensi+n de la IFP y le*i+n de la IF. !e

inicia como un disbalance dinmico entre los distintos componentes del aparato e*tensor"

pudiendo pro-resar asta una deormidad i6a con alteraciones articulares.

%as causas /ue inician la deormidad se clasiican" se-n Tancolli" en:

*trnsecas: el actor inicial de la deormidad es la sobretracci+n de la bandeleta

central del C aumentando el eecto e*tensor sobre la IFP y lle$ndola

pro-resi$amente a la ipere*tensi+n cuando los mecanismos de estabili'aci+n

ceden.

Intrnseca: la deormidad puede ser producida por aumento de tracci+n de los

msculos intrnsecos. Puede deberse a retracci+n is/u@mica de los msculos

intrnsecos" acortamiento relati$o de los intrnsecos en la des$iaci+n en ra-a de

la artritis reumatoidea.

2/







Articular: la ipere*tensi+n de la IFP se debe a la alla de al-una de las estructuras

estabili'adoras. %as prinicipales causas son: lesi+n de la placa palmar

4estabili'ador esttico5" p@rdida de la unci+n del le*or comn supericial

4estabili'ador dinmico5" elon-aci+n del li-amento retinacular trans$erso 4 permite

la lu*aci+n dorsal de los tendones e*tensores laterales5.

n todos los casos" la ipere*tensi+n de la IFP se asocia a una lu*aci+n dorsal

pro-resi$a de los tendones e*tensores laterales" disminuyendo su acci+n e*tensora a ni$elde la alan-e distal" permitiendo su le*i+n sin oposici+n por parte del tend+n del le*or comn

proundo 4FCP5

ntre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones le*ores supericiales y de la

placa $olar a ni$el de la articulaci+n IFP 4por e6" en casos de lu*aci+n articular5( traumatismos

/ue causen aderencias dorsales laterales di-itales del aparato e*tensor 4/uemaduras5(

patolo-a /ue incremente la uer'a e*tensora del sistema e*trnseco como sucede en la

mano reumtica en caso de sublu*aci+n anterior de la articulaci+n ),F.

l tratamiento depender de la etiolo-a. Cuando la deormidad en cuello de cisne es

reductible puede ser til la estabili'aci+n de la placa $olar 4capsulodesis5" o la reali'aci+n de

una tenodesis /ue i6e el tend+n del le*or supericial a la alan-e media" manteniendo la

articulaci+n IFP en li-era le*i+n.

!i el cuello de cisne es irreductible y la articulaci+n IFP est conser$ada se procede a

reali'ar: incisi+n en palo de ocBey sobre la IFP( liberaci+n de las bandas laterales y tenolisis

de la banda central( ubicaci+n de las bandas laterales por deba6o del e6e de rotaci+n de la

IFP y mantenimiento en le*i+n de apro*imadamente 78H la articulaci+n con a-u6a de durante 18 das" para posteriormente comen'ar con le*oe*tensi+n acti$a de la IFP

manteniendo una @rula nocturna en le*i+n de la articulaci+n durante semanas.

n casos de cuello de cisne se$eros irreductibles y con articulaci+n destruida est

indicada la artrodesis en posici+n uncional de le*i+n de la articulaci+n IFP.

20







Re7a%i!itaci&n:

6ercicios de IF con blo/ueo de IFP en le*i+n de 309.

6ercicios de e*tensi+n IFP U IF

F@rula de reeducaci+n dinmica: permite le*i+n di-ital completa. ;lo/uea la

ipere*tensi+n.

1ONA II, 'ALAN5E MEDIA

%as lesiones en esta 'ona responden -eneralmente a eridas cortantes" o por

aplastamientos.

l ob6eti$o de tratamiento ser promo$er el desli'amiento pro*imal?distal a ni$el de

IF y el desli'amiento anterior?posterior de las cuerdas lon-itudinales a ni$el de la IFP.

1ONA III, I'P

DEDO EN O8AL O BO/TONNIERE

%a secci+n o ruptura de la banda central del C a ni$el de la articulaci+n IFP produce

un dese/uilibrio de uer'as /ue ocasionan una deormidad di-ital pro-resi$a conocida como

boutonniVre o dedo en o6al. ,ras la secci+n de la banda central la le*i+n repetida de la

2







articulaci+n IFP da lu-ar a una sublu*aci+n palmar de las bandas laterales asta sobrepasarel e6e de rotaci+n de esta articulaci+n. n estas condiciones" la tracci+n pro*imal de los

msculos e*tensores sobre la aponeurosis e*tensora dar lu-ar a: le*i+n pro-resi$a de la

IFP por el eecto de las bandas laterales /ue se locali'an palmares al e6e de rotaci+n de la

articulaci+n e ipere*tensi+n de la alan-e distal. n un primer momento la deormidad es

reductible" pero de6ada a su e$oluci+n y por contractura capsular" li-amentosa" etc." la

deormidad se ace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o cerradas" racturas"

lu*aciones" inecciones" /uemaduras o artropatas inlamatorias a ni$el de IFP.

!e las clasiica en:

A$das,

?Abiertas

? Cerradas

Cr&nicas:

3$







?







dorsales" contractura de upuytren" deectos con-@ntos.

!e-n Tancolli" se pueden di$idir cuatro perodos e$oluti$os:

1. Perodo inicial: la ruptura o secci+n de la bandeleta central del C produce

dolor y edema a ni$el de la IFP. !i la mo$ilidad no es e$aluada selecti$amente"

esta lesi+n puede pasar inad$ertida. n los das subsi-uientes la IFP se

le*iona pro-resi$amente debido a la tracci+n del le*or comn proundo /ue noencuentra oposici+n.

2. Perodo reductible: el dedo adopta la deormidad caracterstica debido a la

mi-raci+n palmar y pro*imal de las bandeletas laterales /ue le*ionan la alan-e

media al pasar a $olar del e6e de rotaci+n articular" e ipere*tienden la alan-e

distal. n este perodo se obser$a:

- *tensi+n acti$a IFP mayor a ?309

*tensi+n pasi$a IFP completa

Fle*i+n total de IF

3. Perodo de retracci+n retinacular: los li-amentos retinaculares trans$ersos

retraidos i6an a las bandeletas laterales en su posici+n de lu*aci+n palmar" y los

li-amentos retinaculares oblcuos retraidos i6an a la IF en e*tensi+n.

!e caracteri'a por:

? *tensi+n acti$a IFP menor a ?309

*tensi+n pasi$a IFP incompleta

Fle*i+n limitada de IF

32







4. Perodo de limitaci+n articular: la IFP no puede ser e*tendida pasi$amente porretracciones capsuloli-amentarias y la IF se alla en ipere*tensi+n i6a.

!e obser$a:

? IFP i6a en le*i+n

? IF en ipere*tensi+n

Tratamiento

n caso de lesi+n a-uda cerrada sin aectaci+n +sea est indicado el tratamiento con

una @rula /ue manten-a la articulaci+n IFP en e*tensi+n completa por 7 semanas"

permitiendo la le*oe*tensi+n total de la IF y de la ),F. l uso de cla$i6a a tra$@s de la

IFP se reser$a para pacientes poco colaboradores. %ue-o se indica @rula de e*tensi+n

dinmica por 3 semanas.

!e indica tratamiento /uirr-ico en caso de lesi+n a-uda con ra-mento" dependiendo

del tamao y situaci+n del ra-mento" @ste podr e*tirparse reinsertando la banda central con

un pull?out o bien se reducir y se reali'ar osteosntesis con cla$i6a de ( y tambi@n en caso

de lesi+n por rotaci+n o lu*aci+n de la articulaci+n IFP" reparando las estructuras aectadas y

i6ando la IFP en e*tensi+n completa durante 3 semanas con cla$i6a de .

n caso de lesi+n abierta" se re/uiere reparaci+n del tend+n" i6aci+n en e*tensi+n con

Bir por 7 semanas" y lue-o erula6e dinmico por 3 semanas.

n caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:







Re7a%i!itaci&n9

e 0 a 21 das:

F@rula esttica con IFP en e*tensi+n

Fle*i+n y e*tensi+n acti$a de IF: promue$e el ascenso y descenso de lasbandeletas laterales a ni$el de la IFP.

e 21 das en adelante:

Fle*i+n pro-resi$a de IFP: promedio 109 a 189 por semana.

,res semanas: el paciente no debe le*ionar 309.

7ta. !emana

*tensi+n en 09? le*i+n 789 blo/ueo de IF para traba6ar IFP

Fle*i+n acti$a de IF

F@rula de tres puntos para reducir ri-ide' en le*i+n de IFP

9ur#o# *.! Alegri, 9ri#tina

3&







Pro$rama de mo4imiento acti4o contro!ado tem"rano :E4ans;

!e aplicar la mnima cantidad de uer'a re/uerida para sobrepasar la resistencia

elstica de la unidad msculo?tendinosa anta-onista.

%os dedos se mantienen inmo$ili'ados en e*tensi+n entre las sesiones" con las ),F

libres.

Iniciando el 8to da post?operatorio" se reempla'a la @rula esttica por la @rulaDtempleteE10/ue permite la le*i+n de la IFP asta los 309 y la IF asta los 289 de le*i+n.

)ientras se sostiene la @rula adosada a la primer alan-e" con la mueca en 309 de le*i+n"

el paciente reali'a la e*tensi+n sin tensar la sutura tendinosa. %os pacientes reali'an" en

orma oraria 20 repeticiones de e6ercicios en orma sua$e" asta conse-uir la e*tensi+n

completa de las Is en orma bre$e.

l se-undo e6ercicio ba6o @rula es utili'ado para e6ercitar la IF. !i los ,C% an sido

reparados" la le*i+n de la IF se limitar a los 389" lue-o de 2 semanas" aumenta la le*i+n a

709en la 3er semana y a 809 en la 7ta semana. %a @rula se discontinuar cumplida la ta

semana.

%a mueca y las ),F /uedarn libres para el mo$imiento normal" dado /ue los

mo$imientos tenod@sicos de le*o?e*tensi+n determinan mnimo estr@s a los tendones

reparados.

1$ amo# erti4, A.J. op. cit. 8g. 2/

3%







11

1ONA I







1ONA o se asocian con retracci+n de los e*tremos y setratan con sutura tendinosa se-uida de inmo$ili'aci+n con mueca en e*tensi+n de 30H y

),F en le*i+n de 18?20H con IFs libres durante 7 semanas.

!on eridas -ra$es por la posible inecci+n" por lo cual se indica eectuar ciru-a de

limpie'a articular. >o se repara el tend+n asta descartar la inecci+n.

n la 'ona L ocurre la lesi+n de la banda sa-ital radial del dedo medio. Para el

dia-n+stico de una lesi+n de la continuidad tendinosa es muy til apelar a la maniobra de

le*o?e*tensi+n de la mueca con los dedos libres sin tensi+n.

n las lesiones de la banda sa-ital cerrada" en la cual e*ista una lu*aci+n tendinosa

con resalto" se tratar con la i6aci+n al dedo adyacente por 3 semanas. %a lesi+n abierta" no

contaminada y /ue comprometa la estabilidad" corresponde suturarla.

3/







1ONA







Re7a%i!itaci&n 1ona < 3







e*tensi+n.e 7 a 8 semanas" se podr reali'ar e*tensi+n acti$a de los dedos y le*i+n IF acti$a

en -anco. %as ),F se traba6an con le*i+n mueca y las IFs e*tendidas. %a posici+n

Kintrnseca plusK elon-a los li-amentos colaterales de la ),F respetando la e*cursi+n del

tend+n y la tension en la lnea de sutura. %a le*i+n acti$a de mueca se lle$a a cabo con los

dedos en posici+n de reposo.

A partir de la 9 a 9 semana se incorporan e6ercicios acti$os resistidos de le*i+n

di-ital 4no en e*tensi+n5" se reali'a e*tensi+n acti$a libre" mo$ili'aci+n articular dierenciada"y elon-aci+n pro-resi$a del aparato e*tensor. A las W semanas" podr reali'arse la

estimulaci+n el@ctrica uncional" y podr considerarse la colocaci+n de una @rula dinmica

para a$orecer la mo$ilidad acti$a de la le*i+n de dedos.

ntre la 9 y 109 semana se reali'a el aumento pro-resi$o de resistencia a la le*i+n"

maniobras de elon-aci+n de aderencias" mayor e*i-encia en e*tensi+n completa 4sin

resistencias a-re-adas5" resistencia a la e*tensi+n de IF 4intrnsecos5" mo$ili'aciones pasi$as

en le*i+n de ),F" con IF en e*tensi+n.

A partir de la 109 a 129" se a-re-a ortalecimiento del A completo contra resistencia y

elon-aci+n m*ima del A.

Tenorra#ias en 2onas I







%a primer @rula" estabili'a la mueca en 209? 289 de e*tensi+n" el borde distal es unpoco ms alto" ocupa parte de la primera alan-e.

%a se-unda @rula" mantiene el dedo reparado en ipere*tensi+n relati$a de 189?209.

'ase =: 0?21 das.

6ercicios de le*i+n?e*tensi+n a ran-o completo

10 repeticiones cada ora

so permanente de ambas @rulas

'ase (: 23 a 38 das

!e retira la @rula de mueca !e mantiene la @rula di-ital

6ercicios de le*o?e*tensi+n de mueca con dedos rela6ados

Fle*i+n y e*tensi+n di-ital.

&1







'ase ): da 3 a 7G !e retira @rula di-ital pro-resi$amente para e6ercicios

l ortalecimiento muscular con plan de e6ercicios de resistencia pro-resi$a

completa la reabilitaci+n.

1ONA ECA

n esta 'ona los e*tensores presentan $aina sino$ial y estn ba6o el li-amento

retinacular del carpo /ue e$ita el eecto de cuerda de arco. s a este ni$el donde se obser$a

ms mi-raci+n de los cabos tendinosos en casos de secci+n.

n estas lesiones solamente se $e in$olucrado el sistema e*tensor e*trnseco

produci@ndose una insuiciencia e*tensora a ni$el de la ),F y una discreta insuiciencia

e*tensora de la IFP /ue se corri-e al situar la ),F en e*tensi+n.

!i la sutura tendinosa coincide con la 'ona lesionada del retinculo e*tensor" este

deber ser resecado parcialmente en la 'ona correspondiente al rea de desli'amiento" para

e$itar el eecto de cuerda de arco.

%a inmo$ili'aci+n se ar con mueca en e*tensi+n de 30H y ),F en le*i+n de 18H

durante 7 semanas" manteniendo libre el mo$imiento de las IFs.

!i la lesi+n se locali'a en el lado radial de la mueca pueden $erse aectados el abductor

lar-o del pul-ar y el e*tensor corto del pul-ar. n estos casos se inmo$ili'ar con la mueca

en e*tensi+n de 78H con discreta des$iaci+n radial y pul-ar en posici+n uncional con ),F ene*tensi+n durante 7 semanas.

A ni$el de la mueca tambi@n puede romperse el e*tensor lar-o del pul-ar"

-eneralmente despu@s de una ractura de Colles. sta rotura se debe a laceraci+n tendinosa

en la corredera e*tensora por roce con el tub@rculo de %ister" y se maniiesta como una

&2







p@rdida de la e*tensi+n de la articulaci+n IF del pul-ar. n estos casos la reparaci+nmediante sutura no es posible y se recurre con buen resultado a la transposici+n del e*tensor

propio del ndice.

n esta 'ona" ocurren rupturas de mltiples tendones e*tensores" deteriorados por la

sino$itis reumatoidea.

1ONA







de una @rula durante semanas.A los 8 a semanas" est permitida la le*i+n de la mueca y el aumento de

mo$imiento lateral. !e debe proporcionar protecci+n con @rula durante a semanas.

%a estimulaci+n electrica uncional y e6ercicios de e*tensi+n de mueca ayudarn en la

reeducaci+n de los e*tensores de la mueca. Puede ser necesario el uso de una @rula de

control de la mueca durante este perodo de reeducaci+n si el paciente tiene diicultad para

la acti$aci+n de los e*tensores de la mueca .!e debe enati'ar en e6ercicios acti$os para cada tend+n en todas las reas de

mo$imiento a las 8 semanas" con pro-resi+n de e6ercicios de resistencia li-era a cada tend+n

a partir de las semanas.

LESIONES DE LOS EXTENSORES DEL P/L5AR

Cuando ay una secci+n a ni$el de la base del pul-ar" el ,. del e*tensor lar-o se retrae

considerablemente" abitualmente por encima de la mueca" siendo posible la reparaci+n

primaria solamente en las primeras cuatro semanas. %os procedimientos de reparaci+n

secundaria son la trasposici+n tendinosa" recurriendo al e*tensor propio del ndice" o el

in6erto de tend+n.

!e puede producir una rotura espontnea del tend+n por roce a ni$el del tub@rculo de%ister" especialmente en asociaci+n a una ractura de Colles.

n des-arro del e*tensor lar-o sobre la articulaci+n interaln-ica y la alan-e

pro*imal" se trata de orma similar a cual/uier lesi+n de los e*tensores de los dedos

a esos ni$eles.

&&







%a reparaci+n primaria del e*tensor corto del pul-ar 4con unciones de e*tensi+n yabducci+n5 no siempre es imprescindible si uncionan correctamente el e*tensor lar-o y el

abductor lar-o del pul-ar. %as lesiones no dia-nosticadas o no reparadas causaran una

e*tensi+n incompleta de la alan-e pro*imal.

s esencial reparar el tend+n el abductor lar-o del pul-ar tanto por su unci+n de

abducci+n como de estabili'aci+n de la articulaci+n metacarpoaln-ica del pul-ar"

no presentado particularidades anat+micas /ue diiculten la reparaci+n primaria.

1ona I: IF del pul-ar. s rara la deormidad en martillo a ni$el del pul-ar 4mallet

tumb5. n dico caso recibe el mismo tratamiento /ue los otros dedos" si se trata

de una lesi+n cerrada. n tanto /ue la lesi+n abierta se inmo$ili'ar con la mueca

incluida.

1ona II* III 3 I







? Fle*i+n con6unta ),F e IF asta tocar la punta del dedo medio

3ra. !emana:

Fle*i+n con6unta asta tocar la punta del dedo anular

!e inicia mo$ili'aci+n de la cicatri'

7ta. !emana: !uspende @rula y pro-resa la le*i+n asta alcan'ar la base del dedo

mei/ue

6ercicios acti$os de e*tensi+n?le*i+n

8ta. !emana:

? Inicia elon-aci+n acti$a del e*tensor con e6ercicios de le*i+n:

? de IF aislada? de IF" ),F y ,)C

ta. !emana:

Contina con e6ercicios acti$os y mo$ili'aci+n de la cicatri'

Inicia pro-resi$amente e6ercicios resistidos de e*tensi+n.

&+







COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS

%a ormaci+n de ad7erencias 4tenodesis5 es la complicaci+n ms comn en el

tratamiento de las lesiones tendinosas.

l reconocimiento preco' de las aderencias es undamental para e$itar su pro-resi+n

y lo-rar buenos resultados clnicos. !e presenta p@rdida de mo$ilidad acti$a" aun/ue

manteniendo una cierta mo$ilidad residual.

%a liberaci+n de estas aderencias se puede reali'ar por ciru-a , teno!isis. staraindicada cuando el arco de mo$ilidad no me6ore en un pla'o de tiempo" a pesar de un

correcto tratamiento con @rulas y mo$ili'aci+n. >o debe reali'arse asta /ue no e*ista una

buena cicatri'aci+n de piel y te6ido subcutneo. ebe e*istir una contractura articular mnima

con un arco de mo$ilidad casi normal. !e-n un estudio" los me6ores resultados de las

tenolisis se obtiene cuando se reali'an entres los tres y nue$e meses despu@s del primer

tratamiento" en manos dominantes y en tendones e*tensores.

A los eectos de impedir la utura aderencia rente a las lesiones con componentes de

compresi+n" des-arro" y racturas" se deber aplicar un protocolo de mo$ilidad preco' para

pre$enirla.

Otras de las complicaciones es la rotra de! tend&n o #a!!o de stra " -eneralmente

en caso de retirada preco' de la inmo$ili'aci+n o reabilitaci+n inadecuada" aun/ue tambi@n

puede estar en relaci+n con una mala t@cnica /uirr-ica" el mal se-uimiento del tratamiento

por parte de los pacientes 4retirada de la @rula" le$antar ob6etos pesados5.

%as contractras o ri$ideces artic!ares pueden deberse a dierentes causas:

ibrosis cutnea" aderencias tendinosas" racturas o lesiones $asculo ner$iosas asociadas"roturas o cicatrices de la placa $olar o contracturas de li-amentos colaterales.

l traumatismo de la mano y los consecuentes e*udados y trasudados /ue determinan

el edema" ori-inan dolor e impotencia uncional" lo cual se constituye en un circulo $icioso

/ue debe combatirse con la inmo$ili'aci+n y la ele$aci+n" pensando en la mo$ili'aci+n

&/







preco'" lo antes posible.

CONCL/SIONES:

l restablecimiento de los tendones /ue se desli'an y la inte-ridad articular es dicil

en lesiones combinadas.%a inmo$ili'aci+n de lesiones comple6as durante 3 a 7 semanas puede resultar en

tendones aderidos" retraso e*tensor" contractura de las articulaciones sanas" y

posiblemente" problemas de dolor cr+nico.

s en respuesta a estos problemas /ue mucos autores coinciden en /ue la ra'+n

undamental es el mo$imiento prote-ido temprano y los eectos isiol+-icos del estr@s

controlado en la remodelaci+n del te6ido cicatri'al.

l supuesto es" /ue el mo$imiento temprano me6ora la resistencia a la tracci+n y

promue$e la remodelaci+n del col-eno. l r. urn plantea /ue lo bsico en estos

pro-ramas de tratamiento para e$itar aderencias" es una e*cursi+n del tend+n de 3 a 8 mm

de desli'amiento.

n la biblio-raa" el mo$imiento temprano para tendones reparados se reiere

principalmente a los tendones le*ores" ms especicamente en la 'ona II.

,eniendo en cuenta /ue los tendones e*tensores en la 'ona LII estn encerrados en

$ainas sino$iales tanto como los tendones le*ores en la 'ona II" se postula /ue un

tratamiento similar podra aplicarse a las reas problemticas similares.

&0







CASOS CL@NICOS,

Caso =

Dia$n&stico: ,enorraia del e*tensor lar-o del pul-ar i'/uierdo

'ec7a de! accidente: 180W13

Oc"aci&n: Policia de la Pro$. e ;s. As.

Dominancia: diestraMecanismo de !a !esi&n: n su tarea abitual se corta con una correa de autom+$il sobre su

mano i'/uierda.

'ec7a de cir$ia: G13. Aborda6e sobre erida pre$ia. !e $isuali'a secci+n completa de

tend+n e*tensor lar-o del pul-ar. !e coloca cla$i6a de ircner en posici+n i6a en ),F.

Lenda6e Ad?Noc y yeso A;P incluyendo pul-ar

E4o!ci&n, 2013: !e retiran puntos. Xeso A;P con pul-ar incluido.

110G13:







809? 889 es$ Cub: 189?209

Pul-ar: ,)C 109? 189

L ),F 389?709

),F ?189

L IF 709? 789

IF Y 109

a"andi: 10 acti$o

'er2a msc!ar:

Test de Danie!s,$alor 7 para los dierentes -rupos musculares

Dinam&metro: 28 B- mano i'/uierda? 3 B- mano dereca

Pin2&metro,7"8 B- para mano i'/uierda? W" B- mano dereca

Das7: 7G puntos. Capa' de uncionar y desarrollarse

O%eti4os de tratamiento:

Fa$orecer el proceso de cicatri'aci+n

Incrementar ran-o de mo$imiento articular de mueca y pul-ar

)antener y aumentar uer'a muscular en -rupo le*or y e*tensor de pul-ar

)e6orar uncionalidad manual

)antener amplitud articular y uer'a muscular en articulaciones y -rupos musculares

indemnes.

%$







Estrate$ias tera"ticas,

1. )o$ili'aciones pasi$as

2. 6ercicios acti$os y acti$os

resistidos en le*i+n

3. lectroestimulaci+n

4. Parainoterapia

5. ,ratamiento de cicatri'

e acuerdo a las e$aluaciones reali'adas se e$idencian limitaciones en ran-o de

mo$imiento articular de mueca" para la le*i+n y e*tensi+n" probablemente por el periodo de

inmo$ili'aci+n post?/uirr-ico.

n tanto" la limitaci+n en des$iaci+n cubital y en los ran-os articulares del pul-ar" para

la e*tensi+n ,)C" ),F e IF" y en particular la le*i+n ),F e IF y oposici+n" se deben a

aderencia tendinosa" /ue impide el completo desli'amiento del tend+n del *tensor lar-o

del pul-ar.

e manera /ue" la amplitud articular alcan'ada durante la reabilitaci+n se a lo-rado

a e*pensas de la e*cursi+n tendinosa desde la 'ona cicatri'al a la alan-e distal del pul-ar"

donde tiene inserci+n dico tend+n.

Por lo tanto" lue-o de un tratamiento correcto" la liberaci+n de la aderencia mediante

tenolisis podra ser una opci+n para alcan'ar el ran-o articular completo.

%1







Caso (

Edad: 70 aos

Oc"aci&n: ;arrendero $a pblica

Dominancia: diestro

Dia$n&stico: )allet in-er tendinoso en dedo anular i'/uierdo.

'ec7a de! accidente,10W13

Mecanismo de !a !esi&n: Camino al traba6o sure intento de asalto y es -olpeado. !uretraumatismos mltiples por -olpe de puo.

'ec7a de cir$a 3 ti"o: 12013 !e reduce mallet in-er y se coloca cla$i6a " ba6o II,L. !e

coloca @rula di-ital.

E4o!ci&n:

? 1W0G13 se reali'a e*tracci+n material de osteosntesis dedo anular i'/. F@rula

di-ital.

? 1G13: Inicia tratamiento de reabilitaci+n en ,.O

? 11013: A%,A con I>CAPACIA.

E4a!aci&n,

5oniometra

=ra E4a!aci&n, =6F96=) E4a!aci&n =G6=F6=)

Acti4a Pasi4a Acti4a Pasi4a

MT', '!exHext ' E ' E ' E ' E

Anular dco 89 09 G09 09 Anular i'/ 09 09 G09 09 1009 09

I'P, '!exHext

Anular dco G89 09 1009 09

Anular i'/ 89 09 89 09 G09 09

%2







I'D, '!exHext

Anular dco 89 09 G09 09

Anular i'/ 289 09 09 ?89 89

Das7: 3W"G puntos. Capa' de uncionar y desarrollarse

O%eti4os de tratamiento:

isminuir el edema y controlar el dolor

%o-rar le*o?e*tensi+n acti$a de IF

)e6orar uncionalidad manual

Fortalecimiento muscular

Estrate$ias tera"ticas:

1. Lenda6e Coban para disminuir edema.

2. 6ercicios acti$os de IF desde la 8ta. !emana.

3. )o$ili'aciones pasi$as de articulaciones libres y mo$ili'aci+n pasi$a de IF a partir de

la Wma semana.

7. 6ercicios acti$os?resistidos a partir de la W ma. !emana

8. lectroestimulaci+n.

. Parainoterapia.

l tratamiento de ,.O se reali'a en base a Protocolo de )allet Fin-er y de acuerdo almismo" en la e$aluaci+n -oniom@trica inicial" lue-o de 7 semanas de inmo$ili'aci+n" s+lo se

e$ala amplitud articular acti$a" re-istrndose un arco de mo$imiento articular para la le*i+n

IF del anular i'/uierdo de 289.

!e comien'a con mo$ili'aci+n acti$a de IF con IFP en e*tensi+n" e*tensi+n

%3







ocali'ada de ),F?IFP?IF y mo$ili'aci+n pasi$a de articulaciones libres. !e retira la @rulas+lo para e6ercitar.

A partir de la ta semana se obser$a una cada en e*tensi+n de ?89" se contina con

indicaci+n de @rula6e s+lo de uso nocturno" con las mismas indicaciones de mo$ili'aci+n y se

incorpora electroestimulaci+n. !e traba6a desensibili'aci+n del pulpe6o del anular" dado /ue el

paciente reiere iperestesia" debido problablemente a la inmo$ili'aci+n con cla$i6a de

irscner para mantener la e*tensi+n en 09.

esde la Wma semana se comien'a con mo$ili'aci+n pasi$a de IF" e6ercicios acti$os?resistidos y se indica suspender el uso de la @rula.

A la $a semana" los $alores -oniom@tricos para la le*i+n IF son de 09 en acti$o y

89 en pasi$o" con un d@icit en ?89 de e*tensi+n. !e le otor-a el alta con incapacidad

%&







BIBLIO5RA'IA:

apand6i" A.I. Fisiolo-a Articular. ,omo I. ta. dici+n. dit )@dica

Panamericana. 200

Lesiones de Tendones Extensores. Tratamiento y Rehabilitación

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