Lesiones traumáticas de la rodilla
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LESIONES DE LIGAMENTOS Y MENISCOS DE RODILLA
Paulina Arias- Juan Luis Beltrán- Alejandro Espinosa- Mª José Hernández IV Medicina Traumatología
Contenido
Anatomía de la rodilla Anamnesis y examen de
la rodilla Contusión de rodilla Lesiones de los
ligamentos de la rodilla Rupturas meniscales Actualizaciones
Anatomía
Anatomía La articulación de la rodilla está compuesta de: Componentes óseos.
Fémur Tibia
Platillos tibiales. Meniscos de adaptación
Rótula. Aparato de contención
Tendones musculares Cintilla iliotibial Capsula Ligamentos colaterales Ligamentos cruzados Membrana sinovial
Fémur
Ligamentos
Tibia
Rótula
Músculos y tendones EXTENSORES
Recto Anterior Vasto interno o medial Vasto externo o lateral Vasto intermedio o crural
Tensor de la Fascia Lata (cintilla Iliotibial)
FLEXION Bíceps femoral (RE) Semitendinoso (RI) Semimembranoso (RI) Sartorio (RI)
MUSCULOS ACCESORIOS FLEXION GASTROCNEMIOS (FLEXION DEBIL) RECTO INTERNO (RI) POPLITEO (RI)
Músculos Extensores
Músculos Flexores
Flexores accesorios
Cintilla Iliotibial
Anamnesis y examen de la rodilla
Anamnesis
¿Qué debo preguntar? ¿Cómo y cuándo ocurrió? Características generales: género,
edad, lesiones previas, nivel de deporte, etc.
Tratar de identificar un mecanismo específico: Valgo, varo, recurvatum, carga axial,
torsión y combinaciones. ¿El pie de la rodilla afectada, estaba
apoyado? ¿Fue una lesión un de contacto o no?
Examen Físico ¿En qué me tengo que fijar al examinar una rodilla?
Observar antes de tocar Comparar con la sana ¿Llegó caminando? ¿Existen lesiones en la piel? ¿Qué alineamiento tiene? (varo, valgo) ¿Tiene derrame? ¿Extiende la rodilla? Planificar el examen:
Un paciente con una rodilla traumática no quiere más dolor. Ante la situación de que acepte sólo algunas maniobras:
HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero. Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje.
¿Qué examinar? Estabilidad: ligamentos. Estabilidad: meniscos. Estabilidad: rotula. Estabilidad: ósea.
Contusión de rodilla
Definición
Corresponde a la lesión de partes blandas, sin daño específico de alguna de las estructuras de la
articulación.
Síntomas
Dolor en todo el
contorno articular.
Aumento de
volumen moderado
Equímosis Bursitis traumática
Hidartrosis traumática
Rotura LCMRotura LCLRotura LCARotura LCP
Lesiones de los ligamentos de la rodilla
Rotura LCM
Es lejos la más frecuente
Se ve habitualmente en la práctica deportiva
En general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado
Rotura LCM- Clínica
¿Dónde le duele al paciente?: proximal, media o distal.
El grado de inestabilidad que expresa, tiene que ver con cuan roto está el ligamento: Recordando:
Grado I: solo es estirado pero no se rompe, sin inestabilidad.
Grado II: Hay rotura parcial. Grado III: Existe una rotura completa
del ligamento
Rotura LCM- Examen Físico
Estrés en valgo forzado entre 0 y 30 Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial
Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivotecentral (cruzados). Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave, requiere una derivación más precoz
Rotura LCM- Estudio
•Examen de ELECCIÓNRMN:•De estrés en valgo forzado mostraran una apertura del espacio articular medial
Radiografia:
Rotura LCM- Tratamiento
Es fundamentalmente ortopédico
Rotura LCM- Tratamiento
•Es sintomático, venda elástica diurna, hielo-calor local, antiinflamatorios.
Grado I
•Se coloca una rodillera, no se bloquea el movimiento.
Grado II
•Se bloquean los últimos 15° •Tiempo con la rodillera•controla al paciente a las 3 semanas
Grado III
Rotura LCL
Son menos frecuentes que las lesiones del LCM
En general tiene que ver con tipos de movimientos de varo forzado
La lesión combinada con estructuras posterolaterales es mas frecuente que la lesión aislada
Rotura LCL
Ésta lesión es necesario diagnosticarla, porque requiere habitualmente una reparación, una reparación con aumentación o reconstrucción
Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son: Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan
los pies, si se produce una rotación externa exagerada, el signo es positivo. Se comparan ambos lados.
Varo forzado
Rotura LCA
Es muy frecuente, afecta a la población joven y activa.
Se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes.
Las mujeres tienen 4 veces más riesgo de rotura de LCA.
Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis
Rotura LCA- Examen Físico
Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos. Combinación de deceleración y rotación a baja velocidad
Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis, tiene rotura de ligamentos cruzados.
Rotura LCA- Examen Físico
Signo de Lachman positivo
IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman)
Rotura LCA- Diagnóstico Si un cuadro no es claro, siempre ofrecer controlarlo.
RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos)
Rotura LCA- Tratamiento
Sospecha/Lachman (+)/RNM (+)
¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes?
NO
Ev. el perfil de riesgo
Bajo
Tto No Qx
Alto
La “enfrio” y tto Qx
SI
Procedo según el patrón lesional especifico
Rotura LCA- Tratamiento
CONSERVADOR
•Reposo •AINES•Hielo local•KNT•Rodillera?
QUIRÚRGICO •Reconstrucción asistida con artroscopia mediante la colocación de intratuneles de autoinjerto.•Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.•Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles
Rotura LCA- Tratamiento
CONSERVADOR
•Reposo •AINES•Hielo local•KNT•Rodillera?
QUIRÚRGICO •Reconstrucción asistida con artroscopia mediante la colocación de intratuneles de autoinjerto.•Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.•Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles
Rotura LCA- Tratamiento
CONSERVADOR
•Reposo •AINES•Hielo local•KNT•Rodillera?
QUIRÚRGICO •Reconstrucción asistida con artroscopia mediante la colocación de intratuneles de autoinjerto.•Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.•Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles
Rotura LCA- Tratamiento
La decisión depende de cada paciente: Edad, nivel de actividad, inestabilidad, lesiones
asociadas, etc.
CONSERVADOR
QUIRURGI
CO
Rotura LCP
Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior, tiene el doble de diámetro.
Su lesión es bastante menos frecuente, asociada a mecanismo de mayor energía.
Es raro encontrar solo lesión de este ligamento.
Rotura LCP-Diagnóstico
Sospecha por el mecanismo:1. Golpe directo en la tibia proximal con la rodilla en flexión2. Las hiperextensiones en juegos deportivos
Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior, que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás.
El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales)
Rotura LCP- Examen físico
Presencia de derrame
articular
Evidencia de
contusion tibial
anterior
Equimosis poplitea
Fallo articular ocacional
Rotura LCP- Estudio
•Examen de ELECCIÓNRMN:•Puede mostrar avulsión del LCP en la esquina posterior
Radiografía:
Rotura LCP-Tratamiento
CONSERVADOR
•Lesiones aisladas totales•Lesiones parciales.
QUIRÚRGICO•Lesiones agudas de poco tiempo de evolución•Las avulsiones óseas se reinsertan. •Lesiones ligamentosas combinadas•Las crónicas se pueden reconstruir•Injerto IDEM LCA
Rupturas meniscales
Generalidades
Lesión traumática mas frecuente de rodilla
1/3 se asocia a ruptura del LCA Se puede asociar a Fx de platillo
tibial y distal femoral Hombre joven actividad física Actividades domesticas 4-6 década aparecen lesiones
degenerativas
Funciones del menisco
1) Transmisión de cargas2) Absorción de choques3) Contribuir a la estabilización pasiva de la rodilla4) Aumentar la congruencia articular5) Lubricar las superficies articulares6) Actuar como estructura propioceptiva
Etiopatogenia
Producido por traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Mecanismos:1. Rodilla en semiflexion (mecanismo mas frecuente) con
pierna en valgo y rotación externa2. Rodilla en semiflexion con pierna en varo y rotación
interna3. Rodilla en hiperflexion. Persona en cuclillas que se
incorpora apoyándose en el pie fijo en el suelo, y con la pierna en posición de valgo
4. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta.
Anamnesis
Síntomas: Dolor en interlinea Aumento de volumen a base de derrames Bloqueos articulares (limitación funcional) Claudicación por dolor
Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa
Examen físico
Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas).
Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor.
Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo)
http://www.youtube.com/watch?v=BFv_Sn8aSxs
Examen Físico
Maniobra de Apley:
http://www.youtube.com/watch?v=At0FdkHaCGo
Diagnóstico
• Tiene una buena sensibilidad y especificidad (95-97%)
Examen físico
• Gold Estándar. Menisco normal con baja señal uniforme.RNM
• evalúan el pinzamiento y define si existe patología óseaRX
Clasificación
Clasificación lesión meniscal
Lesión meniscal CaracterísticaPeriférica 10-30%
Pueden afectar zona roja o tejido fibrocartilaginoso parcialmente vascularizado
Vertical Completa o incompletaPinzamiento entre tibia y fémur, con rodilla en flexion y rotaciónJóvenes LCAProgresa a ASA DE CUBO (inestable) con bloqueo de rodilla en extensión> Menisco medial
Oblicua (colgajo o pico de loro)
2/3 posterior y medioSíntomas cuando hay atrapamiento del borde libre en la articulación.
Lesión meniscal Característica
Compleja o degenerativa En múltiples planos>Adulto mayorPosterior y medial del cuerpo menisco
Transversas o radiales Unión 1/3 posterior y medio menisco medial o junto inserción posterior del menisco lateral.Complejas perdida función de soporte de carga
Horizontales Margen libre del menisco y extiende a capsulaAumenta con la edad
Clasificación lesión meniscal
Clasificación lesión meniscal
Lesión meniscal Característica
Quistes meniscales Menisco lateralPor degeneración mucoide Dolor y tumoración en interlinea
Menisco discoide Variación congénita>mujeres y lateralNiños chasquido sordo y salto palpable (flexo-extensión)
Tratamiento
Fase aguda: RICE Si hay bloqueo reducir con anestesia
Elección del TTO: Clinica Lesiones asociadas Tipo, localización y extensión
Tratamiento Ortopédico
Roturas de espesor parcial o total estable 5-8 mm de longuitud y <3 mm de desplazamiento
Tratamiento quirúrgico
Meniscopatía parcial vía artroscopia Eliminar fragmentos moviles que
puedan desplazarse Redondear bien el borde meniscal
remanente
Quiste meniscal Descompresión y reparación de la
lesión
Tratamiento quirúrgico
Transplante de aloinjerto Pacientes con
meniscopatía parcial o total con dolor interlinea, cambio condral, alineación correcta y rodilla estable.
Reparación Reconstrucción meniscal
Evaluación de la cicatrización sin fijación; abrasión o perforación, se suele usar como técnica complementaria a la sutura.
Reparación abierta múltiples lesiones ligamentarias o fractura platillo tibial.
Reparación artroscópica
Actualización
Fuentes de Información
http://jbjs.org/article.aspx?articleid=1103706
Gracias