Lesions de nervi. Reinervació “anormal”. Tractament mèdic. · Activitat contínua de fibres....
Transcript of Lesions de nervi. Reinervació “anormal”. Tractament mèdic. · Activitat contínua de fibres....
No se puede mostrar la imagen en este momento.
XXV Jornada d’actualització en Rehabilitació i Medicina Física
Lesions de nervi. Reinervació “anormal”.Tractament mèdic.
Jordi Casanova MollàServei de Neurologia.
No se puede mostrar la imagen en este momento.
Davant de qualsevol tipus de lesió nerviosa...
es posa en marxa una resposta de reinnervació/reparació del nervi perifèric.
Nervi cubital Inervació de múltiples músculs amb funcions antagóniques.
flexormuscle
motoraxon
muscleafferents
Nervi múscul-cutàni Inervació de un múscul llarg únic.
Complexitat de la lesió del nervi.
Foto de: Tratado Dolor Neuropático. Serra J. Ed. Panamericana, 2007.
Fenòmens de reinnervació anormal. Troballes EMG.
20 ms
24 mA
Transmisió efáptica o
réflex axonal
50 ms
38 mA
Resposta de la motoneurona
Estímul amb anelles 5é dit.Registre musc. hipotenar.
12 mesos
Presència de potencials d’unitat motora enregistrats simultàniament a la respiració.Dona 54 anys, 8 mesos després del debut paràlisi facial.
InspiracióEspiració
EMG orbicular boca
Banda respiratòria
hypothenarmuscles
digitalnerve
ephapsisbranching
dorsal rootsensory cellα motoneuron α motoneuronsα motoneuron
Possibilities of abnormal nerve regenerationMontserrat et al. Muscle Nerve, 1990; 13:501-507
Sincinèsies de esforçActivitat facial en orbicular ulls i boca al intentar activar músculs parètics.Sincinèsies ‘cama-braç’ en polineuropaties.Sincinèsies bimanuals en lesions de extremitats superiors.
Canvis en la via motora i sensitiva centralComposició anormal de la descàrrega aferent.Augment de l’àrea de representació cortical de músculs proximals a la lesió.Alliberació de sinapsis inactives.
Activitat involuntària generada després de la lesió.Mioquimia. Neuromiotonia. Rampes.“Painful legs and moving toes”.Increment de l’excitabilitat motoneuronal.
Regeneració “anormal o aberrant”Activitat contínua de fibres.Reflexos axónics / Transmisió efàptica.Síndrome facial postparalític.
Precipitació o predisposició altres síndromes de sistema nerviós centralMovimients anormales (distonia, temblor, etc).Mioclonias espinales.Distrofia simpática refleja.
Conseqüències de la disfunció nerviosa després de lesions de nervi.
degeneració axonal
2 setmanes
Lesió del nervi
Dèficit motorDèficit sensitiuDolor neuropàticDolor inflamatòriBaix estat anímic
Procés de denervació-reinervació axonal.
Dany oxidatiu (ON)Resposta inflamatòria
degeneració axonal
reinervació
2 setmanes
Lesió del nervi
4 setmanes
Formació neurites 3/5 axonsCreiximent brots axonals 0.8-1 mm/dDireccionalitat (correcta 10-15 mm)Canvi fenotip cel. SchwammPérduda neuronal retrógrada
Brots axonals de neurones colaterals
Procés de denervació-reinervació axonal.
Intervencions davant del pacient amb lesió de nervi:
Lesió de nervi perifèric
DiagnòsticCaracterització: localització, extensió/gravetat/pronòstic.
Etiològic: traumatisme, compressió, infiltració, degeneració.
Maneig clínic
Intervencions davant del pacient amb lesió de nervi:
Lesió de nervi perifèric
Tractament mèdic
Tractament rehabilitador
DiagnòsticCaracterització: localització, extensió/gravetat/pronòstic.
Etiològic: traumatisme, compressió, infiltració, degeneració.
Maneig clínic
Tractament de les complicacions
Tractament quirúrgic
NeuròlegTraumatòlegRehabilitadorM. Familia
Rehabilitador NeuròlegTraumatòlegRehabilitadorM. FamiliaPsicòlegClínica Dolor
Traumatòleg
¿?
Maneig clínic. Causa traumàtica/compressiva.
Causa compressiva Causa traumàtica
Esperar a reinnervació espontània
1 mm/dia
Reparació quirúrgica
Compromís funcional Tipus de nervi/extensióTemps d’evolucióFerida traumàticaetc..
(axonotmesis/neurotmesis)Disminuir la compressió
Aliviar el dolor
Tractament conservadorAvaluar la causa de la compressió.
Tractament quirúrgic descompressiu
Tractament rehabilitador
Tractament amb corticoids. Compressió nerviosa.
Intentar: actuar el més local possible!!Infiltració “nerviosa”: aplica localment cortisona/anestèsic. - Síndrome del túnel carpià (n. medià)- Atrapament del nervi cubital al colze- Neuràlgia del nervi occipital de Arnold- Meralgia parestèssica- Sdr. túnel tarsià
compressió
edema axonal
Horsley and Marshall, 1884.
Nervus Nervi
Dolor per compressió nerviosa: els “nervi nervorum”.
Epineural mecanoreceptors
Tractament amb corticoids i antivírics. Paràlisi facial perifèrica.
Lagalla G et al., Neurol Sci 2002; 23:107-112.
(n=30 group)
Salinas RA, Alvarez G i Ferreira J; 2009.Corticoteràpia: 4 assajos, 117 pacients; 22 vs. 26% recuperació incompleta.
Lockhart P et al., 2010.
Corticoteràpia + antivíric: RR 0.71; major benefici en casos greus i inici precoç.
+ corticoids
Complicacions de la reinnervació. Paràlisi facial perifèrica.
200 ms
0.5 mV
Paràlisi facial perifèrica al costat dret.
R OOc
L OOc
recordingrecording
Fase inicial
L OOc
L OOr
estímul nervi supraorbitari 10 ms
Fase tardana
Lesió del nervi: procés inflamatòri.
(axonotmesis 50% apoptosis)
-Activació cèl del sistema immune
-Alliberació mediadors inflamatòris
-Estrés oxidatiu
-Modificacions cèl Schwann
-Degeneració/regeneració terminal
-Canvis en cèl diana (múscul)
Disfunció nervi afectat Dolor neuropàtic i
sensibilització
Canvis neurones
col.laterals
Adaptat de: Lynda Yang and Kevin Chung. Physiology of nerve injury. Elsevier. . .
Efecte antioxidant per millorar la lesió del nervi perifèric.
Melli G et al., Exp Neurol 2008; 214:276.
ALA en estudis de cultius neuronals:
Tractament en la polineuropatia diabètica.
• Control de la glicèmia: redueix incidència de polineuropatia (Albers JW et al.,
Diabetes Care 2010; 33:1090)
• Antioxidants: Àcid alfa-lipoic (600 mg/d): 4/5 assajos no progressió de la
polineuropatia. (Ziegler D. Diabetes Care 2006;29:2365; Mcllduff CE. Ther Clin R Man
2011:7;377)
• VEGF local (im): sols millora del dolor (EVA) però no els paràmetres de la
neuropatia clínics i/o neurofisiològics (Ropper AH et al., Ann Neurol 2009; 65:386).
• Suplements polivitamínics: millora de la simptomatologia. (Farvid MS et al., Diab
Res Clin Pract 2011;93:86)
Tractament amb suplements vitamínics. Polineuropatia diabètica
(n=75 pacients diabètics; tractament=4 mesos)
MV= minerals + vit E, CMVB=minerals + vit E,C,BP=placebo
MNSI score=escala símptomesMNSI exam=exploració clínica + EMG
Farvid MS et al., Diab Res Clin Pract 2011;93:86.. . .
Tractament preventiu en polineuropatia per QT.
• Vit E 600 mg/d. Argyriou A et al., Neurology 2005; 64:26-31; 31 pacients tractats amb cisplatí i/o paclitaxel (diferents dosis); 4 (25%) vs. 11 (73%).
• Vit E 400 mg/d. Pace A et al., Neurology 2010; 74:762-66; 41 pacients tractats amb cisplatí + vitE/Placebo; 1/17 (6%) vs. 10/24 (42%).
Polineuropatia axonal sensitiva per acumulació de cisplatí en el gangli dorsal (estrés oxidatiu)
Suplements vitamínics en polineuropatia de causa indeterminada.
Dificultat en identificar la polineuropatia per dèficit vit.B12
Ø PNP axonal sensitiva sense trets diferencials específics.
Ø Requereix nivells plasmàtics de vitB12 i metabòlits (ac. metilmalònic i homocisteïna).
Ø En ocasions la resposta al tractament permet fer el diagnòstic.
Ø Baixa incidència (8% de 324 pacients)
Saperstein DS et al. Arch Neurol 2003; 60:1296.
En ocasions justifica el tractament amb suplements de vitB12 per valorar resposta.
Mecanismes axonals de dolor neuropàtic.
normal ectòpia
1. Efapsis 2. Activitat ectòpica
Hiperexcitabilitat
Tractament del dolor neuropàtic.
Gabapentina o Pregabalina 1a línia:
Excepte si neuràlgia trigeminal: Carbamacepina o Oxcarbacepina.
Gabapentina Pregabalina
Tmax (h) 2-3 1
Biodisponibilitat 27-60% >90%
Farmacocinètica No lineal Lineal
Unió a proteïnes <3% 0%
Excreció renal 100% inalterada 92-99% inalterada
Temps fins arribar a dosis efectiva
14 dies 5-7 dies
Insuficiència renal Ajustar dosi Ajustar dosi
Tractament del dolor neuropàtic.
Gabapentina o Pregabalina 1a línia:
Excepte si neuràlgia trigeminal: Carbamacepina o Oxcarbacepina.
Afegir antidepressiu: Amitriptilina o Nortriptilina o Duloxetina.2a línia:
Excepte si PNP diabètica: Duloxetina.
Si elevada intensitat: opioid (Tramadol o Oxicodona o Tapentadol).
Alternativa: Lacosamida, Fenitoína, Vanlafaxina, Rivotril. 3a línia:
Infiltració o Lidocaina en pegat. Tractament local:
Equip multidisciplinar o Clínica del Dolor