Less is more
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Health & Medicine
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“LESS IS MORE”
Dr. Jaime Vidal Marambio
Becado 1° Medicina Interna
Hospital Naval Almirante Nef
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Caso Clínico
J.O.O. Masculino 87 años Mórbidos:
Adenocacinoma de próstata tratado con Radioterapia (2006) en control
GlaucomaHipoacusia
Quirúrgicos: Biopsia prostática Hábitos: Tabaco (-) OH (-)
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Caso Clínico
Mayo 2012: Control hematología por trombocitopenia (110.000) LDH elevada (262) y Hemorragia oculta en deposiciones (+)
Hto 44.1%, Hb 14,8 gr/Lt, asintomático TC Tórax abdomen y pelvis: Engrosamiento
pared colon descendente, sigmóides y recto. Septiembre 2012: LDH (233) Hto 44%
hemorragia oculta en deposiciones (+) 3 de 3
Se solicita colonoscopía
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Caso Clínico Octubre 2012: Colonoscopía larga.
Enfermedad diverticular severa de colon sigmoides.
Perforación iatrogénica Reparación laparoscópica. Noviembre 2012: Reingresa por dolor FID y
CEG.
TC Abdomen: Colección FID + líquido libre
Laparotomía: Absceso FID, peritonitis serosa
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Sobrediagnóstico
“Diagnóstico de alguna enfermedad o condición la cual no producirá sintomatología o muerte”
Overdiagnosis in Cancer J Natl Cancer Inst 2010 102 (9): 605-613.
Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health. Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Beacon Press, 2011.
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Connotación y consecuencias “Etiquetar” pacientes expone a:
Ansiedad en el “enfermo”Reacciones adversas por métodos dg y
tratamientoDesperdicios económicos
Se estima que se desperdician más de $200 bn al año en USA por tratamientos innecesarios.
Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011.
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Cómo “Sobrediagnosticar”? Programas de Screening
“Pseudenfermedad”: Enfermedad en paciente asintomático, que nunca dará manifestaciones (e.g neoplasias)
Exámenes altamente sensibles “Incidentalomas”
Hasta 40% en algunas series (BodyScan)Aumento en pesquisa de neoplasias con tasas de
mortalidad estables Definiciones amplias
“100 %” de adultos mayores con enfermedades crónicas.
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
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Sustentos del Sobrediagnóstico
1. Avances tecnológicos que detectan “anormalidades” cada vez menores
2. Intereses comerciales y profesionales
3. LEGALIZACIÓN de la medicina
4. “Más es mejor”
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
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Sobrediagnóstico
CáncerNo progresa (o regresa)
○ Sobrepasan irrigación○ Reconocimiento por sistema inmune
Progresa lentamente (paciente muere de otras causas)○ Tamaño, grado de crecimiento, factores de
riesgo del paciente
“Otra manera de pensar”
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
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Heterogeneity of cancer progression.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
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Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life).
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
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Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
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Sobrediagnóstico: Ley de Salud
Art. 16 “Del estado de salud terminal y la
voluntad manifestada previamente”
No existe conciencia del sobrediagnóstico
Políticas de salud
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Sobrediagnóstico : Qué hacer? Cambiar el paradigma actual de
financimiento:“A mayor diagnóstico, más vendo mi producto”“Con mi producto, hago más diagnósticos”
Juicio clínico: Hallazgo con significancia clínica?
Definiciones de enfermedad acotadas Nuevo enfoque en evidencia: Cuándo tratar?
Prasad V, Cifu A, Ioannidis J. Reversals of established medical practices. JAMA2012;307:37-8.
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
![Page 15: Less is more](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022082603/54805a49b4af9fca098b4859/html5/thumbnails/15.jpg)
Pruebas diagnósticas: “Solo para estar seguros…”
Dimero D (bajo riesgo TEP)Uso de métodos de confirmación (CT)Anticoagulación mal indicada
Cardiopatía (reasegurar a paciente de bajo riesgo)CT Transplante
Batería de exámenes en S. Urgencia
Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011
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Tratamiento: ¿Cuándo tratar?
Inhibidores de bomba de protones
Estatinas
Polifarmacia en adulto mayor
58% fármacos pueden ser descontinuados
Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011
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Gracias