LetrinizaciLetrinizacióónn y y PrevalenciaPrevalenciade de InfeccionesInfecciones de de ParasitosParasitos

IntestinalesIntestinales en en El Salvador RuralEl Salvador Rural

Lana F. Cohen Corrales, MPHLana F. Cohen Corrales, MPHRicardo Ricardo IzurietaIzurieta, MD , MD DrPHDrPH

Guadalupe de Guzman, Guadalupe de Guzman, LicLic..Christine L. Moe, PhDChristine L. Moe, PhD

ContenidoContenidoAntecedantes

Objetivos

Métodos– Selección de sujetos– Métodos de campo– Métodos de laboratorio– Manejo de datos y análisis

Resultados

Conclusiones y recomendaciones

MagnitMagnituudd y y prevalenciaprevalencia de de parasitosisparasitosis intestinalintestinal

3.5 billiones de personas infectadas (~50% de la poblaciónmundial), más en países en desarollo. La prevalencia en El Salvador no ha sido determinada

Los efectos de estas infecciones incluyen: anemia, retraso del crecimiento y desarollo, mala absorción, diarrea, y muerte

Usualmente son asintomáticas; sin embargo, por el númerototal de personas infectadas, estos parásitos constituyen un problema de salud significante

Administración de Mebendazol en algunas escuelas (asistencia≤70%, rápida reinfección)

CoberturaCobertura de de programasprogramas de de letrinizaciletrinizacióónn en El Salvador rural en El Salvador rural

50% de la población rural no tiene cobertura de serviciossanitarios*

Debido a la calidad de la tierra y el manto de agua superficial, en muchas áreas no se puede construir letrinas de fosa

Actualmente, hay poca información de la seguridad o del impacto de las diferentes intervenciones de letrinazación en El SalvadorMiles de letrinas eco-san han sido promovidas en ciertas áreasrurales como una solución sanitaria, a más de proveer un acondicionador de tierra sin costo

*(El Salvador MOH, 1998)

VentajasVentajas de de LetrinasLetrinas SecasSecas“Eco“Eco--San”San”

Evitan la contaminación de abastecimientos de agua

No requieren de un sistemade tuberías

Un sistema “cerrado” –ecológicamente seguro

Producen fertilizante sin costo

DesventajasDesventajas potencialespotenciales de de LetrinasLetrinas SecasSecas “Eco“Eco--San”San”

Requiren de mantenimientoRequieren de campañas de educaciónRiesgo de contacto con parásitosfecales si los biosólidos no son efectivamente inactivados y se losusa en agriculturaProblema de descarte de losbiosólidos en áreas no agrícolas

LASF (LASF (LetrinasLetrinas AbonerasAbonerasSecasSecas FamiliaresFamiliares))

LetrinasLetrinas SecasSecas SolaresSolares

OBJETIVO GENERAL DEL OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIOESTUDIO

Medir el impacto de varios modelos de letrinasy demás factores que inciden en la prevalenciade infecciones intestinales parasitarias, y realizar recomendaciones para guiar futurasintervenciones de letrinización en El Salvador rural.

OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Obtener una estimación de la prevalencia de infeccionespor helmintos y protozoos intestinales en El Salvador rural

2. Determinar los factores demográficos, ambientales, y de comportamiento, relacionados con el saneamiento, queafectan el riesgo de infecciones parasitarias

3. Evaluar la seguridad del uso de heces humanas secas de letrinas en la agricultura

4. Determinar el diseño de letrinas que controlen con mayor efectividad la transmisión de patógenos entéricos

El Salvador

La Paz.

SelecciSeleccióónn de la de la muestramuestraOcho comunidades rurales seleccionadas previa consultaa personal de salud del nivel central y promotores de salud de la comunidad

Hogares seleccionados al azar:

– LASFs– Letrinas solares– Letrinas de fosa– Sin letrinas (monte)

Hogares donde los contenidosde las letrinas son usados comoabono

MMéétodostodos del Campodel Campo• Entrevistas familiares:

• Información demográfica• Patrones de uso• Actitudes y preferencias• Educación/alfabetismo• Construcción de la casa• Presencia de animales• Medicamentos antihelminticos• Abastesimento de agua

• Distribución de recipientespara recoger las muestrasde heces

MMéétodostodos del Campo del Campo --SeguimientoSeguimiento

Recolección de muestras el díasiguiente

2 semanas: reportede resultados y distribución de medicamentos a personas infectadas

MMéétodostodos de de LaboratorioLaboratorio580 muestras de heces procesadasy evaluadas para la presencia de:

– Ascaris lumbricoides– Trichuris trichiura– Uncinaria– Hymenolepis nana– Strongyloides stercoralis– Giardia lamblia (intestinales)– Entamoeba histolitica

Se introdujo una técnica nuevapara el procesamiento de muestrasde heces

Pruebas de viabilidad de huevosde helmintos de muestrasabastecidas de letrinas

PruebasPruebas de de viabilidadviabilidad de de muestrasmuestras almacenadasalmacenadas de de

letrinasletrinas ecoeco--sansan

Se incubaron huevos de muestras de letrinasguardadas hasta por 2 años, y se identificó viablesAscaris y Trichuris

Huevos viables solamente en muestras de LASF (no en letrinas solares)

Aparte de Ascaris y Trichuris, ningún otropatógeno viable fue identificado en muestrasalmacenadas

PrevalenciaPrevalencia porpor tipotipo de de letrinaletrina -- helmintoshelmintos

22%

2% 2% 2%

44%

7%

12%

15%

18%

12%

23%

27%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

LASF (N=143) Solar (N=85) Pit (N=158) None (N=113)

% u

sario

s in

fect

ados

As caris

Trichuris

Ho o kwo rm

PrevalenciaPrevalencia porpor tipotipo de de letrinaletrina -- protozoosprotozoos

9%10%

5%

22%

13%

17%

24%

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

LASF (N=143) Solar (N=85) Pit (N=158) None (N=113)

% u

sari

os

infe

ctad

os

Gia rdia

E. hist olit ic a

PrevalenciaPrevalencia de de parparáásitossitos en en laslas 2 2 comunidadescomunidades LASFLASF

Las Isletas (68%)E. histolytica

11%Giardia

9%

uncinaria17%

Ascaris21%

Trichuris42%

La Joya (19%)

Ascaris20%

Trichuris40%

E. histolytica

20%

Giardia0%

uncinaria20%

DiferenciasDiferencias entreentre laslas 2 2 comunidadescomunidades con LASFscon LASFs

Variable de comunidad: Las Isletas: La Joya:Factores protectivos

Administración Mebendazol 17% 41%Agua de tubería 35% 76%

Factores de riesgoPiso de tierra 70% 32%Tiene cerdos 42% 27%Categoría de ESE 18% 0%Edad 6-12 años 25% 11%Trabaja en agricultura 22% 8%

•Otros factores que pueden influir en la prevalencia de parasitosis:– acinamiento?, contaminación? como se descartan los biosólidos?

Las Isletas (68%)

Trichuris42%

Ascaris21%

hookw orm

17%

Giardia9%

E. histolytica

11%

La Joya (19%)

Ascaris20%

Trichuris40%

hookw orm

20%

Giardia0%

E. histolytica

20%

RiesgosRiesgos potencialespotenciales asociadosasociadoscon con prpráácticascticas de de descartedescarte

Uso de biosolidos en la agricultura: el hombre cabeza de familia está en mayor riesgo debido al mayor contacto con biosólidos y tierra (esp. uncinaria).

Jardin: el contacto con biosólidos aumentaespecialmente para niños y mujeres.

Enterrar: Igual que tener letrina de fosa, pero hay oportunidad de exposición adicional para la persona que transfiere los contenidos al hueco.

PrevalenciaPrevalencia de de parasitosisparasitosis porpor metodometodo de de descartardescartar loslos biosolidosbiosolidos; ; usouso en en agriculturaagricultura y dispersion y dispersion alrededoralrededor a la casa a la casa comparadocomparado con con

enterrarenterrar loslos biosolidosbiosolidosA.

lumbricoides

T. trichiura Uncinarias G. lamblia E.histolitica

Cómo se descarta

OR (p-value)N (%)

OR (p-value) N (%)

OR (p-value) N (%)

OR (p-value) N (%)

OR (p-value) N (%)

Campon=68

2.10 (0.05)26 (38.24)

4.78 (0.001)22 (32.35)

7.46 (0.03)7 (10.29)

4.02 (0.01)14 (20.59)

Jardinn=67

1.22 (0.67)12 (17.91)

2.44 (0.02)28 (41.79)

0.81 (0.73)5 (7.46)

7.58 (0.03)7 (10.45)

3.38 (0.04)12 (17.91)

Entierran=66

ref.10 (15.15)

ref.15 (22.73)

ref.6 (9.09)

ref.1 (1.52)

ref.4 (6.06)

0.75 (0.57)8 (11.56)

ConclusiConclusióónn 11

LASFs y letrinas solares fueron asociadascon una prevalencia más baja de patógenosmenos persistentes en el ambiente, tales como uncinaria, G. lamblia, y E. histolitica. Esto sugiere que las letrinas eco-san constituyen una intervención efectiva parareducir la transmisión de estos patógenos.

ConclusiConclusióónn 22

El uso de letrinas LASF fue asociado con prevalencias más altas de infección con patógenos más persistentes en el ambiente, tales como A. lumbricoides y T. trichiura. Basados en los patrones de infección y losdatos de viabilidad de huevos, creemos quemuchas de las letrinas LASF no alcanzan lascondiciones suficientes para la destruccióncompleta de estos organismos.

ConclusiConclusióónn 33Factores ambientales, demográficos, y de comportamiento podrian disminuir la efectivdad de las letrinas para controlar la transmisión de patógenos entéricos.

Recomendación:Cuando se planifica e implementaintervenciones de letrinización, deberíanconsiderarse factores ambientales, demográficos, y de comportamiento quepodrían impactar en el riesgo de infecciones.

ConclusiConclusióónn 44• Durante el mantenamiento y descarte de los contenidos

de letrinas existe riesgo de transmisión de patógenos. En este estudio, enterrar los biosólidos estuvo asociado con la prevalencia más baja de infección.

• Recomendación :• Hasta que tengamos modelos mejorados de

letrinas eco-san y evidencia de que los patógenosentéricos son destruidos en una forma consistente, los promotores de salud debenrecomendar a las familias con letrinas eco-san enterrar el producto final de la misma.

ConclusiConclusióónn 55• Las letrinas solares fueron asociadas con prevalencias

más bajas de G. lamblia y uncinaria, que son los quetienen los efectos más graves en la salúd.

• Las letrinas solares fueron asociadas con prevalenciasconsiderablemente más bajas de A. lumbricoides y T. trichiura en comparación con letrinas LASF.

• Recomendación:

• Basados en estos datos, recomendamos que lasletrinas solares sean promocionadas en áreasrurales de El Salvador.

AgradecimientoAgradecimientoMinisterio de Salud Pública y Asistencia Social, El Salvador,

Laboratorio Central Max Bloch:• Carlos Alvarez, Coordinador del campo• Dickson Batrez, Laboratorio• Catalina Ochoa, Manejo de datos• Medardo López, Ayudante del campo

Apoyo financiero fue proveido por PAHO, UNICEF, el Thrasher Research Fund, y el Hubert Transcultural Fund.

Materiales de laboratorio fueron donadospor Evergreen Scientific Inc.

Medicinas fueron donados por el Ministeriode Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador.

Gracias a todos por sus contribucions.

Odds ratios Odds ratios adjustadasadjustadas parapara la la asociaciasociacióónnentreentre tipotipo de de letrinaletrina e e infecciinfeccióónn parasitariaparasitaria

1.50.6-3.5

(p=0.40)

0.50.2-1.0

(p=0.04)

0.70.3-1.4

(p=0.35)

0.60.2-1.4

(p=0.25)

1.60.2-11.0(p=0.62)

Letrinade foso

1.90.8-4.8

(p=0.15)

0.30.1-1.0

(p=0.04)

0.30.1-0.6

(p=0.004)

1.40.5-3.8

(p=0.53)

2.20.2-20.0(p=0.47)

Letrinasolar

0.70.3-1.9

(p=0.53)

0.50.2-1.2

(p=0.12)

0.40.2-0.8

(p=0.01)

7.43.3-16.4

(p<0.0001)

30.35.8-158.9

(p<0.0001)

LASF

E. histolytica

GiardiaUncinariaTrichurisAscaris

Grupo de referencia = sin letrina. N=467.Controlando para los effectos de SES, edad, genero, alfabetismo materno, tener piso de tierra, trabajar en agricultura, tener cocinos, haber tomado medicamentos antihelminthicos en los ultimos 3 meses, y signos de desnutrición.

PrevalenciaPrevalencia de de infeccionesinfeccionesparasitariasparasitarias

7.8%

20.2% 20.6%

4.0%

2.0%

11.6%

16.8%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

Ascaris (n=39) Trichuris(n=101)

Hookw orm(n=103)

Hymenolepis(n=20)

Strongyloides(n=10)

Giardia (n=58) E. histolytica(n=84)

N=499, % infectados (todos parasitos) = 52%

AnAnáálisislisis de de datosdatos

Fue empleado un modelo de regresión logísticapara ver asociacions entre variables demográficas e infecciones parasitarias

Análisis adicional para comparar los que usanbiosólidos en agricultura vs. los que no losusan