Let´s talk about Quinolones

30 de octubre de 2015

PROA-MI-HCUZActividades

3. “Píldoras” antibióticas

• Descripción: Mensajes de 5-10 minutos sobre las prioridades de mejora

Quinolonas

¿Por qué estamos hoy hablando de quinolonas?

A más consumo de FQ más resistenciaResistencia

ConsumoCheng AC. Emerging Infect Dis. 2012 Sep;18(9):1453–60.

% E.coli fluoroquinolona-R

¿Cuál es nuestra situación (resistencia)?• ≥ 30% cepas de E. coli resistentes.

• + del 50% de resistencias a Campylobacter.

• 30% cepas de N.gonorrhoeae .

• Salmonella gastroentérica varía en función de procedencia (>50% resistentes a nalidíxico, por tanto desaconsejado el uso de ciprofloxacino en estas cepas).

*Para evitar la extensión de la resistencia en E.coli no utilizar quinolonas en aquellas cepas resistentes a ácido nalidíxico (ya tienen una primera mutación) y evitar resistencia a todo el grupo.

Cepas CD hipervirulentas fluoroquinolonas-R

Clin Infect Dis. 2014 May;58(10):1394-400. doi: 10.1093/cid/ciu125. Epub 2014 Mar 5.

Clin Infect Dis. (2005) 41 (9):1254-1260.doi: 10.1086/496986

¿NAC o neumonía tuberculosa?

… retraso diagnóstico y monoterapia encubierta de TB con quinolonas (alto riesgo de perder la quinolona, que tiene utilidad terapéutica muy importante en TB MDR)

Alto consumo de FQ en MIH*

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25

2010 2011 2012 2013 2014

AMOXICILINA/CLAVULANICO, ACIDOLEVOFLOXACINOCEFTRIAXONACIPROFLOXACINOAZITROMICINAERTAPENEMCEFIXIMACEFDITORENO, PIVOXILOCLARITROMICINACEFUROXIMA-AXETILOCEFOTAXIMADOXICICLINAERITROMICINAMOXIFLOXACINOCEFUROXIMA

G.FUNCIONAL (Todas)

Suma de DDD/100 ESTANCIAS

AÑO

PRINCIPIO ACTIVO

PRINCIPIO ACTIVO 2010 2011 2012 2013 2014 HCU 2014

AMOX/CLAV 19,76 18,10 19,20 18,49 16,27 19,19

AZITROMICINA 1,19 1,37 2,10 2,10 2,49 2,25

CEFIXIMA 0,19 0,75 1,22 0,57 0,97 0,32

CEFOTAXIMA 0,30 0,31 0,36 0,13 0,37 0,45

CEFTRIAXONA 6,40 5,72 6,34 6,55 7,03 3,77

CEFUROXIMA 0,07 0,13 0,12 0,07 0,09 1,27

CIPROFLOXACINO 4,99 5,27 4,85 5,19 4,39 6,23

CLARITROMICINA 1,80 1,12 0,59 1,22 0,65 0,79

ERTAPENEM 1,74 1,26 2,09 2,53 2,22 1,72

LEVOFLOXACINO 13,52 13,98 13,79 14,08 15,86 10,65

Total general 52,77 50,20 52,80 53,69 51,93 49,08

Conceptos clave sobre fluoroquinolonas

Espectro Fluoroquinolonas 3G (Cipro y levo)

• Gram - : Enterobacterias* (E.coli, Klebsiella , Salmonella, Shigella), P.aeruginosa*, Haemophilus, Moraxella, Legionella, Neisseria.

• Gram + : Estreptococos (S. pneumoniae, S. pyogenes), SASM**.

* Altas tasas de resistencia actuales (aprox 30%)**SARM frecuentemente resistentes a quinolonas o con facilidad que adquieran la resistencia durante el tratamiento.

• Atípicas: M.tuberculosis, Mycoplasmas, Chlamydias.

• Anaerobios generalmente resistentes.

Ciprofloxacino vs levofloxacino

CIPROFLOXACINO (FQ “antipseudomónica”)

• Más activo frente a enterobacterias y P. aeruginosa (único antipseudomónico oral).• Dosis: 500-750 mg /12h v.o ; 400 mg/12-8h* IV• BD 70 % TSP• Eliminación: 60% renal ( Ajuste dosis FG< 30 mL/min).

*En caso de infección producida por microorganismos con MIC> 0,5 mg/L es conveniente reducir intervalos posológico a 8h y/o aumentar la dosis a 400 mg, para evitar la selección de mutantes.

LEVOFLOXACINO (FQ “respiratoria”)

• Más activo frente a G+ (neumococo).• Dosis: 500-750 mg/24h V.O; 500 mg/12-24h IV.• BD > 95% TSP• Eliminación: 80% renal (Ajuste dosis FG< 50 mL/min).

INTERACCIONES• Sales de cationes di- y trivalentes quelatos insolubles (Fe++,

antiacidos , suplementos nutricionales, vitaminas).• Inh. del Cit P450 (4-oxo-quinolona) teofilina, warfarina• Riesgo de prolongación del QT evitar asociación con otros con

efecto similar y/ pacientes de riesgo.

RAM• Gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal).• Neurológicas (cefalea,confusión, agitación, convulsiones) • Toxicidad articular, tendinopatía.• Hipoglucemia, hiperglucemia, fotosensibilidad

“Problemas” con las quinolonas

INDICACIONES DE TRATAMIENTO EMPÍRICO QUINOLONAS

INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES

• Exacerbaciones de EPOC (2ª línea): múltiples reagudizaciones , con riesgo de infección por Pseudomonas o en alérgico a b-lactámicos

• Neumonía comunitaria grave con criterio de UCI

• NAC (2ª línea): en caso de alergia a b-lactámicos, uso reciente de b-lactámicos, sospecha de infección por Pseudomonas .

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

• Infecciones urinarias complicadas (no cistitis simples) causadas por enterobacterias con sensibilidad demostrada a quinolonas , o para los pacientes con alergia a b-lactámicos.

• Prostatitis -1ª opción- (tras comprobar la sensibilidad al microorganismo aislado).

INFECCIONES GASTROINTESTINALES

• Diarrea del viajero ( ECET, Shigella) -> empírico (hay otras opciones)

• Salmonella en pacientes inmunodeprimidos , en ancianos o en formas complicadas.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO DIRIGIDO* QUINOLONAS

OTRAS INDICACIONES EN LAS QUE LAS QUINOLONAS PUEDEN CONSIDERARSE UNA ALTERNATIVA (2ª, 3ª o 4ª línea)

INFECCIONES OSTEOARTICULARES

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS RESISTENTES

PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

RECOMENDACIONES PROA

RECOMENDACIONES

LEVOFLOXACINO

LEVOFLOXACINO