Ley de trasplante: diagnóstico legal de la muerte encefálica · ellos podrá formar parte del...
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+Diagnóstico clínico,
instrumental y legal de la muerte encefálica
Dr. Estevo SantamarinaUnidad de EpilepsiaServicio de Neurología – Hospital Vall Hebron
Barcelona, 24 de enero de 2019
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+CONCEPTO GENERAL DE MUERTE
“Proceso continuo y progresivo, no es un
evento puntual”
“Frontera entre la vida y la muerte”
Irreversible
Maneras de morir
• Proceso
• No se cumple para todos los órganos al instante
• Plazo entre el inicio y consumación definitiva
• La “ determinación de la muerte” indica un punto irreversible, pero el proceso no ha terminado.
• Cese irreversible en las funciones neurológicas de todas las estructuras intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del TE.
• Paro cardiorrespiratorio seguido de la destrucción del cerebro (99 %)
• Daño cerebral primario (1%)
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+NECESIDAD DE LEGISLACIÓN
DÉCADA DE LOS 60
MUERTE ENCEFÁLICA
MUERTE A EFECTOS LEGALES
MUERTE CON APARIENCIA DE VIDA
NUEVO CONCEPTO
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+Ley 30/1.979 de 27 de octubreCuando dicha comprobación se base en laexistencia de datos de irreversibilidad de laslesiones cerebrales y por tanto incompatibles con lavida, el certificado será suscrito por tres Médicos,entre los que deberá figurar un Neurólogo oNeurocirujano y el Jefe de Servicio de la UnidadMédica correspondiente o su sustituto. ... ninguno deellos podrá formar parte del equipo extractor oimplantador
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+RD posteriores
• El coordinador entre otras cosas deberá extender el documento dondeconste el certificado de la muerte
• Se considera infracción muy grave la obtención de órganos de donantefallecido en ausencia del diagnóstico y la certificación de la muerte
• Donantes en ME: Previa comprobación y certificación ... por losprofesionales cualificados, con arreglo a lo establecido en este RD yteniendo en cuenta los protocolos incluidos en el Anexo I ,…
• ...médicos distintos de aquellos que hayan de intervenir en laextracción y el trasplante y no estén sujetos a las instrucciones de estos.
• Se registrará como hora de fallecimiento la hora en que se completó eldiagnóstico de la muerte
RD 1723/2012 de 28 de diciembre“Por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica ycoordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y seestablecen requisitos de calidad y seguridad” 34 pág
34 artículos en 9 capítulos4 disposiciones adicionales1 disposición transitoria1 disposición derogatoria4 disposiciones finales3 anexos
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+DIAGNÓSTICO DE MUERTE
ENCEFÁLICA
Requisitos
n Exploración neurológica cuidadosa
n Establecimiento de la causa de la coma
n Certificación de irreversibilidad
n Reconocimiento de cualquier signo neurológico engañoso
n Reconocimiento de de posibles factores de confusión
n Interpretación de pruebas de neuroimagen
n Realización de exploraciones confirmatorias
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Exploración física
Evaluación de todas las funciones cerebrales:1. Cortex cerebral, hemisferios cerebrales: Coma arreactivo.2. Troncoencéfalo: Ausencia de actividad de nervios craneales3. Apnea sin respuesta automática.
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+
I: OlfatorioII: Oftálmico
III: Oculomotor comúnIV: Troclear
V: TrigéminoVI:oculomotor ExternoVII: FacialVIII: VestibularIX: GlosofaríngeoX: Vago
XI: EspinalXII: Hipogloso
Exploración físicaAbolición de función de Pares craneales
Mesencéfalo
Protuberancia
Diencéfalo
Bulbo
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+ CASO JEPPaciente de 58 años varón que acude por hemiparesia izquierda.
AP:- HTA.- DM tipo II- Colecistectomía
En 6 horas disminuye el nivel
de conciencia y requiere IOT
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+
- 12 horas mas tarde presenta ausencia de reflejos de TE.- Sedado. Relajado
Valoración clínica por posible ME.
Tª 35ºC, TA 95/65, FC 88 x’
CASO JEP
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Coma estructural de etiología conocida y carácter irreversible
mediante la historia clínica y/o neuroimagen
ü Trauma craneal severo ü Hemorragia intracraneal masiva ü Isquemia cerebral después de un paro cardíaco
ü Tumor cerebral ü Meningitis bacteriana ü Encefalitis viral
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Estabilidad hemodinámicaPAS > 90 mmHg
PAM > 60 mmHg
No alteraciones metabólicas
importantes (hipoP, encef. hepática, coma hipoglucémico, coma
hipotiroideo)
Ausencia de hipotermia grave.
En la ME se produce una hipoTª progresiva.
Se acepta válido > 32º aunque es preferible una Tª
>35 (evitar efectos de la hipotermia 20-28º y facilitar
el test de apnea)
REQUISITOS CLÍNICOS
Oxigenación y ventilación adecuadas
No intoxicaciones no fármacos depresores de SNC (Barbitúricos
a dosis elevadas o mantenidas,
bloqueadores neuromusculares).
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+
- 12 horas mas tarde presenta ausencia de reflejos de TE.- Sedado. Relajado
Valoración clínica por posible ME.
Tª 35ºC, TA 95/65, FC 88 x’
CASO JEP
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Coma arreactivoGCS 3
Al estímulo algésico no debe existir:
• Ningún tipo de respuesta motora
Realizar en el territorio de los nervios craneales.• Supra orbitario• Labio inferior• Art. temporomandibular
No debe se debe obtener:
• Descerebración• Decorticación
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Ausencia de reflejos troncoencefálicos
Pérdida de reflejos de manera craneo-caudal
REFLEJO FOTOMOTOR
MEDIAS O MIDRIASIS. ARREACTIVAS
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Ausencia de reflejos troncoencefálicos
REFLEJO CORNEAL
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Ausencia de reflejos troncoencefálicos
REFLEJO OCULOCEFÁLICO
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Ausencia de reflejos troncoencefálicos
REFLEJO OCULOVESTIBULAR
NO COÁGULOS NI CERUMEN EN EL CANAL AUDITIVO
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Ausencia de reflejos troncoencefálicos
REFLEJO NAUSEOSO /REFLEJO TUSÍGENO
ESTÍMULO VELO DEL PALADAR /ASPIRADO ENDOBRONQUIAL (TUBO)
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Ausencia de reflejos troncoencefálicos
TEST DE ATROPINA
Después de exploración pupilar
Administrar 0,04 mg/kg de sulfato de atropina por vía intravenosa
se comprueba la frecuencia
cardíaca pre y post inyección
de atropina
la frecuencia cardíaca no debe
superar el 10% de la frecuencia cardíaca basal
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Debe ser realizado al final de toda la
exploración.
Volemia adecuada, con temperaturas próximas a los 36 °C, y PAS sea igual
o superior a 90 mmHg
Oxigenar al paciente con O2 al 100%, durante unos
30 minutos - Modificar los parámetros del
respirador con el fin de obtener un valor de
PaCO2 igual o superior a 40 mmHg
TEST DE APNEA
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TEST DE APNEA
• Realizar una gasometría arterial para constatar la cifra de PaCO2 previa.• Desconectar al paciente del respirador, e introducir a través del tubo
endotraqueal un catéter conectado a una fuente de oxígeno a 6 litros por minuto. El tiempo de desconexión debe ser de unos 5-8 minutos.
• Durante el tiempo de desconexión, se observarán tórax y abdomen comprobando que no exista ningún tipo de movimiento respiratorio.
• Se realiza una gasometría arterial al finalizar el tiempo programado de desconexión del respirador y reconectar a ventilación mecánica.
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TEST DE APNEA
La PaCO2 al final de la prueba debe ser superior a 60 mmHg, o más de 20 mmHg del basal, cifra
suficiente para provocar el estímulo del centro respiratorio
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TEST DE APNEA CON CPAP
sobre todo en potenciales donantes de pulmón
Válvulas específicas en la salida del tubo en T /Ventilación en modo CPAP en el ventilador
Presión utilizada 10 cmH2O (adaptable a cada caso)
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Actividad motriz espinal
Refleja / espontánea
• Reflejos plantar flexor y extensor• Reflejo de retirada• Reflejo tónico-cervical: giro de la cabeza lento• Reflejo cervicoflexor del brazo• Reflejo cervicoflexor de la cadera y
cervicoabdominal: flexión de la cadera• Mioclonías espinales• Actividades tónicas en EESS (posturas simétricas o
no) – Signo de Lázaro• Movimiento facial• Reflejo abdominal, cremastérico
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• Historia clínica• Determinaciones sangre / orina
• Sedación: Barbitúricos, bloqueadores neuromusculares
• Sin respuesta a estímulos algésicos• Alteración reflejos TE (total / parcial)• EEG sin actividad
Necesario una prueba de flujo
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• Inmadurez cerebral en lactantes / neonatos
• Reflejos de TE no plenamente desarrollados
• Reflejo de succión y búsqueda
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PERÍODO DE OBSERVACIÓN
6 HORAS
24 HORAS ENCEFALOPATÍA ANÓXICA
VARIABLE (Vm FÁRMACOS) INTOXICACIÓN / DEPRESORES SNC
1. Siete dias a dos meses de edad: dos exploraciones clínicas y test ( EEG) = 48 hrs2. Dos meses a dos años de edad: dos exploraciones clínicas y test (EEG) = 24 hrs3. Encefalopatía hipóxico isquémica: 24 horas
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+
- 12 horas mas tarde presenta ausencia de reflejos de TE.- Sedado. Relajado
Valoración clínica por posible ME.
Tª 35ºC, TA 95/65, FC 88 x’
CASO JEP
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Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico
realizadas (ver apartado 4)
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+
Actividad bioelectrica cerebral < 2μV continua, compatible con diagnóstico de muerte encefálica
Imágenes cedidas por Unidad Electroncefalografía. Hospital Vall d´Hebron
Electroencefalograma
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+ Poteciales Evocados:Auditivos, troncoencéfalo, visuales y somato
sensoriales
Ventajas: Son válidos los resultados de muerte encefálica en situación de hipotermia y de presencia de depresores del SNC.
Se deben realizar en ausencia de:Lesión de nervios periféricos o vías aferentes, como fractura de
peñasco, hemotímpano, lesiones del plexo braquial, o columna cervical.
Registran la actividad bioelectrica cerebral ante un estímulo externo específico.
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+Potenciales Evocados deTronco encéfalo
Respuesta fisiológica Muerte encefálica
Potenciales Evocados somatosensoriales
Respuesta fisiológica Muerte encefálica
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+ Arteriografía cerebral de 4 vasos
Oclusión filiforme de ambas arterias carótidas internas y retraso de llenado venoso cerebral, compatible con el diagnóstico clínico de muerte encefálica.
“Gold standar”
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DOPPLER TRANSCRANEAL
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+ Doppler transcraneal
Patrones diferentes:
1. Reducción del flujo sistólico e inversión de flujo en diástole (flujo reverberante).
2) Mínimas espigas sistólicas con ausencia de flujo diastólico.
3) Ausencia de flujo + patrón de flujo reverberante en la porción extracraneal de la arteria carótida interna.
* Estos patrones se deberán obtenerse de al menos dos arterias de la base del cráneo.
1 2 3
5
78
910
Imágenes cedidas por Unidad Neurovascular Hospital Vall d´Heb
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+ Doppler transcraneal
A- Patrón normalB- Patrón transicionalC- Patrón de flujo reverberanteD- Espículas sistólicas
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+
Imágenes cedidas por Unidad Neurovascular Hospital Vall d´Hebr
Paciente con hemorragia intracraneal y clínica de ME. El Doppler Transcraneal muestra flujos reverberantes en la Ateria cerebral media derecha (A) y en el sifón carotideo izquierdo (B).
BA
Doppler transcraneal
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+
Paciente con hemorragia parenquimatosa cerebral con exploración física de ME. El Doppler transcraneal muestra un patrón de espigas en arteria cerebral posterior derecha (A) y arteria cerebral media izquierda (B).
A B
Imágenes cedidas por Unidad Neurovascular Hospital Vall d´Hebro
Doppler transcraneal
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+Angio TC craneal / AngioRM
El objetivo del examen consiste enprobar la parada circulatoria cerebralque caracteriza a la ME:
*Ausencia de opacificación vascularintracraneal.
*Persistencia del relleno vascularextracraneal: Afilamiento progresivo de laACI y de las AVs extracraneales, condetención del paso de contraste en elnivel del sifón carotídeo y del agujeromagno respectivamente.
Adecuado realce de las ramas de la ACE.
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+ CASO JEP
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+ Electroencefalograma
Sedación. Benzodiacepinas: positivo
¿Se puede diagnosticar de ME?
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+ Doppler transcraneal
¿Se puede diagnosticar de ME?
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Después del diagnóstico de muerte cerebral …
Soporte de órganos y tejidos para donación
Retiro del soporte médico en caso de no donación
o ¿A quién compete decidirlo?o El paciente NO fallece debido a que se
le retiró el soporte vital.
o Obligaciones del médico continúan una vez que se lleva a cabo el diagnóstico de muerte cerebral.
vs.
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Gracias