LIBERACIÓN DE LA VENTILACIÓN

MECANICA: «DESTETE»

Lic: Luis Enrique Meza Alvarez.

Enfermero Intensivista.

Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Daniel Alcides Carrión.

Unidad de Cuidados Intensivos CGSIL – ESSALUD.

DEFINICIONES GENERALES.

• Destete o «Weaning» es el periodo de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje Faringo – laringo – traqueal mediante la extubación ( TET).

• El proceso de destete toma 2 tiempos:

RETIRO O DESCONEXIÓN

DE LA VM.

RETIRO O DESCONEXIÓN

DE LA VM.

DEFINICIONES GENERALES:

• DESCONEXION: Es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión.

• DESTETE DIFICIL: Aquel paciente que no tolera 2h de la prueba de respiración espontanea (Tubo en T).

• FRACASO AL DESTETE: Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h.

• ÉXITO DEL DESTETE: Tolerancia al destete del ventilador mayor de 48h.

FISIOPATOLOGIA DE LA DEPENDENCIA DEL VM: Desequilibrio entre la carga y la capacidad del Sistema

Respiratorio para afrontar una ventilación espontanea.

MUSCULO:

Producción CO2.

Consumo O2.

CORAZÓN:

Transporta.

PULMÓN: Espira CO2. Inspira O2.

NEUROLOGICO – HUMORAL – MECANICO.

METABOLISMO – MEDIO INTERNO.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DEPENDENCIA DEL VM:

FALLA VENTILATORIA.

INC

REM

ENTO

DE

LA C

AR

GA

. IN

CR

EMEN

TO D

E LA

CA

RG

A.

DIS

MIN

UC

IÓN

DE

LA C

APA

CID

AD

. D

ISM

INU

CIÓ

N D

E LA

CA

PAC

IDA

D.

DEPRESION DEL CR.

DEPRESION DEL CR.

NEUROPATIA. NEUROPATIA.

TRASTORNOS MUSCULARES. TRASTORNOS MUSCULARES.

PARED ANORMAL.

PARED ANORMAL.

DEMANDA VENTILATORIA.

DEMANDA VENTILATORIA.

CARGAS RESISTIVAS.

CARGAS RESISTIVAS.

CARGAS ELASTICAS. CARGAS ELASTICAS.

VENTILADOR TUBO EN T.

CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE DEL VM.

Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.

Hemodinámicamente estable:

• PAM mmhg.

• FC < 100 lpm.

• Gasto cardiaco adecuado.

• Diuresis > 0,5ml/kg/h.

• HB > 10gr/dl.

CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE DEL VM.

Estabilidad Cardiovascular:

• Ausencia de drogas vasoactivas.

• Dopamina > 5m/kg.

No fiebre, sepsis o infección controlada.

Equilibrio metabólico.

Nutrición aceptable.

integridad neurológica.

CRITERIOS PARA INICIAR EL DESTETE: 1. CRITERIOS DE RECAMBIO GASEOSO:

: • PaO2 > 70mmhg. • Fio2 < 50%. • PEEP 5cmH20.

: • PaO2 > 70mmhg. • Fio2 < 50%. • PEEP 5cmH20.

VENTILACIÓN: • PaC02 = 35 – 45

mmhg. • PH = 7.35 – 7.45.

VENTILACIÓN: • PaC02 = 35 – 45

mmhg. • PH = 7.35 – 7.45.

CRITERIOS PARA INICIAR EL DESTETE:

2. CRITERIOS DE IMPULSO RESPIRATORIO:

FRECUENCIA RESPIRATORIA:

• De 12 – 16 rpm. • FR > 10 rpm y < 35

rpm.

PATRÓN RESPIRATORIO: • Debe ser regular. • Con sincronía de

tórax y abdomen.

PATRÓN RESPIRATORIO: • Debe ser regular. • Con sincronía de

tórax y abdomen.

FACTORES A VERIFICAR ANTES DE INICIAR EL DESTETE.

• Patrón Respiratorio.

• Solución de la condición patológica por la que requirió VM.

• Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.

• Reflejos de deglución, tos y expectoración deben estar intactos antes de intubar.

• Estabilidad hemodinámica.

• Aporte optimo de 02, HB adecuada y nivel aceptable de GC.

FACTORES A VERIFICAR ANTES DE INICIAR EL DESTETE.

• Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada.

• Balance hidroelectrolítico, Na, K, Mg, Fosforo.

• Estado acido base aceptable.

• Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación.

• No fiebre, infección u otro estado hipermetabolico.

• Sueño adecuado, fuerza muscular general adecuado.

• Dolor y ansiedad en control.

• Estado psicológico optimo.

OBJETIVO DEL DESTETE VENTILATORIO: • Se considera los siguientes puntos:

P02 60 mmhg en Fi02 50%.

PaC02 en nivel normal o 10 mmhg sobre el valor inicial.

PH = 7.30 – 7.45.

FR 35rpm.

FC lpm.

PAS > 90 mmhg.

Si estos parámetros se mantienen por más

de 48h: DESTETE EXITOSO.

Si estos parámetros se mantienen por más

de 48h: DESTETE EXITOSO.

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO:

DESTETE CON SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL. • SIMV. • CPAP. TUBO EN T. EXTUBACIÓN.

PRUEBA DE TUBO EN T:

El paciente debe estar conciente del procedimiento (Evitar generar situaciones de ansiedad).

Reposo semisentado (Favorece la motilidad optima del diafragma).

Conectar a circuito Tubo en T.

• Corrugado – fuente de 02 – humidificador intercalado – Tubo en T.

• Fi02 10% más del que usa en VM.

• Duración suficiente de la prueba de T en T (30 Min).

TUBO EN T:

Los periodos de Tubo en T pueden iniciarse con 5 min e irlos incrementando progresivamente. Si tolera la respiración espontánea de 120 min (2H), se podrá proceder a la extubación. Si no tolera, se conectará de nuevo a ventilación mecánica durante 24h, antes de repetir la prueba.

DESTETE CON SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL. VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE

SINCRONIZADA (SIMV). • Permite la sincronización de respiraciones

espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por flujo y presión.

• SIMV: reducir la frecuencia respiratoria mandatoria de 1 a 3 cada vez.

• Es importante monitorear el AGA, en especial el PH en cada cambio.

• Este modo permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete.

CPAP:

• No es un verdadero modo ventilatorio en la VM ya que no asiste en forma activa a la inspiración.

• Es efectiva solo si el paciente respira espontáneamente.

• Se aplica cierta presión positiva en forma continua a través del ciclo respiratorio.

• CPAP es una modalidad de respiración espontanea en la cual se mantiene una presión subatmosférica continua en la vía aérea.

EXTUBACIÓN:

• CONCEPTO:

• Retirada de la vía aérea artificial.

• CONDICIONES PARA LA EXTUBACIÓN:

Prueba de ventilación espontanea exitosa.

Buen nivel de conciencia.

Permeabilidad de la vía aérea.

• Ausencia de edema u obstrucción por secreciones.

• Conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio.

MONITOREO DURANTE EL DESTETE.

MONITOREO OBLIGADO:

• Nivel de conciencia. • FC. • Patrón Ventilatorio. • Sat02. • Gases arteriales.

MONITOREO ADICIONAL:

• Temperatura. • Capnografía. • Curvas de flujo,

volumen y presión de las vías aéreas.

CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL DESTETE.

GASOMETRICOS. GASOMETRICOS.

HEMODINAMICOS: HEMODINAMICOS:

RESPIRATORIOS. RESPIRATORIOS.

NEUROLOGICOS. NEUROLOGICOS.

• Sat02 < 90% con Fi02 %.

• PaC02 > 10 mmhg por encima del basal . • PH < 7.3.

• Aumento de la PAS > 30% o > 20 mmhg sobre el basal.

• Aumento de la FC > 110 o > 25% sobre el basal. • Hipoperfusión periférica – Shock.

• FR > 35, VT < 250. • Asincronía o respiración paradójica. • Trabajo respiratorio incrementado.

• Disminución del nivel de conciencia. • Agitación no controlable. • Ansiedad excesiva.

PUNTOS PARA RECORDAR DURANTE EL DESTETE:

• Determinar el momento adecuado para determinar realizar el destete.

• Desarrollar un plan de destete para con el paciente y en equipo.

• Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento.

• El destete debe iniciarse siempre en el día.

• Para iniciar el destete el paciente debe encontrarse en posición semisentada y confortable.

PUNTOS PARA RECORDAR DURANTE EL DESTETE:

• Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete.

• La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.

• Brindar apoyo psicológico durante este periodo.

• Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.

• Verificar la vía aérea permeable y adecuada.

SIGNOS DE SUFRIMIENTO RESPIRATORIO:

• FR > 35 rpm. • Sat02 < 90%. • FC > 140 lpm. • PAS > 180 ó 90 mmhg. • Ansiedad progresiva,

agitación o diaforesis.

PROCEDIMIENTO DE DESTETE: • VENTILACIÓN MECANICA < 72 HORAS:

• PROTOCOLO DE TUBO EN T:

• Iniciar el destete con T en T por 30 min con Fio2 10% mayor que el que recibía durante la VM.

• Evaluar el AGA, SaT02, EtC02 y luego colocar al paciente en el ventilador con los parámetros iniciales de la maquina.

• Poner al paciente en T en T por 1h y hacer determinar los gases arteriales.

• Mantener el destete si los parámetros clínicos y de gasometría se mantienen en niveles aceptables.

PROTOCOLO DE CPAP:

• Método alternativo al T en T. Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo A/C o SIMV.

• Colocar al paciente en un CPAP de 5 cmH20 durante 2 horas.

• Evaluar los gases arteriales a los 30 min y a las 2 horas.

• Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora retirar al paciente del ventilador y extubarlo.

PROTOCOLO SIMV:

• Indicado cuando el paciente esta siendo ventilado en modo SIMV.

• La frecuencia respiratoria del SIMV se disminuye progresivamente en 2 horas.

• Iniciar con SIMV de 6 resp. por 30 min.

• Continuar con SIMV de 4 resp. por 30 min más.

• Reducir el SIMV a 0 Resp. (CPAP) por 60 min.

• Retirar el ventilador al paciente.

• Evaluar los gases arteriales 30 min después de cada cambio en la frecuencia del SIMV.

PROCEDIMIENTO DE DESTETE EN VM 72H. PROTOCOLO DE T EN T:

• Colocar al paciente en tubo por 15 min y luego en VM 45 min por las horas 1 y 2.

• Continuar con el T en T por 30 min seguido de ventilación mecánica por 30 min las 3 y 4 horas.

• Reinstalar al paciente en el T en T por 45 min y proseguir 15 min con el ventilador las horas 5 y 6.

• Poner al paciente en T en T por una hora.

• Evaluar el Aga (Sat02 – C02) luego de cada intento con el T en T las 1, 3, 5,7h.

• Mantener el destete si los parámetros clínicos y gasométricos se mantiene aceptables.

PROTOCOLO CPAP:

• Colocar al paciente en CPAP de 5 por 15 min e instalar la VM por 45 min las horas 1 y 2.

• Nuevamente colocar al paciente en CPAP por 30 min y volver a instalar la VM por 30 min las horas 3 y 4.

• Incrementar los periodos de CPAP a 45 min por 15 min de VM las horas 5 y 6.

• En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP.

• Si los gases se mantienen estables y la condición clínica del paciente no varía retirar al paciente del ventilador y extubarlo.

PROTOCOLO SIMV: • Iniciar el destete con SIMV de 8 resp. Por 2

horas.

• Continuar con SIMV de 6 resp. por otras 2 horas.

• Proseguir con SIMV de 4 resp. Por 2 horas más.

• Reducir el SIMV a 0 (CPAP) por 1 hora.

• Destetar al paciente.

• Evaluar los gases arteriales 30 min después de cada cambio en la frecuencia del SIMV en el ventilador.

PROTOCOLO CON PRESIÓN DE SOPORTE: • Puede usarse cuando el paciente esta siendo

ventilado en modo SIMV con Presión de Soporte.

• Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumen tidal > 350 ml con una PS 12 cmH20.

• Colocar el nivel del SIMV en 0.

• Iniciar el destete con una PS de 10 cmH20 por 2h.

• Continuar el destete con una PS de 8 cmH20 por 2h.

• Disminuir el nivel de PS a 6 cmmH20 por 2 horas.

• Bajar el nivel de PS a 4cmH20 por una hora.

PROTOCOLO DE PSV.

• Si la condición clínica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados, destete al paciente y extubar.

• Evaluar los gases arteriales 30 min después de los cambios en el nivel de PS.

PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN: • Realizar el procedimiento durante el día.

• Explicar el procedimiento al paciente.

• Elevar la cabeza y el tronco a 40 ó 90°.

• Comprobar la situación clínica basal (AGA).

• Preparar el equipo para la extubación.

• Disponer de una fuente de 02 con humidificador.

• Administrar corticoides antes del retiro del TOT. (Dexametasona 30 min antes).

• Aspirar el tubo primero la boca (Orofaringe), luego el tubo para así evitar que las secreciones ingresen a la vía aérea una vez que se desinfla el balón.

PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN:

• Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.

• Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.

• Nebulizar.

• Comprobación de signos vitales y gases arteriales, vigilar la aparición de edema laríngeo.

• Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, acidosis o estridor laríngeo (Espasmo que no responde al tto medico).

CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETE:

INCRENENTO EN EL TRABAJO

RESPIRATORIO.

INCRENENTO EN EL TRABAJO

RESPIRATORIO.

REDUCCIÓN DE LA RESERVA

VENTILATORIA.

REDUCCIÓN DE LA RESERVA

VENTILATORIA.

INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO.

INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO.

• Pobre adaptabilidad pulmonar (pulmón rígido).

• Aumento de la resistencia de la vía aérea. • Disminución de la adaptabilidad de la pared

torácica.

• Pobre adaptabilidad pulmonar (pulmón rígido).

• Aumento de la resistencia de la vía aérea. • Disminución de la adaptabilidad de la pared

torácica.

• Desnutrición: Balance nitrogenado negativo prolongado.

• Debilidad muscular. • Disturbios hidroelectrolíticos.

• Desnutrición: Balance nitrogenado negativo prolongado.

• Debilidad muscular. • Disturbios hidroelectrolíticos.

• Incremento de la producción de C02. • Incremento de la producción de C02.

ESTRATEGIAS DE WEANING DIFICIL: • El proceso de Weaning es una tarea sencilla en

pacientes en los cuales las causas de fallo respiratorio que motivó la asistencia ventilatoria pudo ser revertida. En tales casos la transición puede ser abrupta, pudiendo el 80% de los pacientes extubarse luego de una corta prueba de ventilación espontánea (PVE). El restante 20% experimenta un Weaning dificultoso, debido a una combinación de enfermedad primaria no resuelta y/o enfermedad cardiorrespiratoria o neuromuscular preexistente. Fallo del Weaning es aquel Weaning que dura tres semanas o más.

PARÁMETROS A CONSIDERAR EN EL PACIENTE DIFÍCIL DE DESCONECTAR:

• Patología basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente: – Evaluar índices de control de la enfermedad de base.

• Problema neuromuscular: – Disminución patrón respiratorio por patología SNC. – Debilidad muscular primaria o secundaria. – Movilizar al paciente y terapia kinésica motora. – Considerar traqueotomía.

• Problema respiratorio intrínseco: reducir trabajo ventilatorio: – Obstrucción vía aérea alta, considerar VPPNI, corticoides,

traqueotomía. – Disfunción glótica, considerar VPPNI, traqueotomía. – Obstrucción bronquial, considerar, corticoides, Aminofilina. – Hiperinflación dinámica, uso PEEP. – Aumento elastancia, ¿congestión pulmonar?

• Problema cardiovascular: – Uso dobutamina o furosemida. – Isquemia miocárdica: NTG, ß-bloqueadores.

PARÁMETROS A CONSIDERAR EN EL PACIENTE DIFÍCIL DE DESCONECTAR:

• Factores sicológicos: – Informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su

evolución.

– Uso sedantes y antidepresivos.

– Regulación ciclo sueño - vigilia.

– Permitir nutrición oral, especialmente hidratación.

– Permitir diarios, radio, TV.

• Problema nutricional: – Optimizar balance proteico.

– Chequear aporte calórico o de hidratos de carbono.

• Problemas hidroelectrolíticos: – Corregir alteraciones Ca, P, Mg, K.

DESTETE GRADUAL:

• Debe realizarse en 4 días y esta indicado:

a) Pacientes clínicamente estables por 7 días con un recambio gaseoso aceptable pero con un VM insuficiente.

b) Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete.

DESTETE GRADUAL: • PROTOCOLO DE TUBO EN T:

• Día 1:

• Iniciar el destete colocando el T en T por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8h).

• Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el T en T en las horas 1 y 8h.

• Continuar con el destete manteniendo el T en T durante de 30 min cada 4 horas en las horas 9 y 16h.

• Mantener la ventilación mecánica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parámetros de la VM.

PROTOCOLO T EN T:

• Día 2:

• Reiniciar el destete colocando el T en T por 15 min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas.

• Evaluar los gases arteriales a las 4 y 8h.

• Proseguir el destete manteniendo el T en T por 30 min cada 2 horas por 4 veces las sigtes 8 horas.

• Controlar los gases arteriales a las 12 y 16h.

• Mantener la VM las restantes 8 horas.

PROTOCOLO T EN T: • Día 3:

• Comenzar a las 8:00 horas am.

• Colocar al paciente en T en T por 1hora cada 2 horas por 4 veces (8h).

• Evaluar el AGA de la 1ra y 7ma hora.

• Se continua el destete colocando al paciente en T en T por 2 horas cada 4h por 2 veces (8h).

• Analizar el AGA en las 2 y 6 horas.

• Mantener la VM las restantes 8h.

PROTOCOLO T EN T:

• Día 4:

• Poner al paciente en T en T por 1 hora.

• Tomar una muestra de gases arteriales al final de la hora.

• Mantener el destete si los parámetros clínicos y gasométricos se mantienen aceptables.

• Se procederá luego al retiro del VM.

PROTOCOLO DE SIMV: • En la mañana del día 1 se inicia el destete con

SIMV de 8 resp.

• El día 2 se ajusta la Fr a 6.

• El día 3 se ajusta la FR a 4.

• Se toman controles de gases arteriales 3 minutos después del ajuste del ventilador o si hay cambios en la condición del paciente.

• En la mañana del día 4 se reajusta la FR a 0 por una hora y se toma luego una muestra de AGA, si los parámetros son apropiados se desconecta al paciente del ventilador.

PROTOCOLO CON PSV:

• El primer día se pone al paciente con un nivel de presión de soporte de 10 cmmH20.

• El segundo día la PS se disminuye a 8 cmH20.

• El tercer día se reduce la PS a 6 cmH20.

• Se evaluara los gases arteriales 30 min después de haber realizado los ajustes en la PS y si la condición clínica del paciente varia.

• En la mañana del cuarto día se pone al paciente con una PS de 4 por 2horas.

• Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se retirara al paciente del VM.

• El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes que

luego de extubados muestran signos de fracaso. La

VMNI post-extubación, además de disminuir la

carga inspiratoria, puede prevenir el aumento del

agua pulmonar por falla ventricular izquierda y

puede ser también útil por este mecanismo. El uso

de furosemida o inótropos en aquellos pacientes con

disfunción ventricular conocida puede ser también

de gran utilidad.

MUCHAS GRACIAS: