Licencia Provisional Requisitos 1ra Pag

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud

JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO

REQUISITOS GENERALES PARA SOLICITAR LICENCIA PROVISIONAL EN PUERTO RICO MEDIANTE ENDOSO POR USMLE

1. Haber residido ininterrumpidamente en Puerto Rico por un perodo mnimo de seis (6)

meses, excluyendo salidas espordicas del pas con fines mdicos, de negocios o de placer, as como toda salida con fines de realizar estudios en universidades o escuelas de medicina en el extranjero. Toda persona extranjera o que haya estado fuera del pas, por razones no cubiertas en las especificaciones antes mencionadas, deber radicar una Declaracin Jurada del tiempo de residencia en Puerto Rico.

2. Someter certificacin de la Oficina de Inmigracin y Naturalizacin en casos de

ciudadanos extranjeros o naturalizados indicando su status.

3. Someter el formulario Solicitud de Licencia Provisional para realizar internado y/o residencia debidamente cumplimentado y juramentado ante Notario Pblico.

4. Someter la Solicitud de Licencia Provisional con foto 2 x 2 reciente.

5. Someter giro postal, bancario o cheque certificado por valor de DOSCIENTOS ($200.00)

DOLARES, ms CINCUENTA ($50.00) DOLARES por concepto de Licencia Provisional a nombre del Secretario de Hacienda. El pago tambin puede efectuarse a travs de ATH.

6. Dos (2) sobres pre-dirigidos tamao carta con sello.

7. Someter transcripcin de crditos de la(s) universidad(es) o colegio(s) donde haya

cursado estudios de Bachillerato en Ciencias Naturales, pre-mdica o su equivalente con un ndice no menor de 2.50 o su equivalente, enviados directamente por la(s) institucin(es) a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica.

8. Todo mdico que haya realizado su Bachillerato en ciencias, pre-mdica o su equivalente

fuera de Puerto Rico deber solicitar a la (s) universidad (es) del Diseo Curricular (descripcin de los cursos tomados) detallando el contenido de los cursos, el nmero de horas por semana de conferencia y/o laboratorio, la duracin del semestre o ao acadmico y el sistema de evaluacin utilizados en dichos cursos. Deber recibirse directamente de la institucin(es) a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica (JLDM).

9. Someter certificacin del Decano de la Escuela de Medicina debidamente notarizada,

indicando que complet los estudios correspondientes a las Ciencias Bsicas y las Ciencias Clnicas. La certificacin deber ser enviada directamente por la institucin a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica.

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO

PO Box 13969 San Juan PR 00908 z Tel. (787) 782-8989 z Fax (787) 792-4436

(Rev. feb./2009 eif) 2

10. Someter transcripcin de crditos de la(s) escuela(s) de medicina con el Ttulo de Doctor en Medicina otorgado enviada(s) directamente de la(s) institucin(es) a la Junta de Licenciamiento.

11. Someter certificacin del Ttulo de Doctor en Medicina enviada directamente de la

Escuela de Medicina a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica.

12. Someter certificacin oficial de haber aprobado el USMLE o su equivalente en todas sus partes. La certificacin deber ser enviada directamente de la institucin correspondiente a la Junta de Licenciamiento. Solicitarlo en www.fsmb.org.

13. Someter original del certificado de nacimiento (si naci en Puerto Rico deber someter el

certificado ms reciente (multicolor).

14. Someter original del Certificado de Antecedentes Penales de la Polica de Puerto Rico, del pas de origen y de todos los estados donde haya residido por los ltimos cinco (5) aos. La fecha de expedicin deber ser de un ao o menos.

NOTAS:

1) Los incisos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13 y 14 tienen que ser sometidos conjuntamente para el proceso de abrir el expediente.

2) Para el inciso 8 deber cumplimentar el formulario correspondiente y someterlo junto con un pago de

CINCUENTA ($50.00) DOLARES dirigido a nombre de la Universidad de Puerto Rico o Universidad del Sagrado Corazn y otro por igual cantidad a nombre del SECRETARIO DE HACIENDA para poder realizar los trmites de convalidacin de cursos o evaluacin de pre-mdica.

1 3) La Junta de Licenciamiento no reconocer la validez de un ttulo de mdico en aquellos casos en que

el aspirante no haya cursado por lo menos los dos (2) ltimos aos del currculo oficial de la escuela de medicina que lo expide. Tampoco aceptar la validez de un diploma, certificado o ttulo si la escuela o colegio que lo expide excus al aspirante de tomar cualquier asignatura incluida en el currculo aceptado y registrado por la Junta.

4) El solicitante deber informar a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica todo cambio de

direccin o de nombre (matrimonio). (No se le dar ni se le entregar licencia a otras personas que no sea el solicitante en persona, amigo o familiar que presente una carta de autorizacin del mdico para recoger su licencia provisional firmada de su puo y letra.




OTRAS DISPOSICIONES REGLAMENTARIAS

1. La Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica NO computar promedio ni revisar transcripciones crdito a crdito para determinar si el candidato se gradu con el promedio establecido por ley. Si la transcripcin de crditos es recibida sin esta inormacin, la misma no ser considerada por la Junta de Licenciamiento. A solicitud del candidato, la universidad o colegio deber certificar esta informacin a la Junta. Si el candidato estudi en ms de una institucin, tendr que someter una transcripcin de crditos evidenciando los estudios en cada una de ellas.

Si el candidato,

a) curs sus estudios de medicina, estaba cursando o haba sido admitido a cursar estudios en el periodo comprendido entre el 24 de abril de 1972 y el 4 de junio de 1980, estar exento de cumplir con el requisito de premdica o bachillerato en ciencias naturales, as como con el promedio de 2.50;

b) curs estudios de medicina antes del 24 de abril de 1972, es requisito haber completado tres

aos de estudios universitarios con aprobacin de qumica orgnica, qumica inorgnica, fsica, biologa superior y un idioma extranjero;

c) por el contrario si curs estudios de medicina con posterioridad al 4 de junio de 1980 es

requisito haber cumplido con el bachillerato en ciencias naturales, premdica o su equivalente y el promedio no menor de 2.50 en ambos casos.

2. En el caso de ciudadanos extranjeros, la evidencia del tiempo de residencia en Puerto Rico tendr

que constar en una declaracin jurada ante Notario que someter en original a la Junta de Licenciamiento.

3. El candidato someter el ms reciente Certificado de Antecedentes Penales, ya que la Licencia

Provisional ser expedida por un (1) ao.

Tel. 782-8989 Ext. 241

Sra. Gladys Garca Garca Oficial Area de Licencias Provisionales

Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica




PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Fecha recibida ______________________________ Cantidad pagada______________________________

SOLICITUD DE LICENCIA PROVISIONAL PARA EJERCER LA MEDICINA Y CIRUGIA EN PUERTO RICO

(Toda declaracin falsa que haga el solicitante con pleno conocimiento o que oculte en cualquiera de las clusulas de esta solicitud ser motivo de negacin o revocacin de la licencia, si ya ha sido expedida.) Por la presente solicito se me expida la licencia provisional para ejercer la medicina y ciruga en Puerto Rico bajo la correspondiente supervisin de un mdico debidamente certificado a quien se le ha otorgado la licencia regular de Puerto Rico. Someto la siguiente declaracin bajo juramento. DECLARACION JURADA

Yo, ____________________________________________________ declaro bajo juramento que soy la persona a quien se refiere esta solicitud, que el contenido de la misma es cierto en todas sus partes y que la fotografa adjunta, verdaderamente me fue tomada durante los pasados seis (6) meses.

Fotografa a color del solicitante de no ms de Seis (6) meses anteriores a la fecha de la Solicitud, se pegar en este espacio y no ser _______________________________________________________ mayor del espacio provisto ni menor de 3x3. Firma del Solicitante El solicitante deber firmar dicha fotografa. (Fotografa de pasaporte) Jurado y suscrito ante m por__________________________________________

el da _______ de ________________________ de ____________. En testimonio

de lo cual firmo y sello la presente.

El Sello Notarial deber cubrir la parte inferior de la foto _______________________________________________________ Notario Pblico

EL SOLICITANTE CONTESTARA A CABALIDAD TODO LO SIGUIENTE: Nombre:__________________________________________________ Seguro Social #____________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre Inicial Fecha nacimiento:______/______/______ Lugar nacimiento:_________________________ Edad:______ Mes Da Ao Ciudad Estado o Pas Direccin residencial:__________________________________________________________________________ Direccin postal:____________________________________________________ Tel:_______________________ Nombre del padre_________________________________ Nombre de la madre__________________________




Natural de______________________________________ Es usted ciudadano de los Estados Unidos?_______ Si es ciudadano naturalizado d fecha y lugar de la naturalizacin_____________________________________

____________________________________________________________________________________________

Color del pelo_________________ Color de ojos______________ Estatura____________ Peso___________

Ha cambiado su apellido? S______ No______ Si su respuesta es S indique fecha y lugar en que ocurri el cambio

_______________________________________________ Nombre anterior_______________________________

Ha practicado la medicina ilegalmente? S______ No______

Ha sido usted condenado o procesado por algn crimen? S______ No______

Si su contestacin es S, explique detalles en este espacio o en hoja separada, debe incluir la misma.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Tiene usted licencia para ejercer la medicina en algn estado de los Estados Unidos? S______ No______

En qu Estado? ______________________________________________________________

Por la presente expresamente renuncio a todas las disposiciones de Ley que prohban a cualquier mdico u otra persona que me haya atendido o examinado o que en el futuro me atienda o examine de revelar cualquier conocimiento o informacin que haya adquirido o adquiera; y por la presente autorizo a que revele tal conocimiento a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico.

ESTUDIOS DE ESCUELA SUPERIOR

Me gradu de la Escuela Superior________________________________________________________________

el da ________ de _______________________________________de ___________.

EDUCACION UNIVERSITARIA (Pre-mdica establecida por la Ley Nm. 112 de 4 de junio de 1980, segn enmendada)

Nombre y direccin de la institucin a la que asisti _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Perodo de asistencia (Ejemplo: agosto 1979 a mayo 1980)

1er Ao_____________________________________ 3er Ao_____________________________________

2do Ao_____________________________________ 4to Ao_____________________________________

Recib el grado de ________________________________ de __________________________________________ Colegio o Universidad el da _______ de _________________________________ de __________. Promedio acadmico acumulativo ___________ (Los solicitantes deben poseer un promedio mnimo de 2.50) (Adems de lo anterior, el solicitante debe someter una transcripcin oficial de su expediente acadmico de la institucin universitaria donde aparezcan las materias cursadas con las correspondientes notas obtenidas.)




De acuerdo al Reglamento Nm. 4547 de 4 de octubre de 1991 la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico en su Artculo 6.5 requisitos acadmicos requeridos para solicitar licencia provisional dispone que: todo aspirante o solicitante que solicite licencia provisional deber poseer,

1) un bachillerato en ciencias naturales, curso de premdica o su equivalente. El bachillerato en ciencias naturales, curso de premdica o su equivalente deber haber sido aprobado por el solicitante de una licencia provisional con un ndice acadmico no menor de 2.5 o su equivalente y que conste por lo menos noventa (90) crditos aprobados, incluyendo las siguientes materias:

1 Qumica 16 crditos 2 Fsica General 8 crditos 2 Biologa General 8 crditos Ciencias de la conducta y Ciencias Sociales (Sociologa Psicologa Ciencias Polticas Economa o Antropologa) 12 crditos 3 Ingls 12 crditos 3 Espaol 6 crditos 4 Cursos Electivos 28 crditos En 19 de junio de 1996 se enmend el reglamento de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico y dispone en este mismo artculo que se requerir en Ciencias Sociales (Sociologa, Psicologa, Ciencias Polticas, Economa o Antropologa) 12 crditos (antes 6) y en Espaol 6 crditos (antes 12). Las enmiendas al Art. 6.5 del reglamento aplicarn a aquellos aspirantes del ejercicio de la medicina que comenzaron sus estudios de premdica despus de 19 de junio de 1996, fecha en que comenz a regir el nuevo reglamento. _____________________________

1) Incluyendo ocho (8) crditos en Qumica Orgnica y ocho (8) crditos en Qumica Inorgnica. 2) Estos requisitos mnimos son adicionales a los cursos bsicos ofrecidos en algunas escuelas:

(Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ro Piedras) Los cursos bsicos en Ciencias Fsicas, Biologa y Ciencias Sociales no sustituyen los establecidos en la lista arriba mencionada.

3) Seis (6) crditos aprobados en cursos de honor en Ingls aprobados con A o B pueden sustituir los doce (12) crditos requeridos.

4) La Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica recomienda que los mismos se cursen en el rea de las ciencias naturales.




SOLICITUD DE LA EVALUACION DEL EXPEDIENTE ACADEMICO DE PREMEDICA Por la presente solicito de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico, que realice los trmites correspondientes para el proceso de evaluacin de mi expediente acadmico de premdica a travs de la Universidad ______________________________________________________. Para tales propsitos tengo a bien someter la siguiente informacin: Nombre:__________________________________________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre Inicial Direccin Postal/Residencial:________________________________________________________________________________________ Urbanizacin Nmero Calle _________________________________________________________________________________________________________________ Pueblo/ciudad Pas Apartado postal Cdigo postal Telfonos: ______________________________________residencia __________________________________________trabajo Nmero Seguro Social:__________________________________________ Nm. Permiso de Entrada:__________________________ Fecha de Nacimiento:____________________________________ Lugar de Nacimiento_____________________________________ Da mes ao Ciudad Pas Ttulo de Doctor en Medicina:________________________________________________________________________________________ Nombre de la institucin Fecha graduacin Posee licencia para ejercer la medicina en los Estados Unidos o en cualquier otro pas fuera de territorio americano?

S_________ No_________ Indique__________________________________________________________________________

AUTORIZACION Yo, ________________________________________________________________________________________, mayor de edad, Apellido paterno Apellido materno Nombre Inicial _____________________, solicitante__________________________________________________________________________________, (soltero, casado) Revlida, USMLE III, licencia regular o licencia provisional residente de ____________________________________________ Puerto Rico, autorizo a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico a fotocopiar mi expediente acadmico y que el mismo sea enviado a la Universidad _____________________________________________________________ para ser evaluado en cuanto a los requisitos de premdica.

Relevo a la Junta de Licenciamiento y a la Universidad ______________________________________________________ de cualquier accin judicial respecto al trmite para evaluacin de mi expediente, relacionado con mis estudios de premdica. Acepto que esta solicitud no obliga a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica a concederme examen o licencia alguna y que en caso de demostrarse que no cumplo con los requisitos mnimos establecidos para la premdica, esto sea causa suficiente para que se deniegue mi solicitud de ________________________________________________________________________________. Tipo de examen o licencia que solicita ___________________ ____________________________________________________ _________________________________ Fecha Nombre y apellidos Firma

_________________________________________________________________________________________________________________ Someter dos pagos de CIENTO VEINTICINCO (125.00) DOLARES cada uno en giro postal, bancario o cheque certificado, uno a nombre de SECRETARIO DE HACIENDA y el otro a nombre de la UNIVERSIDAD DEL SAGRADO CORAZON o PONCE SCHOOL OF MEDICINE FOUNDATION.




SOLICITUD DE LICENCIA PROVISIONAL Foto 2 x 2 Autografiada

Por la presente solicito se me expida una licencia provisional para trabajar como mdico: _______________ Interno _________________ Residente ___________________________ Otro (especifique a trabajar en :____________________________________________________________________________ Comenzando en ______________________________ terminando en __________________________________ A estos efectos, someto la siguiente informacin: Nombre:___________________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Inicial Direccin:_____________________________________________________________________________________________________ Calle Nmero Urbanizacin ______________________________________________________________________________________________________________ Pueblo Pas Zip Code Telfono res. (787): _____________________________ Otro tel.(787) ________________________________ Fecha Nacimiento:________I______I____________________________________________________________ da I mes I ao Ciudad y/o Pas Nm. Seguro Social:__________________________________________________________________________ Ciudadana: Estados Unidos: _______S _______ No Otra: ___________________________________ Extranjeros: ________________________________________________________________________________ Nmero de permiso de entrada o de residente y fecha de expedicin Institucin donde se gradu: ______________________________________ Fecha de graduacin: _______________ __________________________________________________________________________________________ Ha sido usted convicto por algn delito grave o menos grave en Puerto Rico o en algn estado o pas? S ________ No ________ Ha estado usted bajo tratamiento mdico por haber dependido o utilizado drogas o alcohol? S ________ No ________ Ha sido usted hospitalizado por alguna enfermedad mental, adiccin a drogas o alcoholismo? S ________ No ________ Ha sido usted convicto por ejercer ilegalmente la medicina, la acupuntura, alguna especialidad no certificada por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica o cualquier otra profesin en Puerto Rico o en algn estado o pas? S ________ No ________ Ha sido usted arrestado, acusado, encarcelado o colocado en probatoria por cualquier caso radicado en su contra por cualquier violacin de ley, reglamento u ordenanza municipal? S ________ No ________ CERTIFICO: Que la informacin aqu suministrada es correcta y verdadera. Entiendo que cualquier informacin falsa o incorrecta ofrecida por m en esta solicitud puede ser causa para denegar la misma y/o para iniciar un proceso disciplinario en mi contra. ___________________________________________ __________________________________




Firma del Solicitante Fecha

REQUISITOS (PARA SOMETER CON ESTA SOLICITUD DE LICENCIA PROVISIONAL)

1- Giro postal, bancario o ATH a nombre de SECRETARIO DE HACIENDA por la cantidad de CINCUENTA ($50.00) DOLARES

2- Certificado de antecedentes penales de la Polica de Puerto Rico (vlido por un ao)

3- Una (1) foto 2 x 2 firmada

4- Dos (2) sobres pre dirigidos tamao legal

5- Traer carta de aceptacin

6- Requisitos adicionales para mdicos graduados en el extranjero que solicitan licencia provisional por primera

vez:

a) Certificado de antecedentes penales de la Polica de Puerto Rico b) Certificado de antecedentes penales del pas natal c) Certificado de antecedentes penales del pas donde ha residido los ltimos cinco (5) aos d) Certificacin oficial en original y copia del ECFMG e) Evidencia de permiso legal para ejercer la medicina en Puerto Rico mediante pasaporte de la

ciudadana americana, tarjeta de residencia o visa (la visa no puede ser de estudios) Si esta solicitud es para una Licencia Especial, el pago ser por la cantidad de DOSCIENTOS (200.00) DOLARES en giro postal, bancario o ATH a nombre del SECRETARIO DE HACIENDA. En caso de cambio de regin o enmiendas a la licencia provisional, deber llenar una nueva solicitud de licencia de licencia y realizar un pago de CINCUENTA ($50.00) DOLARES. NOTA: Todo mdico que solicite una licencia provisional por primera vez y no tenga expediente en la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica deber informarlo para entregarle todos los requisitos requeridos por ley para el trmite de la misma. Al solicitar licencia provisional deber estar graduado y realizar el trmite correspondiente con la universidad para que se reciban los siguientes documentos directamente a la Junta de Licenciamiento: transcripcin de crditos con ttulo otorgado de Doctor en Medicina, certificacin del decano de ciencias bsicas y ciencias clnicas, certificacin de ttulo, transcripcin de premdica y resultados oficiales de USMLE. (Si est solicitando una renovacin de su licencia provisional, llenar solamente la solicitud y los requisitos sealados en la misma.)

PARA USO DE LA JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO



(Rev. feb./2009 eif) 10

CERTIFICACION A LA JUNTA DE LICENCIAMIENTO Y DISCIPLINA MEDICA DE PUERTO RICO: Yo, __________________________________________________________________en mi carcter de ______________________________ de la Escuela de Medicina _______________________________________ (Decano Registrador) (Nombre de la escuela) de la Universidad de __________________________________________________________________________. Nombre y direccin CERTIFICO: Que ______________________________________________________________________ Nombre del estudiante se matricul como estudiante de la Escuela de Medicina el da ____ de ______________________de_____ y

curs todas las materias del currculo, pensum o plan de estudios de medicina (Ciencias Bsicas y Clnicas)

aplicable y oficial.

Certifico adems, que el estudiante antes mencionado se gradu de esta Escuela el da _____ de

____________________ de _______ recibiendo el grado de _____________________________________.

Certifico por ltimo que la fotografa que aparece en esta certificacin es del estudiante antes

mencionado. Y para que as conste, firmo y sello la presente en ___________________________________ a

______ de ____________________de _________.

_____________________________________ Firma Foto 2 x 2 NOTA: Esta certificacin deber ser enviada directamente por la Universidad a: reciente Junta de Licenciamiento Disciplina Mdica de Puerto Rico PO Box 13969

San Juan, Puerto Rico 00908

AFFIDAVIT AFFIDAVIT Nm. _________________ _____________________________________________________ vecino de ____________________________________, (Nombre del funcionario) mayor de edad y a quien conozco personalmente, debidamente juramentado, jura ante m que es el _____________________________________________ de ___________________________________________________ (Decano Registrador) (Nombre de la Institucin) y que la certificacin que antecede es cierta a su mejor entender y creencia. ____________________________________ _________________________________________ Fecha Firma Notario



(Rev. feb./2009 eif) 11

- C E R T I F I C A T I O N - TO: PUERTO RICO BOARD OF MEDICAL LICENSURE AND DISCIPLINE I ___________________________________________________ as _____________________________ (Dean Registrar) of the School of Medicine ___________________________________________________ of the University of (Name of School) _________________________________________________________________________________________. (Name and address)

CERTIFY: That ___________________________________________________ was registered on

___________________________________________as a student of the School of Medicine and has

approved all subjects of Basic and Clinical Sciences pertaining to the official and applicable Medical

Curriculum Program or Study Plan.

I also certify that the above mentioned student graduated from the School of Medicine on

______________________________________ and received the degree ______________________________

and that the photograph attached to this application is that of the above mentioned student.

In witness whereof, I have hereunto set my hand and affixed the Seal of the University, this _____

day of ____________________________________________.

_____________________________________ Signature Important: This certification must be sent directly by the University to: Affix PUERTO RICO BOARD OF MEDICAL LICENSURE AND DISCIPLINE PO BOX 13969 Photograph SAN JUAN PR 00908-5035 2 x 2

AFFIDAVIT AFFIDAVIT Nm. ____________________ _________________________________________________________, ________________________________ resident of (Name) (Marital Status) _________________________________________________, of legal age, and known to me personally dully swears before me that he(she) is ______________________________________ of ____________________________________________ (Dean Registrar) (Name of the School of Medicine) and that the certification made above is to his(her) best knowledge and belief the whole truth. ________________________________ ___________________________________________________



(Rev. feb./2009 eif) 12

Date Signature of Notary Public

EDUCACION MEDICA En ______________________________________________________________________ Nombre de la Escuela o Universidad y localizacin del ______ de ___________________de ______ al _____ de _____________ de_____. En ______________________________________________________________________ Nombre de la Escuela o Universidad y localizacin del______ de_________________ de________ al ______ de______________ de_____.

En______________________________________________________________________

Nombre de la Escuela o Universidad y localizacin del_____ de____________________ de_______.

Se me otorg (otorgar) Diploma en Medicina por ____________________________________________

localizada en _________________________________________ el da_____ de_________________ de_______.

(Adems de lo anterior, el solicitante debe gestionar una copia de su expediente acadmico que incluya las materias cursadas, notas obtenidas y grado otorgado certificado por la oficina de registradura de la institucin universitaria y enviada directamente por dicha Oficina a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico.)

CERTIFICACION DE BUENA CONDUCTA MORAL DEL SOLICITANTE

(Esta certificacin deber ser firmada por dos mdicos autorizados a ejercer la medicina en Puerto Rico mediante licencia regular.)

1) Certifico que conozco personalmente al Dr.(a)_______________________________________________

desde hace___________ aos, que s que observa buena conducta moral y que le recomiendo a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico como una persona enteramente merecedora para que se le otorgue una Licencia Provisional para ejercer la medicina en Puerto Rico de acuerdo con lo dispuesto en la Ley.

____________________________________________ _________________________________________ Nombre del Mdico Firma del Mdico 2) Certifico que conozco personalmente al Dr.(a)_______________________________________________

desde hace__________ aos, que s que observa buena conducta moral y que le recomiendo a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Mdica de Puerto Rico como una persona enteramente merecedora para que se le otorgue una Licencia Provisional para ejercer la medicina en Puerto Rico de acuerdo con lo dispuesto en la Ley.

______________________________________________ __________________________________________ Nombre del Mdico Firma del Mdico

Direccin ____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________ Tel._____________________ Licencia #_________________



(Rev. feb./2009 eif) 13

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