L'atenció a les víctimes per part de l'Església. Carles Pérez
L'impacte de la fragilitat a l'atenció primària de la salut
-
Upload
societat-gestio-sanitaria -
Category
Health & Medicine
-
view
165 -
download
1
Transcript of L'impacte de la fragilitat a l'atenció primària de la salut
L'impacte de la fragilitat a l'atenció primària de salut
Esther Limón RamírezMataró-7, ICS
Grup ATDOM CAMFiC
Real, como la vida misma
La Fragilitat és com el sexe dels adolescents: tothom en parla sobre el tema, ningú no sap realment com fer-ho, tothom pensa que tots els altres ho estan fent, de manera que tothom diu que està fent alguna cosa…
Fragilitat i Discapacitat
• Fragilitat <> Discapacitat o ComorbiditatEntre un 23-26% de persones fràgils no tenen discapacitat ni comorbiditatCastell MV, et al. Prevalencia de fragilidad en una población urbana de mayores de 65 años y su relación con comorbilidad y discapacidad.
Aten Primaria. 2010; 42 (10):520-527.11.
Fragilitat i complexitat
SA CRÒNIC PCC MACA TERM.
CENTRATS EN LA DIFICULTAT PER GESTIONAR LA RESPOSTA A LES NECESSITATS, per part de la persona, l’entorn o el sistema
CENTRATS EN EL SUBSTRAT DE LA PERSONA I LA SEVA VULNERABILITAT
Definicions de fragilitat: Fràgil (diccionari de cronicitat) es la persona que te disminuïts el rendiment físic i la capacitat funcional o cognitiva com a conseqüència de canvis fisiopatològics relacionats amb l’augment de l’edat, amb la concurrència de problemes de salut crònics i d’estils de vida determinats, i que es vulnerable o es troba en risc de patir problemes de salut greus.
Fràgil (diccionari d’atenció integrada)Estat de vulnerabilitat d'una persona que comporta un risc elevat de presentar situacions de salut adverses.
PER QUÈ ÉS TAN IMPORTANT LA FRAGILITAT?
Es una síndrome molt prevalent
Martin-Lesende I, Batzan JJ, Gorroñogoitia A, Abizanda P, Gómez J Detección y manejo de la fragilidad en Atención Primaria; actualizaciónhttp://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/actualizacion-fragilidad-atencionprimaria2012-03-2013.pdf
Relacionada amb events adversos
Hope A, MN Gong, Guerra C, Wunsch H Frailty Before Critical Illness and Mortality for Elderly Medicare BeneficiariesJAGS 63:1121–1128, 2015
També a la comunitat
Martínez-Reig M, Flores T, Fernández M, Noguerón A, Romero, Abizanda PFragilidad como predictor de mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización a largo plazo en ancianos españoles. Estudio FRADEARev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(5):254–259
La fragilidad se asocia de manera independiente con la mortalidad y la discapacidad incidente en ABVD, así como con el evento combinado mortalidad o discapacidad incidente, en la población con edad igual o mayor a70 años de Albacete capital tras un tiempo medio de seguimiento de 952 días. En el caso de la asociación entre fragilidad y hospitalización, existe una tendencia positiva que queda al borde de la significación estadística.
La seva NO detecció té costos…
Gill TM, et al, Arch Intern Med. 2006
40%
25%
11%
23%
FràgilN=183
Pre-fràgilN=369
Non fràgilN=167
Transicions en 18 mesos
754 persones grans (>70 anys) sense discapacitat en ABVD, del Precipitating Events Project
És reversible
DE MANERA OPERATIVA I A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA DE SALUT…
Criteris de Fried
Proves d’execució• Short Physical Performance Battery (SPPB)• Timed Up and Go Test • Velocitat de la marxa
Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayorEstrategia de Promoción dela Salud y Prevención en el SNSMINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. 2014
Martín-Lesende I, López-Torres JD, Gorroñogoitia A, de-Hoyos MC, Baena JM, Herreros I. Detección e intervenciones en la persona mayor frágil en atención primaria (recomendaciones PAPPS, actividades preventivas en los mayores) Aten Primaria 2014; 46 (Supl4): 79-81
Funció cognitiva
Comorbiditat
Escàs suport social
Entorn
Buscant una definició operativa compartida
Whitson HE, J Gerontol A: MS 2007
Segons Rothman MD, et al., JAGS 08, els dominis més consistents de la fragilitat són alentiment, debilitat, pèrdua de pes i deteriorament cognitiu
Marxa lentaActivitat física escassa
Baixa energia (cansament, fatigabilitat)
Pèrdua de pes no intencionalDebilitat
CHS phenotype
Clinical phenotype
ALGUNES DADES PER LA REFLEXIÓ A PARTIR DE LA RECERCA
La funció física prediu fins i tot la malaltia d’Alzheimer
Puntuació total des de 0 (pitjor) a 12 (millor possible)
SPPB. Short Physical Performance Battery:
0 1 2 3 4 m1
2
3
N=2288 persones grans (>65 anys) sense demència basal
Wang L, et al., Arch Int Med 2006
Participants amb SPPB>10
Participants amb SPPB<10
Pro
babi
litat
de
sobr
eviu
re s
ense
de
mèn
cia
Edat durant l’estudi
Demència incident en 8 anys de seguiment
Què ens diu la velocitat de la marxa?
Abellan Van Khan et al, JNHA 2009
Velocitat de la marxa i mortalitat
Studenski S, et al, , JAMA, 2011
El Gérontopole Frailty Screening Tool (GFST)
Pèrdua de pesDebilitatEscassa resistència. FatigaAlentimentEscassa activitat física
95,2% acord
Vellas B, et al., JNHA 2013
Comprehensive geriatric assessment
El Frailty Intervention Trial (FIT)
Dominis Instruments de valoració específics
Intervencions possibles
Pèrdua de pes no intencional o risc nutricional
Entrevista, pes, IMC, Mini Nutritional Assessment (Vellas B, et al. 1999)
Recomanacions, suplements, intervencions socials (àpats a domicili etc)
Debilitat muscular, alentiment de la marxa, escassa activitat física
Short Physical Performance Battery (Guralnik J et al, 1994), dinamometria
Programa d’exercici físic (en acord amb els recursos disponibles en l’entorn)
Fatigabilitat Geriatric Depression Scale (Yesavage et al, 1982), Pittsuburgh Fatigability Scale (Glynn N, et al, 2015)
Valoració per treball social o valoració psicològica si possible.
Queixes de memòria MMSE (Folstein et al.), MOCA (Nasreddine ZS et al, 2005)
Estudi per diagnòstic de demència si s’escau i intervencions posteriors, tallers de memòria
Múltiples dimensions (per a tots) Valoració Geriatrica Integral (focalitzada sobre dolor, incontinència, etc) (Stuck AE, 1993)
Pla de Tractament Individualitzat, realitzat entre ABS i geriatria, que inclou revisió de la medicació i possible deprescripció (en acord amb el metge de família referent).
Objectius i preferències del pacient (per a tots)
Abordatge semi-estructurat tipus Goal Attainement Scale (GAS) (Turner-Stokes L, et al., 2006)
Entrevista motivacional o altres intervencions per valorar i seguir l’implicació en el pla terapèutic, l’adherència al tractament etc.
IntervencióActivitat física (PA) supervisada2/setmana en un centre + 3-4/setmana a casaN=818
Caminar (30 m), Força (10 m, 20 repeticions amb
pesos a turmells), Equilibri (10 m),
Flexibilitat (grans grups musculars)
Exercici per a persones fràgils: PIC…
ControlSuccessful aging (SA) N=817
Programa de educació per a la salut
Pahor M, et al, JAMA 2014
• 70-89 anys• Sedentàries (<20 min/set d’exercici estructurat) • Hàbils per caminar 400 m en 15 min sense ajuda• Alteració de la funció física (SPPB <9)• Funció cognitiva preservada (3MSE>1.5 SD
baixa)• No condicions agudes que contraindiquin exercici
Intervencions per prevenir la discapacitat
Valoració geriàtrica integral i maneig per prevenir la discapacitat en persones grans fràgils
Programa d’Atenció multidisciplinar a pacients Fràgils o Complexos de la comunitat (PAFC)
Vellas B, et al., JNHA 2013
Valoració Geriatrica Integral (EAIA) Model Gerontopole
Objectiu i hipòtesis
Objectiu general Millorar el maneig dels pacients fràgils a nivell de comunitat, a través d’una detecció
(en alguns grups sistemàtica) i un pla d’intervenció individualitzat i compartit entre
l’equip d’atenció primària, un equip de suport de geriatria i el pacient/família.
Objectius específics En pacients amb fragilitat però encara sense discapacitat:
Retardar la discapacitat incident, sobretot a nivell de mobilitat
Optimitzar el tractament farmacològic i reduir la polifarmàcia
Reduir el risc de caigudes
Retardar la institucionalització
En pacients amb fragilitat avançada (pacients fràgils amb malaltia avançada i/o
discapacitat present):
Millorar, o bé, com a mínim, mantenir el seu estat funcional i la qualitat de vida
Optimitzar el tractament farmacològic i reduir la polifarmàcia
Reduir les hospitalitzacions evitables en hospitals d’aguts
Resultats preliminars (1)
Característica N=43Edad 83.7±4.3Mujeres 72.1% (31)Convivencia Familiares Pareja Solo(a) Otros
13.9% (6)34.9% (15)48.8% (21)2.4% (1)
Soporte Familiar TF pública o privada
90.7% (39)30.2% (13)
Deterioro cognitivo no filiado 9.3% (4)Demencia 3.3% (1)HTA 81.4% (35)Cardiopatia isquémica 18.6% (8)Insuficiencia cardiaca 11.6% (5)EPOC 20.9% (9)Dislipidemia 37.2% (16)Enfermedad cerebrovascular 9.3% (4)Poliartrosis 51.1% (22)Osteoporosis 32.6% (14)Diabetes Mellitus 32.6% (14)Depresión 32.6% (14)Comorbilidad Charlson 1 (RIQ 0-2)
Resultats preliminars (2)
Tipo de intervención N=43Fisioterapia 93.0% (40) Educación sanitaria 95.3% (41)Derivación Unidad TC 14.0% (6)Cambio farmacológico
65.1% (28)
Criterios N=43Fragilidad Gerontopole 100% (43)Clasificación Clínica de Fragilidad – Escala Rockwood Estable En forma Vulnerable Fragilidad leve Fragilidad severa
30.2% (13)11.6% (5)41.9% (18)13.9% (6)2.4%(1)
Característica N=43Dependencia funcional Índice de Barthel Índice de Lawton
95 (RIQ 90-100)5.5 (RIQ 4-6)
Depresión – Escala de Yessavage
4 (RIQ 1-6.5)
Screening deterioro cognitivo – Escala MiniCog
3 (RIQ 2-4)
Riesgo de desnutrición - MNA-SF
11.5 ± 1.9
IMC 28 (RIQ 26-29)Continente urinario 51.1% (22)Número de fármacos 7.3 ± 4.0Percepción de salud Buena Normal Baja
25.6% (11)51.2%(22)18.6%(8)
Resultats preliminars (3)Número de sesiones de Fisioterapia
N=17
Completaron 10 sesiones
64.3% (9)
No completaron el tratamiento – miss. No acudieron a
visita de control (9 sesiones)
Realizaron 5 sesiones o menos
Requirieron ingreso hospitalario
100.0%(8)
37.5% (3)
37.5%(3)
25.0%(2)
Número de sesiones realizadas (sesiones/persona) De todos los
pacientes incluidos
De los pacientes missing
7.9 ± 3.2
5.9 ± 3.6
Características de la marcha
N=9 Cambio tras intervención
SPPB total 8.1 ± 2.3 1.3±1.5 puntos/personaVelocidad de la marcha (m/seg)
0.8 ±4.6 0.137 m/seg
SPPB - Equilibrio En
bipedestación En
semitandem En tándem
100% (9)
88.9% (8)
77.8% (7)
Sin cambios
Mejoraron 2 personas
Mejoraron 5 personasSPPB – Fuerza (seg)
16.0 ±6.4 2.6±1.2 seg
En tot cas les intervencions útils són…
• Manteniment i intervenció sobre l’activitat i l’exercici físic.• Manteniment d’un estat nutricional correcte o corregir-lo
si és deficient, sense suplements no necessaris.• Maneig adequat de les condicions cròniques, síndromes
geriàtriques o situacions clíniques que es presentin• Revisió periòdica de la medicació, la seva indicació,
adequació de la prescripció, evitant interaccions i iatrogènia
• Revisió de condicions personals, de l’entorn i de suport social
Modificat de Martín-Lesende I, López-Torres JD, Gorroñogoitia A, de-Hoyos MC, Baena JM, Herreros I. Detección e intervenciones en la persona mayor frágil en atención primaria (recomendaciones PAPPS, actividades preventivas en los mayores) Aten Primaria 2014; 46 (Supl4): 79-81
TORNEM AL PACIENT DEL QUE PARLÀVEM
Blay C, Burdoy E, Limon E. Monografies CAAPS: Abordatge del pacient amb fragilitat i cronicitat complexa. EdiDe, S.L. Barcelona. 2015.
Blay C, Burdoy E, Limon E. Monografies CAAPS: Abordatge del pacient amb fragilitat i cronicitat complexa. EdiDe, S.L. Barcelona. 2015.
PER FINALITZAR… ALGUNES IDEES PER REFLEXIONAR PLEGATS
Què hem de fer?• Com hem vist
– Tenim eines que compleixen els requisits per ser utilitzades com a cribratge d’aquesta condició
– Detectar la fragilitat subclínica i intervenir és cost-efectiu– Fragilitat i complexitat són mirades que poden conviure
LES PARAULES IMPORTEN, LES DECISIONS IMPORTENAl meu cupo, de 1536 persones assignades, 392 majors de 65 anys, 125 viuen a residència hi ha-HTA 393 - DM 117-Demència 30 - ATDOM 15-PCC 54 (43) - MACA 4- Fràgils: 12 (39)
Com ho podem fer?• Com passem de la malaltia a la condició? • Necessitem més dades o més registres? O posem intel·ligència
a les dades que tenim?• Com no medicalitzem i promovem la prevenció primària?• Com deixem de fer per poder fer?
Casajuana J. En busca de la eficiencia. Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12(9):579-81
• Com respectem i promovem l’apoderament de les persones des de la professió? Blay C, García F, Limon E. Noves realitats, nou professionalisme. Llibre de ponències. Tercer Congrés de la Professió Mèdica. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, 2016.
• Com, un cop identificades les persones realitzem un pla d’atenció adequat interdisciplinar, l’implementem i avaluem els resultats?
Man, you don’t have to play a whole lot of notes. You just have to play the pretty ones!
Miles Davis
MOLTES GRÀCIES!! @[email protected]