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DIRECCIÓN PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

CONTROL DOCUMENTAL LINEAMIENTOS DE AUDITORIA EXTERNA DE LA COORDINACION REGIONAL N.1 Código: SDS-PSS-LN- 002 V.02

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Elaborado por: Grupo profesionales del Area Revisado por: Betty Naranjo Alcalde Aprobado por: Consuelo Peña Aponte

La impresión de este documento se considera COPIA NO CONTROLADA y no se garantiza que esta corresponda a la versión vigente, salvo en los procesos que usan sello. Esta información es de carácter confidencial y propiedad de la Secretaría Distrital de Salud (SDS); está prohibida su reproducción y distribución sin previa autorización del proceso que lo genera, excepto en los requisitos de ley.

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LINEAMIENTOS DE AUDITORIA EXTERNA DE LA

COORDINACION REGIONAL N 1 RED DE DONACION Y

TRASPLANTES

AÑO 2016




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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION .................................................................................................... 2

2. JUSTIFICACION………………………………………………………………………….4

3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 6

4. ALCANCE ............................................................................................................... 7

5. MARCO NORMATIVO ........................................................................................... 8

6. MARCO LEGAL ESPECIFICO EN AUDITORIA ..………………………………..12 7. MARCO TEORICO/CONCEPTUAL ………………………………………………. 14

8. GLOSARIO ........................................................................................................... 24

9. ABREVIATURAS………………………………………………………………………..26 10. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………..26

11. CONTROL DE CAMBIOS ................................................................................... 28




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INTRODUCCION

A partir del Decreto 2493 de 2004 y sus Resoluciones reglamentarias, la normatividad Colombiana reglamentó parcialmente las Leyes 9ª de 1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes anatómicos, incluyendo los procesos de auditoría aplicada a la donación y trasplantes de componentes anatómicos, buscando tener mecanismos de vigilancia y control para esta actividad. El Programa Nacional de Auditoría Externa a la Red de Donación y Trasplantes establecido por el Instituto Nacional de Salud como Coordinador Nacional de la Red contempla tres niveles de auditoría:

Auditoría externa nacional

Auditoría externa regional

Auditoría interna en IPS trasplantadoras.

Este documento presenta los lineamientos de Auditoría Externa de la Coordinación Regional Nº 1 con el fin de contribuir al mejoramiento continuo de los procesos sujetos de auditoría; estos lineamientos sirven como instrumento que permite conocer y evaluar el desempeño de un determinado procedimiento respecto al deber ser, igualmente permite controlar y medir el cumplimiento de los objetivos, normas, procedimientos y en general de los estándares establecidos. De la misma manera permite a la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplante evaluar y mejorar las condiciones tanto en estructura, como en proceso y resultado, buscando condiciones óptimas en la prestación de los servicios de salud para los diferentes actores de la red y a los Paciente Trasplantados Permite organizar al interior, tanto de la Coordinación Regional de La Red, como de las IPS habilitadas con programa de trasplante todos los requerimientos y requisitos mínimos establecidos para el cumplimiento de las funciones establecidas por la normatividad y la prestación de servicios, contribuyendo de manera eficaz en el proceso de mejoramiento continuo de la red de donación y trasplantes El programa Regional de auditoría de Red de Donación y Trasplantes, demuestra interés por el mejoramiento de la calidad de los servicios que se presten a los pacientes trasplantados y estimula a la Coordinación Regional y a las IPS habilitadas con programa de trasplantes a realizar una revisión de la forma, calidad y eficiencia en que se desarrollan las actividades generando un proceso de cambio en las mismas en pro de mejorar sus programas de trasplantes.




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JUSTIFICACION La revisión periódica de la gestión en salud es imperativa y nos permite detectar puntos de control para el mejoramiento de la calidad en la atención y en la utilización de los diferentes recursos que intervienen en el proceso de la prestación de servicios de Salud. La revisión en los servicios de salud es una labor compleja debido a la variedad de intereses, procesos y procedimientos enfocados en la calidad y la eficiencia en estos servicios, por lo cual se hace necesario una operacionalización cuantitativa que permita la determinación de patrones para la identificación de problemas que puedan afectar la calidad de la atención. Mediante la correcta aplicación de los lineamientos de auditoría en las diferentes etapas del proceso de donación y trasplante se pretende disminuir la presencia de los siguientes problemas:

Problemas Clínicos Problemas Éticos

Estandarización de guías de

práctica clínica

Estandarización de criterios de protocolo pre-trasplante, selección del posible receptor.

Definición de criterios de asignación y distribución de órganos

Selección y mantenimiento del donante.

Trazabilidad de complicaciones del trasplante.

Seguimiento pos-trasplante

Trata de personas en lo que respecta a tráfico de órganos.

Posible aparición de turismo de trasplantes.

Falta de ilustración para el Consentimiento Informado

Criterios de asignación de órganos.

Fallas en la Presunción legal de la donación

Publicidad engañosa en trasplantes.

Alto Costo del trasplante.

Nuevas prácticas de trasplantes no reglamentadas.

Gestión Operativa de la Donación e incentivos para la detección de donantes.

Problemas Administrativos Problemas Logísticos

Acceso a los servicios de trasplantes.

Oportunidad de la prestación del servicio

Relaciones contractuales entre los actores de la Red de Donación y Trasplantes

Embalaje, trasporte, entrega, y tiempos en la distribución de los componentes anatómicos.

Sistemas de comunicación.

Diligenciamiento de los registros del proceso.




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Plan de beneficios

Satisfacción de los requisitos para habilitación e inscripción de IPS y bancos de tejidos ante la Red.

Estructura de Red y colaboración coordinada por parte de cada uno de los actores.

La auditoria en Red de Donación y Trasplantes es la llamada a verificar que la normatividad referente a la actividad de donación y trasplantes se aplique por parte de los distintos actores, con el fin primordial de mejorar la calidad de los servicios de salud y en el marco de estas acciones identificar nuevos aspectos que afecten o favorezcan las actividades de la Red.

Es conveniente insistir en el enfoque y profundidad que se debe dar a las revisiones. En el ámbito preventivo, deben canalizarse a identificar las no conformidades y su recurrencia, para realizar las observaciones pertinentes y sugerir acciones de mejoramiento y/o de eliminación de la no conformidad identificada; en cuanto al ámbito correctivo, deben evidenciarse las deficiencias y, en su caso, aplicar las sanciones a que haya lugar. A fin de realizar las actividades de auditoría de la Coordinación Regional Nº1 de la Red de Donación y trasplantes a cargo de la Secretaría Distrital de salud como ente regulador se emite la presente Guía General de Auditoría actualizada. El contenido de la presente Guía no modifica los aspectos operativos plasmados en las versiones anteriores de auditoría, sino que establece una directriz útil y practica para realización, control y supervisión de la auditoria basados en autocontrol, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Identificación de los objetivos del proceso

Planificación del proceso.

Disponibilidad de registros en formatos técnicos estandarizados




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OBJETIVOS

Objetivo General

Establecer los lineamientos técnicos que permitan orientar y estandarizar las actividades de auditoría ejecutadas por parte de la Coordinación Regional Nº1 Red de Donación y Trasplantes; desde la planeación, revisión, verificación, observaciones, seguimientos, presentación de informes y elaboración de planes de mejoramiento cuando sea necesario, acompañada de asesoría y asistencia técnica a los actores de la red.

Objetivos Específicos: 1. Definir las directrices regionales para la realización de los procedimientos de auditoría

para la verificación del cumplimiento de la normatividad vigente.

2. Ejercer la rectoría en la CRN-1 red de donación y trasplante mediante el seguimiento de la documentación y la verificación de cumplimiento de los requisitos que exija la normatividad vigente a las IPS generadoras y trasplantadoras habilitadas e inscritas.

3. Optimizar y fortalecer el proceso de Auditoría enmarcado en el Sistema de Garantía de

la Calidad que permita el mejoramiento continúo y sistemático de los procesos y procedimientos inherentes a la donación y trasplantes.

4. Realizar asesoría y asistencia técnica en auditoria para el mejoramiento de la calidad en

el programa de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, dirigido a los diferentes actores del proceso.

5. Definir la metodología, instrumentos y herramientas para la realización de las diferentes

acciones del Programa de Auditoria de la Coordinación Regional No 1 Red de Donación y Trasplantes

6. Realizar gestión destinada a incrementar la taza de donación y así favorecer la

disponibilidad de órganos y tejidos con fines de trasplante, minimizando las barreras de accesibilidad y oportunidad, velando por los derechos de los pacientes y sus familias con ética y justicia social.




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ALCANCE El alcance de este documento comprende la metodología de los procesos de auditoría realizados por la Coordinación Regional Nº1 Red de Donación y Trasplantes a todos los actores de la red que son de su jurisdicción como son IPS generadoras, Bancos de tejidos, y las IPS trasplantadoras de órganos y tejidos; con aras de optimizar todos los procesos de donación y trasplantes Es de resaltar que las actividades realizadas por el proceso de auditoría buscan el mejoramiento continuo de la calidad en todas las actividades que corresponden al proceso de donación - trasplante de órganos y tejidos; éste inicia desde las actividades de detección de donantes y alertas, la donación efectiva, el rescate de los componentes anatómicos, el pre trasplante y el trasplante; y termina con el seguimiento pos trasplante que realiza la IPS. De la misma manera el proceso comprende la verificación de las funciones establecidas en la normatividad y los lineamientos nacionales de la red de Donación y Trasplantes.




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MARCO NORMATIVO Colombia tiene un marco normativo amplio y técnico con relación al proceso de donación y

trasplantes de órganos y tejidos, desglosados en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos,

descritos así de forma general para Colombia:

Leyes:

Ley 9 de 1979 (Titulo IX artículos 540 a 543) el Código Sanitario Nacional establece las

primeras normas referentes a la donación para trasplantes como la obligación de reglamentar

la donación o el traspaso y la recepción de órganos, tejidos o líquidos orgánicos utilizables

con fines terapéuticos.

Ley 73 de 1988 establece la presunción legal de donación cuando una persona durante su

vida se haya abstenido de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo se

extraigan órganos o componentes anatómicos después de su fallecimiento, si dentro de las

seis (6) horas siguientes a la ocurrencia de la muerte cerebral o antes de la iniciación de una

autopsia médico-legal, sus deudos no acreditan su condición de tales ni expresan su

oposición en el mismo sentido.

Ley 919 de 2004 por medio de la cual se prohíbe la comercialización de componentes

anatómicos humanos para trasplante y se tipifica como delito su tráfico.

Ley 1438 de 2011 por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social

en Salud y se dictan otras disposiciones.

Ley 1805 de 2016 amplia la presunción legal de donación de componentes anatómicos para

fines de trasplantes u otros usos terapéuticos.

Decretos:

Decreto 2493 de 2004 tiene por objeto regular la obtención, donación, preservación,

almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y los

procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos.

Decreto 780 del 6 de mayo de 2016, Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y

Protección Social, que establece de manera obligatoria las disposiciones del Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de

Seguridad Social en Salud.(SOGCS).Parte 5 Reglas para Aseguradores y Prestadores




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de Servicios de Salud, Titulo 1 Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad de la

Atención en Salud, Capitulo 1.

Resoluciones:

Resolución 03200 de 1998 por la cual se establecen los requisitos para la legalización de las

donaciones hechas durante la vida de una persona, con destino a los bancos de

Componentes Anatómicos

Resolución 03199 de 1998 por la cual se establecen las normas técnicas, científicas y

administrativas para el funcionamiento de los Bancos de Componentes Anatómicos, de las

Unidades de Biomedicina Reproductiva. Centros o similares y se dictan otras disposiciones

y se establecen funciones para los Comités Institucionales de Trasplantes

Resolución 2640 de 2005 establece la estructura de la Red de Donación y Trasplantes la cual se estructura en dos (2) niveles: Nacional y Regional. Adicionalmente: Establece los procedimientos de inscripción ante la Coordinación regional de trasplantes de los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; Enuncia las funciones de las IPS trasplantadoras, de los comités nacional y regional; define requisitos de Infraestructura, recurso humano, equipos y reportes de información para las coordinaciones.

Resolución 5108 de 2005 por la cual se establece el Manual de Buenas Prácticas para

Bancos de Tejidos y de Médula Ósea y se dictan otras disposiciones.

Resolución 2279 de 2008 Por la cual se modifican los artículos 5° y 6° de la Resolución

2640 de 2005 establece que la Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes

estará a cargo del Instituto Nacional de Salud

Resolución 42 de 2008 al modificar el artículo 20 de la resolución 2640 de 2005, establece los requisitos para obtener la autorización de utilización de cadáveres no reclamados con fines de docencia.

Resolución 1843 de 2009 Por medio de la cual se crea temporalmente la Coordinación

Regional No 6, con sede en la Ciudad de Neiva, departamento de jurisdicción Huila.

Resolución 1220 de 2010 por la cual se establecen las condiciones y requisitos para la

organización, operación y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias,

Emergencias y Desastres, CRUE incluyendo el apoyo a dar y coordinación que deben tener

con la red de donación y trasplantes.




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Resolución 690 de 2012, mediante la cual se organiza la red distrital de servicios de salud

en cuatro (4) redes territoriales de hospitales públicos, así: Sur, Norte, Sur Occidente y

Centro Oriente.

Resolución 2003 de 2014, por la cual se definen los procedimientos y condiciones que

deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud y para habilitar los servicios. Dentro de

los servicios de unidad de cuidado intensivo adulto y pediátrico, en el estándar del talento

humano: los profesionales intensivistas debe contar con certificado de la formación de la

gestión operativa de la donación, de conformidad con las normas que regulen la materia, o

aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan. Así mismo, en el estándar de procesos

prioritarios, se solicitan los lineamientos técnicos que garantizaran las actividades de la

gestión operativa de la donación que serán llevadas a cabo por el equipo de la gestión

operativa de trasplantes y las IPS generadoras, de conformidad con las normas que regulen

la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan

Acuerdos:

Acuerdo 140 de 2005 por medio del cual se promueven cambios culturales para la donación

de órganos y tejidos con fines de trasplante, en el Distrito Capital. Institucionaliza el día 25

de abril como el día de la donación de órganos y tejidos en el Distrito Capital.

Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud define el Plan Obligatorio de

Salud e incluye en el listado de procedimientos con codificación CUPS el trasplante

cardiaco, de linfáticos, de medula ósea, de células madres hematopoyéticas, trasplante de

tejidos, trasplante renal, ureteral, y de artejo a mano.

Acuerdo 363 de 2009 Por el cual se establece la coordinación entre la Secretaría de Salud y

las ESE del Distrito Capital en cuanto a la donación y trasplante de órganos y tejidos.

Acuerdo 369 de 2009 Por el cual se crea la orden “Responsabilidad Social DONA BOGOTA”

como incentivo, reconocimiento y exaltación de las personas naturales y/o jurídicas

comprometidas en Bogotá con la donación de órganos y tejidos humanos.

Acuerdo 419 de 2009 por el cual se establece la obligatoriedad de reportar las muertes en el

momento de su ocurrencia con fines de trasplante de órganos y tejidos. La Secretaría

Distrital de Salud en el marco de la normatividad vigente, adoptará las medidas necesarias y

conducentes para el reporte inmediato a la Regional No. 1 de Donación y Trasplantes, del

fallecimiento de personas en las instalaciones de la Red Hospitalaria del Distrito Capital, con

excepción de aquellas personas que presenten contraindicaciones para ser donantes

potenciales.




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Acuerdo 641 del 6 de abril de 2016 por el cual se efectua la reorganización del sector salud

de Bogotá, Distrito Capital, se modifica el acuerdo 257 de 2008 y se expiden otras

disposiciones. ARTÍCULO 2º. Fusión de Empresas Sociales del Estado: fusionar las

siguientes Empresas Sociales del Estado, adscritas a la Secretaría Distrital de Salud de

Bogotá, D.C., como sigue:

Empresas Sociales del Estado de: Usme, Nazareth, Vista Hermosa, Tunjuelito, Meissen

y El Tunal se fusionan en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada

de Servicios de Salud Sur E.S.E.”

Empresas Sociales del Estado de: Pablo VI Bosa, del Sur, Bosa, Fontibón y Occidente

de Kennedy se fusionan en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada

de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E.”

Empresas Sociales del Estado de: Usaquén, Chapinero, Suba, Engativá y Simón Bolívar se fusionan en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E.”

Empresas Sociales del Estado de: Rafael Uribe, San Cristóbal, Centro Oriente, San Blas, La Victoria y Santa Clara se fusionan en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E.”

Circulares:

Circular N. 5000-001 16/Sept/2010 Procedimiento para el traslado por vía aérea de

componentes anatómicos con fines de trasplantes o trasfusión en el territorio nacional.

Circular externa 2-0963 18/ Feb/ 2011 establece los lineamientos para la prestación de

servicios de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia.

Circular externa 2-0971 18/Feb/2011 establece los lineamientos para la inscripción de las

IPS habilitadas con programa de trasplante ante las coordinaciones regionales de la red de

donación y trasplantes de su jurisdicción.

Circular externa 0087 06/Oct/2011 Alcance a los lineamientos para la prestación del servicio

de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia, con respecto a la prestación de

servicios de trasplantes de progenitores hematopoyéticos.

Circular externa 0046 01/Abril/2011 Alcance a los lineamientos para la prestación de

servicios de trasplante a extranjeros no residentes en Colombia con respecto a tejidos.

Circular externa 0063 03/Sept/2012 Alerta para prevenir el trafico con tejidos humanos.




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Circular externa 0068 12/Sept/2012 Obligatoriedad para la documentación, implementación

y reporte de los criterios técnicos de asignación de componentes anatómicos.

MARCO NORMATIVO ESPECÍFICO-AUDITORIA-

Resolución 2279 de 2008 Artículo 6°. Funcionamiento de las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y Trasplantes. Las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud que tengan a su cargo las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y Trasplante, darán cumplimiento a las funciones establecidas en el artículo 7° del Decreto 2493 de 2004 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, garantizarán su funcionamiento ininterrumpidamente durante las veinticuatro (24) horas y mantendrán comunicación constante con la Coordinación Nacional, demás Coordinaciones Regionales, Coordinadores Operativos de los Bancos de Tejidos y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud generadoras, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y las demás instancias del área de influencia relacionadas con el tema. Parágrafo. Las funciones de auditoría externa previstas en el parágrafo del artículo 5° de la presente resolución, deberán ser realizadas en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes y en los Bancos de Tejidos y de Médula ósea inscritos en la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes. La auditoría deberá realizarse como mínimo tres (3) veces al año

Programa Nacional de Auditoría – Instituto Nacional de Salud De acuerdo con el Decreto 2493 de 2004, la Red de Donación y Trasplantes, estará estructurada en dos niveles, uno de ellos el nivel Nacional a cargo del INS y un segundo nivel a cargo de las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y Trasplantes, por su parte cada Coordinación Regional tiene en su área de influencia otros actores de la Red que son sujetos de auditoría, de acuerdo con el alcance del Programa Nacional de Auditoría estos actores incluyen IPS con servicio de trasplante de órganos, tejidos y en general cualquier componente anatómico de origen humano, Bancos de Tejido e IPS Generadoras. Las obligaciones de la Coordinación Regional Nº 1 Red de Donación y Trasplantes frente al Programa Nacional de Auditoría incluyen:

Implementar el Programa Nacional de Auditoria de la Red de Donación y Trasplantes en su área de influencia.

Designar un responsable de la implementación y ejecución del Programa Nacional de Auditoria en su área de influencia.




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Adoptar la metodología, instrumentos y herramientas diseñados para la ejecución del Programa Nacional de Auditoria.

Capacitar sobre el Programa Nacional de Auditoria, a los auditores y comités de trasplantes institucionales de las IPS trasplantadoras de componentes anatómicos, a las IPS Generadoras y a los Bancos de tejidos del área de influencia de la Coordinación Regional, para fomentar el autocontrol.

Realizar auditoría externa a las IPS con servicio de trasplante, IPS Generadoras y Bancos de tejidos del área de influencia de la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplante.

Verificar los estándares definidos para el nivel regional dentro del Programa Nacional de Auditoria para cada sujeto de auditoría de la Red de Donación y Trasplantes.

Incluir en los informes trimestrales de la Coordinación Regional la gestión realizada con respecto a la implementación, ejecución, hallazgos y resultados del Programa Nacional de Auditoria a la Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes.

Realizar actas de todas las acciones de auditoría realizadas y planes de mejoramiento acordados con los actores de la Red.

Acompañar y verificar la implementación del PNA al interior de las entidades sujetas de auditoría, específicamente en los niveles de auditoría interna y autocontrol.

Establecer planes de mejoramiento con los auditados en los cuales se determinen responsables, actividades, plazos y productos entregables.

Informar a la Coordinación Nacional y/o entidades de inspección de vigilancia y control, de manera inmediata sobre las no conformidades o eventos adversos identificados que sean un riesgo para la calidad de la prestación de los servicios de trasplantes.




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MARCO TEORICO/ CONCEPTUAL

Definición de Auditoría Auditoría se entiende como la revisión y examen de una función, cifra, proceso o reporte, efectuados por personal independiente a la operación, para apoyar la función definida. Mediante la ejecución de las auditorías externas, la CRN1RDT podrá controlar la gestión y examinar actividades de las instituciones vinculadas a la red de donación y trasplantes dentro de su jurisdicción, con el propósito de verificar el desarrollo de las actividades dispuestas por la normatividad vigente y en caso de ser necesario realizar planes de mejoramiento con el fin de contribuir al avance de la Red de Donación y Trasplantes.

Principios del Auditor de la CRN1RDT El profesional auditor de la Coordinación Regional Nº1 Red de Donación y Trasplantes debe tener un comportamiento ético, para lo cual debe cumplir con las Normas Generales de Auditoría Pública (NAGA), pues debe garantizar a la sociedad servicios profesionales de alta calidad: CONFIDENCIALIDAD: Divulgación de resultados únicamente con fines educativos, de mejoramiento o de control. HONESTIDAD: Actúa con discriminación, con veracidad y justicia en todos sus actos, conceptos y recomendaciones. FLEXIBILIDAD: Adaptable a las condiciones, recursos y necesidades de la entidad. EFICIENCIA: Busca la mejor aplicación del conocimiento técnico-científico y de talento humano con criterios de oportunidad, calidad, y rentabilidad. EFICACIA: Promueve soluciones dentro de las posibilidades reales de la entidad. CALIDAD: Orienta soluciones para la mejoría de los patrones que caracterizan la gestión de la entidad.

De la misma manera el profesional auditor debe seguir los principios de la Auditoría Médica INDEPENDENCIA: los conceptos no deben estar influenciados por ninguna jerarquía organizacional.




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EQUIDAD: Igualdad de procedimientos analíticos a aplicar ante situaciones que presenten las mismas características. OBJETIVIDAD: Analizar una determinada situación, orientando el análisis en la causa principal de acuerdo al razonamiento lógico-científico. RACIONALIDAD TÉCNICO-CIENTÍFICA: Aplicación correcta de los procedimientos del método científico, en los procesos evaluativos del saber y de la utilización de la tecnología biomédica en los procesos de atención en salud. IMPARCIALIDAD: Falta de prejuicio favorable o adverso cuando se debe emitir un dictamen, el cual deberá realizarse con base en las conclusiones que el análisis objetivo de los hechos refleje, haciendo caso omiso de los intereses particulares. CONFIABILIDAD: Capacidad para dar consistentemente la misma interpretación al medir el mismo atributo. EVALUACIÓN DEL MEDIO: La evaluación que se realice de los procesos utilizados para la prestación del trasplante, debe contemplar siempre las condiciones del tiempo, modo y lugar en que se realice la atención en salud. EVALUACIÓN ENTRE PARES: La evaluación de la atención en salud, deberá realizarse por profesionales que cuenten con la formación y la capacitación, acorde con la complejidad de la materia objeto de análisis. Si no existe la especialización por parte de los auditores, se conformará un comité ad-hoc de auditoría para que realice el estudio correspondiente.

Procedimiento de Auditoría Las Auditorías realizadas por la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes incluye acciones de verificación de cumplimiento de los requisitos legales y demás lineamientos por parte de las IPS trasplantadoras, bancos de tejidos, IPS generadoras y demás actores de la Red sujetos de auditoría externa; cumplimiento de planes de mejoramiento, realización de auditoría y seguimiento, entre otras actividades. La realización de estas Auditorías se basa en el ciclo PHVA, Planear – Hacer – Verificar y Actuar de la siguiente manera:




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Actividades de Auditoría La auditoría es un elemento de monitoreo continuo y dada la complejidad que implican todos los procesos incorporados en la prestación de servicios de salud, es mandatorio que el desarrollo de esa auditoría se haga de manera sistemática, planificada y con procedimientos previamente definidos, y que no se ejecuten de manera reactiva, situación que iría en deterioro del enfoque preventivo y direccionado a mejorar la calidad de los servicios, que debe ser el fundamento de la auditoría a la Red de Donación y Trasplantes. De esta manera los procesos de auditoría implican la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios, la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas. El campo de acción de las actividades de auditoría de la CRN1RDT está dirigido a:

IPS trasplantadoras 3 veces en el año:

IPS trasplantadoras de órganos

IPS trasplantadoras de Tejidos

IPS Generadoras

Programa de Garantía de Calidad de Donación de Órganos y Tejidos E.S.E

Bancos de Tejidos




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Gestión Operativa de la Donación.

Coyunturales Previamente a la ejecución de la auditoría el profesional encargado del grupo lleva a cabo una Investigación preliminar que le permita conocer los antecedentes del programa, proceso, procedimiento y actividades de la Institución a revisar. Posterior a esto se realiza la notificación de la Auditoría mediante el envío de un oficio. El proceso de Auditoría se realiza directamente con el auditor de la institución y/o con el funcionario responsable del área o programa por revisar. Se debe diligenciar una acta de Auditoría en donde se consigna toda la información de la institución visitada como nombre, dirección, teléfono, fecha y hora. Se incluye el nombre de los participantes y el plan de auditoría. Este plan es el resumen de las actividades a ejecutar por el auditor y la realiza sobre el programa, área, proceso, procedimiento para su análisis, objetivo que se persigue; universo, muestra por revisar y procedimientos que se revisaran durante el desarrollo del trabajo, así como las conclusiones. La ejecución del trabajo de auditoría es una serie de actividades que se aplica de manera lógica y sistemática para que el auditor se allegue de los elementos informativos, necesarios y suficientes. Para la ejecución del trabajo se contemplan cuatro fases:

Recopilación de Datos

Recopilación de información y documentación necesaria para su revisión. Compilación de documentos relacionada con el programa, área o proceso que se analiza, a fin de alcanzar el objetivo planteado

Registro de Datos Se lleva a cabo en documentos denominados papeles de trabajo en los que se registran los datos referentes al análisis, comprobación y conclusión sobre las actividades examinadas.

Análisis de la Información

El análisis se realiza con base en los objetivos planteados y en relación directa con la problemática determinada.

Evaluación de los Resultados

Son las observaciones donde se plasman las irregularidades apreciadas, sus causas y efectos, el fundamento legal transgredido y las recomendaciones que el auditor propone para resolver la problemática, de acuerdo con la normatividad.

El objetivo es obtener evidencia suficiente del programa, área o Institución que se analiza para contar con los elementos suficientes de juicio que permitan al auditor determinar el grado de razonabilidad de las situaciones observadas, la veracidad de la documentación revisada y la confiabilidad de los sistemas y registros examinados, para que con ello emita una opinión sólida, sustentada y válida, motivo por el que la evidencia que se obtenga sea de calidad. Con base en las observaciones realizadas por el auditor y en caso de ser necesario, el auditado debe desarrollar un Plan de Mejoramiento, en el se define la problemática




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observada, se identifican las causas reales que provocaron las desviaciones originales, se visualizan las repercusiones a corto y mediano plazo que ocasionan las desviaciones en procesos, actividades o unidades responsables que se interrelacionan con el aspecto auditado y se plantean recomendaciones concertadas con el área auditada, que solucionen en un tiempo razonable las causas reales de las irregularidades y eviten la incidencia en otras unidades relacionadas con el área, proceso o aspecto auditado. Posterior que se diseña el plan de mejoramiento el auditor debe hacer seguimiento en donde se revisan los avances en la atención de irregularidades. En el resultado de una auditoría de seguimiento, se constata que las recomendaciones hechas por el auditor y las acciones implantadas por el área revisada, hayan sido aplicadas y que éstas permitieron la solución de la problemática o, en su caso, el avance en su solución. En las auditorías de seguimiento se debe tener en cuenta además de la identificación de la auditoría realizada, los siguientes datos:

La observación a la cual se da seguimiento.

Las acciones realizadas por el área operativa para dar solución a la problemática planteada.

El juicio u opinión del auditor para considerar solventada o no la irregularidad.

En caso de no estar solventada la observación, el replanteamiento que propone el auditor mediante medidas correctivas y/o preventivas para solventarla.

La fecha compromiso en la que el área auditada considera resolver las irregularidades.

Nombre del titular del área auditada y su firma.

Las observaciones realizadas así como las acciones de seguimiento deben ser comentadas con el responsable del área auditada.

Posterior a la realización de la auditoría se realiza un informe de auditoría el cual consta de los siguientes elementos:

Oficio de Envío Documento mediante el cual se oficializa el envío del informe de resultados al titular de la Dependencia, área auditada y a cualquier otra instancia que así lo requiera.

Carátula del Informe

Presenta un resumen de los datos importantes de la auditoría para su fácil e inmediata identificación; contiene entre otros datos: el área evaluada, fechas de inicio y término y responsable de la auditoría

Cuerpo del Informe Informa el resultados de los trabajos realizados estructurados de la siguiente manera: 1. Antecedentes: Motivo de la auditoria, las actividades

realizadas. Si es auditoría de seguimiento, se indica el número y fecha de las revisiones en las que se originaron las observaciones objeto del seguimiento y cantidad de las mismas.




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2. Período: trimestre, bimestre, auditoria especial. 3. Objetivo: Los logros que se propusieron alcanzar con la

revisión. 4. Alcance: Señala las áreas o programas evaluados, cantidad e

importe de las actividades revisadas, universos particulares y, en general, el trabajo realizado y la metodología utilizada.

5. Resultados del Trabajo Desarrollado: se describen los aspectos relevantes identificados durante la auditoría. Las observaciones deben corresponder a problemas hallados haciendo énfasis en sus repercusiones dentro de procesos, actividades o áreas auditadas, Son importantes para la toma de decisiones.

Más allá de evidenciar los errores o deficiencias, también destacar aquellos aciertos que fueron identificados. En este sentido, debe hacerse referencia a los elementos de éxito que permitieron la consecución de los objetivos

Conclusión y Recomendación General

Se señalan las deficiencias más significativas, también se promueven acciones que conlleven su solución; por ello, dentro del informe de auditoría se incluirá la conclusión y recomendación general. Se incluyen las recomendaciones específicas que se concertaron previamente con los auditados responsables de atenderlas. Recomendación general debe estar planteada de tal manera que aporte elementos para la toma de decisiones en la planeación, programación, organización, ejecución, control y evaluación de los programas asignadas al área auditada

Observaciones En este apartado se incluyen todas las observaciones comentadas y firmadas

Autoevaluación del trabajo de auditoría Se define a la autoevaluación del trabajo de auditoría como la coordinación de los recursos durante la planeación, ejecución y comunicación de resultados de la auditoría, a fin de vigilar, revisar y verificar el correcto cumplimiento de metas y objetivos planteados al inicio de la auditoría, así como la debida aplicación de las Normas y procedimientos establecidos. Dentro de los objetivos de esta autoevaluación se encuentran:

Revisar las actividades de la auditoria, en función de los objetivos planteados, para incrementar la calidad de las auditorías.

Lograr que los auditores desarrollen la capacidad necesaria para la práctica de la auditoría




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Elaborar los papeles de trabajo de tal forma que éstos apoyen adecuadamente los objetivos fijados y proporcionen información objetiva, además de obtener evidencia suficiente, competente, relevante y pertinente.

Conocer de inmediato y en cualquier momento el avance de la auditoría.

Determinar si se han aplicado íntegramente los procedimientos de auditoría.

Acciones de Auditoría A continuación se homologan y adaptan las acciones de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud definidas por el Ministerio de la Protección Social según el decreto 780 de 2016. Para fortalecer la cultura del mejoramiento continuo y de esta forma la del autocontrol, se establecen las acciones necesarias para lograr este objetivo. Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que deberán ser establecidas en las Coordinaciones Regionales para que promuevan el logro del mejoramiento de los estándares definidos en este programa y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su implantación. En relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad reconoce tres tipos de acciones de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud de acuerdo a la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos en que actúa. y su adopción es pertinente para el programa nacional de auditoría de la red de donación. El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la Coordinación Regional de la Red de donación y trasplantes, que se deben realizar a todos los actores de la red, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad en el funcionamiento de la red. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo: el autocontrol, la auditoría Interna y la auditoría externa. Son ejemplos de acciones preventivas: el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la adopción de estándares de calidad por parte de las Coordinaciones Regionales, la generación de normatividad por parte del Ministerio de la Protección Social y por su puesto la creación de este programa. El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de Auditoría, que deben realizar las Coordinaciones Regional así como las mismas IPS habilitadas con programa de trasplante; durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para




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garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por definición, la aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día son una responsabilidad del nivel de autocontrol, en otras palabras son acciones de control principalmente de primer orden. Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías, normas y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales se formularán y adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la Auditoría Interna, y en el campo de la Auditoría Externa, se refieren al seguimiento que realicen las Coordinaciones Regionales y las IPS habilitadas con programa de trasplantes e IPS generadoras. De la misma manera las Coordinaciones regionales ejercerán estas acciones de auditoría sobre las IPS habilitadas con programa de trasplantes, bancos de tejidos e IPS generadoras. Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones periódicas que realizan las COORDINACIONES REGIONALES DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES, los estudios de adherencia a las Guías de Práctica Clínica que realizan los comités de trasplantes Institucionales sobre las guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de satisfacción realizadas internamente por las IPS o externamente por las COORDINACIONES REGIONALES DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES sobre los usuarios atendidos por la IPS, las evaluaciones de la pertinencia y la continuidad de los procesos de atención con base en el análisis de historias clínicas, y las evaluaciones realizadas por los comités institucionales, entre otras. Sin embargo, aunque las Coordinaciones Regionales estandaricen al máximo sus procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente se podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados. Este hecho exige que las entidades estén adecuadamente preparadas para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar y corregir oportunamente, y prevenir su recurrencia. Esta es la razón por la cual el modelo de Auditoría contempla la realización de las llamadas ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoría que deben realizar las Coordinaciones Regionales, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Estas acciones serán determinadas por la coordinación Regional y esta directamente enviara al equipo de auditoría que considere idóneo para verificar la ocurrencia de la situación no deseada en cualquiera de los actores de la red. En vista de que estas acciones se presentan inesperadamente no será necesario avisar al sujeto auditado de esta visita.




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Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural aquellas definidas como sospecha de ocurrencia de eventos adversos a los pacientes trasplantados o donantes vivos en las IPSs habilitadas con programas de trasplante (presuntas fallas de la calidad en la atención en salud), por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, la presentación de una queja o no conformidad por parte de un actor de la red o cualquier situación que se considere afecte negativamente la red donación y trasplante; son resultados no esperados y que requieren la atención e intervención inmediata de la Coordinación Regional. No se debe olvidar que las acciones son un continuo en el tiempo así las acciones preventivas deberán generan acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales ó preventivas y las acciones coyunturales generan la planeación de acciones preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre.

El costo de la no calidad Hay que tener en cuenta que los principios de la seguridad social exigen cobertura universal y servicios de calidad, tanto en su oferta como en su prestación, por esta razón, la auditoría de los servicios de salud debe realizarse teniendo en cuenta el volumen de servicios de salud, y la inmensa cantidad del gasto institucional, de los entes territoriales, y de la comunidad, el inmenso volumen de recursos operacionales, o de funcionamiento período tras período, el volumen de recursos de inversión en edificios, dotaciones principalmente, y aquí vale la pena insistir en el volumen de subsidios a la oferta de servicios, durante tantos años y ahora en transformación hacia un subsidio a la demanda, pero sin abandonar el histórico subsidio a la oferta. Vale la pena insistir o precisar mejor el gasto de la comunidad, que es tan grande o más que el gasto del estado para la salud, la comunidad gasta en incapacidad directa o indirecta, total o limitante, por estar enfermo o por cuidar un enfermo, por descuidar la siembra o la cosecha, por transporte suyo y del acompañante, por gastos de medicamentos, o alimentación suya y del acompañante, por cama acompañante, por muerte temprana, o perdida de años de productividad. Hay que tener en cuenta cuánto vale la ineficiencia, cuanto es su costo, cuánto vale el desperdicio de recursos, cuánto vale el impacto y el costo de las demandas y de las tutelas, cuanto el costo de la burocracia inefectiva, y cuanto el costo de los contratos innecesarios en una institución de salud. En resumidas cuentas, el costo de la no calidad. Es por lo anterior que se justifica que en el área de trasplantes, considerada como un servicio para una enfermedad de alto costo, se deba realizar un seguimiento exhaustivo de todos los actores que intervienen y por sobre todo en las IPSs habilitadas con programa de trasplantes que son las que materializan las actividades de la red. En este punto es importante precisar que no solo los costos son determinantes de la calidad, sino que es importante verificar que la aplicación de la medicina basada en la evidencia sea hecha con




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base en la mejor evidencia disponible y con los mejores recursos técnicos administrativos. Con malos resultados en un solo procedimiento de trasplante, no solo se producen perdidas en términos de recursos al sistema de salud si no perdida en la gestión de un sistema de obtención de un “insumo”(órganos y tejidos) así como años de vida y años de vida saludable. La mayor importancia de la auditoría médica no es la obligación legal, sino las necesidades que plantea la reforma del sistema general de seguridad social en salud, ya que bajo estos estándares el mercado de la salud propuesto por la ley 100 de 1993, plantea una competencia fundamentada en la calidad de la atención en salud, en la cual tiene especial importancia la auditoría médica, siendo la principal acción en materia de calidad de los procesos de atención. La acción médica tiene un efecto en la salud y en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes trasplantados, efecto que depende de la persona misma, de la calidad de la atención, del medio ambiente y de otros factores. Uno de los factores que puede controlar el programa Regional de auditoría, es la calidad de la atención que presta el profesional de la salud a la comunidad y, uno de los mecanismos para llevar a cabo este control es mediante la auditoría médica. El acto médico como proceso sistémico requiere verificar la confiabilidad y la validez de sus métodos y técnicas, para lo cual debe contar con un mecanismo de control que justamente viene a ser la auditoría médica. Bajo esta perspectiva, no solamente se verifica la eficacia que el proceso ha tenido sobre todos los pacientes trasplantados, sino que permite el progreso y perfeccionamiento científico de la ciencia médica en el área de trasplantes en Colombia, lo que a su vez estimula la actualización de los profesionales de la salud. El servicio de trasplantes es por naturaleza costoso y en muchos casos demorado, tanto por la tecnología que utiliza como por el tiempo de restablecimiento de cada trasplante según la respuesta individual al tratamiento. Sin embargo se busca una racionalidad económica que puede alcanzarse a través de un control y, dentro de ese control juega un papel preponderante la auditoría médica.




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GLOSARIO

Banco de Tejidos y de Médula Osea. Es la institución sin ánimo de lucro encargada de la obtención, extracción, procesamiento, preservación y almacenamiento de tejidos y de médula ósea con el propósito de conservarlos y suministrarlos.

Componentes anatómicos. Son los órganos, tejidos, células y en general todas las partes vivas que constituyen el organismo humano.

Consentimiento informado para donación, trasplante o implante: Es la manifestación de voluntad proveniente de aquella persona que tiene la calidad de donante o receptor de un componente anatómico, que ha sido emitida en forma libre y expresa, luego de haber recibido y entendido la información relativa al procedimiento que deba practicarse.

Donante. Es la persona a la que durante su vida o después de su muerte, por su expresa voluntad o por la de sus deudos, se le extraen componentes anatómicos con el fin de utilizarlos para trasplante o implante en otra persona, con objetivos terapéuticos.

La voluntad de donación expresada en vida por una persona, solo puede ser revocada por ella misma y no podrá ser sustituida después de su muerte por sus deudos.

Donante efectivo. Es el cadáver en el que se han cumplido con todos los requisitos de donación conforme a lo establecido en el presente decreto y se le ha practicado la ablación quirúrgica de órganos y tejidos.

Donante fallecido. Es aquel que ha fallecido bien sea por muerte encefálica o por cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias y a quien se le pretende extraer componentes anatómicos con fines de trasplantes o implantes.

Donante potencial. Es aquel a quien se le ha diagnosticado muerte encefálica y que ha sido aceptado por parte del programa de trasplantes como donante de órganos y tejidos.

Donante real. Es aquel a quien se le ha realizado extracción de los componentes anatómicos por parte del programa de trasplantes como donante de órganos y tejidos.

Donante vivo. Es aquella persona que conoce con certeza la totalidad de los riesgos que puedan generarse dentro del procedimiento y que cumpliendo los requisitos establecidos en el presente decreto efectúa la donación en vida de aquellos órganos o parte de ellos, cuya función es compensada por su organismo de forma adecuada y segura.




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Lista de espera. Es la relación de receptores potenciales, es decir, de pacientes que se encuentran pendientes por ser trasplantados o implantados a quienes se les ha efectuado el protocolo pertinente para el trasplante o implante.

Muerte encefálica. Es el hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico.

Órgano. Es la entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de la misma función.

Red de donación y trasplantes. Es un sistema de integración de los Bancos de Tejidos y de Médula Osea, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante, Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y demás actores del sistema para la coordinación de actividades relacionados con la promoción, donación, extracción, trasplante e implante de órganos y tejidos con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente a la población siguiendo los principios de cooperación, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad.

Tejido. Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza y con una misma función.

Trasplante. Es la utilización terapéutica de los órganos o tejidos humanos que consiste en la sustitución de un órgano o tejido enfermo, o su función, por otro sano procedente de un donante vivo o de un donante fallecido.




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ABREVIATURAS

CRN1RDT Coordinación Regional Nº 1 Red de Donación y Trasplante. SDS Secretaria Distrital de Salud. IPS Institución Prestadora de Salud. GOD Gestión Operativa de la Donación. MCO Médico Coordinador Operativo.

BIBLIOGRAFIA

1. Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente. Oficina Nacional De Normalización Guías De Buenas Prácticas De Auditoria 2000.

2. Secretaría de contraloría y desarrollo administrativo. Subsecretaría De Normatividad Y Control De La Gestión Pública Dirección General De Auditoría Gubernamental Guía General De Auditoría Pública.

3. Manual de procedimiento para el seguimiento de las 22 empresas sociales del estado del distrito capital de I, II y III nivel de atención.

4. Veeduría Distrital. Consultora Betty Coral Martínez. Medica Auditora. 5. Revista cubana salud publica Indicadores de Calidad y eficiencia de los

servicios hospitalarios. Una mirada actual 2004 6. Auditoria medica para la garantia de la calidad en salud. Ecoe Ediciones

Septiembre de 1998. Braulio Mejía García. Médico de la Universidad de Antioquia.Especialista en Psiquiatría.

7. Donabedian, Avedís. La calidad de la atención médica. México: Prensa Médica Mexicana, 1984.

8. Pabón LH. Evaluación de los servicios de salud. Manual Modelo Prides. Cali, Valle: UNiversidad del Valle , 1985.

9. Stoner, James y Wanked, Charles. Administración. Ed Prentice-Hall Hispanoamerican,S.A.1987.

10. Paganini, Jose María y Col. La Garantía de Calidad. Acreditación de Hospitales para America Latina y el Caribe. O.P.S 1992.




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27

11. MEJIA, BRAULIO. Auditoría Médica para la Garantía de la Calidad en Salud. Serie Gerencia en Salud 1997.

12. MINISTERIO DE SALUD. Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud. Proyecto Desarrollo Institucional. Desarrollo Empresarial Hospitalario. Calidad y Auditoría Clínica Hospitalaria. 1997.

13. O.P.S., ASOCIACION COLOMBIANA DE HOSPITALES, ASCOFAME, SEGURO SOCIAL. Sistema de Garantía de Calidad de Servicios de Salud, Manual de Acreditación para Instituciones Hospitalarias. Colombia 1995.

14. Organización panamericana de la salud. Registros Médicos y de Salud. módulos de aprendizaje No. 1,2,3 y 4. Serie Paltex 1991.

15. CENTRO LATINOAMERICANO DE ALTA GERENCIA , CELAG . Diplomado de Auditoría Médica y demás Servicios de Salud.

16. GILMORE, Carol M. y DE MORAES NOVAES, Humberto. Manual de Gerencia de la Calidad. Manuales Paltex, volumen III No, 9 . Fundación W.K. Kellogg 1996.

17. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HOSPITALES Y CLINICAS, Revista Hospitalaria, Marzo/Abril 2003, Páginas 21 a 34.

18. CONSEJO DE MINISTROS DE INTEGRACION ECONOMICA (COMIECO

XXIV), Resolución 93 de 2002, Anexo 3, “Reglamento de Buenas Prácticas de Manufactura”

19. VARO, JAIME. “Gestión estratégica de la calidad en los servicios Sanitarios”,

Ediciones Diaz de Santos S.A., 1994. 20. MALAGON, GALAN, PONTON, “Garantía de Calidad en Salud”, Ed. Médica

Panamericana, 2001. 21. MALAGON, GUSTAVO, “Auditoría en Salud para una gestión eficiente”,

Editorial Médica Panamericana”, 2ª. Edición, 2003.

22. Instituto Nacional de Salud. Programa Nacional de Auditoría Externa a la Red de Donación y Trasplantes, Bogotá Septiembre de 2012

23. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del ministerio de la protección social

24. “GUÍA GENERAL DE AUDITORIA DE LA COORDINACION REGIONAL N° 1 RED DE DONACION Y TRASPLANTES DE ORGANOS Y TEJIDOS”




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25. Manual de Auditoría de la Coordinación Regional N.1 de la Red de Donación y Trasplante

26. Plan de acción del programa de Auditoría para la donación de componentes anatómicos con fines de Trasplante e implante para el año 2012

27. Guía de Gestión Operativa de la Donación para el Médico Coordinador Operativo año 2010

CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE

APROBACIÓN RAZÓN DE ACTUALIZACIÓN

No.1 Abril de 2013 Se ingresan y actualizan criterios normativos

No . 2 Diciembre 2016 Se actualiza normatividad decreto 780 de 2016




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PARTE 1

LINEAMIENTOS DE AUDITORIA PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

TRASPLANTADORAS DE ÓRGANOS




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Criterios Administrativos De La Coordinación Regional N.1

La auditoría es realizada por profesionales especializados de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, los procesos de auditoría se basarán en los principios generales de auditoría, normatividad vigente en materia de donación y trasplantes y los lineamientos o circulares emitidas por la Coordinación Nacional Red de Donación y Trasplantes. La auditoria de la Coordinación Regional N.1 establece el siguiente proceso:

Cronograma mensual

Enviar oficio para concertar día y fecha de visita.

Enviar plan de auditoría a la institución auditada.

Elaborar lista de verificación, metodología y papeles de trabajo.

Realizar reunión de apertura con el grupo de auditoría designado y personal de la

institución en donde se explicaran los objetivos y procedimientos a realizar.

Definir recorrido conjuntamente con la IPS auditada, con el fin de conocer las áreas de la

institución sin que esto interfiera en la prestación de los servicios.

Solicitar información pertinente con los procesos a auditar.

Analizar información.

Reunión previa del grupo de auditoría de la CRN1-RDT, una vez finalizada la auditoría,

el grupo auditor informa al prestador que se realizará una reunión privada, para

consolidar la información, comentar los hallazgos de la visita, unificar criterios y tomar las

decisiones pertinentes.

Reunión final, una vez finalizada la reunión previa del grupo de auditoría de la CRN1-

RDT, se invita al Representante Legal o su delegado y a las personas que él decida para

informar los hallazgos, el auditor interviene para realizar los comentarios de la visita.

Firma del acta y demás documentos de acuerdo al caso por parte de todos los

participantes de la verificación, se realiza lectura y entrega de copia del acta al

prestador.

Elaborar y presentar el informe.

Enviar informe a la IPS auditada.

Recibir planes de mejoramiento de IPS auditada.

Hacer seguimiento a los avances de los planes de mejoramiento.

Notificar a la Dirección de Calidad de servicios de Salud el incumplimiento de inscripción

ante la CR1.

Son tres las auditorias a realizar durante el año:




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Inscripción: se establece en Sistema RedData y en campo en cada una de las IPS Trasplantadoras.

Primera Auditoria de Seguimiento

Segunda Auditoria de Seguimiento La Auditoria de Seguimiento se realizará con un contacto permanente institucional que corresponde al auditor que representa la Institución prestadora de servicios de salud, al cual se le realizará la auditoria del proceso donación y trasplante institucional. El auditor de la coordinación regional N.1 red de donación y trasplantes realizará capacitación y/o asesoría y/o asistencia técnica al profesional de la IPS relacionado con Lineamientos de Auditoría Externa de la Coordinación Regional N.1 y con Lineamientos de Auditoria de la Coordinación Nacional Red de Donación y Trasplantes.

Inscripción:

MARCO NORMATIVO RELACIONADO CON AUDITORIA DE INSCRIPCION A INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

TRASPLANTADORA DE ORGANOS Decreto 2493 de 2004 Artículo 3°. De la red de donación y trasplante. La Red de Donación y Trasplantes estará estructurada en dos (2) niveles: Nacional y Regional. Parágrafo. Los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, que se encuentren habilitadas con programas de trasplante deberán inscribirse ante la sede de la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes de la respectiva jurisdicción, de acuerdo con los requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social.

Artículo 28. De la realización del trasplante. El trasplante sólo podrá ser efectuado por el equipo médico calificado del programa de trasplante de la Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para tal fin. Parágrafo. El Implante sólo podrá ser realizado por el profesional de la salud calificado para tal fin y en las instituciones que cumplan con el Sistema de Garantía de Calidad. Artículo 49. Aplicación de medidas de seguridad. El INVIMA o la autoridad sanitaria competente, en caso de incumplimiento de las disposiciones señaladas en el presente decreto o las normas que lo desarrollen, procederá a aplicar las medidas sanitarias de seguridad a que haya lugar señaladas en el artículo 576 de la Ley 9ª de 1979 o en las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.




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Parágrafo. El INVIMA o la autoridad sanitaria competente levantará un acta de cada visita efectuada con el concepto técnico de la cual se dejará copia en el establecimiento. RESOLUCION 2640 DE 2005 Artículo 1º. Objeto. La presente resolución tiene por objeto: 1. Establecer los requisitos de inscripción de los Bancos de Tejidos y de Médula Osea y de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que se encuentren habilitadas con programas de trasplante, ante las sedes de las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y Trasplantes de la respectiva jurisdicción. Artículo 3º. Requisitos de inscripción ante la coordinación regional de la red. los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante, para inscribirse ante la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplante, deberán diligenciar la respectiva solicitud de inscripción y cumplir con los siguientes requisitos: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante: a) Certificado de cumplimiento de estándares de habilitación.

b) Listado de los profesionales que intervienen en los procedimientos de trasplante y perfil

por tipo de componente anatómico, acreditando la experiencia e idoneidad.

c) Listado de los médicos encargados de la coordinación operativa de transplantes en la Institución Prestadora de Servicios de Salud con programa de transplantes, acreditando la experiencia e idoneidad.

d) Acta de constitución del comité de trasplantes.

e) Descripción del tipo o tipos de trasplantes que realiza.

f) Nombre del laboratorio que realiza las pruebas de histocompatibilidad.

A las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que realizan trasplante de córneas, no les será aplicable el contenido de los literales c), d) y f) del presente numeral. La Coordinación Regional de la Red de Donación y Transplantes seleccionará, de los listados entregados por los Bancos de Tejidos y algunas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hagan procedimientos de transplantes o implantes, con el fin de comprobar que hayan obtenido el certificado de verificación de habilitación.

Parágrafo 1º. La inscripción de las instituciones de que trata el presente artículo ante la Coordinación Regional de la Red de Donación y Transplantes, tendrá una vigencia de tres




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(3) años, la cual podrá ser revocada en caso de incumplimiento y renovada previo cumplimiento de condiciones sanitarias y de habilitación. Parágrafo 2º. Cuando por cualquier circunstancia las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante no cuenten con el certificado de verificación de habilitación, se entenderá revocada automáticamente la inscripción en la Red de Donación y Trasplantes. Artículo 4º. De las modificaciones, cuando se trate de una modificación o cambio en la información suministrada para la habilitación o inscripción por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, estas deberán actualizarla ante la correspondiente Dirección Departamental y Distrital de Salud en lo atinente a la habilitación; cuando se trate de la información para la inscripción, deberán hacerlo frente a las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y Transplantes. Estas últimas tendrán la obligación de informar cualquier cambio a la Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes.

RESOLUCION 2279 DE 2008

Artículo 2°. Modificar el artículo 6° de la Resolución 2640 de 2005, el cual quedará así: Parágrafo. Las funciones de auditoría externa previstas en el parágrafo del artículo 5° de la presente resolución, deberán ser realizadas en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes y en los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea inscritos en la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes. La auditoría deberá realizarse como mínimo tres (3) veces al año". Circular externa 2-0971 18/Feb/2011 establece los lineamientos para la inscripción de las

IPS habilitadas con programa de trasplante ante las coordinaciones regionales de la red de

donación y trasplantes de su jurisdicción.

Circular externa 0038 del 15 Septiembre 2016 INS, establece procedimiento para la

inscripción ante la Red de Donación y Trasplantes, para coordinaciones regionales de la

Red de Donación y Trasplantes, representantes legales de IPS con programa de trasplantes

y de bancos de tejidos y demás actores sujetos a inscripción ante la Red Nacional de

Donación y Trasplantes, en Sistema RedDataINS.

MARCO CONCEPTUAL

Es necesario Inscribirse o habilitarse ante la Secretaría Distrital de Salud Subdirección Inspección, Vigilancia y Control de Servicios de Salud.

Contar con el Certificado de Estándares de Habilitación (CEH) expedido por la Secretaria de Salud Subdirección Inspección, Vigilancia y Control de Servicios de Salud.




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Inscribirse ante la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes sede Secretaría Distrital de Salud, mediante el aplicativo Sistema RedDataINS, luego de contar con CEH,

La validación de la información subida en el aplicativo RedDataINS por parte de las IPS Trasplantadoras y Bancos de Tejidos, se realizara por parte de los auditores de la la Secretaría Distrital de Salud Coordinación Regional N.1.

Primera Auditoria De Seguimiento:

MARCO NORMATIVO RELACIONADO CON AUDITORIA DE SEGUIMIENTO A INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD TRASPLANTADORA DE

ORGANOS RESOLUCION 2640 DE 2005 De las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante. Artículo 18. Obligaciones que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas para realizar procedimientos de trasplantes o implante. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes o implante deberán cumplir con las siguientes obligaciones: a) Llevar una lista de espera actualizada de receptores por tipo de órgano y tejido, la cual

debe ser enviada a la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes dentro de los primeros cinco (5) días de cada mes y actualizarse semanalmente.

b) Informar inmediatamente a través del coordinador operativo de trasplantes a la Coordinación Regional obre los donantes potenciales detectados;

c) Contar con un número suficiente de coordinadores operativos de trasplantes, que

aseguren la cobertura en el área de influencia de la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes a la cual pertenece para realizar las actividades de gestión operativa de la donación;

d) Mantener el donante potencial en condiciones apropiadas para garantizar la viabilidad y calidad de los órganos y tejidos, mientras se realizan los procedimientos de extracción y trasplante, cuyo costo estará a cargo de dichas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud;

e) Identificar el receptor con base en su lista de espera actualizada y los criterios técnico-

científicos establecidos por el Ministerio de la Protección Social;




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f) Tomar y enviar las muestras del donante fallecido para el estudio inmunológico, inmediatamente después de la obtención del consentimiento informado por los familiares, a su laboratorio y al laboratorio de las otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con programas de trasplante, y garantizar la realización de las pruebas serológicas y otras pruebas requeridas, de acuerdo con los estándares técnicos establecidos;

g) Solicitar el consentimiento informado al receptor, el cual será emitido en forma libre y expresa luego de haber recibido y entendido la información relativa al procedimiento que se le va a practicar, el cual hará parte de la historia clínica;

h) Realizar o garantizar que se cuente con todos los estudios y procedimientos pre y post

trasplante al receptor;

i) Notificar en forma inmediata a la Coordinación de la Red Regional de Donación y Transplantes cuando no exista receptor compatible en la lista de espera de la institución para los órganos donados;

j) Disponer de protocolos o guías de atención para la extracción, trasplante de órganos e

implantes de tejidos y seguimiento post operatorio del receptor y del donante vivo cuando sea el caso, que garantice la calidad de todo el proceso;

k) Solicitar el consentimiento informado del donante vivo, conforme a lo establecido en el artículo 16 del Decreto 2493 de 2004 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya;

l) Informar mensualmente a la Coordinación Regional de la Red sobre los transplantes e

implantes efectuados con los componentes anatómicos rescatados en la misma institución y sobre los procedimientos efectuados con donantes vivos;

m) m) Presentar además, la información relacionada con donación, transplantes e implantes

de acuerdo con lo previsto en el Decreto 2493 de 2004 o norma que lo modifique, adicione o sustituya;

n) Realizar permanentemente actividades de búsqueda de donantes potenciales a través de los coordinadores operativos de transplantes de acuerdo con la organización establecida por la Coordinación Regional;

o) Notificar a la Coordinación Regional dentro de las seis (6) horas siguientes a la recepción de las muestras en el laboratorio, los resultados de las pruebas inmunológicas realizadas.




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Parágrafo 1º. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que realizan procedimientos de implante y trasplante de córneas no se les aplicará lo dispuesto en los literales b), c), d), f), i), n) y o) del presente artículo. Parágrafo 2º. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que realizan transplantes de córnea o implantes de hueso, de piel, entre otros, deberán enviar la lista de candidatos en la medida que se programan los procedimientos a los Bancos de Tejidos y a la Coordinación Regional de la Red de Donación y Transplantes. De igual manera, deberán informar a los Bancos de Tejidos y a las Coordinaciones Regionales los efectos adversos y seguimiento, cuando sea del caso. Parágrafo 3º. En ningún caso, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de transplantes que tengan asignados turnos de rescate, podrán distribuir componentes anatómicos sin la correspondiente autorización de la Coordinación Regional de la Red de Donación y Transplantes. Artículo 19. Reconocimiento. La Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que generen donantes potenciales no podrán recibir incentivo económico, publicitario, ni en especie. El reconocimiento sólo podrá ser de orden científico o de prestigio. Los costos de búsqueda, evaluación, mantenimiento y recuperación serán asumidos por la Institución Prestadora de Servicios de Salud que realiza el trasplante o en caso de donante no apto, los costos serán asumidos por la Institución Prestadora de Servicios de Salud que está de turno de rescate. DECRETO 2493 DE 2004

Artículo 30. Comité Institucional de Trasplantes. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud donde se realicen trasplantes están obligadas a constituir un Comité Institucional de Trasplantes. Las actividades del Comité Institucional serán vigiladas por la Secretarías Departamentales y Distritales de Salud.

Artículo 31. Conformación del Comité Institucional. El Comité Institucional a que se refiere el artículo anterior, estará conformado por: 1. El representante legal de la Institución Prestadora de Servicios de Salud o su delegado,

quien será responsable de la recolección y el envío de la información requerida por las Coordinaciones Regionales.

2. Un representante de los servicios quirúrgicos del área de los programas de trasplantes, designado por los jefes de dichos servicios.

3. Un representante de los servicios médicos asistenciales designados por los jefes de dichos servicios.




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4. Un representante del Comité Institucional de Bioética o Ética Hospitalaria.

5. Un representante de las universidades, con las cuales la Institución tenga convenio docente asistencial en el área de trasplantes.

Artículo 32. Funciones del Comité. El Comité Institucional de Trasplantes de la IPS tendrá las siguientes funciones: 1. Emitir concepto sobre la pertinencia del trasplante en casos de duda o conflicto.

2. Hacer seguimiento en la calidad de la prestación del servicio en el área de trasplantes.

3. Evaluar los indicadores de gestión del desarrollo de los programas de trasplantes en la

institución.

4. Evaluar y aprobar las guías de manejo institucionales de trasplantes.

5. Generar la información consolidada mensualmente para que la Institución Prestadora de Servicios de Salud la envíe a la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes.

6. Dictar su propio reglamento.




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PARTE 2

LINEAMIENTOS DE AUDITORIA PARA LAS INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD TRASPLANTADORAS E IMPLANTADORAS DE TEJIDOS




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Auditoria Inscripción Recurso Humano Programa De Trasplante E Implante De Tejido.

Teniendo en cuenta la resolución 2640 de 2005 CAPITULO II. Artículo 3º. Requisitos de inscripción ante la coordinación regional de la red. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante e implante, para inscribirse ante la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplante, deberán diligenciar la respectiva solicitud de inscripción y cumplir con los siguientes requisitos: a) Certificado de cumplimiento de estándares de habilitación.



c) Listado de los médicos encargados de la coordinación operativa de transplantes en la Institución Prestadora de Servicios de Salud con programa de transplantes, acreditando la experiencia e idoneidad.

d) Acta de constitución del comité de trasplantes.

e) Descripción del tipo o tipos de trasplantes que realiza.

f) Nombre del laboratorio que realiza las pruebas de histocompatibilidad.

A las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que realizan trasplante de córneas, no les será aplicable el contenido de los literales c), d) y f) del presente numeral. La Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes seleccionará, de los listados entregados por los Bancos de Tejidos y algunas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hagan procedimientos de Trasplantes o implantes, con el fin de comprobar que hayan obtenido el certificado de verificación de habilitación. Una vez se realice el procedimiento de inscripción mediante el aplicativo RedDataINS y sea validada la información por la coordinación Regional N°1 Red de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, se procederá a efectuar la Auditoria de verificación de cumplimiento de requisitos mínimos exigidos para la inscripción del recurso humano IPS habilitadas Con programa de trasplante e implante de tejidos de acuerdo con la resolución 2003 de 2016, Resolución. 2680 de 2007. Circular externa INS 2-0971 de 18 de Febrero de 2011 y 0038 del 15 de septiembre de 2016. La inscripción de las instituciones ante la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes, tendrá una vigencia de tres (3) años, la cual podrá ser revocada en caso de incumplimiento y renovada previo cumplimiento de condiciones sanitarias y de habilitación.( Resolución 2640 de 2005 CAPITULO II Parágrafo 1º).Cuando por cualquier circunstancia las




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Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante no cuenten con el certificado de verificación de habilitación, se entenderá revocada automáticamente la inscripción en la Red de Donación y Trasplantes.

Auditoria De Seguimiento A La Calidad En Las Ips Con Programas De Trasplante E Implante De Tejido.

Se realizará verificación de criterios y las responsabilidades del nivel de auditoría interna en

las IPS con servicios de trasplante frente al Programa Nacional Auditoria (PNA) el cual

incluye:

Verificar de la Implementación del Programa Nacional de Auditoria de la Red de Donación y Trasplantes en la IPS.

Verificar de la designación de un responsable de la implementación y ejecución del PNA en la IPS.

Adoptar metodología, instrumentos y herramientas diseñados para la ejecución del PNA.

Diseñar e implementar del programa de auditoría interna, y velar por su actualización periódica, de conformidad con los avances de la institución y con los lineamientos Nacionales.

Fomentar y apoyar a los procesos de mejoramiento continúo de la calidad en los servicios de trasplante habilitados de su IPS.

Gestionar la implementación de los planes de mejoramiento y demás requerimientos pertinentes a los servicios de trasplante en su IPS, que le sean presentadas por la Coordinación Regional y/o Nacional de la Red de Donación y Trasplante.

Participar activamente en el comité de trasplantes institucional, los comités de calidad y en las demás instancias de decisión relacionadas con los temas de gestión propios de la función de auditoría interna en el área de trasplantes.

Diseñar y aplicar instrumentos de evaluación de la calidad del programa de trasplantes, en concertación con el auditor médico de su regional de acuerdo al Programa Nacional de Auditoría Externa de la Red de Donación y Trasplantes (PNA).

Calcular y analizar los indicadores de calidad de su competencia y proponer, ante el comité de trasplantes institucional, la adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.

Fomentar el autocontrol en todos los ámbitos de su competencia.




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Evaluar periódicamente el cumplimiento de las condiciones de habilitación e inscripción ante la Red aplicables a los servicios de trasplante de su IPS.

Verificar la calidad, suficiencia y oportunidad de los registros médicos de los pacientes trasplantados y donantes vivos.

Verificar que todos los posibles usuarios reciban un trato humano y una atención personalizada.

Verificar la actualización y gestión oportuna de las listas de espera de su IPS.

Realizar la auditoría clínica concurrente para efectuar evaluación y seguimiento de todos los receptores y donantes vivos ingresados en su IPS, lo anterior con el objeto de constatar la calidad de la atención brindada, verificando procesos, procedimientos y registros clínicos y concertando los hallazgos directamente con el equipo tratante.

Verificar la existencia de autorización y consentimiento informado, firmado por el donante vivo, en el que queden explícitos los requisitos contemplados por la norma.

Verificar la existencia de consentimiento informado, firmado e ilustrado por el receptor, especificando la calidad del órgano (marginalidad o criterio ampliado).

Verificar la aplicación de las guías de atención clínica así como la aplicación de estudios de adherencia a dichas guías para las historias clínicas de todos los pacientes donantes vivos y trasplantados.

Verificar los procesos de prestación de servicios de trasplante a extranjeros no residente.

Las etapas de la auditoria de Inscripción y de las Auditorias de calidad son: planificación,

ejecución, informe y seguimiento. La auditoria de la calidad proporciona información valiosa

para la toma de decisiones en cuanto al mejoramiento continuo.

Para la realización de las auditorias se emplea la metodología basada en el ciclo PHVA (planear, hacer, verificar y Actuar). Planear lo que se pretende alcanzar, incluyendo con ello la incorporación de las observaciones a lo que se viene realizando. Hacer o llevar adelante lo planeado. Verificar que se haya actuado de acuerdo a lo planeado así como los efectos del plan.




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Actuar a partir de los resultados a fin de incorporar lo aprendido, lo cual es expresado en observaciones y recomendaciones.

De acuerdo con la metodología definida en Auditoria se debe tener encuenta los siguientes

aspectos:

1. Plan de Auditoria: un plan de auditoría debe ser establecido y comunicado a la IPS en el

que se debe incluir:

a) Los objetivos y alcance de la auditoria, b) El criterio a ser usado para la realización de la auditoría, c) Identificación de los aspectos de calidad que son de alta prioridad. d) Identificación de los documentos de referencia. e) El Cronograma de de actividades auditoria.

2. Documento de Trabajo: los documentos de trabajo requeridos para facilitar la auditoria

deben contener:

a) Los formatos que documenten las evidencias y soporten los resultados de la auditoría. b) Papeles de Trabajo y listados de chequeo utilizados durante la Auditoria c) Los registros de reuniones.

3. Actividades a ser realizadas en el lugar de la auditoría

a) Revisar el alcance, los objetivos y el plan de auditoría y llegar a un acuerdo con respecto

a la tabla de tiempos de la auditoria.

b) La información apropiada debe ser recopilada, analizada, interpretada y documentada

para ser utilizada como evidencia de la auditoria en un proceso de verificación y

evaluación para determinar si los criterios de la auditoría se están cumpliendo.

4. Resultados de la Auditoria

a) El auditor debe revisar toda la evidencia de la auditoria para determinar donde no se

cumple con los criterios de auditoría y de acuerdo con las evidencias detectadas se

generen los hallazgos.

b) Reunión final.




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Luego de completar la fase de recopilación de evidencia y antes de preparar un informe de

la auditoria, los auditores deberán tener una reunión con los responsables de las funciones

auditadas. Para presentar los resultados de la auditoria al auditado.

5. Informe.

Los resultados de la auditoría deben ser comunicados a la IPS Auditada en un informe

escrito.

6. Seguimiento y evaluación.

En caso de existir hallazgos de no conformidad e incumplimiento normativo la IPS

auditada realizará plan de mejoramiento, definiendo, responsable, tiempo de ejecución e

implementación de la acción de mejora, que halla a lugar de tipo preventivo o acción de

mejora de tipo correctivo.

1 esquema de los lineamientos del programa de auditoría incluye lo siguiente:

REVISION DE LA DOCUMENTACION -Revisión de los documentos pertinentes y registros de acuerdo con los criterios de la auditoria

PREPARACION AUDITORIA

-Elaboración del plan de auditoria

-Alistamiento y preparación de papeles de

trabajo

REALIZACION DE LAS AUDITORIAS -Realización reunión de apertura -Comunicación durante Auditoria -Recopilación y verificación de la información. -Generación de hallazgos de la auditoria. -Elaboración de conclusiones de auditoría. -Realización Reunión de cierre

INICIO DE LA AUDITORIA -Definición de los objetivos, el alcance y los criterios de auditoria -Establecimiento inicial del contacto con el

auditado




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ELABORACION Y ENTREGA DEL INFORME DE AUDITORIA

-Elaboración del Informe de Auditoría.

-Entrega del informe de la auditoria

FINALIZACION DE LA AUDITORIA

REALIZACIÓN SEGUIMIENTO AUDITORIA




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PARTE 3

LINEAMIENTOS DE AUDITORIA PARA LOS BANCOS DE TEJIDOS




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Marco Normativo Relacionado Con Auditoria De Inscripción Para Los Bancos De Tejidos

La auditoria es realizada por el profesional auditor adscrito a la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, quien es el que se encuentra directamente en relación con la Institución prestadora de servicios de salud trasplantadora de órganos. Todos los procesos de auditoría se basarán en los principios generales de auditoria, normatividad vigente en materia de donación y trasplantes y los lineamientos o circulares emitidas por la Coordinación Nacional Red de Donación y Trasplantes. La auditoria de la Coordinación Regional N.1 contará con el siguiente proceso:

Cronograma mensual

Remisión de plan de auditoría al auditado.

Reunión de mesa de apertura

Elaboración de lista de verificación, metodologías y papeles de trabajo.

Solicitud de información.

Análisis de información

Visita de campo.

Envío de informe.

Recibir plan de mejoramiento.

Aprobar plan de mejoramiento.

Hacer seguimiento al avance del plan de mejora

Entregar proceso de auditoría al archivo de la CRN.

Son tres las auditorias a realizar durante el año:

Inscripción: se establece en Sistema RedData y en campo en cada una de las IPS Trasplantadoras.

Primera Auditoria de Seguimiento

Segunda Auditoria de Seguimiento La Auditoria de Seguimiento se realizará con un contacto permanente institucional que corresponde al auditor que representa la Institución prestadora de servicios de salud, al cual se le realizará la auditoria del proceso donación y trasplante institucional. El auditor de la coordinación regional N.1 red de donación y trasplantes realizará capacitación y/o asesoría y/o asistencia técnica al profesional de la IPS relacionado con Lineamientos de Auditoría Externa de la Coordinación Regional N.1 y con Lineamientos de Auditoria de la Coordinación Nacional Red de Donación y Trasplantes.




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Inscripción:

MARCO NORMATIVO RELACIONADO CON AUDITORIA DE INSCRIPCION A INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD TRASPLANTADORA DE

ORGANOS

Decreto 2493 de 2004 Artículo 3°. De la red de donación y trasplante. La Red de Donación y Trasplantes estará

estructurada en dos (2) niveles: Nacional y Regional.

Parágrafo. Los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea y las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud, IPS, que se encuentren habilitadas con programas de trasplante

deberán inscribirse ante la sede de la Coordinación Regional de la Red de Donación y

Trasplantes de la respectiva jurisdicción, de acuerdo con los requisitos establecidos

Artículo 49. Aplicación de medidas de seguridad. El Invima o la autoridad sanitaria

competente, en caso de incumplimiento de las disposiciones señaladas en el presente

decreto o las normas que lo desarrollen, procederá a aplicar las medidas sanitarias de

seguridad a que haya lugar señaladas en el artículo 576 de la Ley 9ª de 1979 o en las

normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.

Parágrafo. El Invima o la autoridad sanitaria competente levantarán un acta de cada visita

efectuada con el concepto técnico de la cual se dejará copia en el establecimiento.

RESOLUCION 2640 DE 2005 Artículo 1º. Objeto. La presente resolución tiene por objeto:

1. Establecer los requisitos de inscripción de los Bancos de Tejidos y de Médula Osea y de

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que se encuentren habilitadas con

programas de trasplante, ante las sedes de las Coordinaciones Regionales de la Red de

Donación y Transplantes de la respectiva jurisdicción.

Artículo 3º. Requisitos de inscripción ante la coordinación regional de la red. los Bancos de

Tejidos y de Médula Ósea y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas

con programas de trasplante, para inscribirse ante la Coordinación Regional de la Red de

Donación y Trasplante, deberán diligenciar la respectiva solicitud de inscripción y cumplir

con los siguientes requisitos:




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Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o

implante:

a) Certificado de cumplimiento de estándares de habilitación.



c) Listado de los médicos encargados de la coordinación operativa de transplantes en la

Institución.

d) Prestadora de Servicios de Salud con programa de transplantes, acreditando la

experiencia e idoneidad.

e) Acta de constitución del comité de trasplantes.

f) Descripción del tipo o tipos de trasplantes que realiza. g) Nombre del laboratorio que realiza las pruebas de histocompatibilidad.

A las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que realizan trasplante de córneas, no les será aplicable el contenido de los literales c), d) y f) del presente numeral. La Coordinación Regional de la Red de Donación y Transplantes seleccionará, de los listados entregados por los Bancos de Tejidos y algunas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hagan procedimientos de transplantes o implantes, con el fin de comprobar que hayan obtenido el certificado de verificación de habilitación.

Parágrafo 1º. La inscripción de las instituciones de que trata el presente artículo ante la

Coordinación Regional de la Red de Donación y Transplantes, tendrá una vigencia de tres

(3) años, la cual podrá ser revocada en caso de incumplimiento y renovada previo

cumplimiento de condiciones sanitarias y de habilitación.

Parágrafo 2º. Cuando por cualquier circunstancia las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante no cuenten con el certificado

de verificación de habilitación, se entenderá revocada automáticamente la inscripción en la

Red de Donación y Trasplantes.

Artículo 4º. De las modificaciones. Cuando se trate de una modificación o cambio en la

información suministrada para la habilitación o inscripción por parte de las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, estas deberán actualizarla ante la correspondiente

Dirección Departamental y Distrital de Salud en lo atinente a la habilitación; cuando se trate

de la información para la inscripción, deberán hacerlo frente a las Coordinaciones

Regionales de la Red de Donación y Transplantes. Estas últimas tendrán la obligación de

informar cualquier cambio a la Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes.

RESOLUCION 2279 DE 2008




Código: xxxxx



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Artículo 2°. Modificar el artículo 6° de la Resolución 2640 de 2005, el cual quedará así:

Parágrafo. Las funciones de auditoría externa previstas en el parágrafo del artículo 5° de la presente resolución, deberán ser realizadas en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de transplantes y en los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea inscritos en la Coordinación Regional de la Red de Donación y Transplantes. La auditoría deberá realizarse como mínimo tres (3) veces al año". Circular externa 2-0971 18/Feb/2011 establece los lineamientos para la inscripción de las IPS habilitadas con programa de trasplante ante las coordinaciones regionales de la red de donación y trasplantes de su jurisdicción. RESOLUCION 2640 DE 2005 De las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

habilitadas con programas de trasplante o implante.

CAPITULO II Requisitos de inscripción ante las sedes de las coordinaciones regionales de

la Red de Donación y Trasplantes

Artículo 3º. Requisitos de inscripción ante la coordinación regional de la red. los Bancos de

Tejidos y de Médula Ósea y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas

con programas de trasplante, para inscribirse ante la Coordinación Regional de la Red de

Donación y Trasplante, deberán diligenciar la respectiva solicitud de inscripción y cumplir

con los siguientes requisitos:

1. Bancos de tejidos y de médula ósea

a) Certificado de cumplimiento de condiciones sanitarias o certificado de cumplimiento de

buenas prácticas de Bancos de Tejidos y de Médula Osea expedido por el Instituto

Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, o la entidad que haga sus

veces.

b) Listado de los profesionales y técnicos enunciando el perfil y los procesos técnicos y

científicos en los que intervienen, acreditando la experiencia e idoneidad de conformidad

con el cumplimiento de los requisitos señalados en el Manual de Buenas Prácticas de

Bancos de Tejidos y de Médula Ósea que para tal efecto expida el Ministerio de la

Protección Social.

c) Listado de los médicos encargados de la coordinación operativa, cuando sea del caso;

d) Descripción del tipo de tejido (s) que procesa;

e) Listado de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud a las cuales les envía

tejidos.




Código: xxxxx



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Obligaciones De Los Bancos De Tejidos Las obligaciones del nivel de auditoría interna en los Bancos de Tejidos frente al PNA

incluyen:

Estar Adecuadamente inscritos ante la Coordinación regional

Implementar el Programa Nacional de Auditoria de la Red de Donación y Trasplantes.

Designar un responsable de la implementación y ejecución del PNA en el Banco.

Adoptar la metodología, instrumentos y herramientas diseñados para la ejecución del

PNA.

Diseñar y poner en práctica un programa los procesos de auditoría interna contemplados

en la normatividad vigente para los bancos de tejidos y velar por su actualización

periódica, de conformidad con los avances del Banco y con los lineamientos Nacionales.

Fomentar y apoyar los procesos de mejoramiento continuo de la calidad del Banco de

Tejido.

Cumplir con la Resolución 5108 de 2005 que establece el Manual de Buenas Prácticas

para los bancos de tejido.

Fomentar el autocontrol en todos los ámbitos de su competencia.

Verificar la actualización y gestión oportuna de las programaciones o solicitudes de tejido

por parte de las IPS.

Verificar que los coordinadores operativos inscritos por su institución, cumplan con las

actividades determinadas por la normatividad, las directrices de la coordinación regional

respectiva y los lineamientos nacionales vigentes.

Atender las visitas de auditoría que se requieran por parte de las Coordinaciones

Nacional o Regional de la Red de Donación y Trasplantes, presentar la documentación

solicitada y cumplir con los planes de mejoramiento solicitados.




Código: xxxxx



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PARTE 4

LINEAMIENTOS DE AUDITORIA PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD GENERADORAS DE

DONANTES




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Con relación a la auditoria para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

generadoras de donantes, la Coordinación Regional No 1 Red de Donación y

Trasplantes asume las recomendaciones establecidas en el consejo iberoamericano

de donación y trasplante (Rec - cidt – 2005), las cuales establecen:

1. Debe existir un programa de mejora de calidad en la donación en cada hospital en que

se pueda realizar la donación de órganos.

2. A efectos de esta Recomendación, se consideran requisitos que habilitan el hospital

como generador de donantes la existencia de:

a) Quirófano.

b) Poseer terapia intensiva con respirador.

c) Puede o no tener neurocirugía de urgencia.

3. El Programa de Mejora de Calidad debe ser, sobre todo, una auto-evaluación del

proceso completo de donación de órganos, realizado en común por los especialistas en

cuidados intensivos y el coordinador de trasplantes. Cualquiera que sea el programa,

debe constituir un mecanismo apropiado para supervisar el proceso completo de

donación de órganos en las unidades de cuidados intensivos.

4. Este programa hospitalario se debe armonizar a nivel regional/nacional para comparar

adecuadamente los resultados obtenidos y adoptar las medidas más adecuadas de

mejora de la donación órganos.

5. Después de la puesta en práctica del programa de auto-evaluación, se deben realizar,

de forma rutinaria, auditorías externas por expertos de otros hospitales/regiones/países,

para conseguir una mayor mejora del proceso y proporcionar una mayor transparencia.

6. Los objetivos de estos programas deben ser:

a) Definición de la capacidad teórica de obtención de órganos dependiendo de las

características del hospital.

b) Detección de los obstáculos en el proceso de donación y obtención de órganos y

análisis de las causas de pérdida de donantes potenciales, como herramienta para

identificar las áreas de mejora.

c) Descripción de los factores hospitalarios que pueden influir en el proceso de

donación y trasplante.

d) Confirmación de un hospital como acreditado para la donación de órganos.




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7. Se debe realizar una revisión sistemática, de manera rutinaria, de todas las historias

clínicas de pacientes fallecidos en unidades de cuidado intensivo (UCI) y,

eventualmente, en otras unidades similares, para analizar cualquier donante potencial no

detectado y determinar la forma de mejorar.

8. En cada hospital, región y país, deben ser supervisados periódicamente al menos los

siguientes datos:

• Generales:

a) Número de camas hospitalarias disponibles.

b) Número de camas de UCI disponibles.

c) Procedimientos Neuro-quirúrgicos.

d) Pacientes ingresados en UCI y servicios de urgencia.

• Específicos:

a) Muertes hospitalarias.

b) Muertes cerebrales.

c) Donantes potenciales de órganos.

d) Donantes reales/efectivos de órganos.

9. Deben definirse los estándares adecuados en cada país, según las características de los

hospitales y del sistema de la salud, que permitan comparar los resultados con los de

otras regiones o países para mejor definir las áreas de mejora.

10. Deben centrase los esfuerzos en la consecución de instrumentos comunes de gestión de

calidad en la procuración de donantes que permitan, a partir de los modelos existentes

conseguir un instrumento común para nuestros países.

ANEXO A LA RECOMENDACIÓN En aquellos hospitales/regiones/países donde ya esté instaurado un programa básico de mejora de calidad, tal como se describe en esta Recomendación tiene interés profundizar en el mismo mediante la inclusión de datos y la elaboración de una serie adicional de índices. A continuación se expone una relación de los actualmente utilizados en algunos países:

• Generales:

a) Número de camas hospitalarias disponibles.

b) Número de camas de UCI disponibles.

c) Número de camas de UCI disponibles con respirador.

d) Procedimientos neuro-quirúrgicos.




Código: xxxxx



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e) Pacientes ingresados en UCI y servicios de urgencia.

f) Muertes hospitalarias.

g) Muertes UCI.

h) Porcentaje ocupacional de camas.

i) Índice de rotación de camas.

j) Grupo de enfermedades de riesgo.

• Específicos:

a) Muertes hospitalarias.

b) Pacientes con Glasgow igual o inferior a 7.

c) Muertes encefálicas.

d) Donantes potenciales de órganos.

e) Donantes de órganos.

Indicadores de Control Hospitalario:

a) Muerte Encefálica sobre fallecidos en UCI.

b) Muerte Encefálica por cama.

c) Muerte Encefálica ajustada al porcentaje de ocupación de camas.

d) Muerte Encefálica ajustada al índice de rotación de camas.

Indicadores de Control Coordinación:

a) Porcentaje de contraindicaciones médicas.

b) Porcentaje de negativa familiar.

c) Porcentaje de paradas cardiacas durante el mantenimiento.




Código: xxxxx



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PARTE 5

LINEAMIENTOS DE AUDITORÍA PARA PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y

TEJIDOS DE LA COORDINACIÓN REGIONAL N.1 DIRIGIDO A LAS SUBREDES INTEGRADAS DE SALUD E.S.E, ADSCRITAS A

LA SECRETARIA DE SALUD DE BOGOTÁ




Código: xxxxx



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Lineamientos de del programa de calidad en Donación de órganos y tejidos con fines de Trasplantes. Auditoria para las Subredes Integradas de Salud E.S.E a) Autoevaluación del proceso completo de donación en la Subredes Integradas de Salud

E.S.E. b) Análisis de Procesos Prioritarios en auditoria con elaboración de Planes de

mejoramiento cuando haya lugar. c) Elaboración de los procesos y Procedimientos internos en Donación y trasplantes:

Promoción; Gestión Operativa de la Donación; Sistema de Información; Facturación y Auditoría Interna.

La Subredes Integradas de Salud E.S.E debe generar análisis para los procesos de Auditoria teniendo en cuenta los Indicadores definidos: Informe de promoción. Se tendrá en cuenta los indicadores de promoción de acuerdo a los lineamientos de promoción de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes y los de la Subredes Integradas de Salud E.S.E, en cuanto a:

Indicadores de Sub-estrategia de Información.

Indicadores de Sub-estrategia de Educación.

Indicadores de Sub-estrategia de Comunicación.

Indicadores de Sub-estrategia de Gestión.

Informe de Gestión Operativa de la Donación y el Informe de Sistema de Información.

Se tendrá en cuenta los indicadores de Gestión Operativa de acuerdo a los lineamientos de Gestión Operativa de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes y los de la Subredes Integradas de Salud E.S.E, en cuanto a:

Indicadores del Proceso donación – Trasplante.

Número de camas

Número de fallecidos en el Hospital y por servicios

Número de Alertas notificadas a la CRN1RDT

Número de Contraindicaciones

Número de Muertes Encefálicas: Diagnósticos de Muerte Encefálica

Número de Entrevistas Familiares realizadas en la Subredes Integradas de Salud E.S.E

Número de Donantes Efectivos rescatados en la Subredes Integradas de Salud E.S.E,

entre otros.




Código: xxxxx



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Informe de Facturación

Una vez se encuentre organizado el proceso de facturación institucional debe contemplarse, la relación de IPS trasplantadoras, los turnos de las mismas por componente anatómico y de igual manera la relación de los Bancos de Tejidos. Contando con un buen diseño en la estructura de cobro de acuerdo a los manuales tarifarios y a la oferta de servicios de la Subredes Integradas de Salud E.S.E. Relacionar lo siguiente:

Hay lineamientos de facturación.

Relación de las IPS y Bancos con sus turnos respectivos.

Relación de donantes efectivos en la institución.

Relación de facturas realizadas.

Relación de facturas en proceso de cobro.

Relación de facturas pagadas.

Balance General.

Informe de Auditoría Interna

Al interior la institución realizará a través del referente y del auditor de calidad, trazabilidad

de todo el proceso anterior de principio a fin; teniendo en cuenta todos los puntos de vista

trabajados.

Promoción

Gestión Operativa

Sistema de Información

Facturación




Código: xxxxx



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PARTE 6 LINEAMIENTOS DE AUDITORIA PARA CASOS COYUNTURALES




Código: xxxxx



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Auditoria Para Casos Coyunturales.

El modelo de auditoría contempla la realización de las llamadas acciones coyunturales, definidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría que debe realizar la Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes, para verificar, detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados contrarios o no esperados en los procesos de la Red de Donación y Trasplantes, entre otros comprende la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los posibles problemas, fallas o novedades detectadas y/o reportadas por cualquier nivel o actor de la Red, y a la prevención de su recurrencia. La realización de acciones de auditoría coyunturales será determinadas por la Coordinación Regional de la Red, que dispondrá del equipo de auditoría que considere para verificar la ocurrencia de la situación no deseada en cualquiera de los actores de la Red, lo anterior sin prejuicio de las acciones de auditoría coyunturales que emprendan las Coordinaciones Regionales o demás actores de la Red, las cuales en todo caso deben ser informadas a la Coordinación Nacional. En vista de que los eventos que desencadenan estas acciones son inesperados, las acciones de auditoría coyunturales no implican aviso previo al auditado. Igualmente son inmediatas porque son las acciones que realiza la CRN.1 para prevenir riesgos frente a la seguridad de los pacientes y ejecución correcta de procesos tendientes a salvaguardar la salud de estos.

Las siguientes son situaciones donde se deben ejecutar acciones de tipo coyuntural por cuanto se constituyen alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas e inmediatas: 1. Incumplimiento por parte de los actores de la Red de Donación y Trasplantes de

consensos, comisiones y acuerdos. 2. Sospecha de ocurrencia de eventos adversos a los pacientes trasplantados o donantes

vivos. 3. Presuntas fallas de la calidad en el proceso donación - trasplante. 4. Presentación de una queja o novedad por parte de un actor de la Red, que implique

riesgo para la salud y/o la vida de un paciente o altere la operatividad de la Red. 5. Reporte de novedades (no conformidades) en el desarrollo de las actividades, políticas,

planes, procesos y procedimientos definidos por la normatividad vigente y por la




Código: xxxxx



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Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes en cabeza del Instituto Nacional de Salud.

6. Alteraciones o deficiencias en los procesos de distribución asignación transporte de

componentes anatómicos que puedan implicar pérdida o deterioro de este.

7. Trasplante a extranjeros no residentes (definida por el comité asesor de la red de donación y trasplantes

8. No se debe olvidar que las acciones son un continuo en el tiempo, así las acciones preventivas deberán generar acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales o preventivas y las acciones coyunturales generan la planeación de acciones preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre, igualmente puede haber confluencia de acciones con el objeto de racionalizar y optimizar los recursos.

El PNA establece los lineamientos mediante los cuales la CRN.1 cumple con las funciones encomendadas en el Decreto 2493 de 2004, Resolución 2640 de 2005 y 2279 de 2008, en cuanto a control y auditoría externa a la Red de Donación y Trasplantes.

Proceso De Auditoría En IPS Generadoras En Casos Coyunturales: Materiales:

Historias clínicas de los pacientes ingresados.

Papeles de trabajo Ejecución: La ejecución es autónoma pero se deben verificar las siguientes actividades:

Solicite el censo de los pacientes ingresados en los servicios de UCI y Urgencias que hayan muerto en el periodo por tumor cerebral, trauma cráneo encefálico, hipoxia y accidente cerebro vascular.

Verifique que todos los pacientes con Glasgow menor de cinco o con diagnóstico de muerte encefálica con estos diagnósticos se hayan reportado a la red de donación y trasplantes

Verifique la frecuencia de las visitas del coordinador operativo.

Verifique que la IPS cuente con proceso de notificación y alerta de potenciales donantes en el cual se tenga consignado los criterios de muerte encefálica.

Estos datos le ayudaran a conocer qué grado de cumplimiento tiene la IPS a auditar. Estándar: Informe mensual completo y radicado en la Coordinación Regional




Código: xxxxx



61

Plan de análisis. Los resultados de las auditorías realizadas, serán presentados conforme aparecen en el manual de indicadores del programa nacional de auditoría

Indicadores: Número de muertes encefálicas en el periodo. Porcentaje de muertes encefálicas reportadas en el periodo. Número de posibles donantes en el periodo. Porcentaje de posibles donantes reportados en el periodo.

Plan De Auditoría: Es igual que cuando se realiza auditoría de la gestión operativa o cualquier auditoría ya que se tiene protocolizado pudiéndose obviar notificación de la visita del auditor en las visitas de auditoría coyuntural es decir:

Cronograma mensual.



















prestador.






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Notificar a la Dirección de Calidad de servicios de Salud el incumplimiento de inscripción

ante la CR1.

Auditorías Coyunturales O Especiales De Acuerdo A Su Solicitud: 1. Por solicitud de la Coordinación Nacional: Recepción de Solicitud de la Coordinación Nacional.

Solicitud de auditoría coyuntural.

Revisión de la información radicada o disponible.

Elaboración del Plan específico según coyuntura o caso.

Comunicación del Plan de Auditoria a la Institución.

Visita a la Institución.

Verificación en campo de cumplimiento de requisitos.

Elaboración del Acta de Visita.

Solicitud de plan de mejoramiento de acuerdo a los hallazgos.

Seguimiento al plan de mejoramiento.

Comunicación a la Coordinación Regional No.1 (se informa a todos los equipos sobre los hallazgos y la autorización del servicio de trasplante de la Institución Prestadora de Servicios de Salud).

Comunicación a la Coordinación Nacional.

Elaboración de informe final de cierre de auditoría.

Comunicación de Informe a la Institución Prestadora de Servicios de Salud.

2. Por solicitud de usuarios: Recepción de Solicitud por parte de usuarios.











Comunicación a la Coordinación Nacional en casos especiales.




Código: xxxxx



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Elaboración de informe final de cierre de casos.

3. Por solicitud de entes de control:

Recepción de Solicitud de ente de control.












Elaboración de informe final de cierre de auditoría.

Comunicación al ente de control.

4. Por solicitud de la Coordinación Regional:

Identificación de necesidad por caso especial.












Elaboración de informe final de cierre de auditoria.




Código: xxxxx



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PARTE 7

LINEAMIENTOS DE AUDITORIA PARA GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN




Código: xxxxx



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Auditoria Gestión Operativa De La Donación.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007,establece

la prestación de servicios con calidad, para lo cual reglamenta posteriormente el control y

mejoramiento en todos sus componentes y niveles a través del Decreto 780 del 6 de mayo

de 2016. Este último define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención del

Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece responsabilidades para cada

uno de sus actores, es decir, el Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud,

los Prestadores de Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de

Beneficios y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

En la CRN.1 de la Secretaría Distrital de Salud, se realiza auditoria a las actividades propias

de la Gestión operativa y a la información reportada en los registros del donante

presentados por los médicos coordinadores operativos con el objeto de cotejar con la

información reportada a Modulación y la información que se registra en las historias clínicas

de los donantes de las IPS generadoras.

En razón a los hallazgos de auditoría, con relación a detección de inconsistencias, se

establecen medidas preventivas, correctivas, planes de mejoramiento y seguimientos

respectivos, los cuales se consolidan en informe del que se envía copia al representante

legal de la IPS que ha inscrito al médico coordinador operativo para medidas pertinentes.

Las actividades de la gestión operativa que desarrollan los médicos coordinadores, pueden

generar situaciones de investigación judicial, por lo cual son de gran responsabilidad tanto

en las acciones, como la información que se reporta verbalmente y de forma escrita en cada

uno de los registros que son diligenciados, algunas de las actividades objeto de auditoría

son:

1. PROMOCION DE LA DONACION.

2. BUSQUEDA, DETECCION Y SELECCIÓN.

3. DIAGNOSTICO DE M.E.

4. OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO FAMILIAR.

5. MANTENIMIENTO DE LOS DONANTES.

6. CASOS ESPECIALES: DONANTES MUERTE VIOLENTA/ PRESUNCION LEGAL DE

DONACION.

7. LOGISTICA DEL TRANSPORTE DE MUESTRAS SANGUINEAS Y COMPONENTES

ANATOMICOS.

8. RETROALIMENTACION A LA COORDINACION REGIONAL.




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CONDICIONES: Distribución de las zonas en las I.P.S. generadoras del área de influencia de la regional 1 entre los coordinadores operativos de trasplante.

ACTIVIDADES A REALIZAR POR EL AUDITOR: Programación de visita.

Explicación objeto de la visita.

Realizar auditoría de campo a la fase de detección activa del proceso de gestión operativa de la donación.

Verificar el cubrimiento efectivo de la zona asignada al coordinador operativo.

Verificar la frecuencia en que realiza las visitas de detección activa en cada I.P.S. y que evidencia deja de estas.

Verificar la presencia en las I.P.S. de su zona (conocimiento y relaciones que tiene con las I.P.S., identificación y canales de comunicación establecidos).

Verificar la profundidad de la visita en términos de alcance de la visita de detección activa.

Verificar el alcance de las funciones contempladas contractualmente con la I.P.S. habilitada con programa de trasplante que suministra el coordinador operativo.

Constatar que son las determinadas por normatividad vigente, coordinaciones regionales de la red de donación y trasplantes.

Levantamiento acta de visita y firma por los funcionarios que intervinieron

Comparar el deber ser de las funciones del Coordinador Operativo con lo ejecutado por este.

Dejar copia del acta en la IPS.

Elaboración de informe.

Enviar informe a al Coordinador Regional 1.

Archivar copia en carpeta de la IPS, por el Asistente Administrativo.

Estándar: verificar el cumplimiento de funciones del 100% de los coordinadores operativos en el área de influencia de la coordinación regional.

El plan de auditoría en la regional consiste en:









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prestador.





Entregar proceso de Auditoría al archivo de la oficina de la Coordinación Regional N.1

LINEAMIENTOS PARA LA AUDITORIA.

Planeación de la Auditoría

Previamente a la ejecución de la revisión, el auditor encargado del grupo llevará a cabo una Investigación preliminar que le permita conocer los antecedentes del programa, proceso, procedimiento y actividades de la Institución a revisar.

Plan de auditoría

Es una actividad que ejecuta el auditor y la realiza sobre el programa, área, proceso, procedimiento para su análisis, objetivo que se persigue; universo, muestra por revisar y procedimientos que se revisaran durante el desarrollo así como las conclusiones.

Notificación de Auditoría

Oficio, se envía plan de auditoría, se confirma con correo, llamada, fax si es el caso.

Nombre de la institución, dirección y teléfono, fecha y hora.

Nombre de los participantes. Inicio de la Auditoría (Mesa de apertura)




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La práctica de la auditoría se llevará a cabo de conformidad con las siguientes características: a) Dirigirse al funcionario responsable del área o programa por revisar. b) Citar al auditor de la institución para la revisión y/o al responsable del área de

Auditoría si es pertinente. c) Nombre de la institución, dirección y teléfono, fecha y hora. d) Nombre de los participantes.

Papeles de Trabajo

La aplicación de las técnicas y procedimientos de auditoría se plasma en documentos denominados papeles de trabajo y son base de las observaciones, conclusiones y recomendaciones del trabajo realizado.

Solicitud de Información

Mediante esta actividad el auditor se allega de la información y documentación necesaria para su revisión

La compilación de documentos debe estar relacionada con el programa, área o proceso que se analiza, a fin de alcanzar el objetivo planteado, por ello el auditor debe ser muy cuidadoso en su solicitud y explicito en su requerimiento

Los datos se registran en los papeles de trabajo, en los que se asientan los datos referentes al análisis, comprobación y conclusión sobre las actividades examinadas.

Análisis de la Información

La profundidad del análisis estará en función del objetivo planteado y en relación directa con la problemática determinada.

Visita de Campo reunión mesa de cierre

Compilar toda la información y documentación que requiera.

El objetivo es obtener evidencia suficiente del programa, área o Institución que se analiza, para contar con los elementos suficientes de juicio que permitan al auditor determinar el grado de razonabilidad de las situaciones observadas, la veracidad de de la documentación y la confiabilidad de los sistemas y registros examinados, para que con ello emita una opinión sólida, sustentada y válida, motivo por el que la evidencia que se obtenga sea de calidad.




Código: xxxxx



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Evaluación de los Resultados

El auditor debe realizar una evaluación exhaustiva de la información, destacando los buenos hallazgos.

Esta opinión estará plasmada en las observaciones donde se describen las también las irregularidades apreciadas, sus causas y efectos, el fundamento legal transgredido y las recomendaciones que el auditor propone para resolver la problemática, de acuerdo con la normatividad.

Dentro de las técnicas y procedimientos en el trabajo de auditoría se pueden aplicar: Estudio general, entrevista, análisis, inspección, confirmación, investigación, declaración, certificación, observación.

Plan de mejoramiento: ¿QUÉ ES UN PLAN DE MEJORAMIENTO? El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se inician a partir de los problemas identificados (resultados no deseados) siguiendo la ruta de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en los procesos auditados. En él se establecen las acciones de mejora en la que se deben describir las actividades que se han definido como parte de este, generando responsabilidades en cuanto a personas, tiempo estimado para su ejecución, espacio, motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha y se deben realizar los siguientes pasos:

Defina la problemática observada.

Identifique las causas reales que provocaron las desviaciones originales.

Visualice las repercusiones a corto y mediano plazo que ocasionan las desviaciones en procesos, actividades o unidades responsables que se interrelacionan con el aspecto auditado.

Plantee recomendaciones concertadas con el área auditada, que solucionen en un tiempo razonable las causas reales de las irregularidades y eviten la incidencia en otras unidades relacionadas con el área, proceso o aspecto auditado.

Seguimiento

Se precisa el avance en la atención de irregularidades.




Código: xxxxx



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En el resultado de una auditoría de seguimiento, se constata que las recomendaciones hechas por el auditor y las acciones implantadas por el área revisada hayan sido aplicadas y permitieron la solución de la problemática o, en su caso el avance en su Solución.

En el seguimiento se debe tener en cuenta además de la identificación de la auditoría realizada los siguientes datos: a) La observación a la cual se da seguimiento. b) Las acciones realizadas por el área operativa para dar solución a la

problemática planteada. c) El juicio u opinión del auditor para considerar solventada o no la irregularidad. d) En caso de no estar solventada la observación, el replanteamiento que

propone el auditor mediante medidas correctivas y/o preventivas para solventarla.

e) La fecha compromiso en la que el área auditada considera resolver las irregularidades.

f) Nombre del titular del área auditada y su firma. g) Las observaciones realizadas así como las acciones de seguimiento deben

ser comentadas con el responsable de la auditoría. Aprobación del Plan de Mejoramiento

En este caso el auditor después de una revisión profunda del plan de mejoramiento, emite su concepto sobre aprobación del mismo, basado en que se hayan subsanado toda la problemática encontrada durante la visita o acciones de no conformidad.

Informe de auditoría

(Informe Ejecutivo): Es el documento mediante el cual se oficializa el envío del informe de resultados al titular de la Dependencia, área auditada y a cualquier otra instancia que así lo requiera.

NORMAS ACEPTADAS GENERALMENTE EN AUDITORIA. Normas personales que deben cumplir los auditores:

Imparcialidad, no conflicto de intereses, independencia de criterio, entrenamiento

técnico, independencia mental para expresar juicios o criterios sin alterarlos por diferentes presiones económicas, familiares, sociales, de amistad y/o laborales.




Código: xxxxx



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Se debe tener en cuenta la visión moderna de Auditoria fundamentada en el acompañamiento y facilitación de procesos.

No la auditoria de carácter punitivo considerada actualmente como una parte del todo mas no el todo, en el proceso de verificación y análisis.

INDICADORES

Porcentaje de negativas familiar a la donación.

Porcentaje de donantes efectivos.

Porcentaje de donantes no efectivos.

Porcentaje de donantes potenciales detectados.

Porcentaje de donantes reales de órganos discriminado por categorías. PRODUCTO O RESULTADO ESPERADO

Acta de auditoría.

Informe final para envío a la coordinación regional 1 de la red de donación y trasplante.

La metodología utilizada en la Auditoria por la CRN1 red de donación y trasplantes para la auditoría se sustenta en la verificación del cumplimento de la normatividad vigente y se basa el en método PHVA Planear

Elaboración y preparación de documentos de Auditoría.

Proyectar Oficios a las IPS a auditar

Definición de objetivos, alcance y tiempos de ejecución

Preparar lista de chequeo

Enviar Plan de auditoría.

Hacer

Auditoria campo.

Solicitud de la información

Análisis de la información.




Código: xxxxx



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Verificar

Reunión de cierre.

Recibir planes de mejoramiento si el caso lo amerita.

Realizar seguimiento y aprobación de planes de mejora

Enviar informe de Auditoría

Actuar

Realizar asistencia técnica y orientación al auditado para la presentación y

ejecución de planes de mejora de los hallazgos de no conformidad.

Enviar informe de Auditoría

Entregar proceso de Auditoría al archivo de la oficina de la Coordinación

Regional N.1




Código: xxxxx



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GLOSARIO

Acción: Ejercicio en potencia para lograr la operación de las políticas, lineamientos, estrategias etc.

Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación no deseable.

Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente no deseable.

Alcance de la auditoría. El marco o límite de la auditoría y las materias, temas, segmentos o actividades que son objeto de la misma.

Auditoría: Es el proceso metodológico y sistemático de evaluación del cumplimiento de estándares o requisitos previamente definidos.

Auditores externos. Profesionales facultados que no son empleados de la organización cuyas afirmaciones o declaraciones auditan.

Auditores internos. Profesionales empleados por una organización para examinar continuamente y evaluar el sistema de control interno y presentar los resultados de su investigación y recomendaciones a la alta dirección de la entidad.

Auditoría de seguimiento o recurrente. Consiste en el examen y evaluación del cumplimiento de las medidas dictadas para dar solución a las deficiencias detectadas en una auditoría anterior, a fin de determinar si la entidad ha tenido o no, avances en la administración y control de sus recursos; incluye la verificación del sistema de control interno.

Auditoría de cumplimiento. Consiste en el examen y evaluación que se realiza con el objetivo de verificar el cumplimiento de las leyes, decretos-leyes, decretos y demás disposiciones jurídicas inherentes a la actividad sujeta a revisión.

Auditoria de calidad: Proceso sistemático, documentado y de verificación objetiva para obtener y evaluar la evidencia de la auditoria y determinar cuáles actividades especificas, eventos, condiciones, sistemas gerenciales, de calidad o información referente a estos aspectos, cumplen con los criterios de auditoría, y la comunicación de los resultados de este proceso al cliente.




Código: xxxxx



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Auditoría médica: Es un proceso de evaluación continuo sistemático y objetivo de la atención médica, con base en el análisis crítico de la historia clínica, cuya finalidad principal es controlar la calidad de la atención de salud, contribuir a la educación de manera continua de los profesionales de la salud y emular la excelencia profesional.

Atención Médica: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.

Banco de Tejidos y de Médula ósea: Es la Institución sin ánimo de lucro encargada de la obtención, extracción, procesamiento, preservación y almacenamiento de tejidos y de médula ósea con el propósito de conservarlos y suministrarlos.

Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes: Nivel de la Red de donación y trasplantes a cargo del Instituto Nacional de Salud cuyas funciones y requisitos están reglamentados a través del artículo 5 del Decreto 2493 de 2004, de la Resolución 2640 de 2005 y de la Resolución 2279 de 2008.

Coordinación Regional de la Red de Donación y trasplantes: Nivel de la Red de donación y trasplantes a cargo de las Secretarias Distritales o Departamentales de Salud con un área de influencia y reglamentadas de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004, la Resolución 2640 de 2005 y de la Resolución 2279 de 2008.

Calidad: Consiste en satisfacer o superar las expectativas de los clientes de manera congruente. Es el juzgamiento de una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto seguida de evaluaciones sistemáticas. Exige siempre un estándar básico de referencia y un indicador para verificar si este estándar fue alcanzado o no.

Calidad de la asistencia del paciente: Grado en que los servicios de asistencia sanitaria dado el estado actual de los conocimientos, aumentan la probabilidad de lograr los resultados que se buscan en salud de los pacientes y reducen la probabilidad de obtener efectos no deseados.

Cliente: Cualquiera de las entidades o individuos para quien una organización o individuo suministra bienes o servicios.

Confidencialidad: Es la divulgación de resultados únicamente con fines educativos y de mejoramiento, cuidando que no sea de conocimiento general los nombres de los protagonistas de los casos.

Confiabilidad: Es la que garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilización de los datos.

Continuidad: Es la permanencia en el tiempo, como parte de los planes y programas institucionales de calidad.




Código: xxxxx



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Conformidad: Cumplimiento de un requisito.

Corrección: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada

Eficiencia: Es la relación que existe entre los resultados alcanzados y los recursos aplicados.

Eficacia: Hacer lo correcto con apego a normas y procedimientos.

Efectividad: Habilidad personal o procesal para lograr resultados, objetivos y satisfacer los requisitos.

Estándar: Patrón norma o medida que permite comparar con entidades similares. Muestra el grado de cumplimiento de un criterio.

Estrategia: Táctica o maniobra que se utiliza para dirigir las operaciones de un plan/ programa de trabajo.

Evaluación: Es un proceso sistemático de recopilar y analizar datos para determinar la situación actual, histórica o proyectada de una organización.

Evaluación de la calidad de la atención basada en estándares: Implica la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas (Decreto 1011 de 2006).

Gestión: La gestión es un proceso de coordinación de los recursos disponibles que se lleva a cabo para establecer y alcanzar objetivos y metas precisos.

Hallazgos de Auditoría: Es la descripción de las desviaciones encontradas en el proceso de verificación por parte del auditor al auditado, estas desviaciones o brechas resultan de la diferencia entre la calidad observada o real, con la calidad esperada, los hallazgos de auditoría necesariamente conllevan la realización de planes de mejoramiento.

Informe de auditoría. Expresión escrita por el auditor respecto a los resultados de las verificaciones realizadas durante la ejecución de la auditoría, manifestando sus criterios y

Comentarios respecto a los estados financieros y otros hechos económicos.

Institución Prestadora de Servicios de Salud Generadora: Es cualquier Institución Prestadora de Servicios de Salud que cumple con las condiciones de infraestructura, dotación, recurso humano y demás estándares de habilitación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, que puede generar donantes de componentes anatómicos para trasplante o implante. (Resolución 2640 del 2005).




Código: xxxxx



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Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para realizar procedimientos de trasplantes o Implantes: Es la Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuenta con el certificado de la verificación de la habilitación para la prestación del servicio de trasplante o implante de órganos, tejidos y/o células progenitoras, la cual debe cumplir con las condiciones de infraestructura, dotación, recurso humano y demás estándares definidos para cada tipo de órgano y tejidos, así como para desarrollar las actividades de gestión de la donación, extracción y trasplante. (Resolución 2640 del 2005).

Indicador: Es una variable objetiva bien definida, utilizada para controlar la calidad y/o propiedad de un aspecto de la atención médica. Es una herramienta de mejoramiento de la calidad que se usa para vigilar la calidad, para observación de los estándares de la estructura, procesos y resultados, importantes para la dirección.

Indicador de proceso: Es el indicador que vigila una serie importante y discreta de pasos, eventos o acciones que intervienen en la atención de los pacientes.

Indicador de resultado: Es el indicador que vigila lo que sucede (o no sucede), a un paciente luego de efectuado (o de no haberse efectuado) un proceso.

Mejora de la Calidad: Parte de la gestión de la calidad orientada a aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos de la calidad.

Mejoramiento continuo: Es el método para la gestión de la calidad que se apoya en los métodos tradicionales de aseguramiento de la calidad haciendo hincapié en los sistemas y procesos de organización (y no en los individuos), en la necesidad de contar con datos objetivos que permitan estudiar y mejorar los procesos y en la idea de que los sistemas y el desempeño siempre puedan mejorar, aun cuando se hayan satisfecho los estándares, patrones o normas más altas.

Lineamiento: Orientación o directriz que Instituciones y Dependencias deben seguir para el cumplimiento de sus metas.

Lista de Espera: Es la relación de receptores potenciales, es decir, de pacientes que se encuentran pendientes por ser trasplantados o implantados a quienes se les ha efectuado el protocolo pertinente para el trasplante o implante y que se encuentran en el Registro Nacional de Donación y Trasplantes Software RDTC. (Decreto 2493 del 2004).

Objetividad: Es aquella situación basada en la realidad observada y analizada con unidad de criterio científico, técnico y administrativo.

Prevención. Acción y efecto de prevenir. Preparación y disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo.

Protocolos: Son los instrumentos o herramientas descriptivas o especificaciones estandarizadas para la atención del paciente promedio en una situación corriente. Se




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formula mediante un proceso formal que reúne las mejores pruebas científicas sobre la eficacia de la atención y la opinión de expertos.

Proceso: Es un conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracteriza por requerir ciertos insumos y tares particulares que implican valor agregado con miras a obtener ciertos resultados.

Plan de Mejoramiento: Es el Registro de acciones que debe implementar el auditado con el objetivo de corregir los hallazgos encontrados; las características del plan de mejoramiento incluyen: tarea, producto, responsable y fecha de entrega. El plan de mejoramiento es definido por el auditor y tiene en cuenta las condiciones particulares del auditado.

Programa de auditoría. Documento que establece los procedimientos de auditoría relacionados con el tema, actividad o asunto objeto de revisión.

Programa o Servicio de Trasplante: Es el conjunto de recursos, procesos y procedimientos con los que cuentan las instituciones prestadoras de servicios de salud con el objeto de obtener, preservar, disponer y trasplantar componentes anatómicos (Decreto 2493 de 2004).

Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

Recomendaciones: Constituyen las medidas sugeridas por el auditor a la administración de la entidad examinada para la superación de las observaciones identificadas.

Red de Donación y Trasplantes: Es un sistema de integración de los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante, Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y demás actores del sistema para la coordinación de actividades relacionados con la promoción, donación, extracción, trasplante e implante de órganos y tejidos con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente a la población siguiendo los principios de cooperación, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad. (Decreto 2493 del 2004).

Riesgo. Posibilidad de que no puedan prevenirse o detectarse errores o irregularidades importantes

Técnicas de auditoría. Métodos que el auditor emplea para realizar las verificaciones planteadas en los programas de auditoría, que tienen como objetivo la obtención de evidencia.

Trasplante: Es la utilización terapéutica de los órganos o tejidos humanos que consiste en la sustitución de un órgano o tejido enfermo, o su función, por otro sano procedente de un donante vivo o de un donante fallecido. (Decreto 2493 del 2004).




Código: xxxxx



78

BIBLIOGRAFIA 28. Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente. Oficina Nacional De Normalización

Guías De Buenas Prácticas De Auditoria 2000.

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1998. Braulio Mejía García. Médico de la Universidad de Antioquia.Especialista en

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America Latina y el Caribe. O.P.S 1992.

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40. O.P.S., ASOCIACION COLOMBIANA DE HOSPITALES, ASCOFAME, SEGURO

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42. CENTRO LATINOAMERICANO DE ALTA GERENCIA , CELAG . Diplomado de

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43. GILMORE, Carol M. y DE MORAES NOVAES, Humberto. Manual de Gerencia de la

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Código: xxxxx



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45. CONSEJO DE MINISTROS DE INTEGRACION ECONOMICA (COMIECO XXIV), Resolución 93 de 2002, Anexo 3, “Reglamento de Buenas Prácticas de Manufactura”.

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50. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del ministerio de la protección social.

51. “GUÍA GENERAL DE AUDITORIA DE LA COORDINACION REGIONAL N° 1 RED DE

DONACION Y TRASPLANTES DE ORGANOS Y TEJIDOS”.

52. Manual de Auditoría de la Coordinación Regional N.1 de la Red de Donación y

Trasplante.

53. Plan de acción del programa de Auditoría para la donación de componentes anatómicos

con fines de Trasplante e implante para el año 2012.

54. Guía de Gestión Operativa de la Donación para el Médico Coordinador Operativo año

2010




Código: xxxxx



80

ANEXOS FORMATOS DE AUDITORÍA




Código: xxxxx



81

Elaborado por:

Luz Yanny Agudelo- Liliana López

Revisado por:

Alexandra Betancourt Mateus

Aprobado por: Ivan Jairt Guarin

Muñoz

Control documental: Direccion

Planeacion-Grupo SIG

CORREO ELECTRONICO OBSERVACIONES

DIRECCION DE PLANEACIÓN Y SISTEMAS

SISTEMA GESTIÓN DE LA CALIDAD

CONTROL DOCUMENTAL

FORMATO DE ASESORIA Y ASISTENCIA TECNICA CRN1RDT

Codigo: 114 RDO FT 528 V.01

FIRMAS FECHA/

HORAN° IDENTIFICACIÓN TELEFONONOMBRE

TIPO DE ASISTENCIA

TEMA DE LA ASESORÍA

VISIT

AREU

NIO

NTELÉFO

NO

CO

RREO

PRODUCTOCORREO ELECTRONICO OBSERVACIONES FIRMAS

FECHA/

HORAN° IDENTIFICACIÓN TELEFONONOMBRE TEMA DE LA ASESORÍA




Código: xxxxx



82

Acta de Reunión 114-MEC-FT. 01 V.03




Código: xxxxx



83

Formato de Cierre de auditoría 114 RDO FT 562 V.01




Código: xxxxx



84

Plan de Mejoramiento IPS y Bancos 114-RDO-FT 331 V.01

IPS AUDITADA : PROCESO AUDITADO:

FECHA DE LA AUDITORIA DEPENDENCIA AUDITADA:

NOMBRE AUDITOR LIDER: LIDER DEL PROCESO AUDITADO:

TIPO DE ACCIONP : pr e v e nt i v a

C: c or r e c t i v a

ACCIONES CORRECTIVAS O

PREVENTIVAS

DEPENDENCIA/PROCESO

RESPONSABLE DE EJECUTAR

LA ACCION

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE EJECUTAR LA

ACCION

FECHA DE INICIO

AAAA/MM/DD

FECHA DE

TERMINACION

AAAA/MM/DD

Porcentaje de

cumplimiento

Acciones Correctivas: acciones tendientes a eliminar la causal raiz real del problema, para que no se vuelva a presentar, estas se originan del analisis de causalidad. Aplica para hallazgos de no conformidad.

AccionesPreventivas: acciones tendientes a eliminar la causal raiz potencial del problema y prevenir que suceda, se origina del analisis de causalidad. Aplica para Aspectos a Mejorar.

Elaborado por:

Grupo de profesionales

Revisado por:

Alexandra Betancourt

Aprobado por:

Herman Redondo Gomez

Control Documental:

Dirección Planeación-Calidad

DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS


Control documental

PLAN DE MEJORAMIENTO IPS Y BANCOS

Código: 114-RDO-FT 331 V.01

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVASHALLAZGO/NO

CONFORMIDAD/ASPECTO A

MEJORAR

FIRMA DE APROBACION DEL AUDITOR IPS :

FIRMA DE APROBACION DE AUDITOR DE LA COORDINACION REGIONAL N.1:

OBSERVACIONES:

N o ta: insertar las f ilas que sean necesarias.




Código: xxxxx



85

Acción de Seguimiento 114 RDO FT 237 V.01




Código: xxxxx



86

Acción Correctiva o Coyuntural 114 RDO FT 236 V.01

Formato Informe de Auditoría 114 RDO FT 525 V.01




Código: xxxxx



87




Código: xxxxx



88

Lista de Chequeo Médico Coordinador Operativo 114 RDO FT. 290 V.01




Código: xxxxx



89

LINEAMIENTOS DE AUDITORIA EXTERNA DE LA … · direcciÓn provision de servicios de salud sistema...

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