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1130-0558/$ - see front matter 2010 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Revista Espaola de

Ciruga Oral yMaxilofacialPublicacin Oficial SECOM, ALACIBU y APCCMF

Volumen 32 Nmero3Julio-Septiembre 2010

Sociedad

Espaola de

Ciruga Oral yMaxilofacial

Revista Espaola de

Ciruga Oral yMaxilofacialwww.elsevier.es/recom

REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC. 2010;32(3):128-129

Pgina del residente

Cul es su diagnstico?

What would your diagnosis be?

Josu Hernando Vzqueza,*, Pedro M. Villarreal Renedob, Vernica Blanco Escuderocy Alejandro Pelaz Garcaa

aMdico residente, Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa.bMdico adjunto, Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa.cMdico residente, Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: Josue.hernando@gmail.com (Josu Hernando Vzquez).

Mujer de 66 aos, remitida por el cirujano, que acude a nues-

tra consulta por presentar varias tumoraciones cervicales de

2 aos de evolucin y crecimiento progresivo. Como antece-

dentes de inters la paciente presenta diabetes mellitus tipo

2 en tratamiento con antidiabticos orales.

En la exploracin fsica se observa la presencia de varias

tumoraciones situadas en la regin submaxilar izquierda de

aproximadamente 2 cm de dimetro mayor, no dolorosas a lapalpacin, duras, mviles y no adheridas a la piel ni a planos

profundos. No se constat ninguna lesin en la cavidad oral,

y el estado de salud bucodental de la paciente era ptimo.

Como estudios complementarios se realiz una tomografa

computarizada (TC), en la que se observaron las citadas

tumoraciones, que daban la impresin de tratarse de adeno-

patas submaxilares izquierdas (fig. 1). Se realiz tambin una

puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), en la que se

observ una poblacin polimorfa con elementos de pequeo-

mediano tamao y agregados epitelioides sin clulas multi-

nucleadas ni necrosis, con la sospecha diagnstica de linfan-

gitis crnica granulomatosa tipo sarcoidea (fig. 2).

El diagnstico diferencial incluye la etiologa infecciosa(linfadenitis aguda, adenitis tuberculosa y enfermedad por

araazo de gato) y la neoplsica (carcinoma metasttico y

glandular).

Bajo anestesia general y a travs de una cervicotoma

transversa, se procedi a la exresis quirrgica de 3 adenopa-

tas submaxilares izquierdas (fig. 3). La biopsia intraoperatoria

derivada de ella fue sugestiva de sarcoidosis. Adems, se

envi material para cultivo microbiolgico.

Figura 1 Tomografa computarizada. Presencia de lesiones

nodulares, la mayor de 24 mm, que comprimen la regin

posterior de la glndula submaxilar izquierda y captan

homogneamente contraste, compatibles con adenopatas

reactivas.

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El estudio histolgico definitivo constat la presencia de

granulomas no caseificantes sugestivos de sarcoidosis, sin

hallar bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en la tincin

con Ziehl-Nielsen (ZN) (fig. 4). En el cultivo microbiolgico se

observ el crecimiento deMycobacterium tuberculosis Complex

(MTC).

Con el diagnstico de tuberculosis (TBC) cervical, la

paciente fue remitida al servicio de medicina interna que, tras

completar los estudios de extensin correspondientes y sin

encontrar enfermedad en otras regiones del organismo, inici

el tratamiento con tuberculostticos.

Figura 2 Puncin-aspiracin con aguja fina. Abundantes

clulas linfoides entremezcladas con clulas epitelioides,

sin que se observe material necrtico.

Figura 3 Imagen intraoperatoria de la pieza quirrgica.

Figura 4 Tincin de Ziehl-Nielsen. No se demuestra la

presencia de bacilos cido-alcohol resistentes.

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Linfadenitis cervical tuberculosa

Cervical tuberculous lymphadenitis

Josu Hernando Vzqueza,*, Pedro M. Villarreal Renedob, Vernica Blanco Escuderocy Alejandro Pelaz Garcaa

aMdico residente, Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa.bMdico adjunto, Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa.cMdico residente, Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: Josue.hernando@gmail.com (Josu Hernando Vzquez).

Discusin

La TBC es un problema de salud mundial, con 8 millones depersonas infectadas, que se cobra la vida de 3 millones cada aodebido a las complicaciones generadas por esta enfermedad1. Elaumento de incidencia de los ltimos aos se ha achacado a la

migracin proveniente de los lugares endmicos ms importan-tes, la epidemia del sida, el aumento de pacientes inmunodepri-midos y la emergencia de organismos multirresistentes2.

La linfadenitis cervical es la presentacin perifrica msfrecuente de esta enfermedad (casi el 50% de la afectacinextrapulmonar)3. La presencia de enfermedad tuberculosacervical puede darse en ausencia de afectacin pulmonar enel 80-90% de los casos2.

El hallazgo clnico ms frecuente es la aparicin de unatumoracin cervical indolora, dura, mvil, no adherida a pla-nos profundos y localizada predominantemente en los gan-glios linfticos submentales y submandibulares, as como enlas glndulas salivales mayores4. Para no demorar el diagns-

tico y el tratamiento, la biopsia de los ndulos linfticos seconvierte en una herramienta importante. La concomitanciade linfadenitis cervical y hallazgos radiolgicos pulmonaresde TBC se produce en el 20-55% de los casos, segn algunosautores1. Adems, algunos han demostrado la coexistenciaentre TBC cervical y enfermedad metastsica cervical porcarcinoma epidermoide oral.

La exposicin previa a la micobacteria TBC se determina conel test de la tuberculina o purified protein tuberculosis (PPD)

midiendo la induracin resultante tras la inoculacin de estapartcula. Un dimetro mayor de induracin superior a 10 mmse considera positivo en la prctica totalidad de los casos. Eninduraciones de 5-10 mm debe valorarse la procedencia geo-grfica del paciente. Ante un paciente con sida, cualquier indu-racin es positiva. La inmunizacin previa con el bacilo de

Calmette-Gurin (BCG) podra significar un falso positivo (FP)5

.El hallazgo anatomopatolgico ms caracterstico es lapresencia de granulomas caseificantes. Su ausencia noexcluye el diagnstico, como ocurre con el caso que nosocupa, puesto que se encuentra nicamente en el 50% de loscasos3. El hallazgo de BAAR mediante la tcnica de ZN tam-bin sugiere la infeccin. La especificidad de esta prueba eselevada (80-90%), pero presenta dos problemas: es incapaz dedistinguir MCT de micobacterias no tuberculosas, por lo quepresenta una baja sensibilidad, y adems slo se encuentraBAAR en el 20% de los casos2.

El diagnstico definitivo se obtiene mediante el cultivo ycrecimiento de MTC5. El mtodo clsico empleado es en

medio Lwestein-Jensen, ms fiable aunque no exento delimitaciones. Es positivo slo en el 10-69%6, encontramos 3%de cultivos que son falsos positivos (FP) y debemos esperar6-8 semanas para obtener el resultado del cultivo2. La PCR esun mtodo ms rpido para obtener el diagnstico (menos de48 h) y adems nos permite realizar el tipificacin del tipoexacto de micobacteria7. Los problemas principales de estatcnica son su elevado coste y el hecho de que algunos cen-tros no disponen de ella. Actualmente slo se realiza para

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confirmar un diagnstico de sospecha en aquellos casosdonde la premura en el tratamiento es imperativa5.

El tratamiento reservado para la TB cervical es la multite-rapia con frmacos tuberculostticos. La pauta actual es:pirazinamida (PRZ) + etambutol (ET) + isoniazida (ISH) +rifampicina (RF) durante 2 meses y a continuacin nica-mente ISH + RF hasta completar 6 meses. En pacientes inmu-nodeprimidos o con sida esta pauta se extiende hasta 9meses. Una mujer embarazada debera ser tratada con RF +ISH + ET durante 9 meses8.

Es importante diferenciar los casos ocasionados por MCTde los no tuberculosos por el enfoque teraputico. La linfa-denitis cervical de etiologa no tuberculosa es ms frecuenteen nios. Se caracteriza por tumoraciones indoloras demeses de evolucin que pueden terminar por fistulizar,dando lugar a una cicatriz poco esttica. La diseccin cervi-cal se ha propuesto como el tratamiento ms efectivo poralgunos autores. Sin embargo, el tratamiento antibitico conrifabutina y claritromicina durante 3 meses se ha mostradocomo alternativa en el caso de adenopatas cervicales pro-fundas, evitando las complicaciones asociadas al vacia-miento cervical9.

B I B L I O G R A F A

1. Wang C, Jin-Yi C, Yuk-Wan C. Tuberculosis of the head and neck: areview of 20 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad Endo.2009;107:381-6.

2. Al-Serhani A. Mycobacterial infection of the head and neck:presentation and diagnosis. The Laryngoscope. 2001;111:2012-6.

3. Ammari F, Ashraf H, Kamal I, Ghariebeh F. Tuberculosis of thelymph glands of the neck: A limited role for surgery. OtolaryngolHead Neck Surg. 2003;128:576-80.

4. Papadogeorgakis N, Mylonas AI, Kolomvos N, Angelopoulos AP.Tuberculosis in or near the major salivary glands: report of 3cases. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:696-700.

5. Yepes J, Sullivan J, Pinto A. Tuberculosis: medical managementupdate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad Endo. 2004;98:267-73.

6. Bayazit Y, Bayazit N, Namiduru M. Mycobaterial cervicallymphadenitis. ORL. 2004;66:275-80.

7. Williams R, Douglas T. Mycobacterium marches back. J LaryngolOtol. 1995;109:5-13.

8. Bothamley G. Management of tuberculosis. Br J Hosp Med(Lond). 2008;69:699-704.

9. Harris L, Modayil P, Adam J, Sharland M, Heath P, Planche T, DayaH. Cervicofacial nontuberculous Mycobacterium lymphadenitisin children: Is surgery always necessary? 2009;73:1297-301.