Linfomas I (Dr. Baptista)

Existen cerca de 125 tipos diferentes de neoplasias relacionadas a linfocitos, que a pesar de las clasificaciones nuevas, aún se tienden a dividir en dos grupos muy asimétricos: Linfoma de Hodgkin (llamada en algún momento enfermedad de Hodgkin) y Linfomas no Hodgkin.

Linfoma de HodgkinEl linfoma de Hodgkin representa menos de 15% de todos los linfomas es una enfermedad bastante rara. Una característica significativa de esta enfermedad es que se da en grupos etarios bastante disminuidos, especialmente en los extremos de la vida, gente muy mayor o muy joven. Es una de las enfermedades más curables actualmente, fue una de las primeras en curarse por completo con quimioterapia.

En Costa Rica, se han hecho varias publicaciones que hablan de la incidencia y epidemiología de linfomas. Por ejemplo, en un período de 3 años, se dieron 900 casos, de los cuales aproximadamente ¼ eran casos de Linfomas de Hodgkin. En USA se dan alrededor de 9000-10000 casos al año, con un 10% de mortalidad. Como se dijo anteriormente, tiene una incidencia bimodal, ocurre entre los 15-30 años de edad, y entre los 60-70 años de edad. En cuanto al linfoma de Hodgkin en nuestro país, se dan alrededor de 150 casos/año, 300 casos/año de linfomas en total, en donde aproximadamente un 25% se trata de Linfoma de Hodgkin.

Según la experiencia del Dr., en linfoma de Hodgkin se tiende a ver que se presenta en una población más joven, aunque no hay datos oficiales de esto, por lo que se dice que es la típica enfermedad que se presenta en personas durante su tercera década de la vida. Por ejemplo, al ver una mujer de 25 años con una masa mediastinal, 80% de las veces se trata de un linfoma de Hodgkin.

Presentación del Linfoma de Hodgkin:

La mayoría de los casos de presenta con adenopatías no dolorosas, totalmente asintomáticos, sin embargo, aproximadamente 1/3 pueden presentar síntomas como los “síntomas B” (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso), los cuales empeoran el pronóstico del paciente. Otros síntomas como rash, prurito, etc, NO son síntomas B. En cuanto a la pérdida de peso, se considera cuando es más de un 10% del peso corporal en las últimas 4 semanas. Pueden presentar también enfermedad extraganglional como hepato-esplenomegalia. Un dato interesante es que se han reportado en diferentes épocas de esta enfermedad, dolor en los ganglios al ingerir licor; también rash con el uso de Ampicilina y Amoxicilina y este era un dato muy sugestivo de Hodgkin. Algunos pacientes presentan fenómenos paraneoplásicos como anemia autoinmune y trombocitopenia autoinmune.

A diferencia del linfoma no Hodgkin, en el linfoma de Hodgkin los sitios de presentación son más centrales. La mayoría de los casos se ubican por arriba del diafragma, especialmente alrededor del cuello, áreas supraclaviculares y en el mediastino. Por debajo del diafragma, por lo general se ubican para-aórticos. Por lo tanto, que linfoma de Hodgkin se presente con adenopatías periféricas es muy raro. Cuando la presentación es axilar o pectoral, lo más común es que ya haya enfermedad a nivel central, por lo que su presentación única en esos sitios también es rara. ¾ de los pacientes tienen ganglios cervicales y de estos aproximadamente ¼ tendrán ganglios axilares y sólo 20% serán infradiafragmáticos.

Diagnóstico del Linfoma de Hodgkin

Se debe realizar una biopsia excisional. Es muy complicado decidir si un ganglio cervical se debe biopsiar, especialmente cuando se trata de una persona joven ya que la mayoría de jóvenes entre los 20-30 años tienen ganglios cervicales palpables. Muchas veces se indica hacer aspirados de los ganglios, sin embargo, el aspirado tiene una sensibilidad muy baja en linfomas, pues difícilmente se distingue entre linfocitos malignos y benignos, es muy posible que un aspirado se reporte como una hiperplasia folicular siendo un linfoma.

Por otra parte, a los ganglios cervicales siempre hay que ponerles atención pues si existe la posibilidad de que se trate de un cáncer de cabeza y cuello, no se debe realizar una biopsia excisional porque parte del tratamiento en esas neoplasias es una disección ganglionar quirúrgica y al hacer la excisión de un único ganglio podría estorbar el patrón de diseminación metastásica.

La biopsia excisional para hacer el diagnóstico en linfoma es necesaria porque hay dos características del ganglio que es necesario ver la microscopio: las características citológicas (de la célula propiamente) y las características histológicas, es decir, la forma en que la arquitectura ganglionar se distorsiona, para ver todo esto hay que tener todo el ganglio. Entonces, para diagnosticar este linfoma se necesita:

1. Un ganglio completo (BAAF no es diagnóstica)2. Un estudio de inmunohistoquímica (no es correcto reportar linfoma sin este estudio)3. Suficiente tejido para estudiar cuando la enfermedad es extranodal y no presenta ganglios

Clasificación de Linfoma de Hodgkin

Ha sufrido muchas modificaciones, aquí vamos a estudiar la de 1993 con algunas actualizaciones de la OMS. Nace de una reunión de patólogos que hacen una reclasificación de todos los linfomas e Hodgkin y no Hodgkin en una misma clasificación que: 1-incorporaba características de inmunohistoquímica, 2-incorpora características moleculares, 3-incorpora características clínicas (que no se incluían en las complejas clasificaciones del pasado). 95% de los linfomas de Hodgkin son los llamados Linfomas de Hodgkin Clásicos, el 5% se compone de los Linfomas Nodulares Linfocito predominantes (linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular), este último no hay que confundirlo con el linfomas No Hodgkin nodulares, tampoco confundir con linfomas ricos en linfocitos estos son distintos. Cuando el patólogo clasifica correctamente un linfoma de Hodgkin en primer lugar lo debe definir como linfoma de Hodgkin clásico o no clásico.

El linfoma de Hodgkin nodular linfocito predominante es tal vez el único linfoma que se cura con cirugía. Se presenta como el caso típico del individuo de aproximadamente 30 años de edad que consulta por un ganglio que ha crecido en los últimos 6 meses, que se siente perfectamente bien no está sintomático, y que refiere que el ganglio lo tiene desde hace años por lo que se puede pensar que se trata de una hiperplasia nodular típica en gente joven, pero refiere que tiene un poco de prurito en las manos por lo que se le hace la biopsia y aparece un linfoma de Hodgkin. Este enfermedad tiene una evolución casi igual a la vida normal de una persona, es decir, es un linfoma de muy bajo grado, sin embargo, cuando se hace el diagnóstico hay que tratarlo especialmente si crece. Este tipo de linfoma se trata por medio de radioterapia porque generalmente es localizado, RECORDAR que si pregunta por el tratamiento de este linfoma la respuesta correcta es RADIOTERAPIA, no cirugía, a pesar de que dijo que es el único que se cura con cirugía, pues el tratamiento formal es irradiar ya que si no se trata de esta forma podría evolucionar y transformarse en agresivo.

De los linfomas clásicos el más clásico es el tipo esclerosis nodular que representa aproximadamente 2/3 de todos los linfomas de Hodgkin. La mayoría de los pacientes con el linfoma clásico de tipo esclerosis nodular se presentan con una masa mediastinal y una cantidad importante son mujeres jóvenes, por este razón cuando se presenta una mujer de aproximadamente 20 años con masa mediastinal hay que considerar que muchas van a tener un linfoma de Hodgkin de

este tipo. Diferente es cuando se presenta un hombre joven con masa mediastinal donde el diagnóstico diferencial es más complejo porque incluye carcinoma de células germinales extratesticulares.

De los linfomas clásicos también existe el linfoma de Hodgkin con celularidad mixta que representa hasta un 20% de los casos. Y también es parte de estos el linfoma de Hodgkin rico en linfocitos que es de buen pronóstico, sin embargo, es más frecuente que este se disemine en comparación al linfocito predominante, con este tipo de linfoma sucede que muchos consideran que no es un linfoma de Hodgkin ya que presenta gran cantidad de marcadores de células B por lo que podría ser como una mezcla entre Hodgkin y no Hodgkin de tipo folicular. Por último, está también el linfoma de Hodgkin depletado de linfocitos (linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos) que sólo representa un 5-6% de estas neoplasias, se presenta en gente mayor y tiene un pronóstico muy malo.

Características histológicas de linfoma de Hodgkin

Las características histológicas clásicas son la presencia de células de Hodgkin que son de dos tipos; las clásicas de Reed-Sternberg y las células de Hodgkin que son células muy grandes con un núcleo grande que marcan por células B. Hoy en día está claro que este es un tumor de células B, que expresa inmunohistoquímica positiva para CD15, CD30, además de otros marcadores B. No expresan algunos marcadores de linfoma no Hodgkin, incluso puede que ser el único linfoma que no expresa el antígeno leucocitario común (CD45) el cual es característico de linfoma, por lo que al reportar el patólogo debería de señalar primero si es o no positivo para antígeno leucocitario común para distinguir linfoma de carcinoma.Otro detalle importante del linfoma de Hodgkin es que con frecuencia hay gran cantidad de infiltrado inflamatorio alrededor de las células neoplásicas, de hecho, al observar celularidad mixta, la minoría de estas células son neoplásicas, la mayoría con células inflamatorias reactivas lo que podría confundir a los patólogos.

Hay un término importante en linfoma que es el de compromiso de vecindad, quiere decir que es raro encontrar un “un ganglio aquí” (¿?) comprometido, que no tenga enfermedad mediastinal y que sí tenga ganglios en el abdomen, eso suele pasar con linfomas No Hodgkin pero NO PASA en linfomas de Hodgkin en donde cuando hay compromiso de un lado y de otro es porque hay compromiso de mediastino también.

Los linfomas de tipo esclerosis nodular tienen abundante cantidad de células de Reed-Sternberg o sea células de Hodgkin, y el pronóstico de estos casos es bueno, hoy en día alrededor de un 80-85% son curables. En cuanto a los de tipo celularidad mixta representan aproximadamente el 20% de estos linfomas, es más común en hombres jóvenes con bastante cantidad de células de Hodgkin, además es uno de los que se dice que está relacionado con virus Epstein Barr alrededor de 2/3 de estos pacientes son positivos para este virus, aunque no se considera un factor etiológico de esta enfermedad. el tipo celularidad mixta se puede presentar más diseminada en comparación a esclerosis nodular pero en una cantidad importante de casos también se considera curable.

El linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos frecuentemente marca CD30/CD15 además de CD20 el cual es un marcador de células B. Este linfoma es común en hombres de edad media, se presenta como una enfermedad localizada aunque se puede presentar con una masa mediastinal también, se debe hacer diagnóstico diferencial con linfoma nodular linfocito predominante NO clásico o con linfoma no Hodgkin. El linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos es alrededor de 5% de todos los linfomas de Hodgkin, frecuente en hombres mayores, y se asocia a presencia de VIH. Este último tipo de linfoma es relativamente más frecuente en países pobres, la adenopatía que presenta es de distribución central menos periférica, eso lo asemeja un poco a linfoma no Hodgkin; suelen presentar adenopatías abdominales de gran tamaño (10-15cm) con infiltración de órganos extraganglionares como médula ósea, bazo e hígado, además por lo general marcan por células B (son CD20+). La diferencia con este linfoma es que se observa un infiltrado difuso con muy pocas células inflamatorias, lo que es importante pues se sugiere que pueda existir una relación entre la presencia de células inflamatorias y el pronóstico no sólo en linfomas sino en muchas otras neoplasias. Por ejemplo en melanoma y en CA de mama la presencia de tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) es un factor pronóstico independiente.

En el linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular, la característica es presencia de células tipo popcorn similares a lo que llamaban antes histiocitos. Estos linfomas presentan marcadores no Hodgkin por esto se dice que se ha llegado a confundir esta enfermedad con linfomas de tipo folicular. Se presenta en hombres jóvenes frecuentemente, con adenopatías localizadas, no sintomáticos con supervivencia prolongada, pero si tienden a tener recaídas. Por expresión genética este linfomas está más relacionado a Hodgkin que a no Hodgkin y a esto se debe su clasificación.

Trabajo Diagnóstico después de la biopsia

El trabajo diagnóstico en un linfoma de Hodgkin una vez que se tiene la biopsia positiva (de tipo excisional que incluya inmunohistoquímica), incluye realizar laboratorios generales para valorar función hepática y renal, hemograma, deshidrogenasa láctica que en casi todos los linfomas Hodgkin y no Hodgkin es un factor pronóstico independiente y que se relaciona al volumen de la enfermedad, en cuanto a la velocidad de eritrosedimentación, a pesar de ser muy sensible es poco específica pero puede utilizarse en el seguimiento del paciente e indica que el paciente no está evolucionando bien.

En esta enfermedad la exploración con TAC PET-TC (exploración por tomografía con emisión de positrones PET y una por tomografía computarizada TC) es el mejor instrumento para la estadificación así como para el seguimiento. En la actualidad casi todos los programas de tratamiento implican la necesidad de hacer un PET después de 4-6 ciclos de tratamiento para confirmar remisión clínica completa. A veces sucede que al realizar el sólo TAC se sigue observando una masa y el PET va a estar apagado, esto quiere decir que el paciente está en remisión a pesar de que se vea una masa en el TAC. El uso de estos tiene alta sensibilidad, pueden hacer cambiar el tratamiento, hasta ¼ de los pacientes requieren cambio de tratamiento después del PET, además su valor pronóstico es muy importante ya que si el PET está negativo 80-85% de esos pacientes están curados.

La biopsia de médula ósea se utiliza en pacientes con alto volumen de enfermedad (masa >10 cm no importa su ubicación, masa mediastinal que mida más de la mitad del diámetro del tórax o múltiples áreas comprometidas) es decir, estadio clínico III o IV; también está indicada en pacientes con síntomas B y lo clásico es que se realice de forma bilateral, recordar que es BIOPSIA ya que con frecuencia se hacen aspirados los cuales no tienen ningún valor predictivo. Otro aspecto importante en esta enfermedad es que frecuentemente se trata pacientes jóvenes por lo que es necesario dar consejo de fertilidad, sobre todo en hombres ya que hasta un 50% pueden terminar infértiles por los tratamientos, en mujeres es mucho menos frecuente; también depende de la edad si se compara una mujer de 35 con una de 18 esta última es poco probable que termine infértil mientras que en mayores de 30 años es más frecuente.

El Dr. compara cómo se ve una masa mediastinal con RX, TAC y PET (“pintado”). Antes se usaba Galio también. En el PET el corazón, vejiga, riñones y cerebro son puntos donde con frecuencia el PET permanece caliente, los resultados del PET tienen valor pronóstico absoluto independiente de otros factores, es el más importante. Por lo tanto, linfoma es una indicación validada de PET, especialmente en linfoma de Hodgkin.

Estadiaje del linfoma de Hodgkin

Los primeros en estadiar esta enfermedad lo hicieron en Ann Arbor, Michigan. Luego se modificó y este que vamos a ver es el estadio clínico actualizado. Son 4 estadios: el I incluye región de ganglio único, el II incluye dos o más ganglios pero en el mismo lado del diafragma, en el III hay compromiso en ambos lados del diafragma, y el en IV hay enfermedad extranodal diseminada.

A esta clasificación además hay que agregarle B en caso de que existan síntomas B, una X cuando hay enfermedad de alto volumen, cuando el bazo está comprometido se agrega una S, en caso de que presente enfermedad extranodal se agrega una E (ej. Pulmón, hígado, MO, etc), cuando está afectada la médula ósea se usa una BM, y cuando hay compromiso específico y único de hígado se pone una L. Por definición, enfermedad extranodal puede ser estadio I o IV, no puede ser II o III. Por lo tanto, cuando se tiene linfoma de Hodgkin con un único nódulo en un órgano extranodal se clasifica como estadio I. Cuando hay más de un sitio extranodal comprometido, o más de un nódulo en el mismo órgano, o existe también compromiso de ganglios, se clasifica como estadio IV. El estadiaje no es solamente importante por indicar pronóstico, sino que además es el factor más importante en términos de planeamiento terapéutico.

Grupos de riesgo en decisión terapéutica en linfoma de Hodgkin

Esta enfermedad se ha dividido en alto y bajo riesgo, esto es independiente del estadio clínico. En etapas tempranas, como los estadios clínicos I y II se dividen en pacientes de alto y bajo riesgo. Los de alto riesgo son pacientes con síntomas B, alto volumen de enfermedad, pacientes muy sintomáticos, etc. Estadio clínico avanzado, ya se II o IV, NO se dividen en bajo y alto riesgo, por definición TODOS son de alto riesgo. Además de los ya mencionados, los factores de riesgo son: edad, masa mediastinal grande, VES y >4 sitios comprometidos.

Factores pronósticos en linfoma de Hodgkin

Es estos se toma en cuenta: edad >45, sexo masculino, estadio IV, albúmina <4.0, Hb <10.5, leucocitos >15000, linfocitos <600 (<8%). Por lo tanto, para decidir el tratamiento de esta enfermedad hay que dividir a los pacientes en alto y bajo riesgo, especialmente los que están en estadios I y II, recuerden que no existe esta división en estadios mayores así que un estadio III se trata como enfermedad de alto riesgo. Otros factores pronóstico que se toman en cuenta para decidir el tratamiento: masa > 10cm (o más de 1/3 de diámetro del tórax), VES >50 o igual, > 3 sitios de compromiso, enfermedad extranodal, presencia de síntomas “B”.

Tratamiento de linfoma de Hodgkin clásico estadio IA y IIA

En enfermedad favorable se usa solamente quimioterapia corta (sólo 4 meses) seguido de radioterapia. Actualmente la dosis de radioterapia es menos de la mitad de la que usaban antes (antes 40-50 Gray ahora 18), además ahora solamente se irradia el sitio comprometido antes se irradiaban más partes del cuerpo como grupos ganglionares vecinos. La curación en estos casos favorables es >95%. De hecho, la razón por la que se cambian las dosis de tratamiento es porque se vio que los pacientes fallecían de otras cosas como enfermedad cardiovascular o leucemia secundaria y no de enfermedad de Hodgkin, sobre todo considerando que ahora se tienen datos de pacientes con seguimientos de hasta 20 años, por lo que hay que cuidar mucho lo que se le hace a los pacientes. Incluso hay grupos que están dando sólo dos ciclos de quimioterapia (de ABVD) en bajo riesgo.

Una alternativa especialmente en mujeres jóvenes es dar 6 ciclos de quimioterapia sin dar radioterapia. Esto en pacientes de bajo riesgo, esto porque la radioterapia, por lo menos en dosis altas como las que usaban antes, está relacionada con riesgo de CA de mama. Por esto, en mujeres jóvenes con este esquema se pretende disminuir este riesgo, aunque es una alternativa controversial ya hay gente que la usa.

Tratamiento de linfoma de Hodgkin clásico estadios III y IV

El tratamiento de Hodgkin desfavorable se da quimioterapia seguido de radioterapia, algunos grupos dan quimioterapia de forma un poco más intensiva más radioterapia. En conclusión, en estos casos lo importante es que el tratamiento siempre incluye tanto quimioterapia como radioterapia. En estadios II y IV la quimioterapia es mucho más agresiva se dan hasta 8 ciclos de esta. La curabilidad es muy alta, hasta 2/3 de los pacientes (de 60 a 90% según la ppt), dependiendo de la agresividad de la quimioterapia incluso en estadio IV. En los sitios donde ha habido una masa de alto volumen (>10 cm, o >1/2 mediastino) en mediastino o abdomen, se le puede consolidar con radioterapia.

Algo importante en cuanto al tratamiento es que se puede curar la enfermedad, y la recurrencia prácticamente desaparece (casi 0 a 5 años), pero años después surgen muerte cardiovascular o neoplasias secundarias. El CA de mama ha sido muy importante en esta situación, y el principal causante es la radioterapia por esto se ha tratado de atenuar su uso en los últimos años.

Linfoma no HodgkinEn general, los linfomas se dividen de acuerdo a su origen, dependiendo de si son de tipo B o de tipo T, en grandes grupos. La mayoría son linfomas de tipo B, y de estos, la mayoría son linfomas difusos de tipo B. El término difuso se compara con folicular, ya que en el pasado morfológicamente de acuerdo a la distribución arquitectónica del ganglio se han dividido los linfomas en difusos y foliculares. Los foliculares se presentan con folículos, como una hiperplasia folicular pero en este caso es una neoplasia. Difuso se refiere a que la arquitectura ganglionar se cambia completamente, se borra la arquitectura ganglionar normal.

Algunos subtipos importantes de estos linfomas son: el linfoma difuso de células grandes que representa un 25% TODOS los linfomas. Hace unos años empezaron a surgir subtipos de esta enfermedad (¿no Hodgkin?) lo que es importante porque cada uno tiene pronósticos distintos y puede que ocupen diferentes tratamientos. Otro 20-25% está representado por los linfomas foliculares, entonces la mitad de todos los linfomas está compuesta por sólo estos dos subtipos folicular y difuso.

El linfoma difuso es un linfoma agresivo que responde muy bien a quimioterapia y tiene alta tasa de curabilidad. Del linfoma folicular hay tres diferentes tipos: tipo poco diferenciado o estadio III (parecido al difuso pero no cumple con todas las características), linfoma folicular I, linfoma folicular II. Estos dos últimos tipos son la misma enfermedad, con pronósticos muy prolongados (de 6 a 10 años sin evolucionar) y poco curables. Por último está el resto de subtipos.

En USA hay 70000 casos/año de linfoma no Hodgkin, que es aproximadamente 10 veces los casos de linfoma de Hodgkin. La distribución en este tipo de linfomas es a través de toda la vida, es decir, no afecta a grupos etarios específicos. La mortalidad de estos linfomas es mayor que la de linfomas de Hodgkin, es de 25% (de 70000 fallecen 18000/año) comparado al 10% en linfoma de Hodgkin. En Costa Rica estos datos son similares, hasta un 85% de los casos de linfomas son de tipo B. Al comparar los tipos histológicos de linfoma no Hodgkin, se ve que en nuestro país los linfomas difusos de células grandes representan el 50% y los linfomas foliculares un 17% (aunque el Dr. cree que es un dato exagerado por ser un muestreo del hospital), lo importante es que la mayoría lo abarcan estos dos subtipos.

La clasificación de linfomas de la OMS los divide en B y T (NO hay que aprendérsela), hay precursores B y precursores T (usualmente leucemias) que pueden ser pretímicas o tímicas. Después se divide en linfomas de células B maduras donde foliculares y difusos de células grandes son los más frecuentes, y linfomas de células T maduras o linfomas de células T periféricas donde los más importantes son linfoma de células grandes anaplásico y linfoma de células T periférico que juntos constituyen 10% o menos de todos los linfomas.

Concepto de inmunohistoquímica

Se refiere a que existe un antígeno de superficie que es como “el apellido” de esa célula, y en algunas células estos antígenos se encuentran sobre expresados, es decir, los tienen más de lo normal. En el laboratorio se fabrica un anticuerpo contra ese antígeno, y se le pega un “reportero” el cual sufre una transformación química luego de darse la reacción antígeno-anticuerpo, y gracias a este lo podemos ver pues la reacción de este componente es colorimétrica y en el microscopio es posible ver una transformación de color. La inmunohistoquímica identifica de una manera muy específica un marcador o proteína en la membrana que ese ese “apellido” de la célula. Y básicamente hay 500mil de estos especialmente de linfoma, y se inventan uno todos los días, de esta manera se da la subclasificación de los diferentes tipos de linfomas.

El antígeno leucocitario común (LCA), es el CD45, prácticamente todos los linfomas, con excepción de algunos linfomas de Hodgkin, van a ser LCA+. Esta es la primera prueba necesaria para distinguir un tumor poco diferenciado, entre un carcinoma y un linfoma.

También existen marcadores B y T. De los marcadores B el CD20 es el típico conocido, y están todos los otros (del cuadro negro), incluyendo Bcl-1, Bcl-6,Bcl-2 muy importantes pues son expresión proteica de oncogenes relacionados a proliferación (Bcl-1), y apoptosis (Bcl-2).

Este cuadro fue lo que encontré de clasificación de la OMS de linfomas