Lipoma gigante en mano. Reporte de caso

RCCP Vol. 26 núm. 1Junio de 2020

Luis E. Nieto R., MD. MsC. FACS; Carlos Ortiz, MD; Ángela CardonaLipoma gigante en mano. Reporte de caso

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Recibido para publicación: enero 4 de 2020Revisado: abril 6 de 2020

* Cirujano plástico, microcirujano, cirujano de mano. Hospital Militar Central, Hospital Universitario SanIgnacio. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana.

* * Residente Cirugía Plástica. Pontificia Universidad Javeriana.*** Estudiante de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

Lipoma gigante en mano. Reporte de caso

Giant lipoma of hand. Case report

LUIS E. NIETO R., MD. MSC. FACS*; CARLOS ORTIZ, MD**; ÁNGELA CARDONA***

Palabras clave: lipoma, liposarcoma, tumores en mano, cirugía de mano.Key words:lipoma, liposarcoma, hand tumors, hand surgery.

REPORTE DE CASO

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2020;26(1):67-70http://www.ciplastica.com • ISSN 2422-0639 (En línea)

Resumen

Se presenta el caso de una paciente con un tumor que comprometetodos los compartimentos volares de la mano, de crecimiento rápidoy con afectación de la función y alteraciones de sensibilidad digital.Debido a las características clínicas se consideran varios diagnósti-cos, entre ellos, tumor de células gigantes y liposarcoma, siendo fi-nalmente el resultado del estudio histopatológico, lipoma, el cual sepuede resecar en su totalidad, recuperando las funciones motoras ysensitivas de la mano afectada. En el presente artículo se revisa laliteratura y se exponen las imágenes del tumor, su resección y elresultado posoperatorio.

Abstract

Case report of female patient with a tumor that involves allcompartments of the hand, with rapid growth and with impairedfunction and digital sensitivity alterations. Due to the clinicalcharacteristics, several diagnoses are considered, among them, giantcell tumor and liposarcoma, being finally the result of thehistopathological study, lipoma, which can be completely resected,recovering the motor and sensory functions of the affected hand. Inthis article the literature of lipoma in the hand is reviewed and thetumor images, their resection and the postoperative result areexposed.

IntroducciónLos tumores que se presentan en mano incluyen des-

de quistes, fibromas, schwannomas, lipomas, neurofi-bromas y hasta neoplasias malignas, siendo el diagnósticodiferencial muy importante para planear su resección ypreservar las diferentes estructuras que puedan estarinvolucradas. Las masas mayores a 5 centímetros debenser consideradas malignas hasta comprobar lo contrario1.La resonancia magnética es la imagen diagnóstica prefe-rida para identificar tamaño, localización, profundidad yla relación del tumor con las estructuras aledañas. Labiopsia es una herramienta complementaria que descar-ta malignidad y ayuda a planear un adecuado abordaje.

Los lipomas son la clase de tumor más común detejidos blandos pero son raros en la mano. Su incidenciaes aproximadamente del 5% y representa alrededor del3% al 8% de los tumores benignos que se presentan enesta zona, pudiendo causar compresión, dolor, disestesiasy limitación en los movimientos de los dedos. Su etiolo-gía es desconocida, varios factores han sido descritos.Factor genético, asociado más comúnmente contranslocaciones de los cromosomas 12 a 15, teoría so-

portada por la aparición de lesiones multifocales asocia-do a historia familiar positiva con patrón de herenciaautosómico dominante, manifestándose como lipomatosismúltiple, un componente de varios síndromes congéni-tos como los síndromes de Gardner, Cowden, Bannayan-Zonana, Proteus, adiposis dolorosa y enfermedad deMadelung. Factor traumático, donde citoquinas, necrosisgrasa, microhemorragias, acúmulo de sangre, factoresde crecimiento y otros mediadores inflamatorios son li-berados después de un trauma de tejidos blandos, indu-ciendo diferenciación preadipocita en adipocitos madurosy formando así una masa. Factor de disfunción meta-bólica, relacionado a numerosos procesos patofisio-lógicos como diabetes, hiperlipidemia, disfunciónmitocondrial, gota, neoplasias endocrinas múltiples tipoI, obesidad y síndrome de Cushing.

Los lipomas se originan de células preadipocíticasmesenquimales e histológicamente son idénticos a tejidograso normal2, siendo una de sus características clínicas elcrecimiento progresivo. Típicamente se desarrollan entrela cuarta a séptima década de la vida y son muy raros enniños. Compuestos principalmente por adipocitos



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maduros, se describen como lesiones uniformes y biencircunscritas, presentando típicamente una cápsula queenvuelve una masa lobular de color amarilla o anaranjada.Algunas variantes de lipomas contienen una mezclaheterogénea de tejidos mesenquimales (mesenquimomasbenignos) como, fibrolipomas, que contiene abundantetejido fibroso, angiolipomas, compuestos de adipocitosmaduros con gran cantidad de canales vasculares ymicrotrombos de fibrina en su interior, condrolipomas, conelementos cartilaginosos y lipomatosos, mixolipomas, enlos cuales tejidos mesenquimales mucoides se entremez-clan con tejido graso maduro, mielolipomas, que contieneadipocitos y tejido hematopoyético, y lipomas osificados,con canales óseos sin contacto a tejido óseo normal3. Otrasformas de presentación incluyen lipoblastoma, miolipoma,lipoma pleomórfico o lipoma de células en huso, lipomaintramuscular e intermuscular, lipomatosis de nervio, ten-dón o articulación, lipoma arborescens, lipomatosis difusae hibernoma4. Lipomas con diámetro mayor de 5 cm seconsideran lipomas gigantes, los cuales deben ser reseca-dos por la posibilidad de transformación sarcomatosa5.

La presentación de lipomas en mano generalmente seda en planos profundos, desarrollándose con un periodode crecimiento inicial insidioso, seguido por un estado pro-longado de latencia. Se presentan más frecuentementecomo una masa solitaria asintomática y se diagnosticancuando son visibles o lo suficientemente grandes que pro-ducen alteraciones mecánicas de las estructuras anatómi-cas adyacentes, tales como, disminución de la fuerza deagarre, parálisis muscular, poliatritis, dedo en gatillo, de-formidades en puño y dedos, disestesias, atrofia musculary distrofia de la placa ungueal. Los lipomas superficialesse localizan en los tejidos subcutáneos mientras que losprofundos en el canal de Guyón, en el túnel del carpo6 opor debajo de la fascia palmar, lo que hace muy difícil suevaluación y diagnóstico7.

Durante el curso clínico, pueden producir compre-sión nerviosa en la mano de origen no neural,específicamente del nervio mediano, lo que lleva a sín-drome del túnel del carpo de causa compresiva8, por locual debe sospecharse en caso de no hallarse otra cau-sa, y no clasificarlo como idiopático, cuya diferencia esla forma de presentación bilateral de este. Mason clasi-ficó los lipomas de la mano en aquellos dentro(endovaginal) o por fuera (epivaginal) de la vaina sinovialdel aparato flexor9. También se pueden clasificar depen-

diendo de su localización anatómica con respecto al ner-vio involucrado en cuatro tipos, lipoma de tejidos blan-dos, lipoma intraneural, hamartoma lipofibromatoso ymacrodistrofia lipomatosa. Los lipomas de tejidos blan-dos son verdaderos neoplasmas benignos originados delos adipocitos, presentándose como masas bien defini-das y localizados en los planos subcutáneo, subfascial ointermuscular. Los localizados en el plano subcutáneoson de consistencia blanda, lobulados y generalmenteno causan síntomas excepto por su apariencia. Los másprofundos, de localización subfascial o intermuscular, noson fácilmente palpables y pueden generar compresiónextrínseca de nervios adyacentes y alteraciones funcio-nales debido a restricción mecánica de las articulacioneso los tendones. Frecuentemente los lipomas en mano sedesarrollan en las regiones tenar o hipotenar pudiéndoseextender a través del espacio de Parona.

El diagnóstico de los lipomas es clínico, comúnmentese describe una masa de consistencia blanda, circunscri-ta, móvil y no dolorosa. Signo de Tunel positivo sobre lamasa ayuda a confirmar el diagnóstico dado a la fre-cuente compresión de los nervios sensitivos superficia-les. Deben diferenciarse principalmente de los quistessinoviales. Dentro de las ayudas diagnósticas, la radio-grafía simple identifica una masa radiolúcida referida como“densidad de agua clara”. En la ecografía se muestracomo un área homogénea y circunscrita hiperecoica. Enla tomografía los lipomas exhiben bordes suaves con dis-tintos márgenes, mientras que en la resonancia magnéti-ca se observa una masa homogénea hiperintensa. Siendoesta herramienta la que mejor localiza la lesión, estima eltamaño y evalúa si hay compromiso óseo10.

El tratamiento quirúrgico debe ser considerado cuan-do se presenta dolor, alteraciones de la función,neuropatía de compresión o cambios estéticos impor-tantes de la extremidad. Se han descrito otros métodosde tratamiento como liposucción, escisión endoscópicaasistida para disminuir la cicatriz resultante, mesoterapiae infiltraciones con fosfatidilcolina intralesional. Sin em-bargo, la escisión quirúrgica sigue siendo el ‘goldestándar‘ en el tratamiento de este tipo de tumores.

El abordaje quirúrgico en la mano es generalmentevolar, aunque en algunas ocasiones se requiere un abor-daje dorsal o su combinación en caso de encontrar unamasa fragmentada o con múltiples adhesiones. La ade-cuada disección de los tejidos evita lesión de las estruc-turas adyacentes o comprometidas.



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Los lipomas raramente causan complicaciones, aun-que en pacientes con síndromes compresivos puedenexperimentar disfunción neurológica y dolor neuropáticointratable. Se han reportado lipomas con invasión ametacarpianos 11. Las complicaciones quirúrgicas inclu-yen lesiones neurovasculares y hematomas. La inciden-cia de recurrencia de los lipomas es rara, aunque hayque tener en cuenta esta posibilidad si quedan restos luegode la resección. En lipomas gigantes, se debe descartarun liposarcoma, el cual se presenta con dolor y rápidocrecimiento, mediante estudios de imágenes complemen-tarias como la resonancia con inyección de gadolinio,donde generalmente se encuentra necrosis central, pre-sencia de menos del 75% de contenido graso, ademásde tabiques gruesos y agrandados, lo cual requeriría tra-tamiento complementario para un tumor maligno12.

Presentación de casoPaciente femenina de 53 años, presenta un cuadro

clínico de 2 años de evolución consistente en apariciónde masa a nivel palmar de la mano derecha, la cual se haincrementado de tamaño progresivamente. Adicional-mente en los últimos meses refiere dolor, parestesias delocalización difusa palmar y limitación en los arcos demovimiento.

Al examen físico se evidencia masa en región tenar ehipotenar de gran tamaño, blanda, adherida a planosprofundos (Figura 1). Test de Tunel positivo. Trae RMNque evidencia masa multicompartimental en la regiónmetacarpiana que se extiende hasta planos profundos y

Figura 2. A. Resonancia magnética nuclear T1, vista lateral de la palma de la mano derecha. Se observa señalhiperintensa homogénea que afecta planos superficiales y profundos. B. Corte coronal. Misma intensidad de señal queenvuelve tendones flexores y plano muscular.

Figura 1. Presentación clínica de masa en mano, paciente femenina de 53 años.

llega al túnel del carpo, compatible con lipoma oliposarcoma (Figura 2). Por lo tanto, se decide progra-mación para resección quirúrgica de la lesión.

Por medio de abordaje volar y siguiendo los surcosde la mano se levantan colgajos cutáneos y se libera eltúnel del carpo, disecando masa que envuelve tendonesflexores y las estructuras neurovasculares de dicha región.Se reseca gran masa, de color amarillo, multilobulada yencapsulada (Figura 3). Luego de una exhaustivahemostasia y verificando integridad de las diferentes es-tructuras anatómicas (Figura 4), se afrontan colgajoscutáneos, logrando un cierre completo de todas las inci-siones realizadas.

Los resultados histopatológicos demuestran lipomasin características de malignidad. Al mes de controlposoperatorio, la paciente se encuentra con arcos demovilidad recuperado, sin parestesias y fuerza de agarreadecuada (Video 1).



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Datos de contacto del autorLuis E. Nieto R., MDCorreo electrónico: [email protected]

Figura 3. Foto intraoperatoria donde se evidencia masa de color amarillento,lobulada y con cápsula en región tenar, celda media e hipotenar y palmar,que envuelve tendones flexores y estructuras neurovasculares palmares.

Figura 4. Resección completa de masa lipomatosa con preservación de lasestructuras comprometidas por la lesión.

Video 1. (Disponible por el autor) Posoperatorio tardío.

DiscusiónLas masas en mano son relativamente frecuentes y su

adecuado diagnóstico y tratamiento son importantes paraevitar alteraciones funcionales y estéticas en los pacien-tes. Aunque los lipomas son raros en este segmento cor-poral, se deben considerar como diagnóstico diferencial

y ser tratados tempranamente para prevenir su creci-miento y compromiso de estructuras que puedan alterarla función normal de la mano. Cuando se tiene la impre-sión diagnóstica de lipoma, este debe diferenciarse deun liposarcoma, debido a su tratamiento complementa-rio y pronóstico.

ConclusionesLa sospecha clínica y el conocimiento de los diferen-

tes tipos de tumores que se presentan en la mano, sonimportantes para determinar el mejor tratamiento y suresultado. Se debe abordar de forma adecuada el trata-miento quirúrgico de los diferentes tipos de tumores, paraevitar daño de otras estructuras que pueden verseinvolucradas, así como determinar de forma rápida lostratamientos complementarios que fueran necesariosdependiendo de los resultados de patología.

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