LIQUIDOS BIOLOGICOS. CITOLOGIA Y BIOQUIMICA

LIC. MARTIN MAGALLANES SEBASTIANUAP - 2013

LIQUIDOS BIOLOGICOS EXTRAVASCULARES

Líquido cefalorraquídeo. Líquido pleural.

• Líquido sinovial.

• Líquido pericárdico.

• Líquido amniótico

Diferencia

Trasudados

Producido por incremento de la presión hidrostática en los capilares pleurales o disminución de la presión oncótica del plasma

Exudados

Por incremento en la permeabilidad capilar o una reducción de la reabsorción linfática

CAUSAS

Trasudados

• Pancreatitis

• AR

• LES

• Infecciones (TBC, bacteriana, viral, fúngica)

• Infarto (miocardio/pulmonar; embolia)

• Neoplasia

Exudados

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Cirrosis hepática

• Síndrome nefrítico

Entre

LIQUIDOS BIOLOGICOS PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

Examen Física (Ph, color, Coagulación, aspecto del sobrenadante)

Exámen Citológico Exámen Químico Papanicolaou Exámen Bacteriológico (directo, Bk,

cultivo para gérmenes comunes, cultivos para Bk y hongos)

Otros exámenes (tinta china, ADA, marcadores tumorales)

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

El LCR, es el líquido seroso contenido en los ventrículos cerebrales, espacio subaracnoideo y conducto medular. Se forma principalmente en los plexos coroideos y espacio subaracnoideo. Su volumen en adulto es de unos 150 ml y en recién nacido de 10 a 60 ml. Se renueva cada 2-4 horas y la velocidad a la que se forma es de unos 21 ml /h.

LÍQUIDO LCR

Función de sostén

Función de disminuir el peso total cerebral

Función de detoxificacion cerebral

Función de transporte de segundos mensajeros y Homeostasis del sistema nervioso

ANALISIS QUIMICO

Proteínas totalesCerca del 80 % de las proteínas del LCR derivan del plasma. Un aumento de estas en el LCR sirven como indicador útil no especifico de enfermedad.

GlucosaLos niveles de glucosa en ayunas en LCR son habitualmente de 50 a 80 mg/dl, el 60% del valor del plasma.

Los resultados deben compararse con los niveles del plasma sobre todo despues de 4 horas de ayuno.

La relacion normal de glucosa en LCR/ plasma varia de 0,3 a 0.9

LOS METODOS A UTILIZAR PARA LCR

LOS METODOS A UTILIZAR PARA LCR

1. Métodos turbidimétrico,Basados en TCA o SSA y sulfato de sodio para la precipitación de proteínas son simples rápidos y no requieren equipos especiales. en presencia de MTX el método con TCA presenta valores elevados

2. Métodos ColorimétricoComo el método de Lowry, método de fijación a colorantes con azul de Coomassie (CBB) o de Ponceau S, y el método modificado de Biuret.El método CBB es Moder. popular debido a que es rápido, altamente sensible y puede ser utilizado en muestras de pequeño tamaño.

3. La inmuno turbidimetría y la inmuno nefelometríaDeterminan proteinas especificas, son precisos y requieren muestras muy pequeñas

CONCENTRACIONES

Concentraciones de Proteinas

En plasma Y LCR

Proteinas Conc LCR mg/L Relac Plas-ma/LCR

prealbumina 17.3 14

albumina 155.0 236

transferrina 14.4 142

ceruloplasmina 1.0 366

Ig G 12.3 802

Ig A 1.3 1.346

2 macroglobulina 2.0 1.111

fibrinogeno 0.6 1.940

Ig M 0.6 1.167

Lipoproteina 0.6 6.213

VALORES REFERENCIALES

Valores Refer LCR En adultos

Unidades Convenc Unidades SI

Proteínas 15-45 mg/dl 0.15-0.45 g/L

Prealbumina 2-7%

albúmina 56-76%

1-globulina 2-7%

2-globulina 4-12%

-globulina 8-18%

-globulina 3-12%

PARÁMETROS NORMAL VIRAL BACTERIANA TBC

ASPECTO Agua de roca Claro u opalescente

Turbio Claro u opalescente

PANDY Negativo + - +++ ++

PROTEÍNAS gr/lt 0.2 – 0.4

GLUCOSA mg/% 

½ de la glicemia

Normal 40

40

40

CLORUROS meq/lt 118-123 Normal Normal

CÉLULAS 0-5mononucleares

centenas mononucleares

milespolimorfonucleares

centenasmononucleares

PARAMETROS

EXAMEN MACROSCOPICO LCR El LCR es claro y sin color.En presencia de alteraciones, el líquido puede adquirir

diferentes aspectos:

1. TURBIDEZ Presencia de gérmenes: > 10 5 UFC

Pleocitosis: más de 200 leucocitos / µL Existencia de hematíes: más de 400 / µL

Nivel elevado de proteínas

2. COÁGULOS POR FIBRINÓGENOPunción traumática o meningitis purulenta.

No aparece en Hemorragia Subaracnoidea

3. VISCOSIDAD AUMENTADA: Meningitis criptococcica o metástasis

meníngea4. EXISTENCIA DE GLÓBULOS DE

GRASA DE DIVERSOS TAMAÑOS EN EL LCR:

embolismo graso en el cerebro

5. COLORRojizo: hematíes

Verdoso: liberación de mieloperoxidasaAmarillo: liberación de bilirrubina

EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LCR

Células: Escasas, de tipo monocítico. Lisis de 40% en 2 horas a temperatura

ambiente. Neonatos: Hasta 20-30 células. Niños y adultos: Hasta 5-10 células. Punción traumática: Corregir en número de células restando un leucocito por cada 700

hematíes.La cifra total de hematíes tiene escaso valor. Su principal aplicación es

corregir el recuento leucocitario o la concentración de proteínas (8mg/dl por cada 10,000 hematíes/l)

RECUENTO DIFERENCIAL

Previa citocentrifugacion y

secadas al aire muestras teñidas con

Wright pueden obtenerse el

sedimento y ser visualizadas a

aumento x 100 para su contaje.

CAUSAS DE INCREMENTO

meningitis bacteriana

MEC viral precoz

Meningitis TBC precoz

Encefalomielitis amebiana

Otras infecciones Abceso cerebral

Empiema subdural

Radiculopatia por CMV rel sida

Consec convulsiones

Cons Hemorragias SNC HSA ,HIC

Cons infarto SNC

PL repetidas

Metastasis tumoral

Neutrófilos en LCR

LÍQUIDO PLEURAL

El líquido pleural se encuentra en el espacio que rodea los pulmones. En una variedad de enfermedades, una cantidad anormal de líquido pleural se acumula en estos órganos. Se necesita una muestra de líquido pleural para este examen. Para obtener información sobre cómo obtener la muestra, ver toracocentesistoracocentesis.

La muestra de líquido se coloca en un portaobjetos de un microscopio y se mezcla con un colorante violeta, llamado tinción de Gram. Un técnico de laboratorio especializado utiliza un microscopio para buscar bacterias en el portaobjetos.

PRODUCCION Y REABSORCION DE LIQUIDO PLEURAL

Normalmente , 1 a 15 ml Producido por la pleural parietal Reabsorbido por la pleural visceral Proceso continuo por filtración del endotelio

capilar

Proceso continuo por filtración del endotelio capilar

Velocidad depende de:– La presión hidrostática capilar– La presión hidrostática y la Permeabilidad capilar

Es reabsorbido vía capilares y linfáticos

ANATOMÍA DE LA PLEURA

La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitórax.

• Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la transición entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.

• Histología: constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o más capas fibroelásticas, con sus correspondientes vasos sanguíneos y linfáticos.

• La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limita a cumplir la función de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad metabólica, en estrecha relación con el pulmón vecino, pudiendo producir diferentes proteínas, fundamentalmente colágeno y elastina.

EXUDADO VS TRASUDADOClásicamente los derrames pleurales se clasifican en trasudados o como exudados.

Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presiónmicrovascular o de la disminución de la presión oncótica de lasangre o de la combinación de ambos:

• las proteínas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.

• La glucosa no está disminuida• La LDH no está aumentada• Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3• Colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.

Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamación de diversa causa.

EXUDADO vs. TRASUDADO

TRASUDADO EXUDADO

LDH LPL/LDH suero <0.6 >0.6

LDH LPL <2/3 al limite superior de normalidad del suero

>2/3 al limite superior de normalidad del suero

Proteínas LPL/Proteínas suero <0.5 >0.5

Bilirrubina LPL/ Bilirrubina suero <0.6 >0.6

Colesterol LPL/ Colesterol suero <0.3 >0.3

Albúmina suero/ Albúmina LPL >12 g/l <12 g/l

Causas

TRASUDADO: Insuficiencia cardíaca Hipoproteinemias ( desnutrición, nefrosis ) Mixedema.

Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más, pero si es un exudado, se debe investigar su etiología.

EXUDADO:• Infecciones ( neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra

diafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas, complicaciones infecciosas del SIDA)

• Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumores metastáticos, linfomas, tumores ováricos)

• Enfermedades sistémicas ( lupus sistémico, ,artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames pleurales secundarios a lesiones cardíacas )

• Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos, perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis, manipulaciones quirúrgicas )

CRITERIOS DE LIGHT’S

Proteínas Totales1. LP/Suero > 0.5

LDHLP/Suero > 0.6

LDH en la LP 2/3 superior al valor referencial en suero

1

2

3

CRITERIOS DE LIGHT PARA DEFINIR

SENSIBILIDAD 99%

Especificidad 98 %

Valor predictivo positivo 99 %

Valor predictivo negativo 98 %

Trasudados ExudadosY

TOMA DE MUESTRA

Citológico: EDTA Químico: Tubo simple o tubo

con anticoagulante para enzimas – heparina

Bacteriológico: Tubo o frasco estéril con heparina

RECUENTO DIFERENCIAL

Tomar Muestra para recuento Azul de metileno nuevo 0.5 % en

solución fisiológico

CENTRIFUGADO

Centrifugar a 600 rpm por 10 minutos.

Decantar el sobrenadante.

Resuspender el precipitado en vortex

Hacer cuatro frotices en metanol o etanol

Análisis del líquido

ASPECTO

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO

Concentración de eritrocitos

Se realiza en cámara hematocitométrica (Neubauer, Burker o Thoma) o en contador hematológico automático en función de la concentración de eritrocitos y el límite de detección del instrumento.

Si el líquido es hemorrágico se debe medir su hematocrito. Si éste es superior al 50% del hematocrito de sangre periférica es diagnóstico de hemotorax. Un líquido hemorrágico sugiere la presencia de unaneoplasia, un traumatismo o una embolización pulmonar.

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO

Concentración de leucocitos

Su utilidad diagnóstica es limitada. La medición debe realizarse en cámara hematocitométrica o en contador

hematológico.

La mayoría de trasudados tienen una concentración inferior a 106 leucocitos / ml mientras que en la mayoría de los exudados es superior a 106 leucocitos / ml .En derrames paraneumónicos es frecuente encontrar concentraciones superiores a 109 leucocitos / ml .

Análisis del líquido

Predominio de neutrófilos

Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura.

Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en los empiemas.

Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces , LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial

Análisis del líquido

Predominio de eosinófilos

Porcentajes superiores al 10% de eosinófilos pueden ser debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural (otras causas menos frecuentes son la asbestosis, las reacciones a fármacos, las enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).

Además se puede observar eosinofilia en el síndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.

Análisis del líquido

Predominio de linfocitos

Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico. Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea crónica y sarcoidosis.

La separación en linfocitos T y B es poco útil. Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son linfocitos B.

Puede ser útil su determinación ante la sospecha de leucemia linfática crónica o linfoma. Mediante anticuerpos monoclonales se puede hacer la separación en OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnóstico.

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO

Diferencial de leucocitos

Debe realizarse cuando la concentración es superior a 0.25 x 106 leucocitos / ml mediante examen microscópico de las extensiones celulares teñidas por los métodos de May-Grunwald-Giemsa , Wright o Türk.

En líquidos con menos de 2 x 106 leucocitos / ml es útil concentrar las células antes de la tinción por medio de centrifugación a 28-30 g, decantación del sobrenadante y posterior resuspensión del botón celular, o por citocentrifugación.

PROTEINAS TOTALES

Método de Biuret Proteínas TotalesMetodo quimico colorimetrico de punto final

Los enlaces peptídico de la proteínas reaccionan en un medio alcalino con el Ion cuprico del reactivo de Biuret, estabilizado tartrato, para formar un complejo de color violeta cuya máxima absorción se da a 540 nm.

Cobre + proteínas LPNaOH

Complejos cupro-proteicos 540 nm.

Reactivo Biuret: Sulfato de Cobre, NaOH, Tartrato de sodio y Potasio

Estabilizante: Ioduro de potasio y EDTA

LACTATO DESHIDROGENASA(LDH)

Método según Scandinavian Committe on EnzymesMétodo puntos múltiples UV-Método de referencia

Principio:

Piruvato + NADH + H +

LDH

Ph neutro

Lactato + NAD+

Abs: 340 nm

• Cuantifica el consumo de NADH + H +

ANALISIS QUIMICOLP

Glucosa.se han observado disminución de los niveles de glucosa peritoneal en un 30-60 % en peritonitis TBC y en un 50% en carcinomatosis abdominal.

Amilasasu actividad es similar al de la sangre en peritoneo, si su valor se eleva por encima de 3 veces el valor del suero es buena evidencia de ascitis relacionada con el páncreas, como en la pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático o en traumatismo.

LÍQUIDO PERITONEAL O ASCITICO

Hay casi 50 ml de liquido en el espacio virtual revestido de mesotelio en la cavidad peritoneal.

CONCEPTO DE ASCITIS

• Acumulación de líquido libre, producido por ultrafiltración del plasma, en el interior de la cavidad peritoneal.

• La causa más frecuente es la cirrosis hepática

Aumenta la permeabilidad capilar• Aumenta la presión hidrostática• Disminuye la presión coloidosmótica• Se obstruye el drenaje linfático

EXAMEN BIOQUIMICO

LDH Proteínas ADA Otros

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEAL

Es una prueba para examinar el líquido que se ha acumulado en el espacio peritoneal que es el espacio abdominal que alberga los órganos gastrointestinales. La muestra se obtiene por medio de una punción abdominal.

LÍQUIDO PERITONEAL O ASCITICO

BilirrubinaEn el liquido ascitico un valor mayor de 6.0 mg/dl y una relación de bilirrubina en el LA/suero > 1.0 sugiere un coleperitoneo por ruptura de vesícula biliar

PROTEINAS TOTALES

Método de Biuret Proteínas TotalesMetodo quimico colorimetrico de punto final

Los enlaces peptídico de la proteínas reaccionan en un medio alcalino con el Ion cuprico del reactivo de Biuret, estabilizado tartrato, para formar un complejo de color violeta cuya máxima absorción se da a 540 nm.

Cobre + proteínas LPNaOH

Complejos cupro-proteicos 540 nm.

Reactivo Biuret: Sulfato de Cobre, NaOH, Tartrato de sodio y Potasio

Estabilizante: Ioduro de potasio y EDTA

LACTATO DESHIDROGENASA(LDH)

Método según Scandinavian Committe on EnzymesMétodo puntos múltiples UV-Método de referencia

Principio:

Piruvato + NADH + H +

LDH

Ph neutro

Lactato + NAD+

Abs: 340 nm

• Cuantifica el consumo de NADH + H +

ANALISIS QUIMICOLP

Glucosa.se han observado disminución de los niveles de glucosa peritoneal en un 30-60 % en peritonitis TBC y en un 50% en carcinomatosis abdominal.

Amilasasu actividad es similar al de la sangre en peritoneo, si su valor se eleva por encima de 3 veces el valor del suero es buena evidencia de ascitis relacionada con el páncreas, como en la pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático o en traumatismo.

LactatoUna relación de LD en LA/suero >0.6 tiene una sensibilidad del 80% en derrames malignos. para el diagnostico precoz de PBE con precisión diagnostica del 74% un valor de corte de la relación LA/suero de 0.4.

LÍQUIDO SINOVIAL

El líquido sinovial o sinovia es un fluido viscoso y claro que se encuentra en las articulaciones. Tiene la consistencia de la clara de huevo. Su composición es la de un ultrafiltrado del plasma, con la misma composición iónica. El líquido contiene pocas proteínas y células pero es rico en Ácido hialurónico sintetizado por los sinoviocitos de tipo B. El liquido sinovial reduce la fricción entre los cartílagos y otros tejidos en las articulaciones para lubricarlas y acolcharlas durante el movimiento.

LÍQUIDO SINOVIAL

Condiciones muestra Fracción:

Condiciones paciente

Liquido sinovial en frasco estéril tapa rosca

Muestra tomada por el médico especialista bajo sus condiciones específicas. Enviar inmediatamente a temperatura ambiente al laboratorio indicando la hora de la toma

LÍQUIDO SINOVIAL

Técnica Microscopía Espectrofotometría.

Parámetros Físico ColorAspectoCoágulo de fibirna

Citológico Recuento de leucocitosRecuento de eritrocitos y

morfología

Químico GlucosaProteínasTest de mucina

Valores de referencia

LIQUIDO SINOVIAL

ES UN DIALIZADO DEL PLASMA SANGUÍNEO EN EL CUAL LOS SINOVIOCITOS SEGREGAN HIALURONATO, UN GLUCOSAMINGLICANO DE ALTO PESO MOLECULAR RESPONSABLE DE LA VISCOSIDAD DE LA SINOVIA.

LIQUIDO SINOVIAL

VOLUMEN:VN: 0,1 A 3,5 ML.

COLOR:ES INCOLORO O LIGERAMENTE AMARILLO.

VISCOSIDAD:ES VISCOSO DEBIDO A LA PRESENCIA DE ÁCIDO HIALURÓNICO.

DENSIDAD:LA CIFRA MEDIA ES DE 1,010 G/ML.

TÉCNICA DE LA PUNCIÓN

CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS

PROTEÍNAS VN: INFERIOR A 2,5 G/DL.

MUCOPOLISACÁRIDOS VN: 3,5 MG/G.

NITRÓGENO NO PROTEICO (UREA Y ÁCIDO ÚRICO)

VN: ENTRE 20 Y 40 MG/DL.

pH VN:7,4.

GLUCOSA VN: A: 70 -110 mg/dlN: 50 – 90mg/dl

CENTRIFUGAR EL LIQUIDO PARA OBSERVAR:

- GLUCOSA- PROTEÍNAS- MUCINAS - CRISTALES

PRUEBA PARA MUCINA

4ML DE H2O DESTILADA 0.2 ML DE ACIDO ACETICO GOTAS DE LIQUIDO (LSN)

• OBSERVAR PRECIPITADO BLANQUECINO

• LOS POSITIVOS SE REPORTAN CON CRUZ

ANÁLISIS DE LÍQUIDO ARTICULAR

ANÁLISIS AL FRESCO

EVALUACIÓN MICROSCÓPICA

LA BÚSQUEDA DE CRISTALES Y DE CÉLULAS

INCLUSIONES OBSERVABLES :-AR - ARTRITIS POR CRISTALES -ARTRITIS SÉPTICA.

PERMITE

CON

CRISTALES DE URATO MONOSÓDICOFORMA: AGUJAS LARGAS, QUE PUEDEN ATRAVESAR LOS LEUCOCITOS

CRISTALES DE PIROFOSFATO DE CALCIO:FORMA: PEQUEÑOS, PLEOMÓRFICOS AUNQUE GENERALMENTE ROMBOIDALES

CRISTALES: INTRA O EXTRACELULARES. DURANTE UNA CRISIS DEBIERAN OBSERVARSE CRISTALES INTRACELULARES.

LÍQUIDO PERICÁRDICO

El Pericardio es un saco que envuelve el corazón, una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y otra fibrosa que lo separa de los órganos del mediastino anterior (pericardio parietal), ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso.

En el espacio pericardico existe normalmente de 10-50 ml de liquido producido por un proceso trasudativo semejante al pleural. El líquido pericárdico es un ultrafiltrado plasma, proveniente de los vasos de las serosas. Su formación está influida por la presión osmótica (retiene líquido gracias a las proteínas), por la presión hidrostática (saca líquido de los capilares) y la permeabilidad capilar.

EXUDADO VS TRASUDADO

Exudado

Líquido inflamatorio cuya formación produce por un aumento en la permeabilidad capilar, por lesión de estructuras de la superficie de la cavidad.

Trasudado

Líquido no inflamatorio que se origina por alteración de los factores sistémicos que afectan a la regulación de la reabsorción o formación de los líquidos serosos ( presión hidrostática u osmótica )

OBTENCIÓN DE MUESTRA Y EXAMEN MACROSCÓPICO

El liquido se obtiene por pericardiotomia tras una toracotomia o pericardiocentesis por aspiración de liquido mediante aguja estéril.

El liquido pericardico normal es amarillo palido y claro.los derrames importantes (> 350 ml) se producen sobre todo en neoplasias o uremia o son idiopaticos.

El 45% de los taponamientos cardiacos asociados al VIH son idiopaticos mientras que las infecciones tuberculosas y bacterianas se corresponden con el 20% de los casos

QUIMICO

Proteínas Un valor mayor de3.0 g/dl con una sensibilidad del 97% pero una especificidad solo 22%.

Glucosavalores menores de 60 mg/dl tiene una precision del 36% para dx de exudado

PHSi es < 7.10 se da en enf. Reumaticas o purulentas.Si PH es de 7.2-7.4 se da en uremia, neoplasia o TBC.

LD > 300 U/dlO relacion LD LP/suero > 0.6 con la elevacion de nivel de proteinas totales del pericardio > 3.0 g/DLO relacion de proteinas totales lP/suero > 0.5 diferenciarian el exudado del trasudado.

ADA La actividad de adenosina deaminasa en la pericarditis tbc tiene sensibilidad del 93% y espcif 97% con un valor de corte de 40 U/l.

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