LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. PROMED 1.-Mecanismo de pérdida interna de líquido, que causa shock en...

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

PROMED

1.-Mecanismo de pérdida interna de líquido, que causa

shock en pacientes con fuga capilar?

a) Deshidrataciónb) Evaporaciónc) Secuestro

2. Clasificación de los trastornos H-Ea) De Volumen, de concentración y de composiciónb) De Volumen, de distribución y de

compartamentalizaciónc) De Composición, de exceso y de déficit

PROMED3. Trastornos H-E más frecuentes en el paciente quirúrgico?

a) Hiponatremia, hiperkalemia y ascitisb) Hipernatremia, hipercalcemia y deshidrataciónc) Depleción, hiponatremia e hipokalemia

4. Objetivos de la Fluidoterapiaa) Aportar agua y salesb) Recuperar y mantener la homeostasisc) Utilizar la vía parenteral y la vía oral

PROMED5. El requerimiento basal de

agua, sodio y potasio es, respectivamente en mL/Kg/día para agua y mEq/Kg/día para sales, de:

a) 20, 8 y 5b) 35, 2 y 1c) 60, 10 y 6

LIQUIDOS Y LECTROLITOS

La homeostasia se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares.

El agua total del organismo (50-75%) de la

masa corporal, y varía con : *El sexo, la edad y el contenido graso.


En los recién nacidos es de 75-77%.En los niños de 1 a 12 meses de edad. 65.5%.En los de uno a 10 años, 61.7%. En el adulto oscila entre 50-60% del peso

corporal. En relación al sexo, en la adolescencia, existe

mayor contenido de agua en el sexo masculino debido a los depósitos de grasa que aparecen en la mujer.


EL LIC representa el 40% del peso (2/3 ptes del agua total)

EL LEC constituye el 20% del peso (1/3 pte del agua total)

1.- plasma(5%)2.- intersticio(15%)Liq. transcelular (1-2%) (linfa,peritoneal,pericardico,pleural,liquido Cefalorraquídeo)

TABLA 1: Diagrama de los líquidos corporales, mostrando el volumen de líquido extracelular, volumen de líquido intracelular, volumen sanguíneo y volumen total de líquidos del organismo. Volumen extracelular

( 15 litros )AEC 18 L.

Volumen plasmático ( 3 litros)

VOLUMEN SANGUINEO 5 L.

Volumen de hematíes ( 2 litros )

AIC 27 L.

Volumen intracelular ( 25 litros )



El espacio intracelular se altera por :

Disturbios en la osmolaridad del espacio extracelular.

Disturbios en el Aporte de requerimientos energéticos.


El volumen del LEC varia en el paciente críticamente enfermo:

Por secuestro y acumulo de líquidos en espacios potenciales como el pleural, pericardio e intraperitoneal.

Y depende de:

1.- Presión hidrostática. 2.- Presión oncótica 3.- Cambios en la permeabilidad del

Endotelio vascular.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLa presión oncótica o coloidoosmótica

es la presión hidrostática resultante del efecto osmótico ejercido por las proteínas dentro de un espacio específico (matriz extracelular, vasos sanguíneos, etc.) delimitado por una membrana selectivamente permeable.

La presión hidrostática es la parte de la presión debida al peso de un fluido.


DIFUSION DE LOS LIQUIDOS:-El movimiento de las partículas es pasivo si

ocurre espontáneamente y a favor de un gradiente de difusión electroquímico u osmótico.

El movimiento de partículas es activo si depende de energía y habitualmente ocurre en contra de un gradiente químico, eléctrico u osmótico o una mezcla de ellos.


Regulación del agua corporal

1.- Regulación del ingreso y excreción corporal (SED).2.- La sed, que está regulada por un centro en el hipotálamo medio, es una defensa mayor contra la depleción de líquido y la hipertonicidad.3.- Los riñones:- sistema renina-angiotensina y ADH4.-La excreción del agua corporal está regulada por la variación del ritmo del flujo urinario


ADH O VASOPRESINA:-1.- Controla la reabsorción de agua en los túbulos renales.2.- Regula el balance hidroelectrolítico de los líquidos corporales. 3.- Aumenta la permeabilidad de las células en los túbulos dístales y en los conductos colectores de los riñones,.4.- Disminuye la formación de orina.


El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el

manejo inadecuado de los líquidos y los

electrólitos.

El riñón es el órgano efector de la

respuesta a la pérdida de la homeostasis

hidroelectrolítica.

El riñón hace ajustes finos sobre el

volumen de agua corporal y la

concentración de electrólitos.

Volumen Circulante EfectivoLa proporción del volumen circulante

que inhibe la respuesta compensadora de receptores homeostáticos.

Entre otras variables depende del volumen del espacio intravascular y del recambio de líquido intersticial.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCálculos diarios de líquidos:-

INGRESOS PERDIDASLíquidos 1200ml Orina 1500mlComida 1000ml. PsIs 900mlMetabólica 350ml. Sudor 50ml

o Heces 100ml


ELECTROLITOS

1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++)

2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-,) y fosfato (HPO4-).


Na:- 1.-Se encuentra mayor proporción en el espacio

extracelular.2.-Se excreta a través de los riñones y de la piel

por la sudoración. 3.-Se excreta en grandes cantidades cuando la

temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHiponatremia

**Concentración plasmática de sodio inferior a 135mEq/l

** CAUSAS:-

1.-Pseudohiponatremia:- inducida por moléculas osmóticas

activas (glucosa, manitol o glicina). ** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la

cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (hiponatremia dilucional).

En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia

provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS2.-Pseudohiponatremia inducida por

moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas). Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma.

** La elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l.

** La elevación de 1 gr/dl de proteínas plasmáticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia.

Tabla I. Causas de HiponatremiaPérdidas de Sodio

Renales Digestivas Cutáneas

DiuréticosDiuresis osmóticaHipoaldosteronismoNefropatía pierde salDiuresis PostobstructivaNTA

VómitosTubos de drenajeFístulasObstrucciónDiarreas

SudoraciónQuemadura

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSOTRAS CAUSAS:-

**Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc.

**Ejercicio físico. **Alteraciones del sistema nervioso

central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSSíntomas más frecuentes:

**Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos

**Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares, alteraciones visuales

**Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma


TRATAMIENTO1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido:

Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%).

Na (mEq)=(140-Na actual) × (0.6 × peso en Kg)

2.- Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado:-

**El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos.

**En presencia de síntomas neurológicos, se

administrará suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida).

**Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica.

LIQUIDOS Y LECTROLITOS.

3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:

** Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, etc.,

**El tratamiento se centra en la patología de base La restricción de líquidos y sal en la dieta junto a la administración de diuréticos de asa (tipo furosemida)

** Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposición del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.


Hipernatremia : Na serico > 150 mEq/l

Fisiopatología de la Hipernatremia

1.-Insuficiente acción de ADH: **Déficit en la producción central **Falta de respuesta renal2.-Pérdidas excesivas de agua: **Renal. **Extrarrenal.3.-Balance positivo de sal: **Iatrogenia. **Hiperaldosteronismo primario

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCUADRO CLINICO

El síntoma predominante es la sed. **Puede acompañarse de poliuria (con importante eliminación de sodio en la

orina) **Diarrea. **Sudoración. **Trastornos neurológicos.


TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento son tres:

1.-Corrección de la causa desencadenante. 2.-Corrección de la osmolaridad. 3.-Normalización del volumen extracelular.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS1.-Hipernatremia con hipovolemia: En

estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.

2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.


K:-1.-Intracelular.2.-El potasio sérico varía entre aproximadamente 3.5

a 4.5 mEq por litro.3.-La excreción renal de potasio es acelerada por la

ACTH, y cortisona.4.-La concentración sérica elevada de potasio

produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco.

5.-Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de lasitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un período de tiempo.


Hipokalemia ( VN 3.5 a 5 mEq/l)

Déficit1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 150 –300 mEq

2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l 300-500 mEq

3.-Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLas causas más comunes de

disminución de potasio incluyen:-

1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes).

2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sódica, anfotericina B).

3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH).

4.-Desnutrición.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCUADRO CLINICO

Los síntomas de hipocalemia incluyen:-1.-Debilidad, fatiga.2.-Parálisis, dificultad respiratoria.3.-Trastorno del músculo (rabdomiolisis).4.-Estreñimiento.5.-Íleo paralítico.6.-Calambres en la pierna

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHipokalemia

1.-Leve * Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado * Íleo * Dilatación gástrica

3.-Severo: * Parálisis * Alteración EKG


Tratamiento de Hipocalemia

1.-Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio.

La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5

mEq/L)

Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHiperkalemia

1.-Repetir la muestra 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)

A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conducción lenta


Tratamiento de Hipercalemia**El tratamiento de hipercalemia depende del nivel

de severidad y la condición clínica del paciente:**Elevación Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio

del cuerpo1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio.2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por

retención de enema (50 de Kayexalate).3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis


**Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): También cambie a potasio intra celular

usando:1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV 2.La glucosa más la mezcla de insulina 50g

glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos.

3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS**Elevación severa (>7 mEq/L)1. Cloruro de Calcio –10% 5 a 10mL IV sobre 2 a

5 minutos [VF]).2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de

glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos.

4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la encima de 15 minutos

5. El diuresis (furosemide- 40 a 80 mg IV)6. Enema de Kayexalate7. Diálisis


CLASIFICACION DE THE:.-

1.- DE VOLUMEN:- (H2O):- Riñón. A.- Déficit: Deshidratación. B.- Exceso:- Edema 2.- DE CONCENTRACION:- (Na):- Cerebro.3.- DE COMPOSICION:- (K, Ca, P, Mg, Cl,

Acido-base):- Músculo.

Órgano Monitor en Trastornos H-E

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSEVALUACION DE LOS REQUERIMIENTOS:- 1.- Aumento de la FC.2.- Cambios posturales del pulso.3.- Hipotensión.4.- Disminución de la Diuresis.5.- Disminución del llenado capilar.6.- Datos de laboratorio:- Na, Urea y osmolaridad-

Importancia del Manejo H-E

Los T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes.

Son causa frecuente de morbilidad.

Por sí mismos son causa de muerte.


Los Trastornos más frecuentes en Pacientes Quirúrgicos son:

Depleción combinada con Deshidratación

Hiponatremia

Hipokalemia.

PERDIDAS EN EL PACIENTE QX.

PÉRDIDAS INTERNAS1.-Secuestro de líquidosPancreatitis severaSepsisÍleo metabólicoObstrucción intestinal2.-Pérdidas sanguíneasHemorragia transoperatoriaHemorragia de tubo digestivoFase hemorrágica de CIDFracturas de pelvis y huesos largos

PÉRDIDAS EXTERNAS1.-Evaporación por barreras íntegrasHipertermiaHiperventilación2.-Evaporación por pérdida de barrerasQuemaduras extensasExposición transoperatoria de cavidades serosasAbdomen abierto para manejo de sepsis abdominal

PERDIDAS EN EL PACIENTE QX

PÉRDIDAS EXTERNAS

Pérdidas por vía Gastro Intestinal VómitoDiarreaDrenaje o aspiración gastrointestinalFístulas espontáneas: Enfermedad de CrohnFístulas postraumáticas (heridas penetrantes)Fístulas quirúrgicas: derivación externa de vía biliarOstomías: ileostomía, colostomía,

yeyunostomía, duodenostomía

Pérdidas por drenesDrenes en peritoneoDrenes en pleuraDrenes en espacios creados por disección quirúrgica

Pérdidas por vía urinariaPoliuria osmótica (manitol, hiperglucemia)Uso de diuréticos

Grupos de Pacientes


Fluidoterapia:- Restitución de líquidos

1.-Cristaloides2.-Coloides3.-Combinación de cristaloides y coloides

PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA

La fluidoterapia en shock se centra en el rescate y mantenimiento de la función renal, considerando a la diuresis como monitor de la perfusión.

De acuerdo al tipo y velocidad de pérdida, se establece el tipo y velocidad de reemplazo.

La corrección de una disminución del volumen intravascular (depleción) debe hacerse en minutos, mientras que una corrección hidroelectrolítica (deshidratación, disnatremia, diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48 h.

En pacientes con hipovolemia, el 50% del volumen por prescribir se administra en la primera parte del esquema de aporte, ya sea de tercios o de cuartos.

LIQUIDOS Y LECTROLITOS CRISTALOIDES

1.-Estabilizan volumen circulante ( Concentración Na)

2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ’) Max 603.-Difunden al intersticial ( edema).4.-Dilución de proteínas plasmáticas .5.-Contienen agua, electrolitos y/o azúcares 5.-Preparados :

–Cloruro de Na 0.9%–Glucosada 5%–Ringer Lactato


COLOIDES.1.-Aumentan la presión osmótica plasmática y

retienen agua en el espacio intravascular (Usar en disminución de Presión oncótica)2.-Tiempo de vida media prolongada3.-Estabiliza volumen circulante.4.-Coloides naturalesA.-PlasmaB.-Albúmina humana 5 y 25%

* Es hiperoncótico ( 100 mmHg)* Tiempo de vida media : 24 horas* Costo alto* Riesgo de anafilaxia

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS5.-Coloides SintéticosA.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas

* Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin : 465 mmHg

B.-Dextranos * Dextran40 * Dextran70

C.-HetaalmidónD.-Pentaalmidón

Solución

Vol Sodio

Cloro

Calcio pH

Tonicidad

con Plasma

Osm (mOsm/

L

Albúmina 5%

250,

500145 145 0 6.9 Isotónico ~ 300

Albúmina 25

%

20, 50, 100

145 145 0 6.9 Hipertónico ?

Hetastarch 6 %

500 154 154 0 5.5 Isotónico 310

Pentastarch 10%

500 154 154 0 5.0 Isotónico 326

Dextrano 40-10%

500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300

Dextrano 70-6%

500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300

Dextrano 75-6%

500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300

Gelatinas

500 154 125 0 7.4 Isotónico 279

Poligelinas

500 145 145 12 7.3 Isotónico 370

Oxipoligelatinas

250, 500

154 130 1 7.0 Isotónico 300

Dextrano-40 (Rheomacrodex)

Dextrano-70 (Macrodex)

Peso molecular 40.000 daltons 70.000 daltons

Usos

Shock cardiogénico Shock hemorrágico

Shock séptico IAM

Flebitis postoperatoria Insuficiencia vascular

Presentación En solución de cloruro de sodio al 0.9 % o de

glucosa al 5 % (500 mL)

Dosis No pasar de 20 cc/Kg (1.400 cc) o bien 1-1.5

gr/Kg en 24 horas


PARAMETROS PARA SUSPENDER LIQUIDOS:

1.- Disminución de la FC por debajo de 120 por minuto.2.- Presión arterial,3.- Flujos urinarios normales.4.- Presión de llenado altas.

FORMULAS DE RB

1.- H2O 35ml/kg/d2.- Na 2mEq/kg/d3.- K 3mEq/kg/d4.- D 1 a 2 g/kg/d

LIQUIDOS Y LECTROLITOSPERDIDAS AGUDAS:-

**PATOLOGICAS:- Se repone volumen a volumen con Sol. Hartmann.

**INSENSIBLES:- 0.5 ml/k/hr + 10% por cada grado centígrado de temperatura por arriba de 38 C.

ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOS

H2O: Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen.

Na: La corrección del sodio no debe hacerse rápidamente. Los cambios máximos al día en la concentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres.

ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOS

K: Por vena periférica la concentración máxima de potasio por litro de solución es de 40 mEq/L, y la velocidad máxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato.

Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólica a la lesión en ámbito fisiológico, 100 g/día de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de proteínas (Principio de Gamble), esto es aproximadamente 1.5 g/Kg/día. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a de 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina

GRACIAS

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