Lista de Chequeo Seguridad en Habilitación Actualizada 14 de 1bril de 2014

BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR

EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD (*)PROFESIONALES INDEPENDIENTES (*) CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

Evidencia del compromiso de la alta Direccin de forma explcita a travs de una

poltica de seguridad que cumpla lineamientos nacionales (Propsitos, sistema

institucional de reporte de incidentes y eventos adversos, referente o equipo funcional

lder del programa de seguridad de pacientes, estrategias de sensibilizacin y

capacitacin institucionales, homologacin de conceptos de la seguridad de pacientes,

integracin con otras polticas y con la planeacin estratgica, participacin del paciente

y su familia)

Evidencia del compromiso profesional independiente con la

seguridad del paciente con el diligenciamiento y firma del

formato de compromiso con la seguridad del paciente, que

hace parte de la presente lista de chequeo. FORMATO 1

Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la Seguridad de

Pacientes, cuyas funciones principales son relacionadas con la gestin de la seguridad

de pacientes y socializacin en la entidad

No aplica

Evidencia de la existencia y operacin peridica de un Comit de Seguridad de

Pacientes que repose en actas. El comit cuenta con unos integrantes mnimos

permanentes, entre los que se cuenta un referente de la seguridad del paciente, un

colaborador tomador de decisiones de los procesos misionales y de los procesos

administrativos o en su defecto, un colaborador que pueda canalizar efectivamente las

decisiones a tomar, un referente de la gestin de calidad de la IPS. Como invitados al

comit se cuenta con representantes operativos de los servicios en donde ocurrieron

las fallas que se van a analizar (incluir a representantes de los servicios tercerizados o

preveedores relacionados con el evento adverso)

No aplica

Evidencia de la socializacin del tema bsico de Seguridad del Paciente en los

colaboradores de la entidad (poltica de seguridad institucional, taxonoma, sistema de

reporte de fallas en la atencin, metodologa institucional de anlisis de causas de los

incidentes o eventos adversos)

Evidencia del conocimiento bsico en seguridad del

paciente por el profesional independiente, mediante el

diligencimaiento de la encuesta que hace parte de la

presente lista de chequeo. FORMATO 2

Definicin y operacin del Sistema de Reporte de las fallas en la atencin en salud:

Incidentes y/o Evento Adverso. Incluye sensibilizacin del sistema de reporte en la

institucin.

Debe contar con un registro de las fallas que se presenten

durante la atencin en el formato que hace parte de la

presente resolucin. FORMATO 3

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIN DE SERVICIOS Y ATENCIN PRIMARIA

LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA NICO DE

HABILITACIN

1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de

eventos adversos

a. Plataforma Estratgica de la Seguridad

b. Fortalecimiento de la Cultura institucional

c. Reporte, medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos






HABILITACIN

Definicin e implementacin de un sistema de anlisis de causa (puede ser el Protocolo

de Londres u otro sistema tcnico) de las fallas en la atencin en salud. Incluye la

definicin de acciones de mejoramiento o barreras de seguridad para las causas de

mayor impacto y probabilidad. Para las IPS, ste anlisis debe realizarse en el marco

del Comit de Seguridad

Evidencia de anlisis de causa a las fallas para los eventos

adversos o incidentes priorizados que se presenten por el

profesional independiente, documentando la columna

respectiva del formato que hace parte de la presente lista

de chequeo. FORMATO 4

Evidencia de la valoracin de los riesgos para procesos asistenciales priorizados N.A.

Evidencia de la formulacin de acciones de mejoramiento o preventivas para evitar o

disminuir los riesgos ms crticos de los procesos asistenciales priorizadosN.A.

Evidencia del seguimiento a la implementacin de las acciones de mejoramiento o

preventivas formuladas para mitigar los riesgos ms crticos de los procesos

asistenciales priorizados

N.A.

La institucion cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcion de guias de

practica clinica para la atencion de las patologias o condiciones que atiende con mayor

frecuencia en cada servicio.

Aplica para los servicios que ofrece

Evidencia de la adopcin o desarrollo institucional de las guas de manejo Clnico

asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen

y evidencia de su socializacin. Debe incluir tambin:protocolos de enfermeria, de

acuerdo con los procedimientos mas frecuentes en el servicio; protocolos para el

manejo de gases medicinales que incluya atencion de emergencias, sistema de alarma

respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos medicos usados con dichos

gases; protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e

incidentes de caracter radiologico; protocolo para el manejo de la reanimacion

cardiopulmonar, con la revision del equipo y control de su contenido, cuando el servicio

requiera este tipo de equipos; protocolo para la socializacion, manejo y seguridad de las

tecnologias existentes en la Institucion y por servicio.

Aplica para los servicios que ofrece

d. Procesos Seguros

2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente






HABILITACIN

La Institucin evala semestralmente la adherencia a las guas de manejo Clnico

asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen

y evidencia el mejoramiento continuo de dicha adherencia

No aplica

La institucin realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad reglamentarios y

a aquellos que aplican a las Buenas Prcticas de Seguridad de Pacientes que quedaron

obligatorios en el Sistema nico de Habilitacin y que le apliquen

Debe medir los indicadores que le aplican

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: infeccin asociadas a

la atencin en salud, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los

factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la

disminucin de dichas infecciones. El anlisis se debe desarrollar en un comit de

seguridad

Si se present un evento relacionado, el profesional realiza

el anlisis de causa del evento adverso y formula acciones

de mejoramiento documentando el FORMATO 4 que hace

parte de la presente lista de chequeo

Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por la institucin y

actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no

debe ser superior a los cinco aos. El protocolo incorpora los cinco momentos del

lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar socializado

Aplica

Auditoras semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los servicios

asistenciales y documentacin de acciones de mejora si aplica.No aplica

Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos como por ejemplo

Toallas desechables, solucin de alcohol glicerinado, jabn antibacterial, en

concordancia con el protocolo institucional de higiene de manos

Aplica

Protocolo de venopuncion que incluye acciones para prevenir las flebitis infecciosas,

quimicas y mecanicas. En protocolo de manejo de colocacion y mantenimiento de

sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la infeccion asociada al dispositivo y

otros eventos que afectan la seguridad del paciente.

No aplica

Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institucin, desarrollado o

adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin,

pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye medidas de

aislamiento universales. Debe estar socializado

No aplica

Medicin semestral de adherencia a la gua de aislamiento de pacientes en los

servicios priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica.No aplica

3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD






HABILITACIN

Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la institucin y


debe ser superior a los cinco aos. Debe estar socializado

Aplica

Medicin semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios

priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica.No aplica

Medicin mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) si aplica No aplica

Medicin mensual del indicador de infecciones de endometritis post - parto y

documentacin de acciones de mejora si aplica.No aplica

Medicin mensual de las neumonias nosocomiales asociadas a ventilador y


Medicin mensual de infecciones transmitidas por transfusion (ITT) y documentacin de

acciones de mejora si aplicaNo aplica

Medicin mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catter perifrico y


Medicin mensual de infecciones del torrente sanguineo (bacteremias) asociadas al

uso de cateteres centrales y documentacin de acciones de mejora si aplicaNo aplica

Medicin mensual de infeccion de vias urinarias asociada al uso de sondas y


Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por

administracin incorrecta de medicamentos, cuando se presente, identificando las

acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de

mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se

debe desarrollar en un comit de seguridad





Proceso para la dispensacin segura de los medicamentos en la farmacia desarrollado

o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin,

pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye la dispensacin

segura de dosis unitarias

No aplica

Medicin semestral de adherencia al proceso de dispensacin de medicamentos en la

farmaciaNo aplica

4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS






HABILITACIN

Proceso para la administracin segura de los medicamentos en los diferentes

servicios, desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad

que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos.

Incluye la utilizacin de mnimo cinco correctos al momento de administrar un

medicamento a un usuario y restringe el uso de rdenes verbales. Incluye el manejo de

derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de facil acceso, visible y con

adecuada senalizacion

Aplica si el profesional independiente administra

medicamentos en el servicio habilitado

Medicin semestral de adherencia al proceso de administracin segura de

medicamentos a los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica No aplica

Protocolo para el uso racional de antibiticos en los deferentes servicios, desarrollado o

adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin,

pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. El protocolo concuerda

con las guas de manejo clnico

Aplica si el profesional independiente prescribe antibiticos

en el servicio habilitado

Medicin semestral de adherencia al protocolo de uso racional de antibiticos y

documentacin de acciones de mejora si aplica No aplica

Protocolo para la marcacin y fcil identificacin de medicamentos de alto riesgo en los

servicios de internacin otros servicios desarrollado o adoptado por la institucin y


debe ser superior a los cinco aos.

No aplica

Aplicacin de listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los medicamentos

del proveedor al lugar de almacenamiento de la institucin No aplica

Los registros de la historia clnica evidencian que se ha identificado el riesgo de alergias

a medicamentos de los usuarios de los servicios de internacin y urgenciasAplica

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por

identificacin incorrecta del usuario, cuando se presente, identificando las acciones

inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que

conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en

un comit de seguridad





5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES






HABILITACIN

Protocolo para asegurar la correcta identificacin del usuario al ingreso del mismo y en

los servicios asistenciales, desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con

la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a

los cinco aos. Incluye estrategias para verificar que el nombre del usuario ha sido

registrado de forma completa y sin errores de escritura. Incluye el uso de mnimo dos

identificadores recomendados por la OMS (Nombre, nmero de identificacin) en

tableta de cabecera o pi de cama. Nunca el nmero der la cama, el nmero de

habitacin o el diagnstico clnico. Tambin debe incluir el protocolo para internar

pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de identificacin

Aplica para la identificacin correcta del usuario al ingreso

al servicio. Se verificar revisando los datos de

identificacin de la Historia Clnica

Medicin semestral de adherencia al protocolo de identificacin correcta del usuario y

documentacin de acciones de mejora si aplica No aplica

Uso de manillas de marcacin de los pacientes en servicios asistenciales priorizados.

Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatra y atencin mentalNo aplica

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por error en la

realizacin en la ciruga cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los


disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de

seguridad

No aplica

Aplicar la lista de chequeo para ciruga segura, como mnimo la recomendada por la

OMS o la desarrollada o adoptada por la institucin. En todo caso debe incorporar los

momentos preoperatorio, en quirfano antes de incidir al paciente, intraoperatorio y post

operatorio e incluir la verificacin del adecuado funcionamiento de los equipos de

anestesia y ciruga. No debe faltar el chequeo de la marcacin del rgano par que se va

a operar y el conteo de los insumos que pueden convertirse en cuerpo extrao en el

usuario (oblitos)

No aplica

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: Lesin por cada

asociada a la atencin de salud, cuando se presente, identificando las acciones

inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que

conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en

un comit de seguridad





6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

7. PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CADAS






HABILITACIN

Clasificar el riesgo de cada a los usuarios que son internados en la institucin y que

contemple como mnimo antecedentes de caidas e identificacion del pacientes que

estn agitados, funcionalmente afectados, que necesiten ir frecuentemente al bano o

que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo sedacion

No aplica

Protocolo para la minimizacin de riesgos de cada derivados de la condicin del

paciente desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que

defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos.

Dicho protocolo debe incluir que las camas y camillas tengan barandas, las escaleras

antideslizantes, los baos agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de

obstculos en las pasillos de internacin y una adecuada iluminacin

Aplica para la atencin de pacientes de manejo ambulatorio

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de riesgos de cada

de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica No aplica

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por presencia

de lceras por presin cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los


disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de

seguridad

No aplica

Clasificar el riesgo de lceras por presin a los usuarios que son internados en la

institucin y que contemple como mnimo la valoracin de la movilidad, presencia de

incontinencia, estado nutricional, alteracin de la sensibilidad e integridad de la piel

No aplica

Protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin de lceras por presin o escaras

desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la

institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Dicho

protocolo debe incluir esquemas de movilizacin de pacientes en riesgo, cuidados de la

piel con soluciones adecuadas, valoracin permanente del estado de la piel y

condiciones de higiene

No aplica

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de riesgos de

lceras por presin o escaras de los usuarios y documentacin de acciones de mejora

si aplica

No aplica

8. PREVENIR LAS LCERAS POR PRESIN

9. GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DEL BIONOMIO MADRE HIJO






HABILITACIN

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por inadecuada

atencin de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la mortalidad

materna) o al recin nacido, cuando se presente, identificando las acciones inseguras,

los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a

la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de

seguridad





Evidencia de la existencia de una Gua o protocolo para la atencin prioritaria a la

gestante sin exponerla a demoras injustificadas y a trmites administrativos innecesariosNo aplica

Medicin semestral de adherencia a la gua o protocolo para la atencin prioritaria de

las gestantes y documentacin de acciones de mejora si aplica No aplica

Guas clnicas para la atencin de la gestante en el periodo prenatal, atencin del parto

y puerperio desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad

que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos.

Las guas deben incluir la definicin institucional de las habilidades y competencias que

el equipo de salud que atiende las gestantes debe tener. La Gua debe incluir la

obligatoriedad de registrar el partograma

Aplica para lo relacionado con el control prenatal

ambulatorio

Medicin semestral de adherencia a las guas clnicas para la atencin de las

gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones

de mejora si aplica

No aplica

Medicin mensual de la completitud del kit de emergencias obsttricas y de los dems

insumos requeridos para la atencin de la gestante adherencia a las guas clnicas para

la atencin de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y

documentacin de acciones de mejora si aplica

No aplica

Implementacin de la lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la

mujer en el postparto inmediato, para equipos medicos y de enfermeria.No aplica

10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN

SANGUNEA






HABILITACIN

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso y reaccion adversa

asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguineos, cuando se

presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo

las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento

adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad que involucre a los

bancos de sangre proveedores de los componentes sanguineos implicados en el caso.

No aplica

Protocolo o Gua para la gestin segura de la sangre y los componentes sanguneos

desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la

institucin, dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe incluir

nalisis de los bancos de sangre proveedores, la recepcin segura de la sangre y

componentes sanguneos, su adecuada identificacin, medicin de la eficiencia del

suministro, rotacion de inventarios, almacenamiento seguro y los controles en su

entrega. Sistema de hemovigilancia y trazabilidad. Tambin debe incluir uso de

alternativas a la transfusin y manejo de pacientes que no aceptan la terapia

transfusional.

No aplica

Programa de seguimiento institucional a las transfusiones sanguineas que incluya

anlisis del perfil epidemiologico en el servicio de transfusin, analisis de trazabilidad

del producto y medicin mensual de Infecciones Transmitidas por Transfusion . Incluye

indicadores de gestion y documentacin de acciones de mejora . Incluye seguimiento a

pacientes politransfundidos

No aplica

Medicin semestral de adherencia al protocolo o gua clnica para la gestin segura de

la sangre y componentes y documentacin de acciones de mejora si aplica No aplica

Entidades con objeto social diferente: Aplica lo relacionado con profesionales independientes si la entidad slo oferta la atencin a travs de un consultorio. Si oferta varios servicios

de salud y/o cuenta con un delegado responsable de la coordinacin de los de servicios salud que habilita, aplicar lo relacionado con la lista de chequeo para IPS.

Servicio de Transporte Especial de Pacientes: Si el servicio de transporte especial de pacientes pertenece a una IPS, la IPS aplica la lista de chequeo para IPS garantizando que los

requisitos de seguridad del paciente se apliquen tambin en el servicio de transporte de pacientes que oferte. Si el servicio de transporte especial de pacientes se presenta como una clase

de prestador, aplicar todo lo de la lista de chequeo para IPS, y las guas clnicas y/o procedimientos se adecuarn a los procedimientos que se oferten.

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