ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2003

RESUMEN"LITIASIS GIGANTE EN DERIVACIÓN URINARIA TIPO BRICKER. UROPATÍA OBSTRUCTIVA COMO FORMADE PRESENTACIÓN"

El intestino es usado en cirugía urológica para sustituir la vejiga a modo de un conducto que drene orinaa la pared abdominal o remodelado para formar una vejiga de sustitución o ampliación.

Muchos factores contribuyen a la formación de litiasis siendo los más importantes el éstasis urinario,producción de moco y la bacteriuria. Las alteraciones metabólicas inducidas por la exposición de segmen-tos intestinales en el tracto urinario promueve la formación de cálculos de estruvita, oxalato cálcico y fos-fato cálcico.

Generalmente, la mayoría de pacientes con litiasis en derivaciones urinarias, pueden ser tratados contécnicas mínimamente invasivas. La extracción mediante cirugía abierta es considerada cuando otras moda-lidades de tratamiento no pueden ser efectuadas de forma segura y expeditiva.

PALABRAS CLAVE: Derivación urinaria. Litiasis. Tratamiento.

ABSTRACT"GIANT STONE IN BRICKER URINARY DIVERSION PRESENTING AS OBSTRUCTIVE UROPATHY"

Bowel is used in urological surgery to replace the bladder, either as a conduit to drain urine to the abdo-minal wall as a urinary stoma or refashioned to form a substitute bladder.

Many factors contribute to stone formation, being urinary stasis, mucus production and bacteriuria themost important. Metabolic changes induced by exposure of segments of the alimentary tract to urine pro-mote struvite, calcium oxalate and calcium phosphate stone formation.

Generally, the majority of patients with stones in a urinary diversion can be treated with minimally inva-sive techniques. Open surgical removal is considered when other modality of treatments cannot be accom-plished safely and expediously.

KEY WORDS: Urinary diversion. Lithiasis. Treatment.

LITIASIS GIGANTE EN DERIVACIÓN URINARIA TIPOBRICKER. UROPATÍA OBSTRUCTIVA COMO FORMA

DE PRESENTACIÓN

J.A. GÓMEZ PASCUAL, J.M. DEL ROSAL SAMANIEGO, E. GARCÍA GALISTEO,R. BONILLA PARRILLA, J. RAMOS TITOS, A. ALVARADO RODRÍGUEZ,

F. BLANCO REINA, V. BAENA GONZÁLEZ

Servicio de Urología. Hospital Regional de Málaga. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.

Actas Urol Esp. 27 (3): 240-243, 2003

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NNOOTTAA CCLLÍÍNNIICCAA

La formación de litiasis en las derivaciones uri-narias que emplean intestino constituye una

complicación a largo plazo de este tipo de técnicasquirúrgicas cuando se utilizan en cirugía oncoló-gica o por necesidades de ampliación de la capa-cidad vesical. El factor fisiopatológico desencade-nante más importante es el éstasis urinario, que

usualmente se ve favorecido por la presencia democo intestinal e infección urinaria. Su frecuen-cia oscila entre el 10% y el 50% según series1. Eltratamiento, habitualmente mediante accesoendoscópico, puede variar según el tamaño de lamisma y el tipo de derivación con la que nosencontramos.

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CASO CLÍNICOPresentamos el caso de un varón de 61 años

sometido a cistoprostatectomía radical y ureteroi-leostomía cutánea tipo Bricker en 1987 por tumorvesical infiltrante (Estadio T2 GIII de la clasifica-ción TNM).

Entre sus antecedentes cabe destacar una aler-gia a betalactámicos e hidrocelectomía bilateral. Tras5 años sin revisiones de forma voluntaria, acude alServicio de Urgencias por un cuadro de desorienta-ción, vértigo, decaimiento general y pérdida de pesodestacando a la exploración física una delgadezimportante, palidez de piel-mucosas y desorienta-ción témporo-espacial como datos más llamativos. Laauscultación cardiopulmonar fue normal y el abdo-men blando, depresible con urostomía de aspectonormal. La palpación digital dentro del asa de uros-tomía reveló una estenosis anular.

La bioquímica sanguínea reveló una creatininade 4,23 mg/dl y una urea de 144 mg/dl. El sedi-mento urinario mostró: 100-150 hematíes/campoy 10-15 leucocitos/campo.

La radiografía simple de abdomen objetivó unaimagen de densidad calcio sobre hipogastrio, posi-blemente en el asa de la urostomía. La ecografíaabdominal urgente mostró una ectasia renal bila-teral grado III/IV, con cortical hiperecogénica yuna imagen hiperrefringente a nivel del asa ileal(Fig. 1). Se decidió la colocación de una nefrosto-mía bilateral, evidenciándose salida de orinaspurulentas (Fig. 2). Tras la colocación de lasnefrostomías el paciente comienza con diuresis

abundante y normalización progresiva de cifras deurea y creatinina hasta unos valores de 76 mg/dly 1,41 mg/dl respectivamente.

Durante su estancia hospitalaria se realizó unapielografía anterógrada bilateral que mostró buenpaso de contraste con ectasia II-III/IV de ambossistemas colectores hasta el asa ileal e imagen dedefecto de repleción en dicha asa, no pudiendodiferenciar entre ocupación del mismo por detri-tus u hongos o incluso cálculo de gran tamaño.Posteriormente se realizó scanner abdomino-pél-vico que reveló dilatación de pelvis renal derechay en los cortes inferiores a la misma un área deaumento de densidad redondeada compatible conlitiasis. Con el diagnóstico de litiasis de gran tama-ño en asa de urostomía se desestima tratamientoendoscópico y se opta por la intervención quirúr-gica abierta que se realizó a las dos semanas delinicio del cuadro, una vez estabilizada la situaciónclínica del paciente, practicándose una laparoto-mía media infraumbilical con liberación de asas

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LITIASIS GIGANTE EN DERIVACIÓN URINARIA TIPO BRICKER. UROPATÍA OBSTRUCTIVA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN

FIGURA 1. Imagen de ecografía abdómino-pélvica donde seobserva una gran litiasis con bordes espiculados a nivelde la neovejiga.

FIGURA 2. Radiografía simple de abdomen realizada trascolocación de nefrostomía percutánea bilateral dondeobservamos una imagen de densidad calcio de grandesdimensiones sobre hipogastrio.

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hasta localizar el asa ileal donde se alojaba unalitiasis de 10 x 15 cm que se extrajo y cuyo análi-sis posterior evidenció una composición de fosfa-to amónico-magnésico (Fig. 3). El post-operatoriocursó con síndrome febril e íleo paralítico que a los4 días se solucionó con tratamiento médico, sien-do dado de alta el paciente a la semana de la inter-vención. La radiografía simple de abdomen previaal alta mostró la ausencia completa de la litiasiscausante de este cuadro.

DISCUSIÓNLas complicaciones a largo plazo de las deriva-

ciones urinarias son variadas, destacando, entreotras, la formación de litiasis. El íleon y colon sonlos segmentos intestinales más comúnmenteempleados para las sustituciones vesicales y lacontinua función secretora y absortiva contribuyeal origen de estas complicaciones1.

Diversos factores contribuyen a la génesis deun cálculo en un segmento intestinal; conside-rándose el éstasis urinario el factor etiopatogéni-co principal; otros factores que contribuyen enmayor o menor medida son la presencia de mocointestinal, utilización de suturas mecánicas einfección del tracto urinario, ésta última con unaincidencia del 20%2. Otro factor litogenético en lospacientes con derivaciones urinarias intestinaleses la acidosis metabólica debida a la pérdida debicarbonato y reabsorción de solutos urinarioscomo amonio, cloro e hidrogeniones. La acidosis

puede provocar hipercalciuria inhibiendo la absor-ción de calcio en la nefrona. También induce hipo-citraturia3 que es un conocido factor de riesgo parala formación de litiasis cálcicas y de estruvita. Laacidosis metabólica produce desmineralizaciónósea mediante un mecanismo tampón que liberacalcio y aumenta su excrección4,5. Todos estos fac-tores contribuyen que en estos pacientes existanmás probabilidades de desarrollar litiasis urina-rias. Algunos autores han recogido que el riesgo deformar litiasis nuevas a los cinco años es del 63,3%y fue significativamente mayor en pacientes conbacteriuria recurrente, debiendo considerar el usode profilaxis antibiótica a largo plazo en estospacientes6. El tiempo de aparición de estas litiasistambién es variable y puede oscilar desde 6 meseshasta varios años después. Su frecuencia varíasegún las series del 10 al 50% y el índice de recu-rrencia es alto, siendo 5-10 veces más frecuente enaquellos que tienen bacteriuria recurrente y preci-san de autocateterismos de forma intermitente1.Presentan menor riesgo las formas ortotópicas yaquellas que permiten el vaciamiento vesicalespontáneo2. Su forma de presentación es variabley va desde dolor a nivel abdominal o en flanco, infec-ciones del tracto urinario, hematuria macroscópi-ca, dificultades en el autosondaje y alteraciones enel mecanismo de continencia2,4.

En nuestro caso, pensamos que la estenosisanular objetivada en la exploración pudo ser lacausa del vaciamiento urinario ineficaz de estepaciente, contribuyendo a la formación la litiási-ca. En este paciente el tamaño de la litiasis con-tribuyó a desarrollar una uropatía obstructivacomo forma de presentación.

Generalmente, la mayoría de los pacientes conlitiasis localizadas en derivaciones urinarias pue-den ser tratados mediante técnicas mínimamenteinvasivas6,7, la litotricia extracorpórea con ondasde choque (LEOC) se reserva para pacientes conaccesos difíciles a las litiasis4. Claus et al.8 utili-zaron con éxito la LEOC en dos pacientes conreservorio de tipo Indiana como terapéutica noinvasiva y sin peligro para la continencia del reser-vorio. Los reservorios continentes suelen requerircirugía abierta o incluso un abordaje percutáneo9

dado que la instrumentación prolongada o repeti-da podría dañar el mecanismo de continencia y losposibles fragmentos residuales contribuirían a la

J.A. GÓMEZ PASCUAL, J.M. DEL ROSAL SAMANIEGO, E. GARCÍA GALISTEO, Y COLS.

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FIGURA 3. litiasis de 15 x 10 cm con bordes espiculados.Su análisis objetivó una composición de estruvita.

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recurrencia en cuanto a su formación4,5. En elcaso de la ureteroileostomía tipo Bricker la vía deabordaje electiva sería de forma endoscópica a tra-vés del propio estoma para la extracción de la litia-sis. La vía abierta se reserva para litiasis de grantamaño donde la fragmentación en su interiorpodría ocasionar lesiones del segmento intestinal.

Debido a que muchos pacientes con derivacio-nes urinarias y litiasis permanecen asintomáticos,como en nuestro caso, recomendamos la realiza-ción de estudios de imagen periódicos como radio-grafía simple y ecografía8, así como la ingestaabundante de líquidos y la irrigación periódica delreservorio para eliminar moco y cristales5. Deberíaconsiderarse tratamiento con ácido acetohidroxá-mico en pacientes con infecciones urinarias derepetición y antecedentes de litiasis en derivacio-nes urinarias. Así mismo debería considerarse elestudio metabólico de aquellos pacientes con litia-sis de calcio y mixtas (estruvita-calcio), dado queun número significativo de éstos tendrá una ano-malía metabólica susceptible de ser tratada.

REFERENCIAS1. MUNDY AR.: Metabolic complications of urinary

diversion. The Lancet 1999; 353: 1813-1814.2. NURSE DE, MCINERNEY PD, THOMAS PJ, MUNDY

AR.: Stones in enterocystoplasties. Br J Urol 1996; 77(5): 684-686.

3. SCHNEIDER HJ, BOCKHORN V.: Metabolic studiesduring urinary diversion by way of the small intesti-ne. Z Urol and Nephrol 1979; 72 (5): 365-374.

4. ASSIMOS DEAN G.: Nephrolithiasis in patients withurinary diversion. J Urol 1996; 155 (1): 69-70.

5. TERAI AKITO, UEDA TOMOHIRO, KAKEHI YOSHI-YUKI, TERACHI YOSHIRO, ARAI YOICHI, OKADAYUSAKU, YOSHIDA OSAMU.: Urinary calculi as a latecomplication of the Indiana continent urinary diver-sion: comparison with the Kock pouch procedure. JUrol 1996; 155 (1): 66-68.

6. COHEN TODD D, STREEM STEVAN B, LAMMERTGARY.: Long term incidence and risks for recurrentstones following contemporary management of uppertract calculi in patients with a urinary diversion. JUrol 1996; 155 (1): 62-65.

7. GINSBERG D, HUFFMAN JL, LIESKOVSKY G, BOYDS, SKINNER DG.: Urinary tract stones: a complica-tion of the Kock pouch urinary diversion. J Urol 1991;145 (5): 956-959.

8. CLAUS C, JORION JI, LIBON E.: Continent urinarydiversion and calculus. Act Urol Bel 1997; 65 (4): 33-37.

9. ONISHI N, TAKAMURA C, WAKABAYASHI A, KATH-KO Y, MATSUURA T, KOHRI K, AKIYAMA T, KURITAT.: Percutaneous nephro-ureterolithotripsy inpatients after urinary diversion or reconstructionusing the intestine: report of 5 cases. Act Urol Jap1989; 35 (3): 393-396.

Dr. J.A. Gómez PascualServicio de Urología. Hosp. CivilComplejo Hospitalario Carlos HayaPlza. Hospital Civil, s/n29009 Málaga

(Trabajo recibido el 15 abril de 2002)

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