llenado historia clinica
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Grupo 4001 Prostod
Mtro. Enrique Ríos Szalay Mtro. Lupercio Conrado Chavez CD Luis Fernando Velazqu
FECHA
DD/MM/AAAA
Anotar fecha de inicio y terminaciónPara observar el tiempo que ha llevadotratamiento
FACULTAD DE ODONTOLOGIAClínica de Prostodoncia Total
La historia clínica debe ser llenada en su totalidad marcando con una “X” las
casillas respectivas o las descripciones en las casillas blancas, esta guíatratara de solucionar las dudas al respecto Información General
NUMERO DE CARNET
###### Importante para la revisión deexpedientes y llenado de la hojaTRECLIP
Nombre/Apellido Paterno/ Apellido Materno
Identificación rápida del paciente Masculino ó Femenino
SEXO
Es común observar queal femenino le es masimportante la estéticamientras que almasculino es masimportante la función.
EDAD
Núm. de años
Permite tener una ideadel trato al paciente y eluso y manejo que estedará a la nueva prótesis
OCUPACION Auxiliar para identificarel tipo de paciente y susexpectativas
DIRECCIÓCalle, No. Colonia, Delegación o Municipio
N
TELÉFONO DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE A quien contactar en caso de alguna eventualidad .
MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA Por que esta en la clínica?
SALUD GENERAL Buena Regular Mala
DD/MM/AAAA Nombre del medico tratante e institución social
CAUSA: Causa de su ultima visita al medico
¿ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO? SI NO
CAUSA: Cual tratamiento?, Por que del tratamiento
MEDICAMENTOS Y DOSIS QUE TOMA ACTUALMENTE:
1.- Nombre del medicamento / sustancia activo / mg / cada cuando / para que lo usa
2.- Ej: Asipirina / Acido acetilsalicílico / 500mg / 1 diaria / anticoagulante
3.-
4.-
5.-
NOMBRE
¿CUANDO FUE SU ULTIMA VISITA AL MEDICO?
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Historia dental
Deberá marcarse la existenciade alguna alteración de losrebordes residuales.
Deberán marcarse los dientesausentes con una “X”
Los dientes ser extraídos con una“E”
Los dientes que requieren cirugíacon “C”
Los que requieren tratamiento deconductos con “TC”
MOTIVO DE LA PERDIDA DENTAL: Causa por la que fueron extraídos losdientes, ayuda a conocer la experiencia
revia con el dentista del paciente.
FECHA DE SUS ULTIMAS EXTRACCIÓNES: MAXILAR: Permite evaluar elgrado de resorciónósea fisiológica yla posible perdidade la dimensiónvertical,
MANDÍBULA:
ESTADO ACTUAL
DESDENTADO TOTAL
DESDENTADO PARCIAL
DESCRIBA: Desdentado parcial en que zona, superior, inferior, derecho, izquierdo
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Antecedentes protèsicos
¿CUANTO TIEMPO TIENE UTILIZANDO DENTADURAS?
MAXILA: numero de años
MANDÍBULA: ¿POR QUIEN FUERON ELABORADAS LAS ULTIMAS DENTADURAS?
Si fueron elaboradas con un odontólogo a nivel particular, institucional, porun técnico dental, etc
Dentaduras anteriores
ExperienciaDefinir como favorable o desfavoprable la experiencia de las dentaduras anteriores
FAVORABLE DESFAVORABLE
MAXILAR
MANDÍBULAR
MAXILAR MANDÍBULA
NUMERO Determinar la cantidad de prótesis usadasanteriormente
TIPO Especificar el tipo de prótesis que usa actualmente elaciente: total, parcial removible, fija, etc
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Dentaduras actualesPercepción del paciente describir siempre con palabras del paciente
EFICIENTE A LA MASTICACIÓN Come bien con ellas?
COORDINACIÓN FONÉTICA Habla bien con ellas?
RETENCIÓN o se le caen al hablar o comer?
ESTABILIDAD o se mueven cuando come o habla?
ESTÉTICA Le gusta como se ven sus dentaduras?
COMODIDAD e siente cómodo con sus dentaduras?
DISTANCIA VERTICAL iente como si tuviera siempre abierta la boca?
SUGERENCIAS DEL PACIENTE Describir algún detalle que el paciente quisiera en su dentadura nueva
Observación del profesional Describir con palabras del estudiante
EFICIENTE A LA MASTICACIÓN Intercuspidacion de las dentaduras y superficies de oclusión
COORDINACIÓN FONÉTICA Habla bien
RETENCI N Se desalojan las prótesis con mucha facilidad
ESTABILIDAD Bascula
ESTÉTICA Como observa la cara del paciente
COMODIDAD En algún lugar de la mucosa hay presion excesiva
DISTANCIA VERTICAL Observar unión de labios en reposo
INDICACIONES DEL PROFESIONAL Describir correcciones que hay que hacer a las nuevas prótesis
Características físicasApariencia general
INDICE COSMETICO : El interés del paciente en su arreglo personal
PROMEDIO ALTO BAJO ASPECTO
AGRADABLE TENSO
PERSONALIDAD
DELICADA MEDIA VIGOROSA
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CaraProporciona una idea del volumen que deberán tener los rodillos para dar el adecuado soporte a los tejidos
peribucales. Marcar con una “X”
FORMA OVOIDE CUADRADA TRIANGULAR
OTRAS
PERFIL
RECTO CÓNCAVO CONVEXO
CABELLO
CANO NEGRO CASTAÑO
RUBIO TEÑIDO NATURAL
OJOS
OBSCUROS CAFES VERDES
OTROS
TEZ
CLARA MORENA
Textura (piel) Marcar con una “X” donde corresponda
ARRUGAS DEBIDO A LA EDAD PÉRDIDA DE DIMENSIÓN VERTICAL
LABIOS
LARGO CORTO
GRUESO MEDIANO DELGADO
LINEA DE BERMELLÓN VISIBLE ESTRECHA AMPLIA
FILTRUM ACTIVO PASIVO
SURCO NASOGENIANO MARCADO REMARCADO
Evaluación clínica Marcar con una “X” donde corresponda
ARTICULACIÓN TEMPORÓMANDIBULAR
SIN ALTERACIÓN CREPITANTE SONORA DESVIACIÓN
DERECHA
IZQUIERDA
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Movimiento mandibular Marcar con una “X” donde corresponda
EXCESIVO LIMITADO ACEPTABLE
APERTURA
CIERRRE
PROTUSIVO
LATERAL DERECHO
LATERAL IZQUIERDO
Factores biológicostono muscular Marcar con una “X” donde corresponda
ISOTONICO HIPERTÓNICO HIPOTÓNICO
Músculos de la masticación y expresión facialMarcar con una “X” donde corresponda
SIN ALTERACI N HIPERTR FICOS ATR FICOS
Relación maxilar-mandíbula en posición fisiológica dedescansoObservar al paciente y definir si el grado de resorción ha sido mayor en alguno de los dos arcos o no,ayudando de esta forma a contemplar la opción de colocar en las prótesis mordida cruzada anterior o
posterior en ambos lados o solo izquierda o derecha.
Mandíbula y maxilar compatible Mandíbula mas pequeña que el maxilar
Mandíbula mas grande que el maxilar
Altura del reborde residual maxilar y mandíbular (en milímetros) Medir con regla flexible metálica desde el fondo de saco sin presionar a la cresta del reborde residual Paraasí tener una idea del soporte que tendrá la dentadura o proceder a un tratamiento quirúrgico previo.
Favorable:6mm o mas
Pequeño:6mm o menos
Plano:2mm o menos
MAXILAR
ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO MANDÍBULA
ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO
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Forma del reborde residual. (U) ó (V) Determinación de la forma del reborde residual clasificada en forma de “U” o “V” en la zona anterior,izquierda y derecha de la parte superior e inferior.
DERECHA ANTERIOR IZQUIERDA
SUPERIOR
INFERIOR
Forma del arco maxilar y mandibular Nos podrá guiar en la decisión de la forma que deberán tener los dientes artificiales que serán colocados enlas nuevas dentaduras.
CUADRADO TRIANGULAR OVIODE COMBINADO MAXILAR
MANDIBULA
Paladar Duro Medir por palatino a nivel de premolares en milímetros. Esto determina el grado de retención que seobtendrá en la prótesis superior siendo mas favorable si es plano.
PLANO (8mm o menos) MEDIANO (de 8 a 12mm) PROFUNDO (12mm o mas)
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Inclinación en el paladar blando (LyeTL) Determina el largo que deberá tener la prótesis superior, para obtener un correcto sellado posterior.
CLASE I CLASE II CLASE iII El paladar blando se inclina
gradualmente detrás del paladarduro, dando como resultadoalgunos milímetros casi inmóviles
de paladar blando detrás del paladar duro lo que nos da una
buena zona para el sellado posterior.
El paladar blando se inclina masbruscamente detrás del paladarduro que en la clase I, lo queresulta en un área mas corta parael sellado posterior.
La inclinación del paladar blandocae bruscamente sobre el paladarduro, resultado mínimo espacio
para el sellado posterior .
Respuesta a la palpación de la zona vibrátil Auxilia en el diseño del largo de la dentadura maxilar principalmente y advierte la posibilidad en laexistencia del reflejo nauseoso para tomar las precauciones debidas.
NINGUNA MÍNIMA HIPERSENSIBILIDAD
Relación de los rebordes Es observada de acuerdo a la relación que mantienen los rebordes del paciente en una posición fisiológicade descanso, permite identificar que tipo de relación presenta el paciente de acuerdo a la clasificación de
Angle lo cual resulta mas complejo en el paciente edéntulo, pues generalmente simula una clase III cuandoen realidad es clase I, lo que deberá tenerse en cuenta al momento de ser clasificada. Este punto ayuda en lacolocación de los dientes artificiales.
ORTOGNÁTICO RETROGNÁTICO PROGNÁTICO
Distancia entre los arcos en posición f isiológica de descanso Especificar la zona en milímetros. Ayuda a seleccionar el largo de los dientes artificiales, siendo más difícilsu colocación si es limitada por el poco espacio existente, y si es excesiva vuelve a la dentadura menosestable.
ADECUADA (20 a 22mm) EXCESIVA (22mm ó mas) LIMITADA (20mm ó menos)
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Retenciones óseas Determinar la ausencia o existencia de algún tipo de socavado óseo así como su magnitud y si requiere o noser removida mediante algún procedimiento quirúrgico para su remisión a dicho departamento, pues
pondría en riesgo el sellado de la dentadura.
NINGUNO LIGERO REQUIERE REMOCIÓN MAXILAR
MANDÍBULA
Torus Los torus que se presentan con mayor frecuencia en la zona mandibular ponen en riesgo el sellado periférico de la dentadura, lo que trae como resultado la estabilidad de la misma, debido a la gran presiónque es ejercida sobre el tejido del torus, aunque si su tamaño es pequeño (ligero) no representan ningún
problema para la construcción de la dentadura, de lo contrario es posible que exista la necesidad de su remoción quirurgica.
NINGUNA LIGERA REQUIERE REMOCIÓN MAXILAR
MANDÍBULA
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Tejidos blandos que recubren el reborde residualCada zona deberá tener 4 marcas en las diferentes clasificaciones según lo presente el paciente. Es de sumaimportancia el conocer el tejido que servirá como soporte de las prótesis totales para tener certeza del éxitode las mismas. Aquí se encuentra un apartado en caso de ser necesario realizar alguna observación a sertomada en cuenta por el clínico durante el tratamiento del paciente. Cada zona tendrá 4 marcas al menos
Sup. Der. Sup.Ant. Sup. Izq. Inf. Der. Inf. Ant Inf. Izq. SUAVE FIRME X X X
UNIFORME X X X
IRREGULAR DELGADO X X GRUESO X
HIPERPLASICO RESILENTE X
SANO X X X PATOLÓGICO
Observaciones:
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Inserción de los frenillos Es importante tener en cuenta estas estructuras anatómicas ya que tienen relación con el borde de ladentadura que no deberá cubrirlos ya que desplazaría la prótesis, se debe tomar en cuenta si su inserción esbaja, mediana o alta en relación con el reborde residual existente, si es de tamaño amplio es decir grueso odelgado, y otra variable es que sea único o existan varios, así como si se encuentra ausente. Cada zonadeberá tener al menos 3 marcas
SUPERIOR INFERIOR Labial Bucal Der. Bucal Izq. Labial Bucal Der. Bucal Izq.
BAJA MEDIANA X X
ALTA X X AMPLIO X
DELGADO X X UNICO X
VARIOS X X AUSENTE
ACCESORIOS
Espacio para aletas linguales Medir del cojinete retromolar hacia piso de boca levantando la lengua. Este espacio es vital para el soporte de la prótesis inferior de esta zona se obtendrá la mayor parte de laretención de ella, así que el conocer su extensión ayuda a conocer que tan buena será la retención de la
prótesis.
IZQUIERDO DERECHO
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Tamaño de la lengua El tamaño de la lengua tiene la importancia de conocer el espacio que habrá disponible entre ella y ladentadura (“zona neutra”)
FAVORABLE MICROGLOSIA MACROGLOSIA
N o sobrellena el piso de la boca ydeja expuesto el borde superior del
reborde alveolar .
No cubre completamente el piso de laboca y la que no representaría unacomplicación para la construcción
de las dentaduras
Podría afectar la estabilidad delas prótesis sobre todo la
mandibular de no ser diseñadatomando en cuenta este factor,además de presentar dificultad para la toma de impresiones.
Posición de la lengua (Wright) Al conocer la clasificación de la lengua según Wright sabremos donde debemos colocar el borde de ladentadura para el correcto sellado lingual de la prótesis, para que esta no sea expulsada.
a
Saliva Ayuda a establecer el grado de cohesión y adhesión que tendrán las prótesis ya que este será el medio por elcual se unan los tejidos a las prótesis.
CANTIDAD FAVORABLE OLIGOSALIA SIALORREA
Poca o nula Exceso
CONSISTENCIA SEROSA MUCOSA MIXTA Espesa Diluida Ideal
CLASE I CLASE II CLASE iII Punta de la lengua relajada sobre
la zona lingual del reborde residual y los bordes laterales sobre lasuperficie lingual del reborde
residual
La punta de la lengua desbordadasobre el reborde residual.
La punta de la lengua se encuentrretraída y se observa expuesto el
piso de boca
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Actitud mental (House-Boucher) La actitud del paciente guía la forma de actuar del clínico frente a este, y ubica el grado de éxito posible enel uso de las prótesis.
FILOSÓFICO INDIFERENTE CRÍTICO ESCÉPTICO
Amable, centrado
Desaliñado, le da igual si funciona o no la
dentadura o si se lacolocan o no
Exigente, busca perfección, quejumbroso
No cree que esta nuevadentadura le vaya a
funcionar, pues las otrasno lo han hecho
Valoración imagenológica Anotar una descripción de la existencia de algún hallazgo imagenológico fuera de lo normal existente en el paciente
Ortopantomografía
Dentoalveolar
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Pronóstico del nuevo aparato protesico De acuerdo con los datos anotados y analizados anteriormente se debe llegar a un pronóstico del paciente,tomando en cuenta todos los factores anteriores que guíen al clínico a un pronóstico de las prótesis nuevas
FAVORABLE POCO FAVORABLE DESFAVORABLE
SUPERIOR
INFERIOR
Observaciones del pronóst ico: Anotar cualquier descripcion adicional al pronostico
Plan de Tratamiento Marcar con una “X” el tipo de tratamiento que sera realizado en cada arcada del paciente
Superior Inferior
Prótesis total
Dentadura única
Dentadura Inmediata
Dentadura mucodentosoportada
Domos en dientes: Colocar los dientes en los que se ubican los domos
Material de obturación: Tipo y material en los q fueron elaborados dichos domos
Prótesis Parcial removible
Retenedores en dientes: Colocar los dientes en los que se colocaran los retenedores
Brechas Colocar los lugares de las brechas desdentadas
Cirugía preprotesica
Describa: notar si fue necesario crear “mordida cruzada”, si la dentadura única antagoniza condientes naturales, si la dentadura mucodentosoportada fue realizada con algun tipo deaditamento y describirlo, el tipo y extensión de la cirugia preprotesica
Observaciones: Descripcion adicional a la elaboracion de las dentaduras.