loRlA ÏJE LA SAII;l EN j A RUl{iN

Modos devidapoco saludables, comportamientos que im-

plican riesgos y enfermedades no transmisibies. Algunos de

los principales factores responsables del aurnento de enfer-

iiiedades no transmisiNes son los modos de vida poco salud-

ables. Los hábitos alimentarios de la poblacin de las Américas

están cainbìando; cada vez rnás, las personas consumen menos

frutas, verduras, legurninosas, granos enteros y cereales, y rnás al-

imcntos ejaborados, leche, cereals reflnados, carnes y azúcar. La

nutrición deficiente se complica más par la carencia de micronu-

trientes como yodo, vìtamina A, hierro, ziic y folatos. A! mismo

tiempo entre 30% y 60% de la población de las Ainéricas no al

caitzan los nive!es mínirnos rccornendados de actividad !ïsica. EJ

cambio de ocupación desde el trabajo manual y la agricultura al

scctor de servicios en la mayor parte de la Reón mplìca que en

gcncra] está disminuyendo la actividad ftsica. Esa disminucióji

ha sido agravada por la mayor urbanizacìón, el transporle motor-

izado y la introducción de dispositivos que ahorran trabajo

computadoras en los hogares. Esta conjunción de alimentacióii

dcflciente y estiios de vida sedentarios conducen a una epidemia

de enfermedades no transmisibles eii los adultos véase ei capí-

tulo 2. Según la OMS, dc los 6,2 millones de defunciones que se

estima que se han prodticido en la Región eii 2005, rnás de tres

cuartas partes se vinculan con enfermedades crónicas y, en los

próxirnos 10 años, 53 millones de personas morirán por una en-

fermedad cránica. 2r o menos 80% de las cardiopatías premat-

uras, los accjdcntes cerebrovasculares y la diabetes del tipo 2

40% de las neoplasias malignas en las Américas podrÍan pre-

venirse mediante una alimentación sana y la actividad física ha-

bitual, y evitando e! consumo de productos del tabaco se estirna

quc las tasas de defunciones por enfermedades crónicas podrían

disiflinuir 2% al año ex los próximos 10 años. con lo cual se sal-

varían casi

mfflones de vidas 24. Un estudio reciente quc incluyó a más de

3.000 jóvenes de 26 países en desarrollo -induìdos Argentina,

ßrasil, Honduras, M&ico, Perú y Repúb!ica Dorninicana- selec-

cionó llevar un rnodo de vida sailo como uno de los cinco ele-

mentos esenciales en la vida que podían influir en el futuro de os

jóvenes: Sc ha estimado que casi dos terceras partes de las de-

funciones prematuras y una tercera parte de la carga total de

morbilidad de los adultos pueden estar vinculadas con condi-

cìones o comportamientos que se iniciaron en !a juventud 29.

Nuevamente, esas condiciones o comportamientos, muchos de

ellos relacìonados entre sí, incluyen el hábito de fumar, el con-

sumo excesivo de bebidas alcohólìcas, el uso de drogas, los accì-

dentes de transporte terrestre, las re!aciones sexuales no seguras,

la vio!encia, los modos de vida sedentarios y la nutricìón defl-

cicnte. A menos que se reviertan esas tendencias, serd enorme el

impacto sobre la salud en el futuro y habrá una abrurnadora de-

manda de servicios de salud.

El sobrepeso y la obesidad. I.os cambìos erl los patrones de

consumo junto con la rnenor actjvidad física se vinculan con un

4pesar de lo.s signiflcativos esfi,eros aflzados pari

mejorar los servidos de ,alud materna e la Regin, incluso

cGri !i introducció en oüos recientes de segnos para tiíbrii

el costo ik ia atencóri ,nateinoinfwitì4 las tasas de rnortali-

dad j?,titerna se hon red!,ddo ,uuy pOr, en la últirna

auniento de la preva]encia del sohrepeso un índice de masa cor-

poral igual o superíor a 25 y rnenor a 30 kgìm2 y Ia obcsidad un

índice de masa corporal igual o superior 30 kg/m2. Encuestas

realizadas en países latinoarnericanos y del ìaribe cn 2002 en-

cantraran quc entre 50% y 0% de Jos adtiltos y entrc 7% y l 2%

de los niños menores de 5 años tenían sDbrepeso o eran ùbesos.

En Argentina Colombia, México, Paraguav, Perú y Uruguay, más

de la rnitad de la pohlación tiene sohrepeso y mds de 15% son

obesos. Un hecho un más preocupantc es que la endencia se

está extendjcndo entre los niños de la Regián: en chile, México

Perú, uno de cada cuatro niños de 4 a 10 aos de edad tiene so-

brepeso, Sc prevé que, para 2015, la prevalencia del sobrepeso en

las Américas habrá aumentado tanto en los hombres como eii las

mujeres. En los Estados Unidos, 64 de los adultos tìenen so-

brepeso y 30,5% sQn obesos. Canadá está un poco más atrás que

los Estados Unidos: 50% de los adultos canadienses tienen so-

brepeso y 134% son obesos 30.

La diabetes. En 2006 se estinió que 3S millones de personas

cran diabéticas en las Américas y se prevé que esa cantidad au-

rnentará a 64 milloncs para 2025. Bl auniento previsto en la

prevalencia de la diabetes es paralelo al iiicremento de la preva-

lencia de la ohesidad, un importank factor de riesgo de diabeles.

Se estirna que en 2003 la diabetes estuvo vinculada con 300,000

defunciones en América Lalina y el Caribe. En las mueres de

todas las edades y en casi todos los países de las Américas, Ia di-

abetes es una de las tres principales causas de defuncidn. Las

tasas de prevalencia inás altas se presenlan eii los adultos del

Caribe la prevalencia de la diabetes varía de 18% en amaica

l 7% en Barbados a un estimado 8% en Ainérica del Sur y 6% en

Amrica Central 31. Se calctiia que el costo social total de la di-

abetes en América Latiia v el Caribe es de 1JSS 65.000 millones.

El tabaco. La OMS ha estirnado que el tabaco es la segunda

causa de defunciones evitables, después de la presión arterial el-

evada, y que provoca 900.000 defunciones al año en las Américas

véase el capitu1o 3. Si continúan las tendencias actuales, eJ

tabaco provocará la inuerte de más de mil millones de personas

en el siglo XX1. En 2006, más de 20% de los jóvene.s de 13 a 15

aos de edad de las Américas habían consamido tabaco, una

prevaleiicia que es* la más alta en el mundo para ese grupo de

edad 32; más de 70% de los fumadorcs de la Región comen-

}N L&S A iR]cAS 2007. VOLt:IFN - Rtclo*Ai.

CUADRO 2. Prevalencia en 2006 y proyecciones para 2050 de la enfermedad de

Alzheimer en Ainérica Latina y el Caribe. en América del Norte y en todo el mvndo. por

etapa de la enfermedad.

Prevalenc riiìllones d e c asos

2006 2050

Etapa Etapa Etapa

Tota l tmpra na ta rdía Total tem pran

Etap

ta rdía

Amrica Latna y & Carthe 2,03 14 089 10,85 5,9

AmérLca del Norta 3,10 1,73 37 85 484

Entoda el mundo 2655 14,9 1156 106,23 58,75

486

4,01

4748

Fuente: Ron Brackmeyer Elizahett Johnson, Kathrvn ZieQler-Grahan, H. Mirliael Arrghi, ForocastinQ tho Glahal

Buren af Alzhoimors Diseaso, Johns Hopkins Liniversity Department ot ßioestatistics Working Paper 130, 200L

zaron a fumar antcs de los 1B aflos de edad. En 2000, la prevaien-

cia del hbito de fumar entre las jóvenes de 13 a 1 años de edad

variaba entre 14* v 21% en ìos países ðel Caribe y 40% en el

Conu Sur. En los Estados Lînìdos v Canad, casi una cuarta parte

de os jóvenes fumaban. Se estinia que cl consumo de tabaca ac-

tualmente causa un millóji dc defuiiciones al año en las Amri

cas, y el Cono Sur tiene la tasa más alta de mortalidad provocada

por ei tahaco. Sc calcula quc una tercera prtc de las defunciones

por cardiopatias y neoplasias iialignas en la Región son

atrìbuibles al consurna de tabaco. Cada vez más concentrado en

las países más pobres y en Ios pobres dcntro de csos países, cl

conswno de tahaco se vincula con enfermcdad pulmonar ob-

structiva crónica, cncer y cardiopatías; contribuye considerable-

nietite al asma y las defuncioncs por tuberculosis y se prevé que

cauará un aurnento exponencial de las defiinciones, de 6,4 rnil-

lones de personas al año para 2015, 50% más ue la ìnfección por

elVlHÌda.

E alcoholismo. Por ,su parte, se ha comprobado que, cntre 27

factores diferentes de riesgo. el aicoholismo es el principal factor

determinantc de la carga de rnarbUidað en las Arnérìcas capí-

tulo 3. L ebriedad, la dependencia del a!cohol y el daño hi-

ológico provocados por el consumQ de bebids alcohálicas

pueden tener coriecuencìas sociales y para la saluð a largo plaza.

Cada año, las enfermedades vinculadas con el consumo de alco-

hol son ia causa de alrededor de 4% de los años de vida ajustados

cn función de la discapacidad AYAD a nìvel mundial y de 8,8%

dc los AVAI cn América Latina y el Carihe 33.

Las neoplasias n,alignas. Las neoplasias malignas son re-

spon.sablcs de una quinta partc de la mortalidad par todas las en-

fermedades cránicas en las Arnricas y provocaron unas 459000

defunciones en 2002. Esto representa un aumento de una terccra

parte de las defuiiciones por neoplasias malignas desde 1990. Los

cánceres de los pulmones y de colon están incluidos en las 10

principalcs causas de defuncián en muchos pafses de las Arnéri-

cas, Los cánceres de próstata, de rnania v utcrìno son amhién

causa.s importantes de defuncìón en varios países dc Amérca

Latina. Eii Arnéricadel Norte,el cáncerdel tcjdo linfático es una

de Ias 10 principales causas de defunción en la pohlación en

general y está entre las cinco causas principales en el grupo de

a 24 años de edad 26.

Enfermedades del aparato circulatorío. las cnfernicdades

del aparato circulatorio en conjunto representan aproxiniada-

mente 20% del total de defunciones en las Américasel porcentjc

más alto cntre las causas principales de deflncióii en ludos ìos

países de la Región. En ese grupo, la cardiopatía isquéniìca v la

cnferrnedad cerebrovascular son las rnás imporlantes. Las enfer-

rnedades hipertcnsiva.s y la insuficiencia crdíaca tamhién sc

destacan como catisas irnportantes de defunción; entre 8 y 30%

de la población de las Américas sufren hipertetìsi6n, un fuerte

factor independiente de riesgo de cardiopatía y accidcnte cere-

brovascular. En México, ue ha realizado eiicucstas sohre los fac-

tnres de resgo, se ha produçido un auriiento de la prevalencia de

la hipertensión de 26% en 1993 a 30% en 2000 26. 1stas enfer-

rncdades siempre se presentan entre Ias cinco a 10 causas princi-

pales de dcfunción de la pohlación en generai induidos auihos

scxos.

Los problemas dc salud mental. [.os problemas dc salud

niental afectan tanto a los jóvencs como a ios ancìanos ðe ia

Regián, sì bien en forma diferente. En 2000, cl suicidio, ei indi-

cador inís confiable de problemas dc salud rncntal, fue la tercera

causaprìncipal de defunción en el grupo de 10 19 años de cdad

la octava causa princìpal eii los adultos dc 20 59 iiños de cdad

en las Aniëricas en generai. La enfermedad de Al7heiincr y la de-

mencia cerehrovascular constìtuyeron la dëcima causa principal

de defunción en toda la población dc las Américas y la octava

causa en las personas de 60 y más años de edad. La enfrrrnedad

de Alzheimer y ia dcnìencia ccrebrovascular fucron una dc las

principales caLtsas dc defunción en Canadá, Chile, Cuba, los Esta-

S22

OL LA .l E l *.. RL,;l

CUADRO 3. Porcentaje de muieres qtio notificaron haber

sido víctimas de violencia a manos do tamiliares en cinco

países de las Américn. 2000-2005.

Violenc f]si ca Vio lericia sexua

dos Unidos, Puerto Rico y Uruguay Se prevé que la prcvalencia

de la enferrnedad de Mzheimcr cn ]as Américas estirnada en

2,0 ni il!ones de casos cn Arnrica Tatina v cn 3, 1 miUones de

casos en Ainérìca del Norte aumentard a medida que enve-

czca la poh!ación de los países. Más dc 26 miflones de personas

dc todo ei rnuiido sufren la enfermedad de Alzheimer y se esperaBolivia 53 1

Perú 42 1quc esa cantidad sc cuadruplicarú a 106 millones para 2050, con Colombia 39 12

casi 9 milloncs cn Arnrica de] Nortc v casi l l niillones en Etiador 31 l

Amrica Latìna y el :arihe cuadra 2. Ha]tí 29 17

hwnte: Encuostas narioria]es ðemográlicas y e salud efe ctuadas n

Lesiones y defunciones causadas por accidentes de trán- Bclu,ia 2OO3}, Perú ]2OOO Cclombia ]ZOOl, Ecuaðor 12004} HiIí {2000}.

sito terrestre. En 2002, en las Aiìléricas se rcgistraron aproxi-

niadanieiìte 374.000 defuncioiies provocadas por accidejites de

tránsfto terrcstrc y cada aio cientos de mìlcs de pcrsonas suíren dcl clima; y las modificacioncs de ]os méodos de elahoracián

lcsiones e incapacidades a causa de estos accidcntes capítulo 3. distrihución de Ios alìnientos y ]o háhitos dc los,consunÌidQres.

Las lesioncs por accidcntes de trdnsito Lerrestre ocuparon el Estos factores demnestran una vez más quc los episodios de en-

novenÕ ugar como princìpal causa de defunción cn la Región en fermedades infecciosas en un país o región son en potencia un

genera] durantc 2002. En ese niisnio año, los países de ingresos proh!eiiia para todo cl rnmido 35. Otra prcocupaci6n es la posi-

hajos y medjanos de las Aiiiéricas tjvieron tasas de mortalidad bilidad de que sc produzcan brotes como consccuencia de la lib-

por lesiones cn accìdente.s de trdnsìto terrestre de l defunciones cración intencionat o accidental de agcntes biolágicos. Las epi-

por 100.000 hahitantes, rnientras uc cn ius países de altos ingre- dernias que se producen ei forma natuml y las causadas por la

,sos la tasa fuc de 13 defiinciones por 100000 habitantes 34. lihcración de agentes biológicos constituyen una amenaza para la

segur,idad sanitaria munlial. Adcnìás, como resultado del irn-

La violencia En 2002, eii la Región de tas Arnéricas hubo pactu que problernas tales corno el SARS, la intluenza aviar, la

aproximadarncntc 3g4.000 honiicidios y 179.000 suicidìos capí- contaminación de alimentos v la resìstcncia a los plaguicidas

tulo 3. En paíscs donde los accideotes dc ránsito terrestre iio pueden tener sobrc la seguridad y la eccnornía de uii país y de la

son la prirnera causa de defunción de varones adolescentcs y cornunidad iiitcrnacional, ahora la vigilancia de escs posiblcs

jóvenes, el hornicidio ocupa el prinier ugar. Las tasas de homi- problcmas dehe abarcar muchas áreas y agentes nuevos 36.

cidios por 100.000 habitantes superan niveles aitos o crfticos en

varios países, cn particular Brasil 28, Vcnezuela 35, Jarnaica ]o nuevc [acerca de la propagación internacional de Ias enfcr-

44, Ei Salvador 45, Guatemala 50, Honduras 55 y Coiom- tiiedadcsl es: l ia gama más arnp}ia de enfermedades emer

bia 65. La cantidad de delitos violentos estd aumcntando cn gcntes o reernergentes ìdentificadas 2 et atcancc de los

toda la Región, lo cual pone en peligro las condiciones dc salud y factores globalizantes que las desencadejian; 3 Lu interven-

sobrecarga los servicios de salud. Alrcdedor de una de cada res ción de actorcs nuevos en e] ámbìto de la vigilancia de la saiud

mujeres dc Aniérica Latina y el Caribe ha sido víctiina de violen- pLih]ica, que aportan preocupacicnes económicas o de segurì-

cia sexuai, ffsica o psicológica a rnanos de familiares cuadro 3. dad; 4 ios límites imprecisos ctitrc los riesgos potencialcs de

La violencia contra las mujeres nc solo rcpresenta una enorme hrotes naturales c intenciotiales y 5 ta crccicnte exigencia

carga para la saiud púhlica sino que ambén ob.staculiza el dc- de] pUhllco y los organismos de la prensa de inforrnación in-

sarrollo socìal v ecoiiómico al irnpedir que las vctimas con- nediata. . . . A nivel internacianal, no es suflcjente reconocer la

trihuyan cabalmentc al progreso de sus comunìdades. amenaza mundial de las eiifcrmedades emcrgentes o reenier-

gcntes v conccnrarse en una estrategia basada cti una vigi-

Las alnenazas que se presentan. La propagación interna- lancia y una rcspuesta impulsadas en forma externa. Con una

cicnal dc cnfermedades infecciosas p!antean problemas para la urgencia similar, los preparativos para epidernias fuuras

seguridad sanitaria mundial, en gran medida dehido a íactorcs tienen quc incluir una reestructuraci6n para!eia de los sis

relacìondos con el mundo interconcctado e interdependiente de tenìas de saiud, que ìnc]uya los aspcctos esenciales de la for-

la actualidad. Entre otros íactcres que originan e] riesgo de mación de recursos humaiios, la administración y ]a equidad

propagacián dc csas anienazas se cueiitan Lusmovitnientos de la en e! acceso a ia atención 37.

población gracìas a! turisino y la niigracìón o corno resultado de

desastres; el crecirnicnto del cornercio internacionat de alirnentos La infección por el VIHIsida. Después dc Áfrìca suhsahari-

productos biclógìcos; los canihios socialcs v amhientales vin- ana, el Caribe es la scgunda subregión cn el mundo más afectada

culados con ia urhanización, la deforestacián y las alteracioncs por la ìnfccción por el VlHìsida. Se estima què 1,2% de la

S23

SAT.T:D L**N L.M AM ROA5, 2007. VOT.LTME1 t-RE!rTNAL

Cada año se regisriz 220.000 riuevos casos de fuherc,iosis

&n la Región d ias An,éricas, y mueren nids th 50000 per

cor,ecuencia de esa enfrrmrdad. La tuberculosi

tir,,e cnra, esias inuertes SOri eiitr,hWç. Sio on ht pani-i

pacióir actiira y or aiiìzada de ia com,widad se potha me!o

rar el diagrióstic ie los casoy nsp smas podrth c,oTirse.

La ii,herci,losis predc afeclar a todns por iguai: no recoriore

ddld, sexo, raza o condkÓii ocial, pero est estieciiamente

iigadti la pabreza. Las peroia mí posrgada son tas

ilas aluerabies i

Mirta Rose, 2004

población del Caribe,unas 250.000 personas, vivían con el VIH en

2006, La epideniia, en gran medida de transmisión heterosexual

cn el Caribe,se produce en el contexto de marcadas desiguaMades

entre los sexos y e impulsada por una práspera industria de!

sexo: la mitad de ks personas infectadas son muieresy las jóvenes

son 2,5 veces más propensas a contraer la infección que los hom-

bresjóvenes. Casi tres cuartas partes de eflas estáii en la República

Dominicana y Haitf, pero la prevalencia de la infecdón por el TIIl

es alta en toda la suhregión: de l% a 2% en Barhados, Iamaica y la

República Dominicana 2% a4% en Ias Bahamas, I-IaiU yTrinidad

y Tahago. América del Norte tenla una prevalencia estimada eii

O,8%, con l ,4 miUones de personas infectadas y en América

latina la prevalencia era de 0,5%, con 1,7 inilloncs de personas

infectadas.A pesar de las campañas de prevencián para reducir el

riesgo de infección por el Vll_1, Ios avances eri el ratamiento y la

ampliación de la cobertura del lratamiento para prolongar las

vidas de las personas quc viven con el sida,Ia pandemia de infec-

ción por elV!H/sida continúa siendo uno de los principales retos

para la salud pdblica dela Reión.

Desde 19S1 a 2005, se notificarnn oficialmente más de 1,7 mìl-

lones de ca50s de sida en las Américas, 38.000 de ellos en menores

de 15 afias de edad.El porcentaje de mujeres con sida notificado en

las Amérìcas aumentó de 6% del talal de casos de sida en L994

aproximadamente 31% en 2005 y esta tendencia general se repitió

en todas las subregkines. Si bien el número de personas que viveii

con sida contina aumentando lentaincnte en las Américas, la

mejor estimacióii de la cantidad de defunciones por sida en el

Caribe ha disrnìnuido entre 2004 y 2006, en gran medida gracias

la ohtención de un meor tratamiento y a la cxpansión de la cober-

tura del tratamienta En muchos pases latinoamericanos tambin

se ha producida una reducción del número de defiincìoiies por sida

en ehiltimo decciiio. Sin emhargo, en el período 2003-2005,la can-

tidad dc defunciones por sida aumentd de 53.000 a 65.000, lo que

significa que,en promedio, cada día 200 personas inueren por la in-

fección por el VIH/sida cn América Latina y el Caribe. Las metas

par la cobertura con cl trataniiento antirretrovírica en las Améri-

a

como parte del compromiso regional con la iniciativa dc la OMS

3 X 5, cue implica ampliar el tratamiento a tres niillones de per-

sonas para fines de 2005 habían sido superadas en 13% al

vencerse el plazo estableçìdo. Se estima que. en junio de 2006, tres

cuartas partes de las personas que nccesitahan el tratamiento an-

tinetrovírico para Ia ìnfección por d VIH/sida en Ias Américas lo

estaban recibiendo, cobertura que es la más elcvada en el rnundo

en dcsarrollo. Sen los infirmes de 28 pases de las Américas,

eiì 2006 se efectuaron pruehas para detectar la infeccìón por el

7lHIsida a más de uii niillón de persona v tanibién aumentó sus

tancialmerite eI acceso a los servicios de orLentacìón, pruebas y pre-

vención de la transmisión de la madre al nifio 38-41.

La ¡nfluenza pandéniica. Desde Ia pandemia de influenza dc

1918, que rnató a decenas de mílloncs de personas cn Lodo eI

rnundo, se han tomado muchas jnedidas de prevención y control

para rducir ]a.s probabilidades de una pandemia similar o peor,

como la puesta en práctica de lavigilancia dc Ia influenza,]a clab-

oración de vacunas v medicainentos antivíricos y medìdas pre-

ventivas como la reciente destrucción rápida de 1,5 millones de

aves de corral en Hong Kong para controlar la propagación de la

Lnfluejiza aviar. Están en marcha en todo el mundo actjvidadcs de

vigilancia de desastres y situaciones de elnergencia y prepara-

tivos para la influenza pandémica, en pardcular la provocada por

e! altamerite palógeno y mutanle virus dc la influeiiza del suhtipo

HSN l. Hasta el momento, ios subtipos de la influenza aviar se

han lìmitado báskamcnte a Ia propagación de un ave a otra y en

ocasìones se han transmitido a un ser humano v han causado Ia

enfermedad. Todavía no sc ha ideiitiflcado la propagación

sostenida de un serhumano a otra de esta influcnza no obstantc,

existc uia serìa preocupación de que una cepa peligrosaínente

patógena del virus mute o adquiera otros genes víricos que le

permitan pasar fácilrnente de un ser ]iumano a otro. Cierta-

mente, la inflnenza aviar, que es sólo la más reciente amenaza

seria de influenza, no será la última 42-4S.

RESPONDERA LAS NECESIDADES DE SALUD

DE LA IOBLACIÓN

tara satisfacer las necesidades pendientes de salud, mantener

Ios avances logrados y hacer fiente a los retos descritos en as

páginas anterìares, se requerirá un enérgico ejcrcicio de la au-

toridad en cl sectorpdhlìco, la prestación equitativa de los ervi

cios, un financiarnienta suficiente del sistema dc sahid, una piiasa

crftica de trabaìadores dc salud bien preparados, la coordinacián

entre los diversos sectores sociales y una sólLda alianza en pro de

la salud entre los pafses y la comunidad internacìona!. En el capí-

tulo 4Las políticas públicas v Ios sistemas y servicios de salud,

se analizan en profundidad los sistcmas de salud, el tinan-

S24

PNORM1A Æ E.A SA][!o l

ciarniento de la atencin de salud, la legislacián sanitaria, los re-

cursos Iiumanos, las funciones esenciales de salud pública, Ias

tecnologfas de s.alud, la inforrnación científica en eI campo de la

salud y la renovacián de Ia atencián prirnaria, En d capítulo 5,

La salud yla cooperacián internacional en las Américas, se pre-

senta inforrnaci6n sobre !a asistencia oficial para el desarrollo, las

asociaciolies entre eI sector público v el privado, la cooperación

técnica entre los países en desarrollo y Ios procesos de inte-

gración regional.

La gobernanza. En algunos países,los avances obtenidos me-

diante Ios procesos de democratización que se iniciaron eii Ios

años oclienta y se aflanza*ron en los noventa, se han visto com-

prornetidos por recientes crisis poi íticas, sociales, económ icas

institucionales, entre las cuales se destaca Ia difuxidida corrup

ciáìì. Esas crìsis han rnenõscabado la imagen y la credibijidad de

ias institucìones públicas y de la dase política en general y, de cse

rnodo, lian contrihuido a aumentar la inuietud, la vio]encia y Ia

inseguridad sociales, En aIgui1os pafses, las prornesas de autode-

terminacìón, devolución del poder al pueblo y las cornunidades y

particìpación efcctiva de los ciudadanos no se han cumplido. En

oros, ðonde la facultad de tomar decisìones ha sido transferida

en forma ìncompleta desde el nivel nacional al subnaciona]. no se

ha desarrollado adecuadamente la capacidad institucional local.

El otorgamiento de una rnayor autonomía de gtstión a los organ-

isnios pUblicos no siempre ha dado como resultado servicios

rnejores y ms eficientes. Si bien se ha hablado mucho de la

necesidad de aurnentar la asìstencia por los donantes y transferìr

soluciones tecnológicas para la salud en el mundo en desarrollo,

los países beneficiados tienen que intervenir y hacerse respons

ablcs de e8tablecer instituciones quc pucdan poner en prktica

los prograrnas y tecnoiogías de salud.

Para rnejorar la salud piThlica en lûs países de las Américas, se

requieren estados fuertcs,sìsternas de salud públìca sólidos y una

infraestructura adecuada. Las crecientes demandas al sistema de

atencìón de salud están desencadenando una mayor competen

cia por los liniitados recursos. Prcver y responder adecuada-

mente a los numerosos retos epidemiológicos, tecnolágicos e in-

stitucionales para los* sistemas de salud, seguro social y vigilancia

exigirá un gobierno y gestión cada vez rnejores de esos sistemas.

Sihien la reforma del sector salud y la modernización del Estado,

arnpliarnente promovidas en los años noventa, produjeron al-

gunos bcneflcios y !cilitaron Ia partìcipación de nucvos actorcs

en el secto en particular del sector privado, la reforma sc con-

centró prìncipalmentc cn aspecos !inancìeros e instìtucìonales

relegá a un plano secundario problenìas crítícos de salud

pública. Corno resujtado, se dehilitaron la ñinción dei gobierno

eJi áreas clave y Ia capacidad de Ios ministerios de salud de

ejercer su papeJ rector y llevar a caho funciones esenciales de

salud pública. Actualmente, la reglamentación del sector, que

tenga en cuenta sus componentes tanto páblico como privado,

representa lln desafío irnportante para hacerle frente, se re-

querirá abordar Ias dos niás grandes restricciones de la in-

fraestructura sanitaria: la segiieiitación y la fragmentación

véase el capítulo 4.

La división del sistema de salud en suhcomponentes que se

especializan en ðistintos grupos de población -la seg-

mentación- eil general adopta para la prestacián de servicios

y el seguro las krmas de: l un subsistema público orientado

los pobres 2 un subsistema de seguro socìal que cubre a los tra-

bajadores del seclor formal y sus dependicntes; y 3 un subsis-

tema privado lucrativo usado priiicipalmente por los sectores

con ,ns recursos de la población. Al iniponer condiciones al ac-

ceso a Ios dos últiinos suhsistemas que solo puedeii ser sati.sfe-

clias por los grupos social, ocupacional y ecolìómicamente hien

uhicados, a seglnentaciáli impide o conlplica la apiicación de in-

tervenciones de atencián de salud eficaces en función de los cos-

tos y hacen más difícil Uegar a algunos grupos de poblacián, con

lo cual se consolidaii y afianzan las desigualdades que afectan es-

peciaimente a los pobres, los desempleados del sector formal, os

indígenas y las mujeres. Los cambios en el mercado laboral, en

particular el crecinìiento de la cconomía informal, han agravado

esta situacián. El origen étnico cs un factor que llmita el acceso al

sisterna de salud: en al rnerlos cìnco países de la Regìón -Bo-

livia, Ecuador, Guatemala, Paraguay y Perú- el hecho de

pertenecer un grupo indígena o hablar soio una iengua indí-

gena constituye una barrera. Corno el acceso a los sistemas de

salud está vinculado con el empleo en el sector formal, las mu-

jeressufren una exclusián rnayor que los hombres: a causa de sus

ob]gaciones domësticas, más de la mitad de Ias mujeres de la

Región no tìenen empleos remunerados cuando los tienen, en

comparación con los hombres*, cs más probable que trabajen en

el sector informal y en ocupaciones de tiempo parcial por lo gen-

eral no cubiertas por el seguro social; además, si bìen inás de

30% d las familias de la Región cstán cncabezadas por mujercs,

las mujeres a menudo son dependientes que,junto con sus hijos,

están supeditadas a que la persona que tiene cobertura de salud

enga cmpleo y pcrmaneca en la familia 26.

Cuando hay fragmentación de los servicios en el sector salud

-es decìr, cuando los difcrentes subsistemas no funcionan en

foriiia sinérgica y coordinada sino que tiendeii ignorarse uiios

otros e, incluso, competir entre sí- suele producirse una con-

centración de ia prestación dc servicios dc salud cn los hospitales

n la atencián individual, en detrirnento de los servicios de

salud páblica. La fragmentación obstaculiza la aplicación de in-

tervcncioncs eficaces en funcián de !os costos, hace difícil unifor-

mar la calidad, eI contenido, el costo y la aplicación de las medì-

das de salud y eleva su costo, y estimuia ia utilización poco

eficiente de los recursos dentro del sisrcma. Esa ineficieircia se

ma,iifiesta por la coexistencia de bajas tasas de ocupación en Ios

hospitales en el subsistema del seguro social y altos porcentajes

dc dcmanda de servicios no satisfecha en los subsistemas públi-

S25

SALL:r} 1N LS Ã MIiIC.ÃS, 2007. VflLLIMEN t-RLcìuNAl

cos de Boiivia, Ecuador, El Salvadar, Guatemala, Honduras,

Paragiiay y Repúhlica Ðoniinicana. En algunos países, corno Bo

livia, Lcuador, Guatemala y l-londuras, !a fragrnentaciá i de ios

servicios tiene una dirnensión territoria! cn Ia cual ios inecanis-

mos de rcfcrcncia y coiitrarreferencia de pacientes en as zonas

rurates litnitan severamente Ia prestación de la atencián dc salud

26.

La prestación y el acceso a los servicios de salud. En mu

dios paíscs, se está ampiiando ia brecha entre quienes pueden

quienes no pueden acceder a ta atención de salud. Las razones de

esa crcciente desigualdad y as rcsulrantes y profundas cons*c

cuencias adversas para ]a salud de la población son numeroas:

!os aspcctos negativos de la globa!ización, la pobreza, ia prdida

de eniplcas, la reducción de os inresos y las grandes dispari

dades en su distribución, que puedcn llcvar a condiciones de viða

mds pobres, la fragrnentación social y uila elevada vulnerabili-

dad. Si bien muchos de los* países han ernprendìdo intcrcn

cioncs relacionadas con la salud en favor de ios pohres, csas in-

tervcnciones no siernpre ilegan a quìenes más las necesitan; por

ei contrario, a rnenudo íavorecen y amplian la bredia d sa]ud

entre ]os ricns y los pobres. La investigacìón publicada eii e]

¡nfbrme sobre el desarrollo mundial 2004 reveló que, en los 21

países estudiados, e] quintii de ingresos mds altos reciWa, en

prornedio, 25% dcl gasto gubernamental cn scrvicios de salud,en

comparación con solamente i 5% de esc gasto asignado ai quintil

más bajo 46.

A pesar dc las persistentes diferencias cn cuanto a] acceso a la

atención dc salud en la Región, algunos países han logrado iin

notable progreso eii su húsqueda dc un suministro equitativo de

servicios dc salud inediaiite intervencìoncs que favorecen a los

pohres. Entre las ejemplos más destacaðos dc países que lo haii

logrado están:

Colombia creó y financiá un fondo de cquidad que au-

inentá !a cobertura dei seguro de salud para los pobres y re-

dujo la barrcras económicas para la utìlización de los ser-

vicios.Si bien la cobertura del seguro entrc los que están eii

el quintil de ingresos iiiás aito se incrementó modestajiieiite

con la reforma, de 6O% en 1993 a 81* en 2003, en ei quintil

dc ingresos nás bajo ia cobcrtura del seguro aiimentó de

9% en 1993 a 48% en 2003 47.

* México u8ó las transferencias directas de cfectivo a faiiiilias

pobres para que pudieran emplear esas foiidos para pagar

por los enicios de salud; en 2003, casi 609h de las pcrsonas

las que llegó este programa pcrteûecían al 20* más pobre

de la población y 80% de ios henetìciarios sc encontraban en

el 40% mds pobre de la pohlación dcl país 48.

* Hondijras, Perû v Nicaragua establecicron fondos so-

ciaies para esii!nular a las cornunidades y las institucioiies

localcs, especialrnente en las zonas mds pohres de ios países

en desarrolio, a asuniir ia iniciativa eii la identificacióti

rcaiización de inversiones cn pequeña escala en dispensar-

ios y sisteinas de ahastecimicnto de agua v de saneaniiento.

Estas ìnversiones oricntadas a los pobres tienden a auincn-

tar la utilización de los servicios de sa]ud, en partìcular de

salud maternoinfantU, y se traducen en mejores resultado.s

de salud, como las considerahles retuccioncs en la niortali-

dad de lactante8 y niños49.

El financiajniento. lersistcn graves deficiencias cn ct íinan-

cianiiento del sistenia de salud; algunos países tieneii gastos ex-

tremadanientehajos micntras que otros dependen cxcesivainente

de recursos externos y son, por lo tanto, piiuy vulnerabies. En Înu-

chos pafse.ç, los pagos en efectÑo han aurnentado considerahle-

rncnte, con el consiguientc cfecto regresivo de que los pobres son

los más afectados. La cantidad y la distrihución del gasto ptíhlica

en saiud son factorcs críticos eti la equidad o dcsìgualdad que

caracterizan a los sisternas de salu. Criando predoniinan sis-

temas de salud rnrry segrnentados -como en la rnayoría de !os

países de Amrica Ceniral El Saivador, Guatemala, Honduras y

Nìcaragua y en la Zona Andina Bolivia, Ecuador, Ferií y

Venczucla- el fiuancianiiento dc la salud por el sector público

es por io gnerat bajo ypor consiguienre,la cobcrttira por ese sec-

tor es limitada, mientras quc cl gasto privado es alto y cribre prin-

cìpalmente a iridividuos del sccror privado. Eii esos paíscs, donde

un gran porcentaje de la poblacióii es pobre, se produccn graves

desigualdades en el acceso a la atencìóii de salud dehido al bao

gasto del sector púbiico cn salud y ai elevado gasto cn cfectivo.

que es proporcionalmentc rnás alto en los rnás pobres 26.

En 2005, el gasta nacional eli alud en todos Ios países de

América Latina y el Caribc rcpresentaba aproximadamente 7% de

producto ititeriio bruto dc la Región, un gasto anual dc unos Us$pcr càpita capítulo 4. Alredcdor de 45* de este gasta corre-

spondía al gsto público eli saiud, en s*ervicios prestados por los

rninìsterios de salud, otras instìtuciones de los gobiernos cciìtrales

locales y ias contrihucioncs oblìgatorias a fondos de salud ad-

ministrados por el sector prìvado o instituciones de seguro social.

Lt restante 55* correspondía ai gasto privado e incluía los gastos

cn efectìvo directos para adquirir bìenes v servicios le salud

cubrir servicios de saiud usados rnediante planes dc scguros de

saiud privados o plancs de ateiicióìi de salud prepagada. Hay que

seña1ar que, corno las mujcrcs necesitan usar rnás !os servidos de

salud, sus gastos en efectivo cn salud tietiden a ser nirís alios que

los dc ios hombres ulia desigualdad de gnero que se vuelve arrn

niás trascendente si se tieiie en cuenta que cl ingresa de las rnu-

jeres en promedio solo llcga a 70% dei de los de ios hombres.

Adcrnás de la cantidad del gasro público eii saiud, su disLribu-

ci6n enÉre los grupos más pobres de utia población gcneral-

mentc ilarnada progresividad es un factor crítico en el acceso

desos grupos alo.s servicios dc salud. El gasto en efectivo por!as

tamiiias iiiás pobre.s es niás bao en los países.donde ia distrìhu-

S26

PAXORMA Iir L -5.i1iD FI i RFlON

ción del gnsta púhlìco fvorecc Ios grupos de baios ingresos;

Cbile, Costa Rica y Uruguav distribuyeii alrededor dc 30% del

gasto púhlico entre la pohlacián de ingresos niás hajos. A la in-

versa, cuando la dìstribución del gasto ptlhlico no ticiic cn cuenta

las mayores necesìdacles de os pobres, estos tieiien que pagat

rnás por cl acceso a los scrvicios; en cuadar v Guatejiiala un

poco más dc 12% del gasto público cn salud se asigna al prinler

quìntil de ingrcsos los rnás pobrcs, mientras que cl quinto

quintil los niás ricos recibe niás dc 30%; Perú distribuyc cl

gasto público por igual en todos los grupos de íngreso. CIiilc,

Costa Rica y Uruguay tienen sistemas nacionales de segura de

salttd, rnientras que Ecuadnr, Guatcrnala y Perú tienen sìsteinas

de saluð muy scginentados 26.

Clia,, fealizad enoniies efietzos lrl iiLe rwi*

pir Ja rns,nisjon nudr a hijo del Viwsida. Je la msm

se ui Jetít,ido la rransmiiõn dg la entern,edad ¡nir ria

de trrnzsf ,wne de sangre. EJ occo trata,iientos lu,

rado sigtkativumenle: !as ,,érica e la primera regióiz rr,

e! mundo pu J,u ,eociado uu rcd,,ccióu k os precio h k

mth-retro,irales. Pero la süuacjii1, iaual e. desigual. en

,nos paíts riwuos d 3O d quinzes lii necesilan estaii

rciJñen di nal m cn o.

Mirta Roses, 2006

Los trabajadores de salud. Es lógico que, cuaito mayor sea el

número de trahajadores de salud con que cuenta una población

mayor scrá su influencia en cl grado de salud. Un ejemplo daro de

csto es la relación ciitre las cantidades adecuadas de prcsLadores

dc* arención de salud las reducciones cn la mortalidad mater

noiníantil: a medida quc aumeiita la disponibilidad de traba-

3adorcs dc salud, disminuyen las tasas de martalidad. Sucede lu

contrario en los paíse con una baja densidad de rabajadores dc

salud: la tasa de morta!idad eii los niios rnenares de 5 años au-

inenta, la tasa dc rnortalidad materna se incrernenta y la prapor-

ción de partos asistidos por persoiial cnlificado dismiirnye 50.

Eii 2005, se estimó que 21,7 iiiillones dc personas constituían

la fticrza de trahajo de Licmpo completo en cl caiiipo de la salud

eìi las Amérìcas. Muchos de los países de la Región sufren una es-

cascz crítica de trabajadores de salud y se espera que esta escasez

se vuclva más aguda con cl crecirniento deniográfico previsto, cl

eivejecimicnto de la fuerza de trahaio v la crecicnre carga de

morhilidacL En los pafses menos desarrollados, se prevé que la

coliipetencia por los limitados recursos humanos y la emigraci6ìi

internacianal de los trabajadores de salud dcsestabilizarán aun

ms la fuerza ahoral; 72i de los paises dc Ia Regián ya lian cx

perimeritado prdidas a causa de la ernigracián.

Pcrsìsten graves descqutlibrios en la distrìbución delos traba-

jadores de salud cn la Rcgión, tantn de unpaís a otro como en un

rnisrna país. La relación densidad áptiina entre médicos v cn-

fermeras y los hahitantes cs de 25: 0000. En 1 1 países, esa

relación es superior a 50, lo cual signifìca que 30% de la

rohlación dc la Región tiene 73% del total de nidicos y enfer

merns. In i países, la relación de densidad es inicriar a 25, lo

que iinplica que 20% de la población de la Región cuetita con 6%

dc los recursos hurnanos en salud se necesitarían l 28.000 médi-

cos y enfermeras niás para llegar a la relación áptima. Las rnu-

feres constìtuyen casi 70% de la faerza de trabajo cn el campo de

la salud, pero también representan un porcentaje despropor-

cionadameiìtc altó de los trabajadores de salud clcscmpleados,

que llegaban a 6,2% en una maestra de 1 3 paíscs. La dístribuci6n

dc los trabaadores ðe salud dentro de cada país es niuy desigual

las zorias orhanas tiencn de 8 a 1 O veces niás médicos que las ru-

rales. A nivel rcgional, lflieiitras quc cn Atnrica del Nortc hay

tres enfernieras por cada médico, en América Latina y el Caribe

hay trcs médicos por cada cnlcrinera 5?,

La participación intersectorial. Muchos avances cn las

condicianes de salucl logrados eti los iltimos dccenios haii sido eI

resultado de la colaboración cntre el sector saiud y otros sectores

socialcs: el abastecimiento de agua y el saneaniiento y el meclio

ambiente en general, la educacián, el trabajo, la agricultura y el

transporte, para nombrar sálo algunos. El potencial dc una sin-

ergia de la colaoración internacional ftie reconocido en la De-

claración de Alina-Ata en 1978. Decenios mds tarde, en 2000, cl

cnfoque multisectoriai impulsó la elahoracìón de los Obietivos dc

Desarrolla dcl Milenio que, como hemos visto, proponen integrar

la accióii para reducir la pchreza y el hambre y proniover ln cdu-

cación, la autonomía dc las niujeres, la salud, cl niedio ambiente

y las alì-anzas mundiales cncaminadas al logro de esos objetivos.

La participación internacionaL Ta estructura intcrnacional

de asistencia para el desarrollo en materia de salud -la coo-

pcración de organisrnos rnultilaterales, la asistencìa bilateral y la

ayuda filantrópica privada- ha experimentado un carnbio rad-

ical en el últinio ðeccnio; nuevos organisinos multìlaterales, ini-

ciativas y fundaciones han asumido un papel destacado en e1 ii-

nanciamiento de las actividades vinculadas con la salud, la

nutrición y la pohlación, corno el Foiido Mundial de Lticha con-

tra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, a Alianza Mundial para

Vacunas c lnniunización AMVI, la Alianza Mundial para Meo-

rar la Ntttrición GAIN y la Fundación Bill yMelinda Gates 52.

Si bicn se han multiplicado los actares, sigue sin rcsolverse el de-

hare acerca de cual cs la nversión más convenfente de la cao.

peración intcrnacional eli la salucl capítulo 5.

Los desaffos de Ias pcrsistentes desigualcladcs y problemas de

salud no resueltos son afronrados mediante actividades intersec-

toriales nacianales e internacioualcs concertadas, aprovechaìido

las oportunidades ofrecidas por íniciativas ta!cs coiuo los Úhje-

tivos de Desarrollo del Mileiiìo y la renovacìán del niovimicnto

Si7

SALUI, x s AMtmcAs, 2007. ,iaHi l-RE.l0yM

de atejición prilnaria de salud. En cl capítulo 6, las perspectivas

de mejorar la saiud en Ia Región son examinadas por uri grupo de

expertos de renombrc internacional, quc ofrecen sus comcnlarios

sobre la gcnda de Salud para las Américas, 2008-2017, adop-

ada pqr los gobiernos de la Región, y bindan asesoramìcnto

!os encargados de las politicas sohre cómo puner en prácica

cada una de sus ocho áreas de acción

***

En síntesis, el cstado actua1 de salud de los pueblos de las

Américas es un reûejo de las interaccioneymodifìcaciones en el

tamaño, la composición, la distribución y el comportamiento de

la población; la dìnárnica y los continuos carnbios de la natu-

raleza, la incidencia y la carga de la morbilìdad, y, en gran me-

dida, las coiistantes y a menudo espectaculares alteracìones del

entorno politico, social, cconómico yffsico en cl cual los individ-

uos, Ias naciones y la Región cn general están dcsarrollando,

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