Los aparatos funcionales son aparatos removibles (aunque algunos pueden ser fijos) que tienen una acción principal sobre los músculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias.

Al tratamiento con aparatologia funcional se le denomina también ortopedia funcional.

Pueden actuar sobre la musculatura, activándola o inhibiéndola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento óseo o deteniéndolo y con ello podemos conseguir una nivelación de las bases óseas (maxilar superior y mandíbula). Podemos modificar maloclusiones de clase 2 y clase 3, transformándolas en clases 1.

No tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos basales.

El desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua) hace que los maxilares crezcan más o menos, tanto en sentido antero posterior como transversal. Según el crecimiento de los huesos, si no es homogéneo, surgen las discrepancias entre maxilar y mandíbula y por tanto la instauración de diferentes maloclusiones.

Esquema del equilibrio de fuerzas musculares. Dr.Guillermo F. Feijoo (Argentina)

Si aplicamos un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la acción de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Por ello podemos hacer crecer un hueso cuando queramos.

Podemos hacer crecer la mandíbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cóndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicación en la cavidad. Estas teorías son fuentes de controversias, pero está claro que en periodo de crecimiento de un niño o adolescente, el adelantamiento de la mandíbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cóndilos.

Esquemas del crecimiento mandibular al adelantar la mandíbula

Por ello, la ortodoncia funcional está indicada en la mayoría de los casos en pacientes que están en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que éste es diferente según el sexo, los varones acaban el crecimiento craneofacial más tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos más margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento óseo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento craneofacial.

Hay gran cantidad de aparatos funcionales. Vamos a describir aquellos de los que tenemos experiencia propia.

MORDIDA CONSTRUCTIVA

Los aparatos funcionales se deben construir en mordida constructiva, sobretodo aquellos que vamos a confeccionar con el objetivo de adelantar la mandíbula para estimular su crecimiento, o sea en las maloclusiones de clase 2 división 1 con gran discrepancia ósea.

Si cogemos los modelos de una clase 2 división 1 y los articulamos, veremos la distoclusión molar y el overjet en el sector anterior. Si adelantamos el modelo inferior hacia mesial, de la misma forma que haríamos una protusión mandibular, el molar inferior que está en distoclusión respecto al superior, lo colocamos en neutroclusión, de forma que también hemos reducido la distancia de la sobremordida horizontal u overjet.

Modelos en clase 2 división 1, y transformación en clase 1 al adelantar el inferior.

En esta posición es como debemos construir el aparato funcional, el paciente al colocárselo en boca le obligará a adelantar la mandíbula, sale el cóndilo de la cavidad y el crecimiento de éste hacia la cavidad estabilizará la mandíbula en neutroclusión. Esto se consigue haciendo una mordida de cera en la clínica

de forma que podremos articular los modelos y conseguir esta mordida constructiva, si la distoclusión es muy grande no es aconsejable reducirla de una vez, se hace de forma paulatina, para evitar que las estructuras musculares y ligamentosas no sufran excesiva tracción.

TIPOS DE APARATOS

Activador de Andressen-Häupl Modelador elástico de Bimler Regulador de función de Fränkel Aparatos vestibulares: Bumper y Lip Bumper Aparatos linguales :Rejillas o rastrillos Otros :Bionator de Balters, Activador abierto de Klammt, Kinetor,

placas Planas, etc.

ACTIVADOR DE ANDRESSEN

El activador es un aparato que se considera como el pionero de la ortopedia funcional, en realidad aunque se llame activador es una placa pasiva ya que no ejerce fuerza directa sobre las piezas dentarias.

Es un bloque de acrílico que colocado dentro de la boca obliga a adelantar la mandíbula según la mordida constructiva que hemos tomado en clínica, el acrílico superior e inferior está unido por la parte interna, es como si uniéramos una prótesis completa poniendo acrílico en la cara lingual de la piezas dentarias de forma que quedaría visto desde dentro de la boca un bloque de acrílico.

Activador : visión general y visto por dentroDebido a que el paciente no puede hablar, es un aparato de uso nocturno, por tanto el tratamiento será más lento que si usamos otros aparatos que el paciente pueda llevarlo más horas. El activador original está diseñado para ir suelto en la boca, solo lleva un arco vestibular que debe ser pasivo, hace una función estabilizadora. Otros autores colocan espolones de apoyo para estabilizar el aparato.

Nosotros colocamos muchas veces retenedores Adams en las piezas 16 y 26, el aparato no queda suelto, pero continúa haciendo su función de adelantar la mandíbula y por tanto la hace crecer, pensamos que es más cómodo para el paciente y los resultados son buenos.

El original lleva un solo arco vestibular, si colocamos un arco en la arcada inferior de forma que sea pasivo, facilitamos al paciente el posicionamiento de

los dientes entre acrílico y arco cuando cierra la boca, pensemos que el paciente de forma inconsciente posiciona la mandíbula según le obliga el activador, y al adelantarla, obtiene una dimensión vertical menor, lo cual es más cómodo para el paciente, si no adelanta la mandíbula no podría cerrar la boca, con todas las incomodidades que ello representaría.

De todas formas la colocación de Adams y un arco labial en la mandíbula es opcional, también podemos colocar resortes sobre alguna pieza dentaria que nos interese desplazar, ésta función activa es secundaria, recordemos que el activador es un aparato pasivo.

Si la distoclusión es muy grande, la reducción a neutroclusión se debe hacer mediante activadores diferentes,por ello en estos casos usamos otro tipo de aparatología, en la que con solo un aparato se reduce la distoclusión de forma paulatina.

Activador en el modelo con Adams y dos arcos vestibulares

Resorte de protusión en un activador

Activador en boca retenido por los Adams

Distoclusión, activador colocado en la boca,vease el adelantamiento de la mandíbula y la reducción de la sobremordida horizontal, final del tratamiento transformación de la distoclusión en neutroclusión.

MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER

El Dr. Bimler es el que inició la terapéutica llamada dinámico funcional, el activador antes descrito no permite realizar movimientos de lateralidad,por ello Bimler ha diseñado un aparato que permite hacer movimientos de lateralidad y además es posible hablar, con lo cual permite llevarlo todo el día, y así evitábamos la posible recidiva que se produce durante el día con el activador, ya que hemos dicho que solo se puede llevar de noche.También permite hacer movimientos linguales, por lo que se aprovechan para estimular el crecimiento óseo.

En un principio Bimler describió tres tipos básicos de aparatos, posteriormente ha ido modificando sus aparatos según las necesidades.

Los aparatos básicos de Bimler son tres:

Bimler standard Bimler deck- biss Bimler de progenie

BIMLER STANDARD

Es un aparato bimaxilar que se utiliza para las maloclusiones de clase 1 y fundamentalmente para las maloclusiones de clase 2 división 1. Se construye en mordida constructiva, se puede llevar todo el día y en general con un solo aparato se reduce la distoclusión y el resalte.

En grandes resaltes o sobremordidas horizontales, el adelantamiento de la mandíbula se realiza de forma paulatina, ya que el aparato permite, según

modifiquemos los alambres, diferentes posiciones de la mandíbula. Es un aparato funcional, por esto todos los alambres que se puedan transformar en activos lo hacen de forma secundaria y accesoria.

La parte superior del aparato consta de :

Arco vestibular extenso Resortes palatinos Resorte de Coffin Terminaciones de los arcos dorsales Aletas palatinas acrílicas (incluyen todas las terminaciones alámbricas) Retenedor opcional (Adams)

Esquema de un Bimler standard abierto por los alambres intermaxilares

El arco vestibular es amplio, se construye con alambre de 0,9 mm, sirve para controlar todo el grupo incisal superior y para lingualizarlo en caso necesario.

Los resortes palatinos superiores también sirven para controlar los incisivos superiores. Opcionalmente podemos colocar retenedores Adams en las piezas 16 y 26.

Bimler standard, visión lateralEl resorte de Coffin, se construye con alambre de 1,25 mm, une a las aletas palatinas superiores que son acrílicas y en éstas se inician los arcos dorsales o asas postero laterales que desde aquí, descienden por palatino de los últimos molares superiores, continuan por lingual de las piezas inferiores, a nivel del espacio interdentario de los premolares emerge hacia vestibular y acaba el alambre en la cara vestibular de los incisivos inferiores.

Aletas palatinas, visión lateral, visión frontal y resorte de Coffin.

En la cara vestibular de los incisivos inferiores, se construye con acrílico el llamado escudo labial, que engloba las terminaciones alámbricas de los dos arcos dorsales y de los resortes linguales inferiores. El espacio que queda entre los resortes linguales inferiores y el escudo labial es donde el paciente colocará los dientes y para ello debe adelantar la mandíbula. Este complejo formado por escudo labial y resortes linguales, en sentido sagital lo podemos adelantar lo que queramos y cuando queramos, a través de los arcos dorsales, ya que con alicates modificaremos la posición.

Escudo labial y resortes linguales, detalle donde el paciente coloca los dientes inferiores.

Bimler standard en boca

Distoclusión tratada con Bimler standard

BIMLER DECK-BISS

Es un aparato que Bimler describió para las maloclusiones de clase 2 división 2, es un aparato bimaxilar que presenta una serie de variantes respecto al Bimler standard.

En la parte superior tiene un resorte palatino, que forma dos dobleces por patino de los 1+1, el alambre se dirige hacia mesial de los 14 y 24, sale a vestibular y por distal se introduce a palatino y acaba en el acrílico. El objetivo de este alambre es vestibulizar los 1+1, levantar la oclusión para provocar la extrusión posterior y con ello corregir el overbite.

Esquema de un Bimler deck-biss

Se usa alambre del 0.9 mm y del acrílico palatino superior salen dos alambres que forman resortes que por vestibular van a lingualizar los 2+2.

En el segmento anterior se pueden colocar planos metálicos para levantar mordida, ejemplo de ello es el equi-plan del Dr. Pedro Planas y el plano del Dr. Cervera.

Sobremordida vertical. Planos metálicos de elevación, vemos la disminución de la sobremordida vertical

Equi-plan (Equilibrador planas)

BIMLER DE PROGENIE Y PLACAS DE PROGENIE

Es un aparato bimaxilar que se usa para las maloclusiones de clase 3, falsas o verdaderas, el objetivo es estimular el crecimiento del maxilar superior y posicionar la mandíbula en una posición retruida.

En la parte superior presenta unos resortes palatinos que se usan para vestibulizar los incisivos superiores en el caso que presentan mordida cruzada anterior, se puede hacer con un tornillo central colocado de forma transversal. En la parte central lleva un tornillo de expansión o un resorte de Coffin.

Esquema del Bimler de progenieDe la parte superior sale el arco de Eschler, que desciente hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores, que tiene dos misiones: lingualizar los incisivos inferiores y la principal es la de posicionar la mandíbula en la posición más retruida posible. El efecto que ejerce el arco sobre los dientes

inferiores es transmitida a la mandíbula de forma que la retruye.

Arco de progenie.Arco de EschlerDe la parte superior salen los arcos dorsales que terminan en la cara oclusal de los premolares inferiores, recubiertos por tubo de goma sirven para levantar la mordida y poder descruzar los incisivos, en la parte lingual de los inferiores se puede poner alambre o un escudo acrílico.

Esquema de como actúa un Bimler o una placa de progenie (Dr. Guillermo F. Feijoo.Argentina).

Generalmente podemos simplificar el tratamiento de las progenies usando simples placas de progenie, el resultado es el mismo que un Bimler de progenie y son mucho más sencillas de construir.

Una placa de progenie consta de una placa base de acrílico, retenedores Adams en los 6+6, arco de Eschler que se apoyará en los incisivos inferiores, planos de elevación de acrílico posteriores para descruzar la mordida anterior y resortes o tornillo colocado en sentido transversal para vestibulizar el grupo incisal superior. Son placas que van en el maxilar superior y se puede poner un arco vestibular accesorio para controlar los incisivos superiores.

Placa de progenie. Placa con resortes accesorios

Paciente con mandíbula que tiende a protuir, colocación de una placa de progenie, vease la nueva posición mandibular.

REGULADOR DE FUNCIÓN DE FRÄNKEL

Para Fränkel el componente muscular es fundamental, debe existir un equilibrio entre los músculos de mejillas y labios y la lengua. Atribuye al desequilibrio entre fuerzas musculares la causa de las maloclusiones, ya que impiden el crecimiento de los huesos.

Fränkel construye sus aparatos de forma que son vestibulares, actúan neutralizando las fuerzas musculares, la parte interna no lleva acrílico, le lengua tiene libertad de movimientos y es la que remodela la cavidad oral, por ello se llaman regulador de función.

Fránkel describió cuatro tipos diferentes de aparatos:

Tipo 1: para maloclusiones de clase 1 y clases 2 división 1 Tipo 2: para maloclusiones de clases 2 división 2 Tipo 3: para progenies Tipo 4 :para mordidas abiertas

DESCRIPCIÓN DE LOS APARATOS DE FRÄNKEL

El Fränkel tipo 1, es un aparato bimaxilar, se construye en mordida normal para las maloclusiones de clase 1 y en mordida constructiva para las maloclusiones de clase 2 división 1.

Consta de alambres y acrílico: el acrílico es vestibular, forman unas verdaderas pantallas les que se conoce con el nombre de pelotes, va desde

los últimos molares a los caninos, van separados de las piezas dentarias 2 mm.

Visión de los pelotesEste acrílico evita la acción de los músculos de la mejilla y así los maxilares pueden crecer en sentido transversal debido a que solo reciben el estímulo de la lengua.

En la parte antero inferior lleva acrílico en forma de botones, son la llamadas olivas vestibulares que van separadas 2-3 mm de los labios, impiden la fuerzas de estos y los maxilares pueden crecer en sentido anteroposterior.

Los alambre que lleva son:

Arco vestibular superior de 0,9 mm Retenedores para estabilizar el aparato en los 3+3 Apoyos oclusales para estabilizar el aparato en los 6+6 Resorte transpalatino de 6+6 con omega central de alambre de 1 mm

para separar los pelotes de las piezas dentarias En la parte inferior lleva un alambre por debajo de los incisivos para

colocar las olivas de acrílico En la parte inferior por lingual lleva un resorte de 0,8 mm. que va de 3-

3 formando unas asas a nivel de los caninos.

En el caso de una maloclusión de clase 2 división 1, en el espacio entre resorte lingual y las olivas vestibulares es donde el paciente colocará los dientes, para ello se verá obligado a adelantar la mandíbula y por tanto estimula su crecimiento.

Visión frontal del Fränkel 1, vemos pelotes y olivas vestibulares y resorte lingual en el maxilar inferior

El Fränkel tipo 2 es parecido al tipo 1, se construye en mordida constructiva, lleva un resorte por palatino en el maxilar superior, formando asas en los

caninos.

Resortes palatinos en el Fränkel tipo 2

El Fränkel tipo 3 se usa para progenies, su función es la de estimular el crecimiento del maxilar superior y frenar el crecimiento mandibular,posicionar la mandíbula en una posición retruida.

El acrílico es diferente a los aparatos anteriores, en el 3 interesa que crezca el maxilar superior y no la mandíbula, para ello los pelotes van a tener un diseño diferente, deben estar alejados del maxilar superior, pero deben contactar con las piezas inferiores para evitar que la mandíbula crezca en sentido transversal, debemos colocar planos de elevación de acrílico. A nivel anterior colocaremos las olivas vestibulares en el maxilar superior, así el maxilar superior va a crecer en sentido sagital y en el maxilar inferior colocaremos un alambre sobre los incisivos inferiores, de forma que hará la misma misión que un arco de progenie.

Esquema del diseño de los pelotes en el Frankel 3. Aparato de Fränkel 3, vemos el plano de elevación y las olivas en el maxilar superior.

APARATOS VESTIBULARES

Son aparatos que actúan inhibiendo la fuerza de los labios sobre los dientes, por ello permite el crecimiento de los maxilares según lo coloquemos en el superior o inferior, la acción es semejante a la que hacen las olivas en el aparato de Fränkel.

Se conocen como BUMPER y cuando lo colocamos en el inferior LIP-BUMPER. Se suelen colocar en los tubos que hay en las bandas en los primeros molares.

Se les conoce también como paralabios y hay en el mercado preformas para colocar de forma inmediata.

Esquema de un aparato vestibular que evita el contacto del labio sobre los dientes

Prof. Canut. Valencia).

Bumper colocado en la boca del paciente, al evitar la acción labial la mandíbula crecerá en sentido sagital

Preformas de Lip Bumper

REJILLAS O RASTRILLOS

Son aparatos que se colocan por detrás de los incisivos, son rejillas hechas con alambre en formas de "S" que impiden la interposición de la lengua y también se usa para evitar la succión del pulgar. Pueden ser removibles o fijas, éstas son más efectivas, ya que las removibles el paciente puede sacarse el aparato con mucha facilidad.

Rejillas soldadas a aparatos fijos (Quad Helix)

Rejillas colocadas en aparatos removibles