Lumbalgias y reumatologia
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Lumbalgias y Reumatologia
Marino Villalón PlaSección de Reumatología
Hospital Reina Sofía- Murcia5 de Mayo de 2011
¿Qué es la lumbalgia para un médico?
Qué es la lumbalgia para un traumatólogo?
• Esto no es quirurgico, pedazo de gorda neurótica, la mando a rehabilitación y con un poco de suerte no vuelvo a verla
• No tengo ni idea de qué tiene este enfermo….que lo vean los Reumas y si es algo de Trauma que me avisen…..
Qué es la lumbalgia para un reumatólogo?
• Se descarta espondilitis anquilosante, • menudo rollo, • juicio clinico: lumbalgia mecánica,
tratamiento : gelocatil • control por médico de cabecera, no insistan en
mandarla de nuevo…• por cierto, que vaya al psiquiatra y que pierda
peso
Qué es la lumbalgia para un rehabilitador?
• Otra pesada que me mandan de Trauma y de Reuma…..a tomar por saco y que le den cuatro masajitos en Bolarín
Qué es la lumbalgia para un médico de Mutua?
• Otro fresco que no quiere trabajar• Otra maruja de la conserva que quiere la
incapacidad permanente (paguica) porque cierran la fábrica
Qué es la lumbalgia para un médico militar?
• Otro hippy que no quiere hacer la mili…..• si por mi fuera lo pelaba al cero • ….y lo mandaba forzoso a la Legión…..
Qué es la lumbalgia para un urgentólogo?
• Qué hace una ciática de 6 meses de evolucion en una puerta de urgencias a las 3 de la mañana?
• Es que no tiene médico de cabecera este usuario?
• Pinchacito de voltaren y a su casa…..
Qué es la lumbalgia, en resumen?
• Un coñazo!!!!!!!!!• Un rollo!!!!• Una lata!!!!• Un problemón difícil de resolver…..
• UN RETO MAYUSCULO !!!!!
Por qué las lumbalgias son de difícil resolución?
• Porque son mal conocidas– Rara vez se dan en la carrera– Cada uno las aprende desde su optica– Clasificaciones sintomáticas– Clasificaciones nosológicas
• Porque son mal estudiadas– Muchas EC y poca anamnesis– Muchas EC y poca exploración
• Porque son mal tratadas– Tratamiento sintomático– Tratamiento a corto plazo
El reto de un COT
• Discectomía• Artrodesis• Laminectomía extensa• vertebroplastia
El reto de un Reuma
• Espondilitis anquilosante• Mal de Pott• Prevenir nuevas fracturas osteoporóticas• Discitis brucelar
El reto de un urgentólogo
• Aneurisma disecante de aorta• Ciatalgia deficitaria• Tumor renal• Tétanos• Cólico nefritico• Sindrome de cauda equina
El reto de un rehabilitador
• Curar una lumbalgia mecánica crónica• Prevenir una artrosis de debut
El reto de un anestesista
• Infiltraciones epidurales• Infiltraciones facetarias
El reto de cualquier médico
• Saber abordar un problema de modo rápido, barato y efectivo
• Ponerle nombre• Vislumbrar una fisiopatología• Definir una causa básica• Tratar de modo rápido, efectivo y barato ,
consiste en tratar un proceso desde un punto de vista ETIOLÓGICO y FISIOPATOLÓGICO
Ortodoxia clinica
• Anamnesis (interrogatorio verbal)• Exploración (interrogatorio manual)• Exploraciones complementarias• Tratamiento• Derivación
Anamnesis en Urgencias:Mis cinco preguntas en Urgencias
• Es un dolor de aparato locomotor o visceral?• Patrón del dolor?• Hay fiebre o sindrome constitucional?• Afecta estructuras nerviosas?• Debo ingresarlo o darlo de alta a domicilio?
¿Aparato locomotor o visceral?
• Visceral:– Sin relacion con movimientos– Otros datos clinicos asociados
• Locomotor:– Relacion con los movimientos
• Neurógeno:– Irradiación a distancia– Intenso, “brusco”, lancinante– Sintomas sensitivos– Sintomas motores
Y si es visceral……..
• ¿aneurisma de aorta?– Severo– Hipotensión/presincope/sincope– Cortejo vegetativo– Pulsos femorales y pedios
Patron del dolor
• Lumbalgia mecánica
• Lumbalgia inflamatoria
• Lumbalgia espondilítica
• Lumbalgia psicógena/fibromiálgica
Patrón mecánico
• Empeora con movimientos• Mejora o cede con reposo• Posturas antiálgicas
Patrón inflamatorio
• Severo y muy invalidante• No mejora con reposo• Mala respuesta a analgésicos generosos• Empeoramiento progresivo• Datos de alarma:– Debilidad– Fiebre– Sindrome constitucional– Claudicacion intermitente– Presincope/sincope/hipotensión/shock
Patrón espondilitico
• Mejora con ejercicio• Empeora con reposo• Distorsiona el sueño nocturno• Rigidez lumbar matutina mayor de una hora
Patrón psicógeno/fibromiálgico
• Disociacion entre clinica y funcionalidad• Disociación entre clinica y exploración• Evidente tufillo neurótico• Policonsulta de larga evolución
Fiebre o sindrome constitucional?
• Fiebre• Astenia, anorexia, adelgazamiento
Afectación neurológica?
• Si o no?• SNC (médula) o periférico (raices, nervios)?• Cauda equina?– Ciatalgia bilateral– Hipoestesia en periné/silla de montar– Afectación uro-génito-rectal (retencion,
incontinencia, impotencia)• Claudicación lumbar?• Déficit motor?
Criterios de ingreso:
• Lumbalgia inflamatoria• Lumbalgia con fiebre• Lumbalgia con sindrome constitucional• Lumbalgia con compromiso neurologico grave:– Debilidad radicular– Cronicidad superior a 3 meses– Ciatalgia multiple/plexopatía– Cauda equina aguda/subaguda– Afectación medular
• FIN DE LA CHARLA • (SI ERES URGENTÓLOGO)
Lumbalgia en Urgencias (resumen)
• Anamnesis (interrogatorio)– Relacion con movimientos?– Patrón del dolor? (mecánico,inflamatorio,espondilitico,fibromialgico)– Fiebre?– Sd constitucional?– Afectacion neural?
• Exploración• Criterios de ingreso
– Fiebre– Lumbalgia inflamatoria– Sindrome constitucional– Afectacion neurologica de entidad
Exploracion de la lumbalgia
• Somática protocolaria• Inspección• Palpación local• Movilidad• Neurológica
Somatica protocolaria
• Tensión arterial, temp, FC, FR• Auscultación cardiopulmonar• Palpación abdominal• Auscultación abdominal• Pulsos arteriales en EEII
Inspección
• Afectación• Discapacidad• Marcha y movilidad• Asimetrías• Deformidades• Posturas antiálgicas• Atrofias• Fasciculaciones• Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo• Uveitis• Herpes zoster
Uveitis
Uveitis
Palpación
• Tender points• Punto de máximo dolor:– Faceta– Espinosa– Sacroiliaca– Costilla
Movilidad
• Schober• Dedo-suelo
Neurologica: tests radiculares
• Valsalva• Lasegue• Lasegue invertido• Lasegue distractorio• Bragard• Neri
Lasegue invertido
Neurológica
• Fuerza• Sensibilidad?• ROT– Rotuliano (L4)– Aquileo (S1)
• Reflejos superficiales– Umbilical– cremastérico
• Atrofias musculares• Fasciculaciones
Maniobras sacroiliacas
• Test FABERE– Flexión, abdución,rotacion externa
• Palpacion
Exploraciones complementarias
• Radiología simple• Analitica• Ecografía• Gammagrafía• TAC• RMN• Puncion lumbar• Cultivos• Serologías y Mantoux• Biopsias
Analitica
• Hemograma• VSG, PCR, fibrinógeno• Bioquimica• Orina• Proteinograma, IEF de gammaglobulinas• HLA B 27• Serologías (brucella, salmonella)• Mantoux• Hemocultivos
Radiología: sindesmofitos
Radiología: discitis
Radiología: discitis
Radiología: hemangioma
Radiología: osteolisis
Radiología: osteolisis
Radiología: lesión osteoblastica
Radiología: lesiones osteoblásticas
Radiología: Paget
Radiología: Paget
Radiología: sacroileitis
Radiología: sacroileitis
Resonancia: discitis
Resonancia: discitis
Resonancia: discitis
Resonancia: discitis
Resonancia: hernia discal
Resonancia: hernia discal
Resonancia: metástasis
Resonancia: metástasis
Resonancia: metástasis
Resonancia: Pott
Gammagrafía: Paget
Tipos de lumbalgias
• Mecánicas:– Lumbago– Lumbociática– Lumbalgia mecánica crónica
• Inflamatorias:– Infecciosas (osteomielitis, discitis)– Neoplásicas (liticas, blásticas, discitis)
• Espondiliticas:– Espondilitis anquilosante– Crohn, colitis ulcerosa, psoriasis, Reiter
• Psicógenas/rentistas• Fibromiálgica
Tratamiento
• SIEMPRE ETIOLÓGICO SI POSIBLE!!!!!
Anatomía vertebral
Alteraciones discales mecánicas
Hernia discal
Hernia discal
Hernia discal
Hernia discal
Hernia discal
Facetas y forámenes
Facetas, forámenes, discos, raices y saco medular
Tratamiento de la lumbalgia/lumbociatalgia mecánica
• Reposo• AINES/analgésicos/esteroides• Ortesis: fajas, corsés…• Rehabilitación– Pasiva: masajes, calor, ondas….– Activa: cinesiterapia, reeducación postural
• Cirugía
Pilates
Abdominales isométricos
Remo
Tratar la hiperlordosis
Gracias por su atención