Enfermedades reumáticas

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Características inmunitarias principales

• Autoanticuerpos contra múltiples antígenos nucleares, incluyendo al DNA de la cadena doble.

• Muchos otros autoanticuerpos.

• Disminución de los niveles séricos del complemento durante periodos de enfermedad activa.

• Depósitos de inmunoglobulinas y complemento en riñón y en la unión epidermis-dermis.

• Factores de riesgo genéticos como deficiencia de los componentes de las fases tempranas de la cascada clásica del complemento

Consideraciones generales

• Es una enf. Inflamatoria sistémica crónica que sigue un curso de alternancia de exacerbaciones y remisiones.

• Afección de múltiples órganos

• Se desconoce la causa

• Afecta de manera predominante a mujeres en edad productora.

Patogenia inmunitaria

• Signo cardinal es la producción de autoanticuerpos dirigidos contra componentes nucleares

DNA de cadena única y de cadena doble, histonas, ribonucleoproteínas nucleares pequeñas (snRNPs) y la partícula Ro (SS-A) de ribonucleoproteínas

• Los complejos formados por estos anticuerpos y sus antígenos tienen la capacidad para dañar tejidos al activar al complemento y al enlazarse a los receptores Fc localizados en macrófagos y otras células inflamatorias.

• Los Px con LES pueden elaborar anticuerpos dirigidos contra antígenos de superficie celular específicos de órgano.

• Factores genéticos como ambientales posiblemente contribuyen al desarrollo de LES.

• HLA-DR2 y HLA-DR3 implican ligeramente mayor riesgo para padecer LES.

• La prevalencia de LES es alta en aquellos sujetos que padecen una deficiencia completa de la proteína C4 o de otros componentes de fase temprana de la vía clásica del complemento.

• Los autoantígenos nucleares se concentran en burbujas localizadas en la superficie de queratinocitos que sufren muerte celular programada (apoptosis)

• La luz ultravioleta la cual exacerba la actividad de la enfermedad en la mayoría de los Px con LES puede inducir apoptosis de queratinocitos.

• En LES tiene lugar una gama muy amplia de anomalías del funcionamiento de las células B y células T; en gral. Las células B de Px con LES parecen tener un comportamiento hiperactivo, con incremento de la cantidad de células B que espontáneamente inmunoglobulinas in vitro .

• En mujeres: los estrogenos incrementan la formación de anticuerpos antiDNA y aumentan la gravedad en la enf. renal.

• Los androgenos tienen un efecto opuesto

Patología

• Hay muchos cambios patológicos característicos de LES:

1. La endocarditis verrugosa de Libman-Sacks consiste en vegetaciones ovoides, de 1 a 4 mm de diámetro que se forman a lo largo de la base de la válvula.

2. Una fibrosis concéntrica periarterial peculiar origina la denominada lesión “de hojas de cebolla” que se aprecia en el bazo.

3. El dato patognomónico en el LES, el cuerpo teñido por hematoxilina, consiste en una masa globular homogénea de material nuclear que se tiñe de morado azuloso con hematoxilina. Los cuerpos de hematoxilina se han encontrado en el corazón, riñones, pulmones, bazo, ganglios linfáticos, así como membranas serosas y sinoviales.

• Los Px con LES fulminante que abarca SNC, piel, músculo, articulaciones y riñones, quizá no presenten ninguna anormalidad patológica distintiva en la necropsia.

ANTICUERPOS ANTI DNA Y COMPLEJOS INMUNITARIOS

Se pueden encontrar 3 tipos principales de anticuerpos

antiDNA en el suero de individuos con lupus:

antiDNA de una sola cadena o “desnaturalizado”(ssDNA).

antiDNA de doble cadena o “nativo”(ds-DNA).

Anticuerpos que reaccionan contra ss.DNA y ds-DNA.

Estos anticuerpos pueden ser de clase IgG y IgM

En esencia en LES solo se hallan títulos grandes de anticuerpos anti

ds-DNA.

En cambio , los anticuerpos ss-DNA no son específicos y pueden

encontrarse en otras enfermedades autoinmunitarias como son:

la artritis reumatoide

Hepatitis activa crónica

Cirrosis biliar primaria

Lupus inducido por fármacos.

DATOS DE LABORATORIO

Anemia Dato hematológico

más frecuente en el LES

El 80% de los sujetos se presenta con anemia normocrómica normocítica debida a supresión de la médula ósea

Unos cuantos individuos desarrollan anemia hemolítica positiva a la prueba de Coombs

Leucopenia Trombocitopenia

El urianálisis muestra hematuria, proteinuria, cilindros de eritrocitos y leucocitos

En lupus del SNC La concentración

de proteínas en el LCR

Pleocitosis linfocitica

DIAGNÓSTICO INMUNITARIO

a.- Complemento

Complemento sérico

Debido al de su utilización por complejos inmunitarios y al decremento de la síntesis hepática de los componentes del complemento

Suero

LES

Crioglobulina circulante

Agregados IgM / IgG y complemento

DIAGNÓSTICO INMUNITARIO

a.- Autoanticuerpos

Anticuerpos antinucleares

Inmunoglobulinas

ANA

Patrón “Homogéneo”

“Difuso o sólido”

Expresión morfológica de anticuerpos antihistona y se presenta en individuos con LES o inducido por fármacos.El núcleo muestra tinción difusa y uniforme

Patrón “Periférico”

“Piloso o de Perfiles”

Expresión morfológica de anticuerpos antids–DNA de cadena doble. *

Patrón en “Manchas”

Refleja la presencia de anticuerpos contra constituyentes nucleares que no son DNA

antiENA detecta anticuerpos contra dos antígenos nucleares extraíbles, el Sm y el antígeno RNP

Patrón “Nucleolar”

Tinción homogénea del nucléolo

Es el precursor ribosómico de la ribonucleoproteína.Se relaciona con esclerodermia o poliomiositis-dermatomiositis

Patrón en “Centrómero”

Se origina por medio de anticuerpos anti-centrómero

Pacientes con esclerodermia límitada

El suero de un paciente con enfermedad reumática contiene autonticuerpos contra constituyentes nucleares

El patrón de una prueba positiva de ANA debe interpretarse con cuidado:”

Distintos autonticuerpos en el suero pueden encontrarse con títulos diferentes; al diluir el suero es posible que cambie el patrón observado

La estabilidad de los diferentes antígenos es distinta y puede cambiar con fijación o desnaturalización

El patrón de una prueba positiva de ANA debe interpretarse con cuidado:”

La disposición observada parece estar influida por los tipos de tejidos o las células utilizadas como sustrato para la prueba

La prueba ANA es positiva en individuos normales, en pacientes con enfermedades cónicas y en los ancianos

La ausencia ANA es un dato importante contra el diagnóstico de LES

Anticuerpos antieritrocito

Estos anticuerpos pertenecen a la clase IgG,IgA e IgM y

pueden detectarse con la prueba directa de Coombs.

La prevalencia de dichos anticuerpos entre individuos con

LES, varia desde 10 a 65%.

ANTICOAGULANTES CIRCULANTES, ANTIFOSFOLÍPIDOS Y ANTICUERPOS ANTIPLAQUETARIOS

Los anticuerpos antifosfolípido, se desarrollan en 10 a 15 % de

los pacientes con LES.

Estos anticuerpos a menudo se relacionan con un resultado falso

positivo de la prueba VDRL para sifilis; además poseen capacidad

anticoagulante in vitro anticoagulante lúpico

Esto lleva a la prolongación de los tiempos de tromboplastina

parcial .

Los estados trombótico paradójicos pueden desarrollarse debido

a las acciones de anticuerpos antifosfolípido en plaquetas, células

vasculares endoteliales o eritrocito.

Los pacientes con anticuerpos antifosfolípido tienen mayor

riesgo a presentar problemas trombóticos y las mujeres con estos

anticuerpos padecen abortos espontáneos recidivantes.

Factores reumatoides

Casi 30% de los individuos con LES tiene una

prueba positiva de fijación al látex para los

factores reumatoides.

ANTICUERPOS ANTICITOPLASMÁTICOS

Se han encontrado numerosos anticuerpos

anticitoplasmáticos en personas con LES.

Estos anticuerpos no son específicos de especies u

órgano.

El principal determinante antigénico es el RNA

ribosómico.

Dx Diferencial Poliartritis del LES es similar a las que se aprecian en: Infecciones virales Endocarditis infecciosa Enf. Mixta del tejido conjuntivo Artritis reumatoide Fiebre reumática

Cuando predomina el Fenómeno de Raynaud

Esclerosis sistémica progresiva

Puede manif.

con miositis

Similar a la de Poliomiositis -

dermatomiositis

LES

Artritis

Alopecia

VDRL (+)

Sífilis secundaria

Síndrome de Felty

Trombocitopenia Leucopenia Esplenomegalia

Px’s con Artritis reumatoide

Simulan LES

Enfermedad de Takayasu

“Tomarse en cuenta” en mujeres con…

Artralgia Fiebre Pulsos asimétricos

Vel. ↑ de sedimentaci

ónANA (+)

HiperGamma

Globulinemia

Trombocitopenia

Leucopenia

PERSONAS CON LUPUSERITEMATOSO DISCOIDE

Tx

Debe ser mínimo

AINES Antipalúdicos

Intensivo

Cortico-steroide

Cito-tóxicos

Sx predominante

Sin afectación a sistemas y aparatos

Adm. Grandes dosis

Acido acetilsalicílico

ARTRITIS

Afectación a la piel ó mucosa

Adm. Hidroxicloroquina o Cloroquina

Corticosteroides benéficos

Antipalúdicos efectos en Enf. sistémica

En LES grave suprimen su act. & prolonga la vida

En ↑ dosis = Lupus agudo fulminante…

Lupus agudo del SNC

nefritis lúpica aguda

Anemia hemolítica

Púrpura citropénica

Corti costeroidesSistémicos

No

hay

mej

ora

en P

x…

CitotóxicosCiclofosfamidaAzatioprinaMetotrexato

Cicl

ofos

fam

ida

x v

ía IV

Nefritis lúpica Lupus de SNC

Complicaciones Pronóstico

Hasta que al utilzar

CORTICOSTEROIDES Y

CITOTÓXICOS

IR y Lupus de SNC

“causas” de †…

Enf. fulminante

A 5 años de Px’s con

LES MEJORO

INDICE DE

SUPERVIVENCIA:

Causas

principales de †

• Aterosclerosis• Infección • Cáncer