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MODELOS DE SALUD PÚBLICA PARA DISMINUIR LAS BRECHAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
DR. ALBERTO MINOLETTI
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
“DR. SALVADOR ALLENDE”
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
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BRECHA MEDIA DE TRATAMIENTO POR TRASTORNOS MENTALES (%) EN LAS AMÉRICAS EN BASE A ESTUDIOS DE PREVALENCIA (KOHN 2009)
esqu
izof
reni
a
depr
e m
ayor
t. bi
pola
r
t. an
sied
ad
alco
hol a
/d0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
44.457.9 62.2 58.2
76
brechatratamiento
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CHILE: ALTA BRECHA DE TRATAMIENTO EN SM: 22,2% DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES Y SOLO 6%
DE BENEFICIARIOS DE SISTEMA PÚBLICO EN TRATAMIENTO
27%
73%
tratamientobrecha
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1. MODELO COMUNITARIO
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MODELOS PARA ORGANIZAR SERVICIOS DE SALUD MENTAL
Dispositivo monovalente grande
Área poblacional amplia (país o región)
Foco en hospitalización
Enfermedades graves
Atención de crisis severas
Red de dispositivos de salud general
Población de un territorio pequeño
Foco ambulatorio
Enfermedades graves y comunes
Prevención de crisis severas
Institucional Comunitario
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DIFERENCIAS ENTRE ACTITUDES INSTITUCIONALES Y COMUNITARIAS (THORNICROFT Y TANSELLA 2009) 1
Actitud institucional Actitud comunitaria
Pacientes dentro de un dispositivo de salud
Usuarios en sus hogares y con sus familias
Foco en el control de síntomas y conductas
Foco en las necesidades de la persona y la familia
Decisiones jerárquicas (modelo biomédico)
Decisiones compartidas y negociaciones
Predominio de tratamientos farmacológicos
Intervenciones farmacológicas, psicológicas y sociales
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DIFERENCIAS ENTRE ACTITUDES INSTITUCIONALES Y COMUNITARIAS (THORNICROFT Y TANSELLA 2009) 2
Actitud institucional Actitud comunitaria
Liderazgo del médico Liderazgo de cualquier profesión
Separación entre tratamiento y rehabilitación
Integración de tratamiento e intervenciones sociales
Pacientes con síntomas severos deben estar en hospitales
Los síntomas solos no determinan el dispositivo para la persona
Paternalismo: el equipo es responsable de la conducta de los usuarios
Empoderamiento: el usuario es responsable de su conducta (decisiones y consecuencias)
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COMPARACIÓN DE MODELO COMUNITARIO CON EL INSTITUCIONAL EN VARIOS ESTUDIOS (OMS 2003)
Mayor acceso y cobertura Mayor adherencia a tratamiento Mayor satisfacción usuaria Menores tasas de hospitalización y re-
hospitalización Niveles de sintomatología similar (menor en
algunos estudios) Funcionamiento social similar (superior en
algunos estudios)
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TASAS PROMEDIOS DE CAMAS EN HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS Y DE CAMAS PSIQUIÁTRICAS EN HOSPITALES GENERALES 2001-2011 (POR 100.000 HABITANTES) (OMS PROYECTO ATLAS Y WHO-AIMS)
05
10152025
200120052011
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TASA DE DISPOSITIVOS AMBULATORIOS Y DIURNOS (HOSPITAL DE DÍA Y CENTROS DIURNOS) EN 2 GRUPOS DE PAÍSES LATINOAMERICANOS (POR 100.000) (WHO AIMS)
dispositivos ambulatorios
dispositivos diurnos
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
Brasil Chile Panamáotros países LA
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% PRESUPUESTO DE SALUD PARA SM Y % PERSONAS ATENDIDAS POR TRASTORNOS MENTALES EN 2 GRUPOS DE PAÍSES LATINOAMERICANOS) (WHO AIMS)
0
1
2
3
Brasil Chile Panamáotros países LA
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1990 1993 1996 1999 2002 2004 2006 20090
10
20
30
40
50
60
70
80
Porcentaje del presupuesto público de salud mental asignado anualmente a distintos dis-positivos en Chile 1990 -2009 (fuente: Minis-
terio de Salud)
hospital psiquiátrico hospital generalpsiquiatría ambulatoria atención primariaresidencias comunitarias
Porc
enta
je
(%)
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A similitud de recursos Modelo Comunitario tiene una posibilidad mayor de disminuir brecha de atención en SM que Modelo Institucional
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2. MODELO COMUNITARIO EQUILIBRADO
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MODELO COMUNITARIO EQUILIBRADO DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL (THORNICROFT 2011)
Alineado con las necesidades epidemiológicas Dispositivos cercanos donde la población vive Mínimo uso de hospitalización (hosp. general) Autoayuda y empoderamiento de usuarios Ayuda mutua y apoyo entre pares Participación de la comunidad en provisión de
servicios Tratamiento inicial en atención primaria (APS) Supervisión y apoyo de especialistas a APS Atención escalonada de especialistas y hospital Redes locales con ONGs, comunidad y otros
sectores
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MODELO COMUNITARIO EQUILIBRADO(BASADO EM OMS 2009)
Hospital
Cuidadosdiurnos
Equipo SM comunitario y apoyo social
SM en APS y apoyo social
Apoyos comunitarios informales
Autocuidado
ALTO
BAJO
CO
STO
S
BAJO
ALTO
FR
EC
UEN
CIA
NEC
ES
AR
IA
CANTIDAD DE SERVICIOS
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0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Tasa
de
pers
onas
x 1
.000
Simulación de modelo comunitario equilibrado de Salud Mental
CORTA E
H. DIA
CSMC
APS
apoyo comunitario
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MODELO COMUNITARIO EQUILIBRADO SEGÚN NIVEL DE INGRESOS (ADAPTADO DE THORNICROFT, TANSELLA Y DRAKE 2011)
Áreas de recursos bajos
Áreas de recursos medios
Áreas de recursos altos
Paso 1: atención primaria con apoyo de especialistas
Paso 1: atención primaria con apoyo de especialistas
Paso 1: atención primaria con apoyo de especialistas
Paso 2: atención especializada general de salud mental
Paso 2: atención especializada general de salud mental
Paso 3: atención de salud mental sub-especializada
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STEPPED CARE (MILBANK MEMORIAL FUND 2010)
1. Orientación y referencia a grupos de ayuda mutua y comunitarios + actividades saludables (ejercicio físico)
2. Equipo APS general entrega psicoeducación (de preferencia grupal) y seguimiento
3. Profesionales capacitados en SM proveen medicamentos y terapia cognitivo conductual con guías, algoritmos y protocolos
4. Si usuario no responde con pasos previos (o si requiere tratamiento especializado) se refiere al nivel secundario
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% DE UTILIZACIÓN DE DISPOSITIVOS SM EN 2 ÁREAS DE SANTIAGO: PERSONAS ATENDIDAS
POR TRASTORNOS MENTALES EN 1 AÑO (2011)
0
10
20
30
40
50
60
7060
10.9
28.5
0.2 0.4
68.4
23.5
6.60.5 1.1
Sur OrienteOccidente
% p
ers
on
as a
ten
did
as a
l añ
o
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A similitud de recursos Modelo Comunitario Equilibrado tiene una posibilidad mayor de disminuir brecha de atención en SM que Modelo Comunitario Dequilibrado
![Page 23: M ODELOS DE S ALUD P ÚBLICA PARA DISMINUIR LAS BRECHAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL DR. ALBERTO MINOLETTI ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DR. SALVADOR ALLENDE.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061303/54f222e54a795925388b4672/html5/thumbnails/23.jpg)
3. MODELO CON PROTAGONISMO COMUNITARIO
![Page 24: M ODELOS DE S ALUD P ÚBLICA PARA DISMINUIR LAS BRECHAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL DR. ALBERTO MINOLETTI ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DR. SALVADOR ALLENDE.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061303/54f222e54a795925388b4672/html5/thumbnails/24.jpg)
¿ POR QUÉ UN MODELO CON PROTAGONISMO COMUNITARIO?
Determinantes sociales de trastornos mentales (ej. Pobreza, exclusión, violencia, cesantía, redes sociales débiles, etc.)
Recursos comunitarios que pueden contribuir a disminuir brechas (prevención, tratamiento, rehabilitación, inclusión social)
Experticia de personas y grupos comunitarios que no se encuentra en los profesionales (ej. AA, apoyo de pares, abogacía pro derechos, recovery, etc.)
![Page 25: M ODELOS DE S ALUD P ÚBLICA PARA DISMINUIR LAS BRECHAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL DR. ALBERTO MINOLETTI ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DR. SALVADOR ALLENDE.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061303/54f222e54a795925388b4672/html5/thumbnails/25.jpg)
MODELO COMUNITARIO EQUILIBRADO Y CON PROTAGONISMO DE LA COMUNIDAD
Hospital
Cuidadosdiurnos
Equipo SM comunitario y apoyo social
SM en APS y apoyo social
CO
MUNID
AD
(rol
en
serv
icio
s SM
)
COMUNIDAD(múltiples interacciones)
COM
UNID
AD
(rol intracomunitario)
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ROLES DE LA COMUNIDAD EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS (ADAPTADO DE MARGARET SWARBRICK 2011)
Grupos de ayuda mutua: educación y técnicas terapéuticas, apoyo social, instrumental y práctico.
Empoderamiento: participación en decisiones de tratamiento e influir en planificación de servicios
Abogacía pro Derechos Humanos e inclusión social de PcDM
Movimiento pro “recovery”: capacidad para tener una vida plena y productiva a pesar de la discapacidad
Usuarios contratados por servicios de SM: su experiencia personal es usada como herramienta terapéutica (pares)
Usuarios como asociados de servicios de SM: las decisiones y el control son compartidas entre usuarios y profesionales
Servicios de SM conducidos por usuarios: planificación, operación y evaluación con foco en sus necesidades
![Page 27: M ODELOS DE S ALUD P ÚBLICA PARA DISMINUIR LAS BRECHAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL DR. ALBERTO MINOLETTI ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DR. SALVADOR ALLENDE.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061303/54f222e54a795925388b4672/html5/thumbnails/27.jpg)
A similitud de recursos Modelo con Protagonismo Comunitario tiene una posibilidad mayor de disminuir brecha de atención en SM que Modelo sin Protagonismo Comunitario
… aunque aún no existen evidencias
![Page 28: M ODELOS DE S ALUD P ÚBLICA PARA DISMINUIR LAS BRECHAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL DR. ALBERTO MINOLETTI ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DR. SALVADOR ALLENDE.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061303/54f222e54a795925388b4672/html5/thumbnails/28.jpg)
CONCLUSIONES
![Page 29: M ODELOS DE S ALUD P ÚBLICA PARA DISMINUIR LAS BRECHAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL DR. ALBERTO MINOLETTI ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DR. SALVADOR ALLENDE.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061303/54f222e54a795925388b4672/html5/thumbnails/29.jpg)
BRECHAS DE ATENCIÓN EN SM Y MODELOS
Existe una experiencia y acumulación de conocimientos creciente sobre sistemas de servicios de SM
Los modelos comunitarios “equilibrado” y “con protagonismo comunitario” muestran perspectivas interesantes para abordar brechas de atención
Se requiere profundizar en investigaciones sobre modelos y sistemas de servicios de SM en Latino América