1. MALARIA EN EL EMBARAZODANIEL OSORIOROLANDO MARTINEZ

2. Definicin El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se trasmite por la picadura de la hembra ANOPHELES infectado. 3. AGENTE ETIOLGICO ORDEN:Eucoccidiida FAMILIA: Plamodiidae GENERO: Plasmodium 4. Epidemiologia Produce 2.700.000 muertes anuales de las cuales ms de un milln se dan en nios menores de 5 aos 50 millones de embarazadas viven en reas endmicas 10 mil mujeres y 200 mil nios mueren por la adquisicin de malaria durante el embarazo 5. EPIDEMIOLOGIA En Colombia: - 90.2% rea malarica. - P. vivax63.3%. - P. falciparum 36.3%. - P. Malariae0.025%. - P.ovale 1 caso 6. ESPECIES INFECTANTES PARA EL HOMBRE P. VivaxInfectan al hombre con Falciparum mayor frecuencia P. Malariae P. Ovale 7. Etiologa y patogenia La infeccin inicia cuando la hembra anopheles al picar inocula esporozoitos . Son trasportadas por el torrente sanguneo hasta el hgado e invaden los hepatocitos e inician un periodo de reproduccin asexuada 8. Se da un proceso de amplificacin llamado (esquizogonia o merogonia preeritorcitaria) Un nico esporozoito produce de 10 mil a 30 mil merozoitos hijos. El hepatocito se rompe y salen los merozoitos a la sangre e invaden los eritrocitos y cada 48 a 72 horas se multiplican entre 6 y 20 veces. 9. Los sntomas aparecen cuando el n de parsitos es mayor de 50 por microlitro de sangre. El P.vivax y P.ovale no se dividen y permanecen durante semanas o aos y pueden provocar recadas HIPNOZOITOS. Los merozoitos invaden el eritrocito y se convierten en trofozoitos. 10. Al final del ciclo eritrocitario de 48 h el parasito ha consumido la hemoglobina y crece hasta ocupar todo el eritrocito. Esquizonte este se divide y se rompe el eritrocito . Salen alrededor de 6 a 30 merozoitos hijos e invaden otros eritrocitos. 11. Ciclo sexual Algunos parsitos se desarrollan hasta alcanzar formas sexuales gametocitos. El mosquito los ingiere durante la picadura Los gametocitos masculinos y femeninos forman el cigoto . Este madura hasta formar el ovocineto que se enquista en la pared del intestino del mosquito 12. El ovoquiste se expande por divisin asexual y se rompe libera esporozoitos Migran hasta la saliva del mosquito donde sern inoculados nuevamente. 13. CICLO Hembra Anopheles 14. Alteraciones de los eritrocitos Degradacin de hemoglobina. Altera la membrana del eritrocito: al exponer antgenos de superficie e insertar nuevas protenas del parasito. P. falciparum aparecen protuberancias en la membrana del eritrocito . Provocan la exposicin de una protena adhesiva de la membrana especifica de la cepa. 15. Que media la unin a los receptores del endotelio vascular. CITOADHERENCIA. Receptores vasculares: -Molcula 1 de adhesin intercelular(ICAM1) cerebro.-Condroitin sulfato beta placenta.-CD36- en otros rganos. 16. Los eritrocitos infectados producen obstruccin de capilares y vnulas. Al mismo tiempo los eritrocitos infectados se adhieren a otros eritrocitos no infectados(rosetas) o infectados (aglutinacin). Provocan el secuestro de eritrocitos que contiene formas maduras del parasito en rganos vitales(cerebro). Disminuye le flujo sanguneo e interfieren en el metabolismo. 17. Los parsitos secuestrados continan reproducindose. En sangre perifrica solo se observan formas jvenes del parasito asexuadas. El nivel de parasitemia perifrica no representa el numero real de parsitos que hay en el organismo. 18. Los otros tres paludismo benignos no hay secuestro y en sangre perifrica se ven todas las fases del desarrollo. Estos tienen predileccin por los eritrocitos envejecidos y causan un nivel de parasitemia menor. P. Falciparum invade los eritrocitos de cualquier edad y alcanza elevados niveles de parasitemia. 19. Respuesta del hospedador En un inicio activacin de mecanismos de defensa inespecficos. Aumenta la filtracin en el bazo Acelera la eliminacin de eritrocitos infectados y no infectados. Los parsitos inducen la activacin de los macrfagos y liberacin de citocinas proinflamatorias que producen fiebre . T mayores de 40 daan los parsitos maduros. 20. La exposicin a varias cepas confiere proteccin contra altas cifras de parasitemia pero no impide la infeccin. La transferencia de IgG protege a los lactantes del paludismo grave durante los primeros aos de vida. 21. Factores que retrasan la aparicin de inmunidad celular: Ausencia de antgenos de histocompatibilidad lo que impide el reconocimiento por las clulas T. La enorme diversidad de cepas. Las variantes antignicas inmunodominantes. 22. Manifestaciones clnicas Fiebre Malestar Cefalea Fatiga y molestias abdominales Mialgias Nauseas y vmitos Hipotensin ortostatica 23. Fiebre duracin de 6 a 8 horas acompaada de taquicardia y delirio. Mayor de 40 Escalofros que duran de 15-60 minutos Convulsiones febriles pueden ser inicio de afeccin cerebral Anemia normocitica normocromica Esplenomegalia mas frecuente en nios Hepatomegalia e ictericia leve 24. Paludismo grave por P.FALCIPARUM Los grupos de riesgo son los nios y la embarazadas. Disfuncin de rganos vitales La proporcin de eritrocitos infectados es mayor del 2% Principales manifestaciones. 25. Paludismo cerebral El coma es la principal manifestacin y de mal pronostico De inicio sbito o gradual despus de una convulsin. 50% de los nios sufren convulsiones El 15% de los nios que sobreviven presentan secuelas neurolgicas. 26. Hemiplejia Parlisis cerebral Ceguera cortical Sordera trastornos del conocimiento y aprendizaje Dficit del lenguaje epilepsia 27. Hipoglucemia Insuficiencia de la gluconeogenesis heptica Incremento del consumo de glucosa por el hospedador. Quinina y quinidina son potentes estimuladores de la secrecin pancretica La hipoglucemia hiperinsulinemica es complicada en las embarazadas que reciben tratamiento con quinina. 28. Acidosis Se asocia con hipoglucemia y dao renal Las concentraciones plasmticas de bicarbonato o lactato son los mejores indicadores bioqumicos de la gravedad La acidosis lctica se debe a: Glucolisis anaerobia en los tejidos hipovolemia Dficit de depuracin heptica y renal del lactato 29. Insuficiencia Renal Frecuente en los adultos Etiopatogenia desconocida Secuestro de eritrocitos parasitados interfieren en el flujo sanguneo y en el metabolismo renal Necrosis tubular aguda. Alta mortalidad asociada a disfuncin de otros rganos 30. Alteraciones hematolgicas La anemia por destruccin acelerada de eritrocitos y eliminacin por el bazo Eritropoyesis ineficaz Depuracin esplnica de todas las clulas incrementada. 31. Disfuncin heptica Ictericia hemoltica leve mas frecuente en adultos. Se debe a hemolisis, lesin de los hepatocitos y colestasis. Lleva a hipoglucemia Acidosis lctica Alteracin en el metabolismo de los frmacos. 32. DIAGNOSTICO Se basa en la observacin e identificacin de parsitos plasmodium en forma asexuada en muestras de sangre perifrica. Puede confundirse con otras enfermedades febriles: fiebre amarilla, tifoidea, paratifoidea, acceso heptico, hepatitis, fiebre recurrente, pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, dengue, leishmaniasis visceral y procesos spticos. Confirmacin: hallazgo de los parsitos. 33. METODOS UTILIZADOS Gota fina Gota gruesa Extendido de sangre perifrica PCR Exmenes complementarios 34. Frotis de Gota fina Gota fina debe secarse con rapidez y fijarse con metanol y teirse con giemsa. El nivel de parsitos se expresa al sealar el numero de eritrocitos parasitados por cada mil. 35. GOTA GRUESA Con el borde de un cubreobjetos se extiende la gota de sangre con movimientos en N, para formar un cuadrado de 1 x 1 cm. Luego se coloca otra gota de sangre a una distancia de 0.5-1 cm de la otra Dejar secar a temp ambiente por completo y teir. Tiene la ventaja de concentrar los parsitos(40 a 100) y por tanto incrementa la sensibilidad 36. Importante : Se realiza gota gruesa seriada a todo paciente con fuerte evidencia epidemiolgica de padecer malaria y con gota gruesa negativa inicial. En casos complicados o con parasitemia altas (50000 parsitos/uL), se realiza control de parasitemia cada 8 a 12 horas. 37. EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA Con el borde de un cubreobjetos se extiende la gota de sangre con movimientos en N, para formar un cuadrado de 1 x 1 cm. Dejar secar a temp ambiente. Coloracin. 38. DATOS DE LABORATORIO ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA LEUCOPENIA LINFOPENIA EOSINOPENIA VSG AUMENTADA PCR AUMENTADA 39. Se limpia el dedo ndice o el del medio del paciente. Tomar la muestra de un rea limpia. En nios se puede tomar del taln del lbulo de laoreja Secar la zona Se punciona con una lanceta estrildesechable, en el borde lateral del dedo entrela yema y la ua. 40. Se limpia la 1 gota de sangre, se presiona el dedo y se coloca la siguiente gota a 1 cm de la identificacin en la lmina. 41. PALUDISMO EN EL EMBARAZO 42. DEFINICION La malaria gestacional ha sido definida como la presencia de Plasmodium en sangre perifrica materna y/o el hallazgo del parsito en la placenta. Se necesita un anlisis de sangre perifrica y placenta para configurar un caso de malaria gestacional. 43. Patognesis e Inmunidad Las mujeres embarazadas son ms susceptibles a padecer malaria, y ms durante la primera y segunda gestacin. Esto se debe a una combinacin entre los cambios inmunologicos y hormonales que suceden durante el mismo, sumado a la afinidad que presentan los eritrocitos por la placenta. 44. ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE Los estrgenos y progestgenos:1. Disminucin de la respuesta celular TH1(mediada por citoquinas como el factor denecrosis tumoral-a -FNT-a-, el interfern-g,IL-1, IL2, IL6).2. Aumento de respuesta TH2 (IL4, IL5, IL10). 45. ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE Cortisol: 1. El aumento en los niveles sricos de cortisol esresponsable de la inmunosupresin celular y delmayor desarrollo de infecciones. 46. CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A LAMALARIA Los eritrocitos infectados se acumulan en el espacio intervellosos. La fase parasitaria que encontramos en la placenta es trofozoito y esquizonte. Se encuentra la HEMOZONA, Adems se producen depsitos de fibrina en el mismo lugar. 47. Espacios Intervellosos 48. El grado de afectacin placentaria se puede clasificar en los siguientesgrupos:1. No infectada. 2. Aguda. 3. Crnica. 4. Pasada. 49. MECANISMO DE ACCIN 1. El Pl. Falciparum infecta a eritrocitos, queposeen una gran afinidad por la placenta. 2. El eritrocito infectado se sita en el espaciointervelloso y all se une a un receptor(condroitin sulfato A). 3. El hemate se fija al CSA a travs de unAntgeno variante de membrana (VSA). 50. MECANISMO DE ACCIN 4. Contra este mismo Ag es que se producenIgG que median una inmunidad propia dela gestacin. 5. Los niveles de estas IgG empiezan adetectarse a partir de la semana 20 enprimparas, y mucho antes y ms rpido enmultparas. 51. MALARIA PLACENTARIA 52. Alteraciones morfolgicas placentarias asociadas a la citoadherencia 1. Secuestro de GRI en el espacio delsincitotrofoblasto y presencia de pigmentomalrico en dicho espacio, el Trofoblasto yel estroma placentario. 2. Concentraciones de macrfagos en losespacios intervellosos. 3. Depsito fibrinoide intervelloso. 53. Alteraciones morfolgicas placentarias asociadas a la citoadherencia 5. Cambios isqumicos en elsincitotrofoblasto. 6. Engrosamiento de la lamina basal delTrofoblasto. Alteraciones que podranafectar el transporte de oxgeno ynutrientes, y explicar las complicacionessobre el feto. 54. PATOGENESIS Y INMUNIDAD 55. Cambios inmunolgicos en la placenta Se ha observado que a mayor nivel de TNFalfa, menor peso al nacer, tanto por restriccin del crecimiento fetal como por parto pretrmino. Acerca del IFNgamma no ha podido demostrarse nada. La IL-10 s se asocia, porque tiene un papel inmunosupresor. 56. Cambios inmunolgicos en la placenta La IL-10 s se asocia, porque tiene un papel inmunosupresor, la infeccin crnica hace aumentar los niveles de IL-10, de forma que disminuyen los niveles de hierro disponible en plasma, por lo que el nmero de progenitores eritroides cae y esto desemboca en parto pretrmino. 57. Una placenta infectada por malaria,presenta eritrocitos infectadosadheridos a las vellosidades,degradacin del tejido sincitial,aumento de brotes de tejido sincitial enforma de ndulos y fenmenos deneovascularizacin 58. COMPLICACIONES EN EL FETO La infeccin del cordn es frecuente, pero es raro que aparezca clnica en el neonato, ya que la IgG anti VSA de la madre, atraviesa la placenta y protege al feto. La infeccin fetal puede ser adquirida de forma antenatal por microtransfusin a travs de la placenta, lo que estimula a las clulas B y T para producir una respuesta frente a la malaria. 59. COMPLICACIONES EN EL FETO Adems, la malaria, induce produccin de clulas T reguladoras, CD4+ y CD25+ en el cordn, y esto aumenta los niveles de IL-10 y disminuyen el IFN gamma. Si la madre est inmunosuprimida, la malaria podra presentarse de forma congnita, como una enfermedad severa, entre 2 y 6 semanas tras el parto. Actualmente, la incidencia de malaria congnita es de un 8-33%. 60. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia es mayor en primparas que en multparas. La infeccin se debe sobretodo a la especie Pl. Falciparum. Las mujeres jvenes se ven ms afectadas. En zonas de baja endemia, TODAS las mujeres, independientemente de su paridad, son igual de susceptibles a la infeccin. El pico de parasitemia se produce durante el segundo trimestre. 61. MALARIA Y ENDEMICIDAD 62. COMPLICACIONES PREMATURIDAD: Se debe a alteraciones mediadas por la produccin de citoquinas. MAYOR RIESGO DE ECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA. BAJO PESO AL NACER: Se debe a restriccin del crecimiento fetal y prematuridad. MORTALIDAD PERINATAL: la mortalidad perinatal y fetal es mayor en reas endmicas. 63. COMPLICACIONES HEMORRAGIA POSTPARTO: Aumenta hasta un 50%. INFECCIN CONGNITA: Todo tipo de malaria puede ser transmitido de forma congnita, pero ms en los casos de infeccin por Vivax o Falciparum. MORTALIDAD MATERNA: La mayora de las muertes se producen en adolescentes primparas, y casi siempre se deben a anemia severa(es frecuente tambin la afectacin heptica). 64. TRATAMIENTO Tratamiento preventivo intermitente(TPI): Su objetivo es disminuir la exposicin a malaria durante el embarazo. Se realizan dos dosis de TPI al menos cuatro semanas, empezando la primera dosis una vez que la madre siente los movimientos fetales (18-20 semanas), de manera que la teratogenicidad se reduce al mnimo. La combinacin de eleccin es: Sulfadoxina-pirimetamina. 65. Tipos de frmacos antimalricos ANTIBITICOS: DOXICICLINA, CLINDAMICINA, TETRACICLINAS: Necesitan ser combinados con otro antipaldico. AMINOQUINOLINAS: actan rpidamente sobre los parsitos en fase intraeritrocitaria: 1. CLOROQUINA: Son frmacosgeneralmente seguros durante elembarazo. Aunque se han demostradocasos de ototoxicidad y retinopata. 66. 2. HIDROXICLOROQUINA: Frmaco seguro durante el embarazo. 3. AMODIAQUINA: estuvo en desuso por toxicidad (agranulocitosis), pero se reinici su empleo en combinacin con derivados de artemisina. METANOLES DE QUINOLINA (MEFLOQUINA, LUMEFANTRINA): En el ratn se demostr genotoxicidad. En ratas, perros y monos no. No existe evidencia de resultados perinatales adversos ni de malformaciones. 67. QUININA Y QUINIDINA: Son alcaloides derivados de una planta latinoamericana (la cincona), Es esquizontocida y gametocida. ANTIFOLATOS: 1. Atovaquona-proguanil: Hay pocaexperiencia con estos frmacos. No esconsiderada txica para el embrin. 2. MALARONE(250mg atovaquona + 100mgde proguanil) se utiliza para profilaxis enviajeros. 68. 3. Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios realizados no demuestran aumento del riesgo de malformaciones. Se usa como TPI2. 4. Dapsona + clorproguanil: existen pocos estudios. Se cree que es seguro. 69. ARTEMISINAS y derivados: DIHIDROARTEMISINA, ARTESUNATO, ARTEMTER: Son frmacos extrados de la planta Artemisina Annual (medicina tradicional china). Estudios realizados en China hace aos, decan que era embriotxico y teratognico en animales Posteriormente, la Conferencia Internacional de Standards de Harmonizacin confirm esta hiptesis: produca prdida fetal, defectos cardacos y esquelticos incluso a dosis no txicas para la madre. 70. Malaria no complicada PRIMER TRIMESTRE: Primer episodio: quinina 10mg/kg tres veces al da durante 7 das, preferentemente con clindamicina 5mg/kg tres veces al da durante 7das.2 o ms episodios: repetir el tratamiento con quinina y clindamicina (igual que arriba); o artesunato 2mg/kg por da durante 7 das con clindamicina. 71. Malaria no complicada SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: sea el episodio que sea, se recomienda artesunato + clindamicina (igual que arriba). PREVENCIN: TPI con sulfadoxina- pirimetamina en lugares donde todava sean eficaces estos frmacos. 72. Malaria severa Artesunato 2-4mg/kg IV cada 12 horas y posteriormente cada 24 horas hasta que el paciente pueda tolerar artesunato oral 2mg/kg por dosis, un total de 7 das y clindamicina 5mg/kg tres veces al da durante 7 das. Otra opcin es quinina IV, dosis de inicio de 20mg/kg durante 4 horas, y despus 10mg 8 horas despus de haber dado la dosis inicial. Despus se sigue con 10mg/kg cada 8 horas durante 7 das. 73. Malaria no Falciparum Fosfato de cloroquina: 10mg/kg una vez al da durante dos das, seguida de 5mg/kg el tercer da. Para Pl. Vivax resistente a cloroquina, se pueden usar amodiaquina, quinina o derivados de artemisina. La prevencin se realiza con Fosfato de Cloroquina 600mg de inicio y seguida de 300mg por semana. 74. Vacunas Van dirigidas al producto del gen VAR responsable de la unin del Plasmodium Falciparum al CSA. Su seguridad durante el embarazo no est clara.