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Alba Maria López Ramos J. Javier Soldevilla Agreda Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2013-2014 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico Malos tratos al anciano con demencia Autor/es
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Alba Maria López Ramos
J. Javier Soldevilla Agreda
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Malos tratos al anciano con demencia
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Malos tratos al anciano con demencia, trabajo fin de gradode Alba Maria López Ramos, dirigido por J. Javier Soldevilla Agreda (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una LicenciaCreative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright.
TRABAJO FIN DE GRADO
Alba María López Ramos
Tutor: Javier Soldevilla Ágreda
Lugar: Logroño (La Rioja)
Fecha: Junio 2014
Curso académico y convocatoria de defensa: 2013-2014/ Junio
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA.
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA DE LOGROÑO
MALOS TRATOS AL ANCIANO CON DEMENCIA
1
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo pone un punto y aparte en mi carrera formativa como enfermera, y
como toda etapa en la vida todo tiene su principio y su final.
No quiero olvidar en esta pequeña despedida a todos los profesionales de las
unidades docentes por las que he pasado, que me han aportado todos sus
conocimientos, sobre todo, a las que han sido “mis enfermeras” durante estos 4
años.
Por el orgullo que me supone el haber finalizado mi carrera con un gran
profesional enfermero, a Javier Soldevilla Ágreda, por la confianza depositada en
mí, por su atención y cercanía, y por la gran ayuda aportada para la realización
de este Trabajo Fin de Grado.
A Ana Álvarez Bermejo, enfermera del servicio de Paliativos a Domicilio por la
documentación aportada y el interés despertado por este trabajo ofreciéndome
su ayuda en todo momento.
A mis compañeras y profesores por todos los momentos compartidos en esta
travesía de 4 años.
Y como no, a los verdaderos protagonistas de mi formación y de lo que soy
actualmente: mis padres y mi hermana, por su constancia, cariño y entrega en
los años que preceden a estos y en los que continúan, eternamente agradecida
por su apoyo incondicional ya que sin ellos este sueño no podría ser hoy posible;
a mis abuelos y mis tíos por su presencia, os quiero muchísimo.
Este trabajo os lo dedico a todos vosotros.
2
ÍNDICE
1. Resumen ___________________________________________________ 3
2. Introducción _________________________________________________ 5
3. Objetivos del trabajo __________________________________________ 12
4. Materiales y métodos _________________________________________ 13
5. Desarrollo __________________________________________________ 16
5.1 Epidemiología del maltrato al anciano con demencia.
5.2 Definición maltrato al anciano.
5.3 La demencia en el anciano.
5.4 Ámbito y tipo de maltrato anciano en general y anciano con
demencia.
5.4.1 Perfil del agresor.
5.5 Comparación del maltrato al anciano en general y anciano con
demencia.
5.6 Factores de riesgo y factores distintivos del maltrato al anciano
con demencia.
5.7 Visibilidad del problema del maltrato al mayor con demencia.
6. Síntesis narrativa _____________________________________________ 43
6.1 Formas de prevención del maltrato al anciano.
6.2 Dificultades en la detección del maltrato al anciano.
6.3 Formación académica en el ámbito sanitario.
6.4 Parrillas de detección.
7. Conclusiones________________________________________________ 55
8. Bibliografía _________________________________________________ 57
9. Anexo ____________________________________________________ 63
3
1. RESUMEN
El incremento de la población anciana en general y con algún tipo de patología
mental y concretamente procesos de demencia, está en progresivo aumento.
Conocer las necesidades en este tipo de población es fundamental para evitar
situaciones de maltrato tanto en el ámbito institucional: hospitales, residencias…
como en el familiar.
Son numerosas las definiciones que se dan acerca del maltrato al anciano, no
existiendo una definición universal sobre el tema, lo que dificulta, en parte,
conocer todos los casos detectados de maltrato en los diferentes ámbitos.
La dificultad en la detección del maltrato al anciano en general es elevada por
tratarse de una población en la que muchos casos son ocultados bien por ellos
mismos o por las familias o instituciones encargadas de su cuidado, no
denunciando o dando parte de un ínfimo número de casos. La dificultad añadida
en las personas mayores con demencia están la características definitorias de la
propia patología que hacen que los numerosos casos existentes de maltrato
sean totalmente invisibles ante el resto de la sociedad, por carecer el propio
anciano, entre otros, de los medios personales que le permitan denunciar estos
abusos.
Se deben poner en marcha medidas dentro de nuestra sociedad (población en
general y profesionales) que permitan detectar precozmente estos malos tratos
al anciano, facilitando su prevención, y actuación en estos casos, evitando de
esta manera cualquier abuso en nuestros mayores.
Con ese objetivo final se ha desarrollado esta revisión bibliográfica sobre el
tema.
Palabras clave: maltrato, anciano, demencia
4
ABSTRACT
The increment of elder population in general and with a sort of mental disease, in
particular dementia processes, is increasing progressively. It is essential to know
the necessities about this sort of population to avoid mistreatment situations both
in institutional field: hospitals, nursing homes…and in family life as well.
There are many definitions about the mistreatment in elderly people, even if there
is no an universal definition for it, which make it difficult to recognize all the cases
detected in the different areas.
The difficulty with the detection of the mistreatment in elderly people, it is in
generally high, because it is a population in which the most cases of
mistreatments are hidden by themselves or by the families and even by the
institutions in charge of their care, there are no reports and if there are, only a few
number of cases are reported. The complication added to elderly people with
dementia, it is found by the defining characteristics of the disease itself that make
the many of mistreatment cases invisible in front the rest of society, this is
because of the elder himself has a lack of personal resources to report these
abuse situations.
For many reasons there must be started up measures in our society (general
population and professionals) for detecting the mistreatments in elderly people
early, making the prevention and the actuation in these cases easier, and
avoiding at the same time any abuse of our elders.
With that final purpose has been carried out this review of the literature about the
subject.
Key words: mistreatmeant, elder, dementia
5
2. INTRODUCCIÓN
Actualmente existen en el mundo más de 600 millones de personas
ancianas. Este aumento de la expectativa de vida ha condicionado un
incremento de las discapacidades y las enfermedades crónicas entre las que se
destacan las demencias, las cuales se consideran un importante problema de
salud a nivel mundial; alrededor de 35,6 millones de estas personas tienen un
síndrome demencial y se estima que para el 2025 sea de 42 millones, cifra que
en el 2040 se elevará a 80 millones (1).
Entre todos los tipos de demencia, la enfermedad de Alzheimer es la que
presenta mayor incidencia (50-70% de las demencias). Debido a este incremento
de la población anciana en general y con demencia en particular, el problema de
atención a los mayores se agravará, debido a que los trastornos antes
mencionados, pueden generar situaciones de violencia (2), considerando así, el
abuso de personas mayores, como un problema de salud pública (3).
Debido a lo anteriormente mencionado, el impacto de este abuso sobre la salud
debe ser tenido en consideración, fomentando unas condiciones de vida que
recojan: independencia, protección jurídica, creación de espacios donde acudir
para reclamar por las violaciones que pudieran sufrir y ofrecerles información a
ellos y a la sociedad sobre las formas en que se puede manifestar el maltrato,
acciones que contribuirían a la prevención de la violencia (4), puesto que si el
maltrato al anciano en general es difícil de detectar en el entorno, lo es aún
mucho más cuando el agredido es un enfermo con Alzheimer u otro tipo de
demencia (2), considerándose este un acontecimiento vital estresante con gran
repercusión económica, humana y social, tanto para el paciente como para su
familia, capaz de generar una situación de crisis familiar, lo que hace al anciano
demente más predispuesto a la violencia (1).
El inicio del maltrato al anciano no es un hecho nuevo, ya, en las tribus nómadas
solían abandonar a los ancianos cuando estos eran incapaces de sostenerse por
sí mismos (1), siendo uno de los problemas más bien escondidos dentro del
seno familiar (5); hasta hace pocos años, la investigación sobre violencia familiar
ha estado centrada exclusivamente en el maltrato infantil y el maltrato de pareja,
6
por lo que el maltrato a mayores es la última categoría por la que se han
preocupado los investigadores (6), y el cuál ha sido reconocido solo
recientemente por organismos internacionales como la Red Internacional de
Prevención del Abuso y Maltrato en la Vejez (INPEA) y la Organización Mundial
de la Salud (OMS) (7).
El interés por esta cuestión comienza a emerger a partir de la segunda mitad de
los años setenta y principios de los ochenta, con los artículos de Baker (1975) y
Burston (1975), encontrando el maltrato a mayores centrado exclusivamente
dentro del contexto familiar, dirigido hacia mujeres mayores y solo mencionando
el maltrato físico (6).
Por tanto ha sido en los últimos años cuando se ha comenzado a hablar del
maltrato a los ancianos en general adquiriendo esta cuestión una dimensión de
salud pública y social (6).
Los niños maltratados se “descubrieron” en los años sesenta, las mujeres
maltratadas en los setenta y una década después las investigaciones
comenzaron a abordar el problema de la violencia contra los ancianos (2). Este
último tipo de maltrato se entiende que es también el fenómeno violento que
todavía en la actualidad sigue siendo ampliamente desconocido (5).
Los cambios demográficos asociados al envejecimiento de la población y la
mayor esperanza de vida son una de las razones que se han señalado para
explicar la creciente preocupación por el problema de las personas mayores
maltratadas (2).
Profesionales de Gran Bretaña, investigadores de EE.UU. y Canadá, fueron
pioneros y esbozaron el perfil del fenómeno del maltrato a los ancianos. Los
primeros estudios norteamericanos y canadienses se realizaron en la década de
los 70, mientras que en Inglaterra se empezó a demostrar interés por el maltrato
a partir de los 80 (8).
7
A partir de los años 90, muchos otros estudios se han llevado a cabo, y muestran
la creciente importancia de esta nueva cuestión social (9), considerada por
Campillo Motilva, en su artículo "Violencia con el anciano" como “un problema de
salud” (1).
El maltrato a las personas ancianas es un problema complejo y multidimensional
que se engloba dentro del más amplio de la violencia familiar (5).
En cuanto al ámbito en el que se produce, éste no sólo tiene lugar en el seno
familiar, sino también en el institucional y en la sociedad en general, donde, a
través de ciertas actitudes de discriminación por edad, se mantiene una visión
negativa de la persona mayor, que se percibe como una persona dependiente
que necesita continuamente ayuda y apoyo. A pesar de que durante muchos
años se ha percibido a la familia como el ámbito en el que se proporcionaba
cariño/afecto, y se ha considerado lugar de protección para sus miembros, es en
este ámbito en el que existe la mayor frecuencia de maltrato hacia las personas
mayores (10); teniendo en cuenta que entre un 70 y un 90% de los enfermos de
Alzheimer son cuidados por su familia. Como afirma Anthony Gidnens, 1993 “la
familia es el lugar más peligroso de la sociedad moderna” (2).
Aunque pensamos que el problema de los malos tratos hacia las personas de
edad avanzada no constituye una práctica generalizada en nuestra sociedad, es
necesario prestar una mayor atención a determinadas conductas que inducen a
estas actitudes de violencia, ya sea en el entorno familiar, como en el medio
institucional (8), sabiendo que son los ancianos con deterioro cognitivo los más
vulnerables (4).
Conocer la incidencia y prevalencia del maltrato hacia las personas mayores es
un reto difícil de alcanzar, pero es totalmente necesario para que puedan
diseñarse procesos, servicios, apoyos y ayudas que vayan eliminando estas
prácticas, o para que la propia sociedad pueda hacer un examen de su forma de
convivir y tratar a las personas mayores, para ver si determinados
comportamientos deberían modificarse con el fin de garantizar el respeto y la
dignidad entre todas las personas y generaciones (8).
8
De todo lo mencionado anteriormente, una de las razones por las que el maltrato
a mayores ha sido la última categoría de violencia a la que se ha prestado
atención, se encuentran, por ejemplo, los problemas que han surgido alrededor
de su definición y de su tipología, debido a que cada autor ha elaborado la suya
propia (10).
Una de las primeras definiciones de maltrato a personas mayores fue
desarrollada en 1993 por la Action on Elder Abuse, que lo plantea como "un acto
único o repetido o la falta de acción apropiada que ocurre dentro de cualquier
relación donde exista una expectativa de confianza, que causa daño o angustia
a una persona mayor" (7).
La Declaración de Almería define el maltrato al anciano como “cualquier acto u
omisión sufrido por personas de 65 o más años, que vulnere o ponga en peligro
la integridad física, psíquica, sexual o económica, incluyendo también los
principios de autonomía y otros derechos humanos” (11).
El Consejo de Europa, en 1992, define el maltrato como “todo acto u omisión
cometido contra una persona mayor, en el cuadro de la vida familiar o
institucional y que atenta contra su vida, la seguridad económica, la integridad
físico-psíquica, su libertad o comprometa gravemente el desarrollo de su
personalidad” (8).
La conocida como Declaración de Toronto para la Prevención Global del Maltrato
de las Personas Mayores define el maltrato “como la acción única o repetida, o la
falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde
exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una
persona anciana. Puede ser de varios tipos: físico, psicológico/ emocional,
sexual, financiero o simplemente reflejar un acto de negligencia intencional o por
omisión” (OMS 2002).
En definitiva, para que se pueda hablar de maltrato es preciso que se den los
siguientes elementos: un vínculo, resultado de daño e intencionalidad o no
intencionalidad (8).
9
Las definiciones varían entre los investigadores y el uso no es consistente en las
leyes de los diferentes estados. Incluso la edad en que una persona se
considera de edad avanzada, por lo general 60 o 65 años, es objeto de debate
(10).
En cuanto a la prevalencia estimada de abuso de ancianos varía del 2% a 10%
de acuerdo con diversas definiciones, métodos y estrategias de muestreo (12),
dato que coincide también con algunos estudios publicados en diferentes
comunidades autónomas (13).
Un estudio indicó que 1 de cada 10 adultos de edad avanzada pueden
experimentar abuso, pero sólo 1 de cada 5 o menos casos se reportan en
realidad (12), siendo sólo 1 de cada 25 casos los que se informaron a las
agencias de servicios sociales (3).
Otras investigaciones, muestran una prevalencia mayor, de aproximadamente el
15% la cual señala que, a pesar de que ésta prevalencia es baja en relación con
otros estudios, no deja de ser inquietante el número de posibles personas con
demencia que son maltratadas (10).
En la Conferencia Consenso de Almería se estimó que podría existir una
prevalencia del 3%. A este respecto cabe mencionar la pobreza de estudios
existente, también, en el ámbito internacional. Cifras reales sobre maltrato son
difíciles de obtener, de una parte debido a la negativa de la víctima por temor a
represalias y de otra porque los actos ocurren, mayoritariamente, dentro del seno
familiar, un entorno al que se tiene menos acceso. Otro punto importante
respecto al maltrato al anciano, es la escasa concienciación existente entre los
profesionales y trabajadores de los diferentes medios socio-sanitarios implicados
(14).
En el estudio epidemiológico de Dinamarca y Suecia (Tornstamn, L 1989),
realizado sobre entrevistas telefónicas en el año 1979, el 17% de los ciudadanos
suecos informó conocer algún tipo de abuso y en ambos países un 8% de la
muestra reconoció tener cercano algún caso en el último año. El estudio del
Consejo de la Vejez de Manitoba (Tornstamn, L 1989) sugería que el 2,2% de
10
los ancianos en familia había experimentado alguna forma de abuso. Otro
estudio canadiense, desarrollado en Ontario en el año 1979, a través del envío
de 14.500 formularios a diferentes agentes sociales, del que se obtuvo tan solo
un 8% de respuestas, entre las mismas, el 60% reconocía la existencia del
problema y el 24% trataban en ese momento con algún caso.
El informe final del Estudio Nacional sobre incidencia del Abuso al Anciano en
USA, recoge 672.380 casos de maltrato correspondientes al año 1996, es decir
el 2,36% de la población anciana (14).
Aparte de todos estos datos, cabe destacar, que muchos estudios excluyen
sistemáticamente a ciertas poblaciones, como las personas que no pueden
responder a una encuesta y personas con enfermedad mental, lo que complica
aún más el conocer datos precisos sobre el número de personas mayores que
sufren malos tratos (3).
Este problema de maltrato implica que los ancianos que son víctimas de abuso
físico o negligencia tienen una triple tasa de mortalidad que las personas que
nunca han sufrido abusos. La detección temprana y la intervención de los
profesionales de la salud en estos casos, puede llevar a la disminución tanto de
la morbilidad como de la mortalidad (3). Entidades como la OMS o la Red
Internacional para la Prevención del Maltrato a las Personas Mayores estiman
que el maltrato afecta al “3-5% de los ancianos que residen en su domicilio y al
10-15% los mayores de 60 años que viven en instituciones”. Los malos tratos se
dan en el 75% de las ocasiones en el ámbito de la familia, y el 25 %, en
instituciones (debido al menor número de institucionalizados) (15).
Según datos publicados por el National Center On Elder Abuse, la International
Network for the Prevention of Elder Abuse y la Organización Mundial de la Salud
un 5-6% de ancianos vive situaciones de violencia doméstica y un 10%, violencia
institucional, de los cuales solo uno de cada 5 es conocido (fenómeno iceberg)
(16).
Un estudio de la Universidad del País Vasco concluye que un 4,7 % de los
ancianos que reciben atención social domiciliaria ha sufrido algún tipo de
maltrato. El ayuntamiento de Barcelona identificó a un 8% de ancianos
11
maltratados entre los atendidos por sus servicios sociales, aunque las cifras
varían según las muestras (16).
Geográficamente la distribución racial y étnica de prevalencia en cuanto al abuso
de ancianos, se corresponde de la siguiente manera: Blanco, no hispanos -
66.4% / Negro - 18,7% / Hispano - 10% / Otros - 4,9% (3).
Este progresivo envejecimiento de la población acontece junto con determinados
cambios sociales y cambios culturales en los que la desvinculación, disminución
de la tolerancia, discriminación y tendencia a la institucionalización de los
ancianos está presente. Este contexto hace que el maltrato al anciano sea un
problema sociosanitario emergente en las sociedades desarrolladas (16).
Por tanto, el personal de enfermería, por su proximidad con las personas, se
encuentra en una situación privilegiada para detectar el maltrato, pero
generalmente desconoce el abordaje y las características de este tipo de
situaciones, por lo que frecuentemente se detecta cuando los hechos son muy
evidentes o las consecuencias muy graves (11).
12
3. OBJETIVOS
Este trabajo de revisión bibliográfica persigue:
Determinar las diferencias de maltrato al anciano en general y anciano
con demencia.
Establecer los factores distintivos que presenta el anciano con demencia
y hacen del maltrato un problema potencial: tipo de maltrato que más
destaca en el anciano con demencia, en qué ámbito (hospital, residencia,
domicilio…) prevalece de forma más significativa…
Fijar la existencia, importancia y visibilidad del problema en la sociedad y
profesionales sanitarios.
13
4. MATERIALES Y MÉTODOS
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica entre el mes de Febrero y Abril
del año 2014, con la siguiente secuencia:
-Establecimiento de criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1. Criterios de
inclusión y exclusión) e idiomas seleccionados (publicaciones en inglés y
español).
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Estudios cuyo objetivo sea la
descripción de las diferentes formas de
maltrato presentes en los ancianos en
general y ancianos con algún tipo de
demencia.
Texto completo no disponible
Estudios que establezcan los factores
distintivos presentes en cada una de
las formas de maltrato descritas
anteriormente.
Estudios realizados con anterioridad al
año 1999.
Estudios que describan la importancia
y visibilidad de este problema en la
sociedad actual.
Artículos que cumplan criterios de
inclusión de tiempo referentes a los
años posteriores al 2000.
14
Estudios realizados en diferentes
países
Estudios con acceso a texto completo
Estudios en diferentes idiomas como lo
son: español, inglés, portugués…
Estudios que abarquen: revisiones
sistemáticas, ponencias, artículos de
revistas…
-Diseñada estrategia de búsqueda respecto al tema a estudiar (Tabla 2.
Estrategia de búsqueda).
Tabla 2. Estrategia de búsqueda
Palabras clave incluidas en Bases de Datos utilizadas y Búsqueda Libre, en
idiomas: español e inglés son:
ESPAÑOL
INGLÉS
Maltrato al anciano
Elder abuse
Geriatrics and
Abuse
Anciano AND
demencia AND
maltrato
Elder Mistreatment
Anciano AND
demencia
Elder dementia and
abuse
15
-Se realiza búsqueda en bases de datos como lo son: PUBMED/ SCIELO/
LILACS/ OIECS/ DIALNET, encontrando los resultados expuestos en el trabajo
presente, no obteniendo los resultados buscados en una de las bases de datos
consultadas: REPIDISCA.
-Se realiza búsqueda de información en las siguientes páginas: GOOGLE
ACADÉMICO/ PUBGLE
-Se realiza búsqueda manual de artículos referentes al tema seleccionado:
Maltrato al anciano en general y anciano con demencia
Los artículos y/o investigaciones seleccionadas para la realización de esta
revisión bibliográfica se corresponden con los años del 2000 en adelante que
abordan dicho tema (Ver Anexo 1).
16
5. DESARROLLO
5.1 EPIDEMIOLOGÍA DEL MALTRATO AL ANCIANO CON DEMENCIA
De manera limitada a lo largo de la pasada década se ha empezado a tratar el
tema del maltrato a los ancianos y se ha empezado a reconocer en el contexto
científico internacional que los ancianos constituyen una población susceptible
de recibir malos tratos (17).
La existencia de situaciones de violencia hacia las personas mayores, ya sea en
la familia o en las instituciones, provoca un “fuerte choque” en la población y en
los profesionales. Es frecuente encontrar resistencia en su reconocimiento, que
proviene del contraste entre esos datos o sospechas y la representación social
clásica de la familia y las instituciones en el trato con el anciano (17).
Desde principios de los años noventa ha habido diversos estudios que han
intentado establecer la prevalencia del maltrato a las personas que padecen esta
patología (demencia), sin embargo hay mucha variabilidad debido a las
diferentes muestras poblacionales empleadas en cada estudio y los diferentes
tipos de investigación (comunitarias, domiciliarias o en institución) (18); en la
literatura científica que trata sobre el abuso a los ancianos con demencia
diferencian dos tendencias en relación a la prevalencia del maltrato, una que
apunta a que dicho maltrato es menor del 15%, hasta estudios que describen
porcentajes entre el 35 y el 50% de maltratos entre la población total de
personas mayores con demencia (18). Según diferentes estudios la prevalencia
en el entorno doméstico oscila entre el 2,5 y el 10% (19).
En una de las investigaciones revisadas (20), se encontró una prevalencia de
maltrato del 14% en la población anciana con enfermedad de Alzheimer, esto es
una tasa al menos 3 veces superior a la encontrada en la población anciana en
general. Dentro del mismo estudio el 12,5% de los cuidadores de ancianos con
demencia reconocieron haber maltratado a la persona mayor a su cargo siendo
esta tasa tres veces superior a la de aquellos familiares que cuidaban de
personas mayores sin demencia (3,8%).
17
En relación a las investigaciones que muestran entre el 35 y el 50% de
prevalencia de maltrato, además de exponer grandes diferencias entre ellas,
supondrían indicadores de alarma social por lo que sería necesario intervenir
desde las políticas sociales. La investigación realizada por Cooney et al. (2006)
presenta una prevalencia de maltrato del 52%, sin embargo, la gran parte de la
misma se cifra como abusos verbales, siendo un 20% las personas que declaran
haber cometido abuso físico. La investigación de Dyer et al. (2000) se basa en
un estudio caso-control, a través del cual se determina que la depresión y la
demencia son factores de riesgo de elevada predisposición para el maltrato,
habiendo una proporción de maltrato en las personas con depresión del 62%
frente al 12% de sanos, y una prevalencia del 51% cuando se trata de personas
con demencia frente al 30% de sanos (15), (18).
Compton et al. (1997) abordan un estudio comunitario en una zona rural del
Norte de Irlanda, obteniendo una prevalencia del 37%, aunque una gran parte de
la misma era debida a abusos verbales. Cooper y colaboradores, en una de sus
últimas publicaciones, en el 2009 establecieron que la cifra de prevalencia era
del 52% (contradiciendo algunos de sus estudios anteriores) aunque la violencia
verbal seguía constituyendo la causa mayoritaria de maltrato. El trabajo de
Wiglesworth et al. (2010) muestra una prevalencia del 47% en el maltrato al
anciano, con la aplicación de diferentes instrumentos de detección según si la
violencia fuera psicológica, física o se tratará de negligencia (18).
Según el artículo de Cooper et al. (2006) planteó un estudio en 11 países de
Europa de personas con deterioro cognitivo que tenían cobertura de algún
servicio social o sanitario; además de las diferencias entre países y la mayor
prevalencia de maltrato en Italia y Alemania (según el autor por causas
culturales) se da una cifra de prevalencia menor al 5% (4,6%). Coyne et al.
(1993) abordan un estudio cuya población la conforman 1.000 cuidadores que
eran atendidos a través de una línea telefónica de ayuda al cuidador de ancianos
con demencia; la muestra se limitó finalmente a 342 cuidadores, de los cuales el
11,9% explicitó haber infringido a la persona que atendían maltrato físico,
además, un 33,1% de los entrevistados declararon haber sido agredidos por los
ancianos con demencia en algún momento del suministro de cuidados (18).
18
5.2 DEFINICIÓN DE MALTRATO AL ANCIANO
La Asociación Médica Americana (AMA) en 1987 propuso esta definición:
“El maltrato implica una acción u omisión que tiene como resultado un daño o
una amenaza de daño a la salud o el bienestar de una persona mayor. El
maltrato incluye el causar daño intencional físico o mental, el abuso sexual, o la
negación de la comida necesaria, ropa o cuidado médico para cubrir las
necesidades físicas y mentales necesarias de una persona mayor por parte de
una persona que tiene la responsabilidad del cuidado o custodia de una persona
mayor” (10).
Posteriormente, O‟Malley et al. (1979) sólo diferenciaban entre maltrato y
negligencia, y los incluían dentro de la categoría de „cuidado inadecuado‟, lo cual
fue criticado por Hudson y Johnson (1986). Según el citado artículo, en esa
definición, la “etiqueta” de „maltrato‟ sólo se podía aplicar si había una clara
intención por parte del cuidador de hacer daño; en caso contrario, se debía
utilizar la “etiqueta” de „negligencia‟ (10).
Para algunos, el maltrato es visto como una sucesión de hechos que van desde
la negligencia hasta el maltrato físico. Otros, en cambio, diferencian entre
maltrato físico, psicológico y material; mientras que algunos han incluido el
abuso sexual dentro de la categoría de maltrato físico, otros lo señalan como un
tipo independiente de maltrato (10).
Una de las definiciones más aceptadas ha sido la acuñada por la Red
Internacional para la Prevención del Maltrato hacia las personas mayores
(INPEA, 1995), que indica que “el maltrato es cualquier acto único, o repetido, o
la falta de medidas apropiadas, que se produce dentro de cualquier relación
donde hay una expectativa de confianza que causa daño o angustia a una
persona mayor”. Esta definición fue respaldada en el año 2002 por la
Organización Mundial de la Salud en la Declaración de Toronto (10).
En España, en 1996, se celebró la 1º Conferencia Nacional de Consenso sobre
el Anciano Maltratado, de la que surgió la Declaración de Almería, según la cual:
“maltrato a mayores sería todo acto u omisión sufrido por personas de 65 años o
19
más, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual y económica, el principio
de autonomía o un derecho fundamental del individuo; que es percibido por éste
o constatado objetivamente, con independencia de la intencionalidad y del medio
donde ocurra (familiar, comunidad e instituciones)” (10).
Otros autores, también diferencian no sólo entre tipos de maltrato, sino también
en función de la intencionalidad del maltrato, o según su frecuencia (10).
En España, Marín, N. y cols. efectúan la primera aportación pública sobre el
síndrome del maltrato y abuso al anciano durante el Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, celebrado en Las Palmas, en el
año 1990. Un paso decisivo lo constituye la Primera Conferencia Nacional de
Consenso sobre anciano maltratado, convocada en el año 1996. Como resultado
de la misma, resulta la Declaración de Almería, constituyéndose en un serio
documento que se eleva a los organismos públicos del Estado y de las
Autonomías para recabar su atención sobre el asunto y solicitarles fondos para
la educación, información y la investigación pluridisciplinar sobre el problema. En
esta se pone de manifiesto que, tanto el desconocimiento como la ocultación del
maltrato, impiden los esfuerzos de prevención e intervención dentro de este
ámbito (14).
Por tanto, ya sea a nivel nacional como internacional, existe una gran
variabilidad respecto a las definiciones, datos de prevalencia (como ya se ha
indicado anteriormente) e incidencia en el campo de la violencia contra las
personas mayores. Se puede considerar que las investigaciones epidemiológicas
se encuentran todavía en fase incipiente, pero esto no anula la existencia de
este tipo de violencia, todavía demasiado silenciada, y la necesidad de abordar
su detección y tratamiento (19).
20
5.3 LA DEMENCIA EN EL ANCIANO
Las demencias son enfermedades degenerativas que provocan discapacidad a
la persona cognitiva y físicamente con repercusión en las actividades básicas
cotidianas e implicación directa de familiares próximos (21); su magnitud está
aumentando rápidamente como consecuencia del envejecimiento poblacional y
constituyen un serio problema de salud, por ser una enfermedad de alto costo
económico y social, por la dificultad y tardío de su diagnóstico y por su curso
progresivo e invalidante (lo que lo identifica como un verdadero
síndrome). Estudios previos realizados en el área, (el área de la prevalencia de
las demencias) muestran que el síndrome demencial tiene una prevalencia de
12,6%, y la violencia sobre estos pacientes constituye el 37,2% de todos los
maltratos ejercidos sobre ancianos con enfermedades crónicas. La Organización
Panamericana de la Salud, en su Revista Trimestral Latinoamericana y Caribeña
de Desarrollo Sustentable la considera como un "problema de Salud
Mundial". Sin embargo, es necesario señalar que a pesar de existir numerosos
estudios sobre el tema, aún su cifra exacta no se conoce, debido a que existe un
subregistro de la misma. Lo que pudiera ser el resultado de la interacción de
muchos factores, fundamentalmente se puede centrar en uno, como lo es la falta
de información tanto de la población general como del profesional sanitario (1).
Algunos estudios sobre discapacidad en ancianos realizados en los Estados
Unidos muestran que la demencia es la enfermedad crónico-degenerativa que
más se asocia a la dependencia. En tanto que enfermedades, como las
cardíacas, el cáncer, la hipertensión, enfermedad vascular cerebral etc
contribuyen mucho menos a la discapacidad (22).
Según el informe de la OMS sobre la carga global de la demencia, existe una
evidencia importante sobre los efectos que tiene en la salud de los ancianos en
todo el mundo. Los estudios realizados por el grupo de investigación en
demencia (Sousa RM et.al 2009) reportan que la demencia es el mayor
contribuyente para la discapacidad temprana y la sobrecarga del cuidado a
diferencia de otras enfermedades crónicas (como las mencionadas en el párrafo
anterior), con lo que aumenta el peligro de maltrato, de acuerdo con la
bibliografía. Una explicación podría radicar en la poca información sobre la
21
demencia por parte del cuidador, y la falta de servicios especializados para la
atención de los ancianos con demencia en países de bajo y mediano ingreso
(22).
En uno de los estudios analizados (Sousa RM et.al 2009), se encontró un
número importante de ancianos con demencia de leve a moderada que
presentaban otras patologías como: depresión en 65,6%, dislipidemia 18,0%,
hipotiroidismo 8,2%, datos importantes documentados, ya que si se consideran
estas enfermedades crónicas asociadas a la demencia, aumenta la
discapacidad, siendo esta población más susceptible de riesgo de dependencia
progresiva, lo que representa mayor carga de cuidado y consecuentemente
mayor riesgo de maltrato (22).
Según estimaciones del Gobierno Vasco (14) considera que las cifras de
ancianos que padecen esas enfermedades que conducen a la invalidez y
dependencia se establecen entre un 15% y un 26%. Dentro del mundo de la
Geriatría, la dependencia (medida por la dificultad de las personas para ser
autónomas en diversas actividades de la vida diaria: dificultades para el vestido,
para el aseo personal, en la movilidad, alimentación, y control de esfínteres (5)),
se relaciona con la necesidad de asistencia para hacer frente a estas actividades
de la vida diaria, y está condicionada por la edad, ya que se incrementa después
de los 80 años, momento en que las enfermedades degenerativas tienen
especial incidencia (14).
En la investigación realizada por María Teresa Bazo, todas las personas
analizadas habían sido víctimas de algún tipo de negligencia o de maltrato, al
tiempo que presentaban diferentes tipos de dependencia y de enfermedad. En
esa investigación se encuentra que, siendo todas las personas de la muestra
víctimas de alguno o varios tipos de maltrato, al tiempo que son dependientes en
diferente grado de otras personas para la realización de las actividades de la
vida diaria, la naturaleza de los tipos de malos tratos es diferente, y afectan a
personas con características distintas (5).
22
En otra de las investigaciones realizadas (22), el problema que se detectó fue “la
poca cantidad de estudios para detectar maltrato en ancianos con demencia”,
siendo el riesgo de maltrato en dicho estudio del 29,2% en mujeres y el 18,8%
en hombres. Se encontró sobrecarga del cuidador en el 59%, y el riesgo de
maltrato es mayor en los cuidadores con sobrecarga con respecto a los que no la
sufren. Se detectó, además, asociación entre riesgo de maltrato y la falta de
respeto por sus preferencias en el 11% de los ancianos con demencia y, por el
contrario, en el 43% de los ancianos sin riesgo de maltrato se respetaron sus
preferencias (22).
Otro de los problemas que se manifestó en el mismo estudio fue el hecho de
hacer una sola entrevista al paciente sin contrastar situaciones, limitando de esta
manera el estudio, de modo que sólo se puede hablar de riesgo de maltrato.
Otra limitación detectada es la inexistencia de un cuestionario validado, no
existiendo por el momento una manera estandarizada para medir el problema
(22).
23
5.4 ÁMBITO Y TIPO DE MALTRATO AL ANCIANO EN GENERAL Y ANCIANO
CON DEMENCIA. PERFIL DEL AGRESOR
El progresivo envejecimiento de la población es un hecho constatado. Las
previsiones del Instituto Nacional de Estadística para España indican que, en el
año 2050, el 31,2% de la población total será mayor de 65 años (23).
Este incremento de los grupos de edad más avanzada ha sido denominado
como” envejecimiento del envejecimiento”, y supone una nueva variable a la
hora de planificar los servicios sanitarios y sociales (23).
La categoría de ancianos a la que es más difícil llegar en la investigación sobre
maltrato es el de aquellos que presentan demencia (20). Las demencias son
enfermedades degenerativas que afectan a 35,6 millones de personas en el
mundo; constituyen un acontecimiento vital estresante y hacen al anciano muy
dependiente de otros y, por tanto, víctima fácil de violencia. El incremento en la
esperanza de vida es, sin lugar a dudas, un signo de progreso social, sanitario,
económico y político; sin embargo, este mayor número de ancianos en nuestra
sociedad provocará una mayor demanda de necesidades, tanto en lo social,
como en los servicios de salud (22).
Este aumento de enfermedades crónico-degenerativas relacionadas con el
envejecimiento, como los procesos neurodegenerativos, en los que se instalan
las demencias, plantea nuevos retos en su atención (22).
La importancia de este problema de salud pública que representan las
demencias en el mundo, como ya he descrito anteriormente, y su asociación con
la dependencia y el riesgo de maltrato en los ancianos con demencia por parte
de sus cuidadores primarios o sus familiares, “hace necesario el análisis y la
reflexión de las implicaciones éticas, económicas, jurídicas, políticas y no sólo
las consideraciones médicas”, de este problema (22).
24
El interés sobre esta forma de maltrato a un tipo concreto de ancianos, el
anciano con demencia, apenas tiene una década de existencia en España y
aunque es un fenómeno cada vez más reconocido por los estamentos médicos y
organismos sociales no ocurre igual en el ámbito de la sociedad. Estos malos
tratos se dan, tanto en el ámbito familiar como en instituciones, tales como
hospitales o residencias (14), por tanto es necesario comprender este escenario
del maltrato al anciano, al ser la demencia, una de las enfermedades más
prevalentes en las personas mayores de 65 años y sobre todo al producir una
carga social y familiar muy intensa (10).
En el ámbito internacional es preciso remontarse al año 1975 para encontrar las
primeras referencias bibliográficas sobre este fenómeno. A partir de entonces, y
hasta la época actual, numerosos grupos y autores, de diferentes países, han
mostrado su interés y preocupación sobre el maltrato, enfatizando todos ellos en
la importancia que tienen los profesionales sanitarios a la hora de detectar a
posibles víctimas del mismo (14).
Dentro del perfil del anciano maltratado algunas de las características que
denotan riesgo de sufrir maltrato son: el ser una persona dependiente, aislada,
demenciada, deprimida, con necesidades prolongadas…Observando este perfil
de riesgo, se puede decir que el paciente con enfermedad de Alzheimer y/o otro
tipo de demencias reúne la mayoría de estas características lo que lo torna muy
vulnerable a ser sujeto de maltrato (24).
Por tanto, el hecho de sufrir algún deterioro cognitivo se asocia a un mayor
riesgo de ser víctima de malos tratos; constituyendo la demencia una carga
importante para el cuidador principal y siendo ésta un condicionante importante
que propicia este tipo de maltrato (1), según datos del National Center on Elder
Abuse de EEUU, más del 60% de los casos identificados en personas de edad
avanzada se produce en el contexto de un posible proceso demencial (15).
Una de las investigaciones revisadas (Altimir S 2009), analiza un tipo concreto
de demencia, como es la Enfermedad de Alzheimer, dónde se presentaban, en
relación al grado de progresión de su enfermedad, diferentes niveles de
dependencia, siendo un factor de riesgo que aparece en todos los estudios de
25
maltrato. Además las personas que sufren Alzheimer reúnen una serie de
características que aumentan el riesgo de ser maltratadas, tanto en un contexto
comunitario como en instituciones; en forma de agresión física, abandono,
suministro exagerado de sedantes o negligencia en la alimentación, cuidado en
general, lo que atenta contra la integridad del anciano totalmente dependiente o
inmovilizado, considerando que estas situaciones pueden manifestarse en el
ámbito familiar (22), siendo el propio deterioro cognitivo un elemento favorecedor
de la ruptura de los vínculos afectivos de los cuidadores, propiciando de esta
manera el maltrato (15).
Por tanto de los diferentes tipos de maltrato que se dan en el anciano con
demencia, se consideran más frecuentes la negligencia (puesto que cuidar de
ellos genera mucho estrés (25)), el abandono y el maltrato psicológico (que
suman más del 70% de los casos). Además se estima que más del 30% de las
personas afectadas sufren dos o más tipos diferentes de maltrato. En España,
dónde más de 7 millones de personas superan los 65 años, una extrapolación de
los porcentajes derivados de la bibliografía internacional estima la cifra de
personas mayores en situación de maltrato en torno a las 350.000 personas (15).
Tampoco podemos olvidar el maltrato físico, que se da, mayoritariamente, en
personas de buena salud física, pero que sufren algún deterioro cognitivo o
personas con demencia con conductas muy alteradas, dentro del ámbito familiar
(26).
En un estudio realizado en México sobre el maltrato a ancianos con demencia
(22) en el cuál se evaluó a 1.000 ancianos, de los cuáles 85 ancianos tenían
demencia en diferentes estadios de acuerdo con los criterios diagnósticos del
DSM-IV, se encontró un riesgo de maltrato del 47,3 % en ancianos con
demencia a quienes no se les respetaban sus preferencias respecto a los
ancianos con demencia a quienes sí se les respetaban, medida con significación
estadística. También se apreció que la violencia psicológica ejercida sobre los
pacientes con demencia fue la que más casos reportó (68,2%), seguida de la
violencia por negligencia. Se detectó que el 100% de los cuidadores
manifestaron que el cuidar a pacientes con demencia representaba una carga
importante.
26
El ámbito más prevalente del maltrato al anciano en general es a nivel familiar,
sin obviar los casos de maltrato institucional (hospitales, clínicas, centros de día,
residencias) (14); a pesar de que la familia constituye la principal red de apoyo
con la que cuenta la persona, es precisamente en ese ámbito dónde se
encuentran los que más ejercen esa violencia al anciano (1).
Se presume que entre un 2,5 % y un 3,9 % de los ancianos son maltratados en
el seno de la familia. Con respecto a cada una de las tipologías, los datos varían
en función del tipo de estudio realizado. Así, de entre los casos detectados y
confirmados por los servicios sociales, un 90 % son por abandono físico. De
forma contraria, si la información proviene de encuestas dirigidas a la población
general de ancianos, es el maltrato físico el predominante (64 %). El abuso
sexual a ancianos representa, en cualquier tipo de trabajos, cifras no superiores
al 2 % del total de los casos de maltrato; entre un 20 % y un 40 % sufren
maltrato psicológico y entre un 12 % y 18 % sufren violación de los derechos
(17).
Dentro del maltrato institucional, éste se presenta en distintas áreas, como por
ejemplo: en servicios domiciliarios, servicios de asistencia en el hogar y
residencias de larga estancia. Un estudio que evaluó la prevalencia en estos tres
ámbitos encontró un 29% de maltrato en total; y dentro de los servicios
domiciliarios la forma más frecuente de éste fue el abuso verbal (11,5%) y
emocional (10,9%) (7).
En el caso del maltrato institucional, los trabajos relevantes se basan en la
información que proporcionan los profesionales. El 36% de los profesionales han
observado casos de maltrato físico y el 10% confiesan haberlos cometido ellos
mismos. En cuanto al maltrato de tipo psicológico, el 81% de los profesionales
afirman haberlo observado y 40% dicen haberlo cometido (17).
En esta misma revisión bibliográfica del artículo aludido, muestra que, dentro del
propio maltrato institucional, éste se da en mayor proporción en residencias de
larga estancia y el tipo más frecuente es la negligencia y abuso psicológico,
siendo los factores más asociados a ese maltrato los que tienen relación con el
residente y con el ambiente. Una explicación a esto es que el cuidado, dentro de
27
las residencias, generalmente se encuentra centrado en satisfacer las
necesidades físicas y biológicas (27), olvidando la integralidad del anciano, como
un ser biopsicosocial (7).
Según este artículo de Mancinas S et al (2010), en el caso de Monterrey,
México, los resultados indican que las personas mayores que han
experimentado maltrato identificaron la negligencia como el tipo de maltrato más
frecuente (75,1%), por encima del emocional; 38,5% del económico; 7,6 % y del
físico; 3,4%. Según nos indica este estudio, estos resultados coinciden con los
de un estudio realizado en España (Bazo, M. 2001), en el cual se encontró que
es mayor la existencia de abandono o negligencia de carácter físico o
psicológico (28).
Dentro de los factores asociados con el usuario, destacan, entre otros: la
limitación física y los relacionados con el ambiente: elevado número de
residentes, escasez de personal, inconformidad de los familiares de los
residentes por los cuidados realizados… (7). Por tanto se consideran más
frecuentes los abusos psicológicos y económicos, siendo los abusos físicos y
sexuales considerados como infradiagnosticados (16).
Como recoge el trabajo de Rodríguez L et al 2010 y que coincide con el dato
aportado anteriormente, la violencia psicológica fue la principal forma de
violencia ejercida; algo similar a lo encontrado por Almenares, Aleaga y
colaboradores, en su estudio "Comportamiento de la violencia intrafamiliar” (1).
Otros estudios, sin embargo, muestran, según la distribución por porcentajes en
el anciano en general, que el 70% sufre negligencia en el cuidado físico y el 47%
en el cuidado psicoafectivo, el 8% maltrato físico, el 29% maltrato psíquico o
emocional, y el 18% abuso material (5).
En un caso real en el que se analizó una muestra de 98 personas ancianas con
problemas de salud y dependencia (5), que sufrían algún tipo de negligencia o
de maltrato y fueron atendidas por el Servicio de Atención Domiciliaria de los
ayuntamientos de Vitoria, Sevilla y los municipios canarios de Las Palmas, Telde
y San Bartolomé de Tirajana, supusieron el 4'7% del maltrato total, y eso sin
duda es "la punta del iceberg" del problema real.
28
Considerando la negligencia como un subtipo dentro del maltrato, entre los
resultados de este estudio (5), destaca que son más comunes los casos de
negligencia que otras formas de malos tratos al mayor.
La negligencia en el cuidado psicoafectivo es el segundo tipo de abuso que
sufren más las personas de la muestra. Entre quienes tienen dificultades en
alguna de las actividades de la vida cotidiana, parece que aquellas personas que
son dependientes de otras para el aseo personal, la alimentación y el control de
esfínteres son las que pueden sufrir más este tipo de negligencia. Es decir, se
sufre en proporciones iguales o similares la negligencia de carácter psicoafectivo
(5).
Respecto al maltrato físico, solo han sido detectados 8 casos, en los cuáles hay
datos que llaman la atención. Entre las personas que son autónomas para el
vestido lo sufre un 12% de las mismas y un 5% de quienes son dependientes,
así como el 10% de quienes controlan los esfínteres frente al 3% de quienes son
dependientes. De esta primera visión, parecería que al menos en esas dos
actividades la autonomía no prevendría del maltrato físico (5).
En el maltrato emocional no parece haber relación entre sufrir este tipo de
maltrato y padecer dependencia, ya que o bien las personas que son autónomas
lo sufren en la misma proporción que las dependientes, o bien incluso en una
proporción mayor todavía que ellas. Lo mismo ocurre con el abuso material
aunque las diferencias porcentuales entre personas autónomas y personas
dependientes sean menores, pero justamente son las personas que
teóricamente tienen más posibilidades de salir a la calle las que sufren más
abuso (5).
29
5.4.1 PERFIL DEL AGRESOR
El perfil de agresor que genera maltratos físicos y psicológicos al anciano, se
relaciona con la presencia de una enfermedad mental y/o drogodependencia,
cohabitan con la víctima y dependen de ella económicamente. En general, los
autores de abusos físicos a personas mayores con demencia o conductas
delirantes suelen ser cuidadores con una baja autoestima, desbordados por la
situación, y que sufren periódicamente depresiones (25) (26), produciéndose el
denominado “síndrome del cuidador”, el cual aparece porque concurren algunos
de los siguientes motivos: inexistencia de red de apoyo, el cuidador está
desbordado por la prestación de cuidados, además no acepta el proceso
degenerativo de la enfermedad, presenta incertidumbre sobre su futuro, lo cual
desencadena elevados niveles de ansiedad, algo que contribuiría de forma
inequívoca a la actitud de maltrato al anciano (27).
Según un estudio realizado en Castilla y León (Rivera J. 2013), entre las
características asociadas al cuidador se destacan: la gran sobrecarga que
genera la atención al anciano y la fase de la demencia en la que predominan los
trastornos conductuales, que generan episodios conflictivos en las familias (18).
El cuidador está sometido a un esfuerzo físico y psíquico permanente que de
forma directa o indirecta puede generar o favorecer la presencia de diversas
patologías que favorezcan actitudes generadoras de maltrato (21).
Por tanto otros de los factores de riesgo (dentro del cuidador) para el desarrollo
de ese maltrato, abarcarían características como son: patrones biopsicosociales
de necesidad; desconocimiento de cuidados adecuados; falta de capacitación
para la atención de las personas mayores; cuidados en soledad, en muchas
familias un solo miembro es quien se hace cargo del cuidado del anciano,
recayendo en éste todo el peso. Todas estas situaciones pueden provocar en el
cuidador: estrés, malhumor, cansancio y, por consiguiente, una actitud hostil en
contra del anciano que puede culminar en maltrato (25).
30
5.5 COMPARACIÓN DEL MALTRATO AL ANCIANO EN GENERAL Y
ANCIANO CON DEMENCIA
Las causas de la alta prevalencia de maltrato, aparte del poco conocimiento y la
gran importancia que tiene la contribución de las enfermedades crónicas a la
dependencia, están asociadas la sobrecarga del cuidador y el no respeto de las
preferencias del anciano con demencia, siendo estos datos importantes para
alertar al personal sanitario acerca de este problema bioético hasta ahora, poco
estudiado (22).
El deterioro de las capacidades cognitivas, unido a la dependencia de los
ancianos con demencia, se asocia la falta de respeto de sus derechos humanos
y la capacidad en la toma de decisiones, haciéndolos más vulnerables de lo que
ya son, llegando a sufrir discriminación negativa y maltrato por parte de la
sociedad e incluso por el personal sanitario y la familia (22).
Un estudio poblacional realizado en varios países de Europa (Cooper et al.,
2006) que establece comparaciones entre personas con diferentes patologías,
establece la demencia, el deterioro cognitivo y la existencia de delirios como
factores determinantes por sí mismos de maltrato al anciano con demencia. Un
estudio japonés (Akaza et al., 2003) basado en un análisis retrospectivo de
personas mayores, mostraba también a la demencia como un factor propiciador
del abuso por sí mismo, junto con la dificultad en la realización de las actividades
de la vida diaria, y el aislamiento social (18).
Por ello, sufrir dependencia en algunas actividades de la vida diaria puede
conllevar a un tipo de maltrato físico o psicológico, sin embargo, ser autónomo
en actividades como el vestido, alimentación o movilidad hace que destaque más
el maltrato psicoafectivo y abuso material en mayor proporción que entre quienes
son dependientes (5).
También en esta comparación del maltrato al anciano en general y con
demencia, se analiza la agresividad de la víctima como factor relacional. Las
investigaciones realizadas (Pillemer y Suitor, 1992) con personas que presentan
demencia han mostrado que los comportamientos agresivos por parte del
31
anciano pueden actuar como factores desencadenantes de violencia por parte
del cuidador. En una de las investigaciones (Iborra 2008) los cuidadores de
personas mayores que presentaban episodios agresivos informaron de mayores
tasas de maltrato (9,8%) que los cuidadores de ancianos que no tenían este tipo
de comportamientos (3,78%) (20).
Profundizando más en el análisis entre enfermedad y malos tratos, en otra de las
investigaciones (Bazo, 1998) se estudió, la asociación entre abusos y
"demencia" y "otra enfermedad incapacitante"; en cuanto a la negligencia en el
cuidado físico no se observa ninguna asociación con los citados tipos de
enfermedad. Sin embargo, en la negligencia en el cuidado psicoafectivo, la
proporción de quienes tienen demencia y sufren ese tipo de desatención (74%)
es notablemente mayor que la de quienes no sufren demencia (42%) (5).
Parece que los comportamientos relacionados con la demencia podrían influir en
que la persona cuidadora desatendiera las necesidades afectivas de la persona
enferma, por causa del propio estrés y otros problemas de convivencia familiar
que suelen producirse. La asociación resulta inversa en cuanto a sufrir otra
enfermedad incapacitante: el 63% de quienes no la padecen es víctima de ese
tipo de negligencia, frente al 44% de quienes sí la padecen. Por otro lado, sufrir
demencia puede influir en sufrir maltrato emocional (37%) pues la proporción de
maltratados entre quienes no sufren demencia es menor (24%). Ahora bien, las
proporciones se invierten entre quienes no sufren otra enfermedad invalidante,
pues entre ellas sufre maltrato emocional una proporción del 38% frente al 22%
de quienes sufren otros tipos de incapacitación. De nuevo se observan en las
relaciones entre enfermedad y maltrato ciertas contradicciones (5).
Respecto al abuso material las proporciones son relativamente similares tanto si
se sufre demencia (21%) como si no (18%) y son las personas que no sufren
otra enfermedad invalidante (25%) las que proporcionalmente sufren más abuso
material que las otras (16%) (5).
Comparando estos tipos de enfermedad en relación a la negligencia y maltrato
sufridos, las frecuencias son notablemente más bajas que al asociar los malos
tratos con los tipos de dependencia para las actividades de la vida diaria (5).
32
Otro de los artículos revisados (18) sin embargo, establece la igualdad entre el
maltrato al anciano en general y anciano con algún tipo de demencia, mostrando
que si no tenemos en cuenta los abusos verbales y sólo consideramos el
maltrato físico y la negligencia, la prevalencia del maltrato a la persona mayor
con demencia oscila entre un 4,5% y un 11%, cifras muy similares a las que se
establecen en los ancianos en general o en ancianos afectados por otras
enfermedades. La dificultad de establecer un criterio consensuado de
delimitación del maltrato al anciano con demencia obstaculiza la validez a la hora
de establecer una cifra de prevalencia de maltrato en las personas mayores con
demencia (18).
En contraposición a lo expuesto en líneas anteriores, un estudio sobre
dependencia y maltrato al anciano con demencia (22), en el cuál fueron
evaluados 61 ancianos con demencia de leve a moderada, no se encontró
asociación estadísticamente significativa entre maltrato y dependencia física. Sin
embargo, se encontró un riesgo de maltrato de 47,3% en ancianos con
demencia a quienes no se les respetaban sus preferencias con respecto a
quienes sí se le respetan.
Por todo esto, las políticas sociales deben focalizar su esfuerzo en eliminar el
maltrato a la persona mayor, y algo que puede ayudar a conseguir este objetivo
es la exposición de los factores de riesgo más importantes del maltrato familiar
en el anciano con demencia (10), puesto que esa dependencia que genera la
demencia, puede conllevar a negligencia y/o maltrato, como ya se ha
mencionado anteriormente (5).
33
5.6 FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DISTINTIVOS DEL MALTRATO AL
ANCIANO CON DEMENCIA
En relación con los factores de riesgo en el maltrato al anciano con demencia, la
mayoría de los estudios que tratan sobre este tema estiman que la sobrecarga y
los trastornos conductuales son las dimensiones que más determinan el maltrato
en el anciano con demencia. Por lo tanto, podemos considerar la sobrecarga
como factor de riesgo principal, pero la edad (a mayor edad) y la resiliencia (la
capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones límite y sobreponerse a
ellas (24)) (a menor resiliencia) como factores de riesgo a considerar en estudios
futuros que se realicen de este tipo (18).
En este estudio revisado (29), se ha encontrado una relación entre el riesgo de
maltrato hacia las personas mayores y determinadas variables presentes en el
cuidador, como la carga asociada al cuidado, la depresión, la expresión interna
de la ira, el estrés asociado a conductas agresivas y provocadoras exhibidas por
la persona cuidada, estrés asociado a la dependencia de la persona mayor en
actividades de la vida diaria, y el contexto de la situación (ayuda formal e
informal recibida). No se encontró como factor de riesgo la edad, el estado civil
ni la dependencia en el anciano (29).
A pesar de esta dificultad en la investigación de prevalencia de maltrato en
ancianos con demencia, es fundamental hacerlo, puesto que investigaciones
como la de Homer y Gilleard (1990) y que se referencian en este artículo han
encontrado prevalencias de maltrato muy superiores a la media, por ejemplo,
entre personas con enfermedad de Alzheimer (1).
La diversidad en las cifras de prevalencia del abuso a las personas mayores con
demencia, no disminuye la importancia que tiene la violencia al enfermo con esta
patología, por los motivos expuestos con anterioridad: la carga que los
cuidadores dicen tener en la atención a este tipo de enfermos; las
perturbaciones conductuales que se producen en el estadio moderado de la
enfermedad y que generan grandes dificultades en las familias, y los trastornos
en el habla y el deterioro cognitivo, que impiden a la mayor parte de los ancianos
con demencia manifestar la existencia de maltrato (18).
34
El trabajo con ancianos con demencia y dependencia física exige profesionalidad
y un desgaste humano, tanto emocional como físico, sobre todo para la familia,
por lo que es necesario activar las motivaciones humanitarias para no maltratar
al anciano en el trato diario (30).
La dependencia física y cognoscitiva genera una carga para el cuidador primario,
puesto que requiere de mayor cuidado y atención. Dentro de las características
del cuidado de personas con demencia, cabe destacar que es mucho más
estresante que atender a personas con otra discapacidad, puesto que el
cuidador debe introducir mayores cambios en su estilo de vida, tiene una mayor
limitación social y recibe menor gratificación por parte del enfermo (1). Por esta
razón, cuidar del cuidador primario del anciano con demencia es fundamental
para la prevención del maltrato (22), por tanto cualquier política que defienda a
los ancianos de este maltrato, debe considerar estrategias dirigidas a las
familias, ya que estas son las que más cuidados proporcionan al anciano (30).
En el análisis de los diferentes factores de riesgo del maltrato al anciano con
demencia, se diferencian: los factores de riesgo individuales, relacionales y
sociales (18). Es importante tener en cuenta que el maltrato a mayores no es la
consecuencia de un único factor, sino el resultado de la combinación de los
factores anteriores mencionados (29).
Hay autores, como Mancinas (2007) o Daichman (2004) que consideran como
factores de riesgo individuales (consustanciales al propio concepto de demencia)
los siguientes: trastornos del habla y la comprensión, la pérdida de memoria y
concentración, los problemas físicos, las alteraciones del sueño, la incontinencia
y la discapacidad (29); problemas de deambulación, agresividad,
alucinaciones, delirium, ilusiones, etc… destacando que la intensidad y la
aparición de los síntomas varían en relación con el estadio (avanzado) y/o el tipo
de demencia (1).
35
Por tanto, los síntomas encontrados en pacientes padecedores de demencia que
desencadenan maltrato, en sentido general, son similares a los hallados en la
bibliografía correspondiente a la demencia. El Dr. Llibre y colaboradores en su
libro “Epidemiología de las demencias y enfermedad de Alzheimer” mencionan
los síntomas más frecuentes, coincidiendo con algunos de los mencionados
anteriormente (1).
Además de la especificación de factores que contribuyen al maltrato en la
demencia, se han realizado diversos estudios que han tratado de demostrar la
potencia de la demencia como factor determinante, por sí misma, del abuso a los
ancianos que padecen esta patología, realizando comparaciones entre casos y
controles (18).
Por lo que los elementos antes aludidos forman parte de la sintomatología de la
demencia y por tanto alguna de las investigaciones, afirma que “la demencia en
sí misma es ya un factor de riesgo del maltrato al anciano” (18).
Hay otros estudios que agrupan estos factores de riesgo, en función de si están
presentes en: la persona mayor, el responsable del maltrato o el contexto de la
situación de cuidado. Algunos factores de riesgo están presentes tanto en el
ámbito comunitario como en el institucional: presencia de comportamientos
provocadores y/o agresivos, presentes especialmente en personas con
demencia; el deterioro cognitivo –demencia, enfermedad de Alzheimer–; la mala
salud (29); el nivel de dependencia y/o falta de autonomía por discapacidad
física o mental; carácter de la persona; su manera de relacionarse; el nivel
cultural (8)…
Aunque se han encontrado resultados contradictorios con respecto al factor
cultural, algunos estudios indican que las personas mayores con buena salud
pueden tener más probabilidades de ser maltratadas, mientras que otros han
encontrado lo contrario (29).
36
Según los datos recogidos por T. Bazo en sus investigaciones de 2001 y 2005,
las principales situaciones de riesgo abarcan: una persona anciana con
demencia que permanece sola todo el día o aquella que es violenta con la
persona cuidadora (29).
La violencia contra las personas mayores es un problema social cada vez más
presente en todas las sociedades, incluso en los países en vías de desarrollo (9)
y en su prevención también puede estar asociada la poca información acerca de
las formas de violencia que existen y que por tanto conoce el cuidador, así como,
patrones socioculturales propios de cada familia donde la violencia familiar es
una conducta aprendida y pasada de generación en generación (1).
Otra de las investigaciones revisadas, detectó, que todos los casos de pacientes
con demencia analizados sufrieron algún tipo de maltrato; se observó que a
medida que aumentaba la edad de los pacientes con demencia, aumentaba la
violencia intrafamiliar sobre ellos, creando una relación entre la intensificación o
progresión de los síntomas, con el propio deterioro que provoca el
envejecimiento. Según el artículo que se menciona, este resultado coincidió con
muchas de las bibliografías nacionales e internacionales existentes, en las que el
sexo femenino fue el más afectado, similar a lo hallado por Díaz López, y
colaboradores (1).
A pesar de todos los factores predisponentes descritos precedentemente,
diversas publicaciones han tratado de concretar qué elementos específicos
determinan el maltrato en el colectivo del anciano con demencia (18).
De esta forma, destacando el estudio más antiguo consultado, se señala que los
factores de riesgo más determinantes de la violencia en el anciano con demencia
son: la edad del cuidador, el deterioro de la salud de éste y el convivir juntos en
la misma casa, además de la propia demencia; así como también el estrés en la
familia, la disminución de la funcionalidad de la persona con demencia, etc (18).
Cabe mencionar el estudio realizado por Cooney et al. (2006) en el cual se
distingue entre abuso verbal y abuso físico, relacionando al primero con la salud
mental del cuidador y con los problemas conductuales del enfermo con
37
demencia, y asociando al segundo tipo de maltrato con una percepción de mala
salud por parte del cuidador; tanto el abuso verbal como el físico tienen una
fuerte correlación con las emociones expresadas del cuidador (18).
Un estudio realizado en Irlanda del Norte (Compton, Flanagan y Gregg, 1997) ,
señala como factores determinantes: una mala relación entre el cuidador y la
persona mayor antes de la aparición de la enfermedad como factor de riesgo del
abuso verbal y el aislamiento social del cuidador, abuso físico o verbal por parte
del individuo dependiente, el nivel de ansiedad percibido por el cuidador y la
percepción de no recibir ayuda; en otra de las investigaciones (Cooney y
Mortimer, 1995), también se alude, la cantidad de tiempo que el cuidador lleva
apoyando al anciano con demencia, como factor de riesgo del abuso físico. La
publicación firmada por Coyne et al. (1993) explicita resultados que van en la
misma línea de lo expresado en la investigación anteriormente mencionada, ya
que los años de cuidado, los niveles de carga autopercibida por el cuidador y la
depresión sufrida por éste aparecen como los factores más determinantes del
maltrato al anciano con demencia (18).
Cabe destacar cómo en esta investigación se descartan elementos
determinantes que en otras publicaciones sí resultan vigentes, como por
ejemplo, la dependencia física y el deterioro cognitivo del enfermo o el contexto
financiero o social de la familia cuidadora (18).
En este mismo artículo (18) de destacan dos estudios, publicados recientemente.
El primero que se menciona es el llevado a cabo por Cooper et al. (2010), en el
cual, en una entrevista a 220 cuidadores procedentes del medio comunitario, se
llega la conclusión de que a más horas semanales de cuidado, la percepción de
abuso y maltrato por parte de la persona que es cuidada constituye uno de los
más importantes factores de riesgo para la utilización del maltrato por parte del
cuidador. Lo interesante del trabajo mencionado es la consideración de que la
ansiedad del cuidador es un predictor del reconocimiento del maltrato. Y el
segundo estudio es el realizado por Wiglesworth et al. (2010), en el cual se
detectaron factores determinantes del maltrato asociados tanto al proveedor de
cuidados, como al sujeto enfermo; respecto a los cuidadores se destacan
aspectos relacionados con la ansiedad, síntomas depresivos, contactos sociales,
38
carga percibida, carga emocional y con las limitaciones en el rol de cuidador
debido a problemas emocionales; las dimensiones que atañen al individuo con
demencia se refieren más a las agresiones físicas y psicológicas de la persona
enferma hacia el cuidador.
Como recoge un estudio realizado en Castilla y León (Rivera J. 2013), el
deterioro cognitivo y la incapacidad de gran parte de los que padecen demencia
son algunos de los factores de riesgo más significativos de la violencia familiar
en el anciano (18).
Este mismo estudio (18), (22) tenía como objetivo estimar los factores de riesgo
del maltrato en el anciano con demencia, basándose en un estudio de
cuidadores informales, en la enfermedad antedicha, realizado en Salamanca,
Zamora, Valladolid, Arévalo (Ávila), Burgos, Aranda del Duero (Burgos) y la
comarca de las Merindades (Burgos) y definir la prevalencia del maltrato al
anciano con demencia, entre otros.
La metodología empleada se basó en el reclutamiento de cuidadores de
diferentes instituciones -el Centro de Referencia de Alzheimer de Salamanca, el
Hospital Clínico y el Río Hortega de Valladolid, la Asociación de familiares de
Alzheimer de Valladolid, la Asociación de Familiares de Alzheimer de Zamora, la
Asociación de Familiares de Alzheimer de Burgos, la Asociación de Familiares
de Alzheimer de Aranda del Duero y la Asociación de Familiares de Alzheimer
Amerindades (Burgos), y se obtuvieron los siguientes resultados: Se realizaron
71 entrevistas repartidas entre Salamanca y Valladolid. El tipo de demencia
predominante fue el Alzheimer (30%), distribuyéndose el resto de porcentajes de
la siguiente forma: demencia vascular (45%), demencia asociada a otra
enfermedad (15%) y demencia fronto- temporal (10%).
El Test de Pfeiffer mostró que la mayoría de los enfermos tenían una
dependencia en las actividades de la vida diaria y el cuestionario de Katz que el
60% de las personas con demencia tienen dependencia en todas las actividades
básicas de la vida diaria.
39
A modo de conclusión se puede decir que los cuidadores que muestran actitudes
de maltrato son más jóvenes, tienen más sobrecarga y muestran menos
resiliencia (18).
Se recogen también como datos importantes dentro de este estudio (18), los
elementos que favorecen el abuso: el deterioro cognitivo y la dependencia física,
elementos consustanciales a la demencia y que se vuelven más evidentes a
medida que ésta avanza, son por sí mismos factores de riesgo del maltrato, sin
embargo, hay aspectos específicos de esta enfermedad que favorecen el abuso:
-Trastornos conductuales: frecuentes en la demencia, sobre todo en la fase
moderada de la Enfermedad de Alzheimer. En esta fase son comunes los
vagabundeos, alucinaciones, agresividad verbal y explícita del enfermo,
comportamientos inadecuados, etc. Esta es una etapa de gran perturbación en
las familias y especialmente en el cuidador principal, y es en este estadio en
donde hay una mayor probabilidad de que se produzca maltrato.
-Incomunicación y el no reconocimiento de la persona que padece la
enfermedad a los cuidadores principales: estos hechos pueden producir una
gran frustración y desesperanza en los sujetos que atienden al enfermo.
-La carga que la demencia produce en el cuidador principal: Se ha mostrado
como la dimensión que tiene más importancia en la probabilidad de que exista
maltrato en esta enfermedad y en esto prácticamente hay unanimidad en todos
los estudios que tienen este tema como objeto de investigación. No obstante,
existen también aspectos más específicos, que se derivan de la carga, y que
necesitan ser analizados según indica esta investigación, como por ejemplo, el
impacto económico de la demencia en las familias, los conflictos entre los
miembros de la familia que la enfermedad genera, las repercusiones que la
patología tiene en el mundo laboral del cuidador, las consecuencias en las redes
sociales del proveedor de atención, el tiempo diario de supervisión al anciano
con demencia y los años que se lleva cuidando a la persona mayor con
demencia (18).
40
El estudio del maltrato en la demencia también tiene en cuenta factores
generales que se incluyen en el maltrato al anciano, independientemente de la
enfermedad que padezca o su estado de salud, de esta forma, la historia
personal del pasado entre el posible agresor y la víctima, el sustrato cultural en
el que las víctimas hayan crecido y se han socializado, el contexto económico de
las familias al que el anciano pertenece y las políticas sociales existentes en
relación al maltrato en la senectud, son aspectos fundamentales en el estudio
del maltrato al anciano con demencia (18).
En relación al nivel educacional de las personas mayores con demencia, se
observó que la violencia predominó sobre aquellos pacientes dementes con
menor nivel de formación; tener esa instrucción otorga a las personas la
posibilidad no solo de conocer todo lo relacionado con la violencia, sino también
cómo evitarla y qué hacer ante la misma. La violencia es una conducta
aprendida donde existen factores sociales, culturales y de aprendizaje, que van
más allá de los procesos psicológicos involucrados en él. Martínez Querol y
colaboradores en su trabajo "Maltrato en los ancianos: Un reto a la atención
primaria de salud geriátrica" (2005), establecen una relación inversamente
proporcional entre el incremento de violencia en el anciano y el bajo nivel
educacional (1).
Por otra parte, algunos estudios relacionados con la demencia, le dan al elevado
nivel de escolaridad un papel protector, basados en la hipótesis de que la
educación prepara mejor al cerebro para resistir los cambios biológicos del
envejecimiento, y produce cambios bioquímicos o redes neuroanatómicas
modificadas, potencialmente protectoras contra sus futuras disfunciones (1).
41
5.7 VISIBILIDAD DEL PROBLEMA DEL MALTRATO AL MAYOR CON
DEMENCIA
La dificultad que tiene el estudio del maltrato en el anciano aumenta cuando se
quiere analizar este abuso ante enfermedades como la demencia, ya que las
únicas evidencias disponibles son las físicas o clínicas, o las declaraciones del
cuidador, por tanto, se cree que la demencia produce una idiosincrasia
específica para el maltrato y exige un estudio pormenorizado y concreto de esta
temática en dicho ámbito (10); la obligación moral del profesional sanitario
dedicado a cuidar al anciano con demencia debería ser la detección y el manejo
de las situaciones de posible maltrato, tanto en sus aspectos clínicos como
éticos (22); y permanecer atentos a las señales de abuso debería constituir una
obligación de todas las personas relacionadas con su cuidado (31).
La existencia de maltrato también se debe a la falta de voluntad por parte de la
sociedad, instituciones y profesionales para reconocer que el maltrato es una
cuestión importante, y a la falta de discusión y cooperación entre los diferentes
organismos profesionales que trabajan con personas mayores (10).
Hay autores que opinan que el maltrato del anciano se asocia más con la
personalidad del cuidador que con la carga del cuidado (14). Se trata, por tanto,
de un problema frecuentemente ocultado o poco denunciado. Por tanto la
definición de los planes profesionales, es un elemento esencial para reducir el
riesgo de abuso en ancianos, así como para el aumento de la concienciación y
de la educación de la población general (31).
Todos estos estudios realizados sobre el maltrato al anciano se llevan a cabo no
con la intención de magnificar el problema, sino de adquirir una mayor
conciencia sobre los riesgos y consecuencias que muchos de los
comportamientos que mantenemos en las relaciones con personas mayores
pueden tener sobre la calidad de vida de las mismas, tanto en las relaciones de
convivencia ordinarias como en las relaciones profesionales (8).
42
Por tanto visibilizar el maltrato a la persona mayor es el primer paso para
reconocer, tratar y prevenir su aparición. Las soluciones más allá de las
legislativas, deberían hacer reflexionar acerca de la dignidad de la persona
mayor, el rol que tienen las instituciones dedicadas a su cuidado y la
responsabilidad social de todos quienes están relacionados de forma directa o
indirectamente con su atención biopsicosocial (10); por tanto enfrentarse al
problema del maltrato requiere que el profesional sanitario haga una reflexión
sobre su actitud ante cuestiones como la discriminación de los ancianos con
demencia en el sistema de salud, la visita domiciliaria, las derivaciones a
urgencias, la información que se les da, etc., y desarrollar una ética clínica
basada en la responsabilidad, la implicación, la colaboración y el cuidado (22).
Las diferentes perspectivas con que los investigadores/as se han aproximado a
este tema –desde la víctima, persona cuidadora, el profesional (médico,
enfermera, trabajador social), los servicios sociales– también complican una
visión unitaria al estar implicadas diferentes ramas profesionales. Esto ha
provocado que diferentes autores hayan desarrollado diversas definiciones, que
han sido utilizadas para propósitos muy diferentes, lo que ha creado barreras a
la hora de conseguir un entendimiento común del maltrato hacia las personas
mayores (10).
Entre estas barreras destaca el uso contradictorio de la terminología. Por un
lado, los términos de „maltrato‟ y „negligencia‟ han sido intercambiados en los
diferentes estudios, lo que ha causado confusión y ha dado como resultado una
falta de validez en las comparaciones que se han hecho en las investigaciones
publicadas respecto al presente tema del maltrato. Por otro lado, esta falta de
consenso ha provocado que los profesionales tengan problemas para identificar
el maltrato cuando éste ocurre (10).
43
6. SÍNTESIS NARRATIVA
6.1 FORMAS DE PREVENCIÓN DEL MALTRATO AL ANCIANO
El anciano forma parte de un colectivo sobre el que necesariamente se tiene que
decidir e intervenir para protegerlo independientemente de su propia capacidad
de actuación y autonomía personal. “La respuesta frente al maltrato hacia las
personas mayores se ha venido construyendo, paradójicamente, como algo al
margen de las propias víctimas ancianas” (32).
Pese al aumento de interés sobre el tema del maltrato, éste se centra más bien
en el área de la investigación que en el de la intervención, pudiendo afirmar que
ese desarrollo investigador sobre el tema resulta disperso y desigual (32).
Se necesitan estudios longitudinales representativos a nivel nacional para
examinar la incidencia de los subtipos de maltrato a personas mayores en
diferentes entornos. Aunque las estimaciones de prevalencia del maltrato al
anciano han mejorado, todavía son insuficientes. También es necesario
investigar el riesgo de maltrato a personas mayores con el objetivo de establecer
los dominios cognitivos específicos y manifestaciones de comportamiento
asociados con la demencia en las relaciones con el abuso al anciano (3).
El hecho de conocer las diferentes formas de maltrato, sus características, así
como su forma de detección, permitirá realizar una adecuada evaluación de las
personas mayores, con lo que se conseguirá detectar situaciones potenciales (o
reales) de maltrato y derivar a estas personas a los profesionales adecuados
para su atención (33).
El maltrato, por tanto, se trata de un problema social y por ello se precisan
decisiones políticas que conduzcan a intervenciones comunitarias dirigidas a su
prevención, siendo de gran necesidad la creación de recursos sociales que
intervengan en las situaciones de maltrato al anciano junto con la coordinación
entre las redes sanitarias y sociales (22), debido a que el abordaje del maltrato
es un problema social, como ya se ha dicho en líneas anteriores que no depende
exclusivamente del área de la salud. Por lo que contar con apoyos externos que
44
involucren a otros estamentos, y no solo a los profesionales sanitarios, permitiría
actuar de manera eficaz en situaciones de maltrato (7). “Para evitar que las
personas mayores sean víctimas de maltrato es absolutamente necesario incidir
en la concienciación social” (34).
Una manera importante de crear esta conciencia, tanto en el público general
como en los profesionales involucrados, es mediante la educación y la
capacitación (35).
Los encargados de brindar asistencia sanitaria y servicios sociales en todos los
niveles, ya sea en la comunidad o en los ámbitos institucionales, deben
adiestrarse en las técnicas básicas de detección del maltrato de los ancianos.
Los medios de comunicación son otro instrumento de gran poder para
sensibilizar al público general, y también a las autoridades, con respecto al
problema y sus posibles soluciones (35).
Algunos de los programas (35) para prevenir el maltrato de los ancianos en el
ámbito familiar son: crear grupos de apoyo para las víctimas de malos tratos,
preparar programas comunitarios para fomentar la interacción social y la
participación de los ancianos…
Y su prevención en ámbitos institucionales (35): elaborar y ejecutar planes de
asistencia integrales, capacitar al personal, elaborar políticas y programas para
mejorar las condiciones físicas y sociales de la institución…
Las personas mayores también sugieren algunas estrategias para evitar el
maltrato (3), las cuales son: denunciarlo a las autoridades, impulsar respeto
hacia ellos desde la escuela y en la familia, así como divulgarlo en la prensa,
radio y televisión.
La opinión de los ancianos (Zuñiga T. et al 2010) debe ser tenida en cuenta en la
toma de decisiones, a la hora de diseñar cualquier estrategia de sensibilización
social y abordaje de dicho problema; teniendo en cuenta que la vulnerabilidad de
los ancianos con demencia genera responsabilidades morales de cuidado para
45
los familiares y profesionales sanitarios (22). A pesar de que estos últimos
pueden no tener todos los medios requeridos para detectar y manejar el maltrato
de las personas mayores, aproximadamente un 60,1% tiene un papel muy
relevante en la detección de estos casos (29).
46
6.2 DIFICULTADES EN LA DETECCIÓN DEL MALTRATO AL ANCIANO
Una barrera percibida por los profesionales de enfermería para la detección del
maltrato es la escasa disponibilidad de protocolos para la valoración del maltrato
y las fuentes donde pueden solicitar ayuda en caso de encontrarse frente a un
evento de dicha categoría. En relación a esto se encontró una asociación
significativa entre la participación en eventos de educación continua en el tema
del maltrato al anciano y el nivel de confianza y conocimientos tanto de la
valoración como de los servicios de ayuda existentes en la comunidad (14).
Otro de los problemas existentes en cuanto a la evaluación del maltrato al
anciano en los diferentes ámbitos, tanto institucionales como familiares, se
centra en que varias investigaciones (32) lo abordan de manera general, sin
embargo, el acceso a la investigación que evalúe el maltrato institucional es
escasa, esto principalmente se puede relacionar a que el tema es más sensible,
y al realizar este tipo de estudio también se está evaluando la calidad de los
servicios entregados por estatutos que deberían proteger al anciano (7).
También, a pesar de que ha habido un avance en los últimos años, la violencia
familiar hacia las personas mayores permanece todavía como la forma de
violencia familiar menos conocida y reconocida (32).
La preocupación de los investigadores (Leonardo CC.et al. 2008) en la
realización de sus estudios fue demostrar que los casos de maltrato contra las
personas mayores han ido en aumento, algo que se puede prevenir y evitar y a
pesar de que no es un tema nuevo, se ha convertido en un problema social (6).
Para dar solución a este problema es necesario considerar un abordaje
multisectorial, estableciendo primeramente normativas que regulen el cuidado
entregado a los ancianos, con mayor énfasis en las personas mayores que
padezcan algún deterioro cognitivo (7).
Las prácticas de detección para el abuso de ancianos están limitadas (U.S.
Preventive Services Task Force. 2013) por muchas razones como lo son: la
existencia de diferentes definiciones de abuso, una amplia variedad de
mecanismos de maltrato a personas mayores, no hay herramientas de detección
universales, amplios factores de riesgo, orientación poco clara sobre qué hacer
47
si el abuso es identificado, y limitaciones de tiempo, no existiendo evidencia
acerca de los costos en la detección e intervenciones para reducir el maltrato de
ancianos (12).
Es importante también, que tanto los investigadores como los profesionales se
pongan de acuerdo en la utilización de un lenguaje común en este ámbito de
trabajo sobre el maltrato, de manera que se puedan compartir los datos
necesarios en relación con la frecuencia y severidad del problema y que se
puedan establecer intervenciones similares ante situaciones semejantes (17).
En el ámbito internacional los conocimientos de tipo epidemiológico sobre el
maltrato a los mayores son muy limitados (Cordero JR et al. 2010), existiendo
muy pocos estudios, que además de presentar datos dispares, son casi todos
ellos de creación reciente. La definición de maltrato que se utilice, el tipo de
muestra a la que se acceda y su amplitud, justifican, entre otros motivos, esa
disparidad de datos. Por tanto resulta necesario el diseño y puesta en marcha de
investigaciones de tipo epidemiológico que aborden de manera más rigurosa el
estudio de la amplitud y distribución de este problema psicosocial (17).
Otro de los problemas que propicia este maltrato al anciano, está en que los
cuidados y atenciones proporcionadas a un anciano con dependencia están más
en función de los recursos del sistema que de las necesidades del anciano. Aún
con la nueva Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a la
Dependencia (2006) todavía queda un largo camino por recorrer hasta conseguir
que la oferta de servicios satisfaga la demanda existente, en cuanto a recursos y
eficiencia (11).
Por otro lado también, el aislamiento social de la persona mayor maltratada, la
negación de la situación tanto por parte de la persona mayor como por parte del
responsable del maltrato, la falta de concienciación por parte de los
profesionales y la discriminación de las personas mayores simplemente por su
edad actúan como barreras para identificar esta forma de maltrato (10).
48
Cada país (Rivera J. 2013) está tratando de implementar políticas sociales
concretas que se adapten a su realidad específica, en este sentido, se cree que
un análisis exhaustivo del maltrato al anciano con demencia, pudiera servir de
referencia a diferentes entornos para la búsqueda y aplicación de modelos de
intervención efectivos (18).
Otra cuestión objeto de debate se refiere al apoyo a las familias para que
puedan cuidar de los ancianos. Esta responsabilidad no es solo de ellos, sino
también de la sociedad en general, siendo indispensables una declaración de los
derechos del anciano y la existencia de una red de apoyo social para hacer
efectivos tales derechos. Para hacer frente a la cuestión de los malos tratos
contra las personas mayores, incluso en el hogar, es evidente que tiene que ser
construida una red de atención integral, con la participación de diferentes
instituciones, constituyendo una red de apoyo social, con especial atención a la
educación, la salud, la justicia, la seguridad, la cultura y las organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales (6).
Según lo referenciado en el párrafo anterior, la capacitación de los cuidadores es
un nuevo desafío para el profesional de enfermería y del equipo de atención
primaria (36).
Las principales necesidades de los cuidadores, como ya he desarrollado durante
todo el trabajo, se relacionan: con la falta de descanso, sobrecarga de trabajo y
la falta de conocimientos para cuidar, falta de apoyo, de ayuda y de recursos
económicos, carencia de redes de apoyo…; todas ellas características que
aumentarían y propiciarían este maltrato. Por tanto, “cuidar de los cuidadores es
una tarea que no se puede postergar, por su impacto en la salud mental y física
de las personas, lo que influirá en la calidad del cuidado y en la prevención del
maltrato”, punto clave en la cuestión que aquí se trata (36).
Algunas de las actividades que propone en este artículo Mercedes Zavala (2008)
(36) para mejorar esas necesidades de los cuidadores son:
49
Organizar grupos y promover asociaciones de cuidadores, que les
permitan compartir ideas de cómo enfrentar mejor sus dificultades.
Dar capacitación formal que le permita a las personas dar cuidado en
necesidades básicas, conocer las redes de apoyo donde acudir…
Usar como herramienta de trabajo aquellos instrumentos validados que
permiten conocer con mayor objetividad la carga o el estrés del cuidador.
Buscar estrategias en la comunidad que permitan la ayuda y el descanso
de los cuidadores, con grupos de voluntarios.
Otro aspecto que se contempla se refiere a los registros de servicios públicos
(policía e informes médicos). Los profesionales implicados deben prestar mayor
atención a estos registros, ya que la información que contienen puede ofrecer
más detalles, con el fin de promover la investigación en este área (6).
Las naciones del mundo deben crear ámbitos en los que el envejecimiento se
considere una parte natural del ciclo de vida; se eliminen las actitudes que
nieguen el paso de los años; los ancianos tengan el derecho de vivir con
dignidad, sin sufrir malos tratos ni explotación, y se les dé la posibilidad de
participar de forma activa en las actividades educativas, culturales, espirituales y
económicas (35).
50
6.3 FORMACIÓN ACADÉMICA EN EL ÁMBITO SANITARIO
Así también, resulta muy importante realizar un cambio en la formación de
pregrado que reciben los profesionales sanitarios, entregando las herramientas
para prevenir, averiguar y tratar el maltrato en este grupo de ancianos en general
y con demencia, debido a que con el aumento de esta población surgen nuevas
problemáticas. Probablemente, la enfermera sea la persona más idónea para
detectar el maltrato y actuar a tiempo (7).
Por tanto la poca experiencia y escasa formación en el pregrado de los
profesionales de salud en relación a este tema, según un estudio realizado en
estudiantes de medicina (Thompson-McCormick J et al. 2009), se mostró que
estos presentaban habilidad para averiguar cuándo los usuarios no presentaban
maltrato, pero no eran tan exitosos en el reconocimiento de este en personas
mayores. Otra investigación (Pearsall, C et al. 2006) reveló que un gran número
de enfermeras refirió no haber recibido una formación adecuada para la
detección y manejo del maltrato durante su formación pregrado (7).
Desde la disciplina enfermera debemos proponer significaciones éticas a
nuestros actos para evitar situaciones de maltrato en el anciano. Si el anciano
expresa un sentimiento o necesidad, tenemos que darle la prioridad y valoración
adecuadas. Tenemos la obligación moral de prestar atención a cualquier señal
que sugiera la existencia de maltrato, negligencia, abandono, encarnizamiento
terapéutico o paternalismo en el trato a las personas mayores, así como la
realización de las actuaciones oportunas para corregir esta situación y evitar
cualquier otra posible (11).
Los profesionales sanitarios deben estar preparados para diagnosticar casos
sospechosos o confirmados de maltrato, con el fin de trabajar con las personas
mayores e informarles sobre daños a la salud, posibles conductas y sus
derechos (6). Aunque estos han demostrado un buen conocimiento del
problema, es necesario disponer de pautas consensuadas de detección e
intervención, eliminando dificultades en la delimitación de responsabilidades en
el abordaje del maltrato al anciano, que han de tenerse en cuenta a la hora de
51
planificar estrategias, considerándose los propios profesionales un recurso de
actuación sin rehuir de su implicación (16).
Las políticas socio-sanitarias deben incrementar la atención y la cobertura al
cuidador por muchos motivos, uno de ellos se debe a que es una manera de
prevenir el maltrato al anciano con demencia, especialmente en aquellas etapas
en las cuáles hay más trastornos conductuales y en consecuencia mayor
sobrecarga en el cuidador (18).
52
6.4 PARRILLAS DE DETECCIÓN
En cuanto al maltrato al anciano, más concretamente con patología demencial,
es necesario investigar y promover estrategias políticas para el cuidado y la
promoción de los derechos humanos de esta población en países de bajo y
mediano ingreso por el enorme costo social que implican los procesos
demenciales (22).
Las futuras investigaciones sobre maltrato en ancianos con demencia deben
basarse en la prevención en personas de alto riesgo y en la detección precoz de
los casos para intervenir. Este problema, que reviste un interés particular dentro
del campo de estudio de la Bioética, exige desarrollar proyectos de investigación
que permitan traducir y validar adecuadamente los criterios estándares y
protocolos de la evaluación del riesgo de maltrato de los ancianos con demencia,
de acuerdo con las características sociodemográficas características (22).
Aumentar los recursos sociosanitarios permitirá prevenir e intervenir en este
ámbito. Además de un buen nivel educativo y económico de la población y una
sociedad que contemple más las necesidades de los ancianos (10).
Algo importante a mencionar es que las enfermeras se encuentran en iguales
condiciones para la detección y manejo del maltrato de los ancianos
independiente del año de egreso. Por el contrario, el haber tenido experiencia
con ancianos maltratados se relaciona con una mayor preocupación por el
potencial maltrato en la práctica actual (14).
Algunas de las recomendaciones para evitar el maltrato son: diseñar, y poner en
práctica, un plan de intervención educativa, que permita reducir la violencia y
mejore tanto la calidad de vida del cuidador como la del paciente (1).
Una de las investigaciones revisadas (Rivera J. 2013) , apunta varios aspectos
en los que se debería trabajar en los próximos años, que ayudarían a paliar la
violencia al anciano con demencia: Educación y campañas institucionales para
mitigar la discriminación al anciano en la sociedad (el edaísmo); vinculación de
los programas de apoyo del cuidador del anciano con demencia con las políticas
53
de lucha contra el maltrato; la formación de los cuidadores de las personas con
demencia es fundamental para la comprensión de la enfermedad y la
relativización de cuestiones adyacentes a la misma, como los trastornos
conductuales o el gran deterioro cognitivo que son también factores
determinantes de la misma (18).
La dificultad existente para denunciar este problema y para detectarlo coincide
en que los ancianos son reacios a informar de su victimización por los miembros
de su familia como maltratadores. Médicos y personal de enfermería, por tanto,
se encuentran con serias dificultades tanto para reconocer o atribuir los signos y
síntomas del abuso como para informar del mismo a los organismos adecuados,
temiendo, además, los posibles litigios y problemas derivados de tal decisión
(14).
Cualquier forma de maltrato va contra la dignidad de la persona e implica, en
consecuencia, una violación de sus derechos humanos. Colocar en esos
términos el problema del maltrato a los mayores, tanto a nivel familiar como
institucional, permite darle visibilidad y redimensionar su importancia al tiempo
que todos los implicados (profesionales, expertos y la sociedad en su conjunto)
colaboran en la construcción de un futuro en el que la vejez se vea libre de
situaciones de maltrato y violencia. “Un futuro que haga honor al hermoso lema
bajo el que la ONU celebró en 1999 el Año Internacional de las personas
mayores: “hacia una sociedad para todas las edades”” (32).
Por tanto, la prevención, detección precoz y coordinación y colaboración entre
los distintos servicios e instituciones implicadas en esta prevención y detección,
son la base para llevar a cabo una eficaz lucha contra el maltrato. Pero para
llevar a cabo una buena prevención, una detección lo más precoz posible y una
eficiente coordinación entre los distintos servicios, resulta imprescindible
disponer de indicadores de los factores que intervienen en las situaciones de
maltrato que ayuden a los profesionales a reconocer las situaciones
potencialmente de riesgo, o para detectar el maltrato con la mayor brevedad
posible, así como unos protocolos en los que se establezca con claridad cuáles
son las respuestas más adecuadas a cada situación, cómo han de ponerse en
práctica; todo ello acompañado de una buena formación de los distintos
54
profesionales implicados y una adecuada y accesible información a las personas
afectadas o que puedan llegar a estarlo por una situación de este tipo (17).
55
7. CONCLUSIONES
Existe mucha variabilidad en los datos encontrados de prevalencia de
maltrato al anciano con demencia debido a las diferentes muestras
poblacionales empleadas en cada estudio y los diferentes tipos de
investigación empleados en cada estudio revisado.
Los factores de riesgo implícitos en el maltrato al anciano con demencia, se
consideran que provienen de la sobrecarga y los trastornos conductuales
que lo caracterizan, como los comportamientos agresivos.
La opinión de los ancianos se debe tener en cuenta en cuanto a la toma de
decisiones y desarrollo de estrategias de sensibilización social y abordaje
de dicho problema, teniendo en consideración la vulnerabilidad de los
ancianos con demencia.
El interés que suscita el tema del maltrato al anciano está centrado más en
el área de la investigación que en el de la intervención.
El maltrato al anciano se trata de un grave problema social y de él debe
hacerse cargo toda la población, incluyendo a los profesionales de las
distintas disciplinas.
Todos los profesionales que laboran con ancianos, sanos o enfermos, con
distintos procesos de enfermedad o algún tipo de demencia, tienen que
estar suficientemente capacitados para la detección precoz de este tipo de
maltrato, y las acciones ulteriores en caso de su sospecha o constatación,
garantes de los derechos de las persona mayores bajo su custodia.
La escasez de protocolos de detección e intervención ante el maltrato al
mayor, impide recoger todos los casos de trato inadecuado de forma
estandarizada y actuar en consecuencia, siendo escasa la información
sobre malos tratos que se brinda al propio anciano en determinadas
instituciones (residencias, hospitales…).
56
Existen dificultades en la detección de los malos tratos en los ancianos, por
diferentes razones como son, entre otras, el no tener una definición clara
de qué son malos tratos, numerosos factores de riesgo, limitaciones de
tiempo etc.
La discriminación que se realiza sobre el anciano impide la detección de
estos malos tratos, bien por el aislamiento al que es sometido en diversas
ocasiones o exclusivamente por la edad.
La capacitación de los cuidadores familiares es un factor clave para el
abordaje del maltrato al mayor con demencia, especialmente en aquellas
etapas en las cuáles hay más trastornos conductuales y consecuentemente
mayor sobrecarga en el cuidador.
La formación académica de los profesionales sanitarios y sociales, tiene
una influencia muy importante respecto a la detección y actuación en caso
de malos tratos al anciano.
Las especificidades del maltrato al segmento de personas mayores con
algún tipo de demencia requiere de una especial predisposición por parte
de los profesionales, instituciones, gestores y ciudadanía en general, dado
el elevado riesgo de producirse.
Las futuras investigaciones que se realicen en el ámbito del maltrato al
anciano con demencia deben orientarse especialmente a aspectos de
prevención, promoviendo estrategias políticas para el cuidado y la
protección de los derechos humanos en esta población.
Las situaciones de maltrato al anciano con demencia pueden evitarse si
tenemos en cuanta aspectos como la: sensibilización sobre la importancia
de este problema, adecuada formación pregrado de todos los profesionales
de la salud, educación continua en este ámbito e inversión en recursos
sociosanitarios que ayuden a evitar estas situaciones de maltrato.
57
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8&blobheadername1=Cache-
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problemas-que-enfrentan-los-cuidadores-familiares-problems-faceb-by-family-
caregivers-face
63
9. Anexo 1. Publicaciones seleccionadas catalogadas según bases de
datos con sus correspondientes palabras clave y año de publicación.
ARTÍCULOS
AÑO
PUBL
IC.
BASE DE
DATOS
PALABRA
CLAVE DE
BÚSQUEDA
Dependencia y maltrato en el
anciano con demencia
(Zuñiga T et al. 2010)
2010
Scielo/Lilacs
Anciano and
demencia and
maltrato
Maltrato institucional a adultos
mayores
(Rubio M. 2012)
2012
Scielo
Geriatrics and
abuse
Fatores potencialmente associados
à negligência doméstica entre
idosos atendidos em programa de
assistência domiciliar
(Vasconcellos ZP et al. 2010)
2010
Scielo
Geriatrics and
abuse
Violencia doméstica en la tercera
edad
(Urrusuno F et al. 2010)
2010
Scielo
Elder
mistreatment
Violencia sobre personas de la
tercera edad con demencia
Policlínico Cristóbal Labra Lisa.
2010
( Rodríguez L et al. 2012)
2012
Lilacs
Anciano AND
demencia AND
maltrato
64
Screening for intimate partner
violence and abuse of elderly and
vulnerable adults: U.S. preventive
services task force recommendation
statement.
(U.S. Preventive Services Task
Force. 2013)
2013
Pubgle
Elder abuse
Una mirada ética hacia el cuidado
del anciano con dependencia
(Boixadera M et al. 2007)
2007
Oiecs/Dialnet
Maltrato al
anciano/ paciente
anciano frágil
Maltrato institucional en personas
mayores
(Universidad de Huelva. 2012)
2012
Oiecs/Worldcat
Elder dementia
and abuse
Violencia familiar contra las
personas ancianas que sufren
dependencia y enfermedad
(Bazo MT. 2003)
2003
Oiecs/Worldcat
Elder dementia
and abuse
65
Advancing the Field Elder Abuse:
future directions and Policy
implications
(Dong X. 2012)
2012
Pubmed/
Tripdatabase
Elder abuse
Situaciones límite en los cuidadores
de los pacientes con demencia
(De la Serna I. 2007)
2007
Dialnet
Maltrato AND
demencia
Ética y capacidad para decidir en
personas ancianas con enfermedad
mental
(De Mendoca C A. 2010)
2010
Manual
Maltrato al
anciano con
demencia
El maltrato a personas mayores:
instrumentos para la detección del
maltrato institucional
(Rueda JD et al. 2011)
2011
académico
Maltrato la
anciano con
demencia
¿Asisto a un anciano maltratado?
(Espinosa C. 2009)
2009
académico
Maltrato al
anciano con
demencia
Factores de riesgo asociados al
maltrato hacia personas mayores
con demencia en el ámbito
comunitario
(Pérez G. 2008)
2008
Dialnet
Maltrato y
demencia
66
Ocurrence of domestic elder abuse
(Leonardo de Oliveira CC et al.
2008)
2008
Pubmed
Maltrato al
anciano(filtro full
text y castellano)
El maltrato a personas mayores:
bases teóricas para su estudio
(Rueda J et al. 2006)
2006
Manual
Maltrato al
anciano con
demencia
Malos tratos y enfermedad de
Alzheimer
(Altimir S. 2009)
2009
Manual
Malos tratos y
demencia/
Maltrato la
anciano con
demencia
Visión del maltrato al anciano desde
atención primaria
(Coma M et al. 2007)
2007
Scielo/Gaceta
sanitaria
Maltrato al
anciano
Factores de riesgo del maltrato al
anciano con demencia. Un estudio
realizado en Castilla-León
(Rivera J. 2013)
2013
Manual
Maltrato al
anciano con
demencia
Factores de riesgo del maltrato de
personas mayores en la familia en
población española
(Iborra I. 2009)
2009
Dialnet
Maltrato de
personas
mayores y familia
Problemas que enfrentan los
cuidadores familiares
(Zavala M. 2008)
2008
Manual
Maltrato al
anciano con
demencia
67
Factores de riesgo asociados a la
violencia familiar contra las personas
mayores en la ciudad de Monterrey,
México
(Mancinas S et al. 2010)
2010
Dialnet
Elder
mistreatment/Eld
er abuse
El maltrato familiar hacia las
personas mayores: Algunas
reflexiones para la delimitación de
un territorio de fronteras difusas
(Gracia J. 2011)
2011
Dialnet
Elder abuse
¿Cómo detectar el maltrato en los
ancianos?
(Boixadera M et al. 2004)
2004
Manual
Maltrato al
anciano
Consideraciones generales sobre la
atención al anciano víctima de
maltrato
(Cordero JR et al. 2010)
2010
Dialnet
Anciano
El maltrato de las personas mayores
(Etienne G et al. 2003)
2003
Libro electrónico
Maltrato a
personas
mayores
Los malos tratos y vejez: un enfoque
psicosocial
(Tabueña CM. 2006)
2006
Scielo
Elder
mistreatment
El maltrato al anciano
(Gutiérrez RF.2000)
2000
Manual
Maltrato al
anciano con
demencia
68
Consideraciones sobre el maltrato al
anciano
(Caballero JC et al. 2000)
2000
Manual
Maltrato la
anciano
Buen trato a mayores
(Bermejo L. 2008)
2008
Manual
Maltrato al
anciano
Prevenir y actuar contra los malos
tratos a las personas mayores
(EIMA et al. 2007)
2007
Manual
Actuación contra
los malos tratos
al anciano
Abuse of people with dementia by
family carers: representative cross
sectional survey
(Cooper C et al. 2009)
2009
Pubmed
Término mesh:
"elder
abuse"[majr]
Recopilatorio y estudio: Malos tratos
y abusos a personas mayores
(Arévalo C. 2004)
2004
Papel
Violencia contra las personas
mayores
(Servicio Riojano de Salud)
Papel
Boletín Oficial de la Rioja
2004
Papel
