Manejo Actual de Las Sulfonilureas y Biguanidas
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Manejo actual de las sulfonilureas y biguanidas
Dr. Arturo Torres y G. R. Especialista en Medicina Interna
Gerente Médico del Área de Diabetes en AstraZeneca
Obje5vos § Conocer la familia de an@diabé@cos • Sulfonilureas • Biguanidas (meEormina)
§ Conocer el tratamiento de la diabetes en forma general
§ Establecer sus indicaciones § Conocer cuales son sus perfiles de seguridad § Eventos adversos § Interacciones medicamentosas § Conocer el tratamiento integral de una persona con diabetes
Algoritmo de tratamiento ADA/EASD 2012
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Diabetes Care 2012.
Abordaje para el manejo de la hiperglucemia Más estricto
Menos estricto
Actitud y esfuerzos esperados del paciente sobre el Tratamiento
Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros EA
Duración de la enf
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos, sistema de apoyo
Muy mo@vado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado
Poco mo@vado, no adherente, pobres capacidades de autocuidado
Bajos Altos
Dx reciente Larga evolución
Larga Corta
Ausentes Graves Pocas/leve
Ausentes Graves Pocas/leve
Fácilmente disponibles
Limitados
Tratamiento de la hiperglucemia en DMT2 2015: Abordaje centrado en el paciente
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Diabetes Care 2015;38:140-‐9.
Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros EA
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Actitud y esfuerzos esperados del pacientes sobre el Tratamiento
Recursos, sistema de apoyo
Abordaje para el manejo de la hiperglucemia
Bajos Altos
Dx reciente Larga evol
Larga Corta
Ausentes Graves Pocas/leve
Ausentes Graves Pocas/leve
Fácilmente disponibles Limitados
CARAC DEL PAC/ENF
Habitualmente no modificables
Potencialmente modificables
Poco motivado, no adherente, pobres capacidades de autocuidado
Muy motivado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado
Menos estricto Más estricto
Sulfonilureas • Secretagogos de insulina: • Independiente de la inges@ón de alimentos por lo que no deben omi@r comidas – Considerados de primera elección en paciente no obesos o con obesidad leve
– Generalmente son efec@vas las dosis bajas, probablemente no se tengan que ajustar a sus dosis máximas
Clinical Cornerstone 2004;6(2):31-‐39.
CMAJ 2005;172(2):213-‐26.
Mecanismo de acción de los secretagogos de insulina
Canales iónicos en una célula β pancreática en reposo
Las vesículas que contienen insulina
permanecen intracelulares
Gránulos de insulina
La entrada de Ca está
bloqueada
Ca intracelular
Na-K ATPasa
Sitio de acción de las SFU y de los secretagogos de insulina no-SFU (SINS)
Exocitosis de insulina de las vesículas
Na-K ATPasa
Apertura de los canales de Ca operados por
voltaje
Cierre del canal de
K
SFU SINS
Ca
↑ del Ca intracelular
Contraindicaciones de las Sulfonilureas
§ Diabetes mellitus @po 1 § Cetoacidosis diabé@ca § Precoma o coma diabé@co § Insuficiencia renal grave (DRCE 30 mL/min) § Insuficiencia hepá@ca grave § Hipersensibilidad § Embarazo § Lactancia § Tratamiento con bosentán
Efectos adversos de Sulfonilureas
§ Hipoglucemia § Cefalea § Ape@to desmedido § Náusea/vómito § Astenia § Somnolencia § Trastornos del sueño § Inquietud
§ Agresividad § Falta de concentración § Hipodinamia § Hiperreac@vidad § Depresión § Confusión § Trastornos del lenguaje § Afasia § Trastornos visuales
Efectos adversos de Sulfonilureas
§ Temblor § Trastornos sensoriales § Mareo § Sensación de impotencia § Pérdida del autocontrol § Delirio
§ Crisis convulsivas § Paresias § Estupor § Coma § Respiración superficial § Bradicardia
Efectos adversos de Sulfonilureas
Signos de respuesta adrenérgica: § Diaforesis § Piel húmeda § Ansiedad § Taquicardia § Hipertensión § Palpitaciones § Angina de pecho § Arritmias cardiacas
Efectos adversos de Sulfonilureas Síntomas gastrointes@nales § Náusea /vómito § Sensación de presión o plenitud epigástrica § Dolor abdominal § Diarrea
Sangre § Trombocitopenia/púrpura (leve a severa) § Anemia hemolí@ca (inmune, deficiencia de G6PD, aplásica) § Pancitopenia (por mielosupresión) § Eritrocitopenia § Leucopenia § Granulocitopenia § Agranulocitosis
Interacciones medicamentosas Los medicamentos que inducen o inhiben las isoenzimas CYP450 2C9, 2C19 y 3A4 que se administran concomitantemente, pueden tanto disminuir o incrementar la eficacia de glibenclamida. Puede ocurrir hipoglucemia al tomar otros medicamentos, incluyendo: § Insulina y otros
an@diabé@cos orales § IECAs § Esteroides anabólicos y
hormonas sexuales masculinas
§ Azapropazona
§ Cloranfenicol
§ Derivados cumarínicos § Ciclofosfamida § Disopiramida § Fenfluramina § Feniramidol § Fibratos § Fluoxe@na
Interacciones medicamentosas Puede ocurrir hipoglucemia al tomar otros medicamentos, incluyendo : § IMAO’s § Miconazol § Oxifenbutazona § Ácido para-‐aminosalicílico § Pentoxifilina (dosis
parenteral alta) § Fenilbutazona
§ Probenecid § Quinolonas § Salicilatos § Sulfonamidas § Ag simpa@colí@cos § Tetraciclinas § Tritocualeno § Trofosfamida
Interacciones medicamentosas • La administración concomitante de Claritromicina incrementa las concentraciones plasmá@cas de glibenclamida, llegando a la hipoglucemia severa • Puede ocurrir disminución del efecto hipoglucemiante y aumentar la glucemia cuando se administran otros medicamento, incluyendo:
§ Acetazolamida § Barbitúricos § Cor@costeroides § Diazóxido § Diuré@cos § Epinefrina y otros agentes simpa@comimé@cos
§ Glucagón
§ Laxantes (después del uso prolongado)
§ Ácido nicoknico (en dosis altas) § Estrógenos y progesterona § Feno@azina § Fenitoína § Rifampicina § Hormonas @roideas § Danazol
Interacciones medicamentosas § Pueden tanto potenciar como debilitar el efecto
hipoglucemiante los antagonistas H2, clonidina y reserpina
§ Los signos de contrarregulación adrenérgica de la hipoglucemia puede disminuir o desaparecer bajo la influencia de medicamentos simpa@colí@cos, como ß-‐bloqueadores, clonidina, guane@dina y reserpina
§ La inges@ón de alcohol tanto aguda como crónica puede intensificar o debilitar la acción hipoglucémica de glibenclamida de manera impredecible
Interacciones medicamentosas § La glibenclamida puede intensificar o debilitar los efectos
de los derivados cumarínicos
§ Bosentán disminuye ≈ 40% la exposición sistémica (ABC) de glibenclamida y esta disminuye 20-‐30% el ABC de bosentán y sus metabolitos, pudiendo ocurrir debilitamiento del efecto hipoglucémico y aumentando la glucemia
§ En pacientes trasplantados de riñón, la glibenclamida da lugar a un incremento de 57% en los niveles plasmá@cos de ciclosporina
Biguanidas MeQormina: • MeEormina es otro agente an@diabé@co oral que podría
tener un efecto modesto en otros fármacos • La acción primaria de este medicamento, parece ser la
disminución de la producción hepá@ca de glucosa, que disminuye tanto la resistencia a insulina como los niveles de glucemia
• Esta acción se ha atribuido a la ac@vación de la cinasa del AMP
• Considerada de primera elección en pacientes obesos o dislipidémicos con funciones renal/hepá@ca normales
Contraindicaciones de la meQormina
• Hipersensibilidad a la meEormina • Edad ≥ 80 años • Crea@nina ≥ 1.4 mg/dL (hombres ) ó ≥ 1.5 mg/dL
(mujeres ) o insuficiencia renal (DRCE < 60 mL/min) • Condiciones agudas que potencialmente afecten la
función renal, como: § Deshidratación § Infección severa § Choque § Infarto agudo del miocardio
Clinical Cornerstone 2004;6(2):31-‐39.
Contraindicaciones de la meQormina § Insuficiencia cardiaca que requiera tratamiento
farmacológico, par@cularmente con antecedentes de descompensación
§ Enfermedad pulmonar grave que predisponga a hipoxia § Abuso de alcohol § Insuficiencia hepá@ca § Complicaciones agudas de la diabetes: • Cetoacidosis • Estado hiperosmolar no cetósico
Clinical Cornerstone 2004;6(2):31-‐39.
Mecanismo de acción de la meQormina
CMAJ 2005;172(2):213-‐26.
MeQormina
Hígado Músculo
Ac5vación de la PCAM Ac5vación de la PCAM
↓ expresión de la PL1ERE
↓ expresión del gen de las enzimas lipogénicas
↑ oxidación de ac grasos ↓ síntesis de VLDL
↓ Gluconeogénesis ↑ captación de glucosa
↓ hígado graso ↑ sensibilidad hepá@ca a la insulina
↓ ac5vidad de la CCA
PCAM → Proteín cinasa del AMP ac5vado
PL1ERE → Proteína ligadora 1 del elemento regulador de esteroles
CCA → Carboxilasa de la ace5l CoA
Discon5nuarla antes de
§ Estudios de gabinete con medio de contraste yodado (TAC, angiograra, etc.)
§ Cirugía § En caso de enfermedad grave que requiere
hospitalización
Eventos adversos de la meQormina
Alteraciones en el metabolismo (muy raras): § Acidosis lác@ca § Diminución de la absorción y los niveles séricos de Vit B12
(uso prolongado)
Efectos adversos de la MeQormina
Gastrointes@nales (muy comunes) § Náusea § Vómito § Diarrea § Dolor abdominal § Pérdida del ape@to
Sistema nervioso § Alteraciones del gusto
Efectos adversos de la MeQormina
Hepá@cos (muy raras): § Alteraciones en las PFH § Hepa@@s
Piel y anexos (muy raras): § Eritema § Prurito § Ur@caria
U5lidad § En un gran estudio en pacientes con DMT2, el
tratamiento con meEormina aparentemente disminuye el riesgo de eventos coronarios mayores
§ Si es verdad, el medicamento podría de alguna manera actuar para mi@gar el síndrome metabólico como un todo
§ MeEormina ha estado disponible durante muchos años, es rela@vamente barata y se usa ampliamente para el tratamiento de la DMT2 mundialmente
Interacciones medicamentosas
Alcohol § La intoxicación aguda con alcohol ↑ el riesgo de acidosis
lác@ca, par@cularmente en casos de ayuno o desnutrición e insuficiencia hepá@ca
Ag de contraste yodinados § Su administración IV puede conducir a Insuficiencia renal con
acumulación de meEormina y riesgo de acidosis lác@ca § La meEormina debe suspenderse antes y no res@tuirse hasta
48 h después de realizado el estudio y sólo después de reevaluar la función renal y si esta es normal
Interacciones medicamentosas
Combinaciones que requieren precauciones en su uso: § Medicamentos con ac@vidad hiperglucémica intrínseca,
como glucocor@coides § Agonistas ß-‐2 § Danazol § Diuré@cos a dosis altas (100 mg/día)
Conclusiones
• La meEormina no causa hipoglucemia, sin embargo, las sulfonilureas si
• Dar seguimiento a pacientes para no llegar a hipoglucemias
• Indicar a nuestros pacientes los síntomas de la hipoglucemia
• Si nuestro paciente esta controlado podemos suspender sulfonilureas y dejar meEormina o bien, u@lizar otro grupo de fármacos de acuerdo a cada paciente