Manejo Anestesico de Pcte Quemado

7/25/2019 Manejo Anestesico de Pcte Quemado

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Rev Chil Anest 2015; 44: 31-48

Las alteraciones farmacocinticas y farmaco-dinmicas presentes en el paciente gran quema-do, son uno ms de los obstculos que se debeenfrentar en su manejo clnico. Estas alteracio-nes deben de ser tenidas en cuenta en la etapade cuidado crtico, en la terapia analgsica en su

perodo agudo, subagudo y crnico y, por cierto,en el escenario anestsico. En el ambiente anestsico existen dos hechos

que hacen especialmente relevante el conocerestas alteraciones: en primer lugar, el que estos

pacientes habitualmente no sern sometidos auna si no a varias anestesias; y en segundo lugar,el que estas anestesias probablemente se distri-

buirn a lo largo de todo el perodo del trauma(agudo, subagudo y reparativo). Esto ltimo es de gran importancia, puestoque las alteraciones hemodinmicas y metabli-cas del cuadro, y consecuentemente las farmaco-cinticas, atraviesan por perodos con diferentes

patrones, a veces opuestos, por lo que en el mo-mento de decidir la conducta anestsica, no slose debe tener en cuenta el estado del pacientey la severidad de la quemadura en trminos de

profundidad y supercie corporal comprometida,sino tambin, se debe considerar en qu etapa deevolucin de su cuadro se encuentra. Con todo, es necesario sealar que indepen-diente de las mltiples alteraciones que serndescritas a continuacin, el paciente gran que-

mado puede recibir prcticamente cualquier tipode anestesia y que todas ellas han demostrado serefectivas. En consecuencia, las variables que se-rn detallados ms adelante no signican descar-tar algn tipo de droga o mezcla de drogas, sinoadaptar su eleccin y dosicacin a la condicindel paciente y a los cambios farmacocinticosrelacionados con el perodo del cuadro que estecursa.

Excepcin a ello lo constituye el manejo delos bloqueadores neuromusculares, que por lejosson el grupo de drogas al que se debe poner ma-yor atencin, puesto que por factores farmacodi-nmicos relacionados a la estructura del receptorde la placa neuromuscular, su efecto clnico y susefectos colaterales se encuentran alterados a tra-vs de las distintas etapas del cuadro, como serrevisado en detalle posteriormente.

Alteraciones hemodinmicas del pacientegran quemado

El paciente gran quemado, presenta dos es-tados hemodinmicos bien denidos y contra-

puestos: durante las primeras 48 h, se desarrollaun cuadro de shockderivado de hipovolemia ydepresin miocrdica1,2; en los das posterioresa esas 48 h iniciales, y siempre que el pacientehaya sido resucitado adecuadamente, se desarro-

Consideraciones farmacolgicas en el manejoanestsico del paciente quemado

RICARDO BUSTAMANTE B.1, RENATO CHACN A.1

1 Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Clnica Dvila, Universidad de Santiago.

Key words: Muscle relaxants, burns, anesthesia.

Correspondencia a:

Dr. Ricardo Bustamante [email protected]

ARTCULO DE REVISIN
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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lla un estado circulatorio hiperdinmico acompa-ado de un sndrome de respuesta inamatoriasistmica3.

Durante las primeras 48 h, existe una seve-ra alteracin de la microcirculacin, tanto en lostejidos quemados como en los no quemados, locual conduce a una masiva extravasacin de l-quido hacia el espacio intersticial que se edema-tiza enormemente. De acuerdo a la ley de Starling, que regula elequilibrio de agua entre el espacio intravasculary el intersticial, en el paciente quemado todos loscomponentes de la ecuacin se encuentran alte-rados en favor del desplazamiento de lquido ha-cia este ltimo espacio4:- La permeabilidad capilar se encuentra au-

mentada debido a la liberacin sistmica ylocal de mediadores inamatorios.

- La presin hidrosttica capilar se encuentraaumentada por dilatacin microvascular.

- La presin hidrosttica intersticial se encuen-tra disminuida por destruccin de la matriz decolgeno de los tejidos.

- La presin onctica capilar se encuentra dis-minuida por prdida de protenas desde el es-

pacio intravascular.

- La presin onctica intersticial pudiera au-mentar por el mismo desplazamiento de pro-tenas desde el intravascular.

El fenmeno descrito deriva en shockhipo-volmico, cuyo manejo exige restitucin extre-madamente agresiva de volumen a travs de fr-mulas que son mencionadas en otros artculos deesta revista. En cualquier caso, dicha restitucinde volumen, habitualmente en base a cristaloi-des, acenta la dilucin de protenas plasmticas,empeorando el edema tisular. Al estado hipovolmico descrito, habitual-mente se asocia una depresin miocrdica5,6 se-cundaria al efecto de mediadores inamatorios,entre los que se identican el factor de necrosistumoral, interleukina-1 y prostaglandinas7, comolo demuestran estudios observacionales con eco-cardiografa transesofgica realizados durantelas primeras 72 h desde la quemadura8. La sumatoria de hipovolemia y depresinmiocrdica se traduce en disminucin del dbitocardiaco, aumento de la resistencia vascular sis-

tmica e hipoperfusin tisular2. La inamacin masiva que sigue a las prime-

ras 48 h, se caracteriza por un estado hiperdin-mico, caracterizado por hipotensin, taquicardia,aumento del dbito cardiaco y disminucin de la

resistencia vascular sistmica. Se debe tener en cuenta que este cuadro,acompaado de taquipnea, ebre y leucocitosis,es en todo similar a unshocksptico, pese a queel desarrollo del mismo no implica necesaria-mente que, a esas alturas, el paciente se encuen-tre ya infectado.

Insufciencia renal del pacientegran quemado

La insuciencia renal es una complicacinfrecuente en pacientes quemados, cuya inciden-cia ha sido reportada hasta en el 40% de los ca-sos9,10. Esta complicacin, relacionada a alta mor-talidad11, ha sido dividida en dos categoras conetiologa diferente12: un cuadro precoz, que sedesarrolla dentro de los primeros 5 das desde lainjuria y cuyos ms probables agentes causalesson la hipotensin, hipoperfusin renal y mio-globinuria; y un cuadro tardo, que se instala en

forma posterior, en que el principal agente causalinvolucrado es la sepsis.

Hipermetabolismo del pacientegran quemado

La principal alteracin metablica posterior auna injuria trmica es una elevacin de su tasa,que es proporcional a la supercie corporal com-

prometida y que se ve inuenciada por el manejodel cuadro y la temperatura central del paciente.

Segn algunos autores la tasa metablica seeleva en forma directamente proporcional entreel 30 y el 70% de supercie corporal quemada13,tendiendo este fenmeno a disminuir cuando eltratamiento quirrgico es agresivo, con escarec-toma precoz de la zona daada. Por otro lado, se ha descrito un desplazamien-to del umbral de control de temperatura central anivel del hipotlamo, tambin inuenciado por el

porcentaje de supercie corporal comprometido,que determina un aumento de la tasa metablica,

tendiente a alcanzar este nuevo estado de equili-brio trmico14.

Consideraciones farmacolgicas en el manejo anestsico del paciente quemado - R. Bustamante B. et al.



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Consideraciones farmacocinticas

Los cambios siopatolgicos que ocurren

con posterioridad a una injuria trmica, alteranparmetros farmacocinticos como la absorcin,biodisponibilidad, unin a protenas, volumen dedistribucin y clearance. Estas alteraciones pueden por un lado ser va-riables, dependiendo de la fase del cuadro en quese encuentre el paciente y pueden por otro tenerefectos dispares, dependiendo de la droga o gru-

po de drogas analizado. El estado hemodinmico inicial, en que pre-domina bajo dbito cardiaco, alta resistenciavascular sistmica e hipoperfusin tisular, puede

tener consecuencias que son fciles de deducir:disminucin de la absorcin y baja biodisponibi-lidad de drogas administradas por va diferentea la endovenosa, disminucin de la tasa de eli-minacin de drogas por va renal y heptica pordisminucin del ujo sanguneo a estos rganos yaumento de la velocidad de acumulacin y de as-censo de la presin parcial alveolar de los agentesinhalatorios halogenados. En contrapunto, la fase hemodinmica poste-rior, caracterizada por un estado hiperdinmico e

hipermetablico, con dbito cardiaco alto y resis-tencias vasculares bajas, se puede asociar a pa-rmetros completamente opuestos: alta absorciny biodisponibilidad desde tejidos como el sub-cutneo o intramuscular, aumento del clearancerenal y eliminacin heptica para algunas drogasy disminucin de la tasa de ascenso de la presin

parcial alveolar de agentes inhalatorios halogena-dos. Ms all de este concepto general, es conve-niente analizar algunos de los parmetros farma-cocinticos previamente sealados en forma msdetallada:

Unin a protenas La unin a protenas de una droga inuenciadirectamente su efecto y su tasa de eliminacin,ya que es la fraccin no unida la que se encuentradisponible para ejercer su efecto en el receptor,

para ser ltrada en el glomrulo y para ser meta-bolizada a nivel heptico. La albmina y la glicoprotena alfa1-cidason las dos protenas plasmticas ms relevantes

desde el punto de vista de su capacidad para unir-se drogas, pero presentan caractersticas dismi-

les: mientras la albmina se une principalmente adrogas cidas y neutras (diazepam o tiopental), laglicoprotena alfa1-cida se une a drogas bsicas

(propanolol o lidocana). Por otro lado, adems de lo sealado previa-mente, estas protenas presentan alteracionescontrapuestas despus de una injuria trmica:mientras la albmina disminuye dramticamente

por los fenmenos descritos previamente en esteartculo, la glicoprotena alfa1-cida, considera-da una protena de fase aguda, eleva sus niveles

pudiendo llegar a duplicar su concentracin plas-mtica15. En consecuencia, hay determinados gruposde drogas cuya fraccin libre se modicar enuno u otro sentido en el paciente quemado, mo-dicando su efecto clnico y su tasa de elimina-cin. Se debe tener en cuenta adems, que en lamedida que una droga disminuye su unin a pro-tenas, eleva su volumen de distribucin (ej. ben-zodiacepinas), sin embargo, ya que la mayorade las drogas anestsicas no poseen una unina protenas alta y a que los cambios hemodin-micos que se observan en los pacientes quema-dos son tan marcados, el efecto producido por la

modicacin de la concentracin plasmtica deestas protenas sobre la accin farmacolgica delos anestsicos, en general es mnimo.

Volumen de distribucin Dos de las alteraciones previamente descritasinuyen en producir un aumento del volumen dedistribucin de algunas drogas: la unin a prote-nas y el volumen extracelular. Como ambos parmetros se encuentran pro-fundamente alterados en los pacientes quemados,drogas con alta unin a protenas, particularmen-te a albmina y cuyos volmenes de distribucinnormales se aproximan al volumen extracelular,sufrirn aumentos ms importantes del volumende distribucin. El aumento del volumen de distribucin po-dra disminuir el efecto de una droga, en espe-cial en lo que se reere a la dosis de carga, peroalgunos autores sealan que slo son requeridosajustes en la dosis cuando dicha droga posee unvolumen de distribucin bajo (menor a 30 L)16. Como se ver posteriormente, las drogas de

uso anestsico habitual pudieran sufrir algncambio en su efecto producto de esta condicin.




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Clearance El clearance de una droga se encuentra in-uenciado por cuatro factores: metabolismo, ex-

crecin renal, unin a protenas y eventualmentealguna va de excrecin alternativa. Las drogas que poseen una tasa de elimina-cin heptica alta, son bsicamente dependien-tes del ujo sanguneo heptico y bastante inde-

pendientes de su tasa de unin a protenas. Porconclusin obvia, el clearance de estas drogas

podra elevarse en forma importante durante lafase hiperdinmica descrita en el paciente granquemado. Por el contrario, aquellas drogas que poseenuna tasa de eliminacin heptica baja, presentan

un clearancemenos sensible a los cambios deujo heptico pero ms sensible a la concentra-cin de protenas plasmticas16. En este caso, sedebe reiterar que la modicacin en la tasa deeliminacin depender de si la droga se une a al-

bmina o a glicoprotena alfa1-cida. Independiente de ello, las drogas de bajocoeciente de extraccin heptica poseen unclearance ms sensible a la actividad enzim-tica del rgano. Al respecto existen estudios en

pacientes quemados, que reportan deterioro de

las reacciones de fase I (oxidacin, reduccin ehidroxilacin), mientras las reacciones de fase II(conjugacin) se encuentran relativamente pre-servadas17. Ejemplo de ello son algunos estudiosacerca de la farmacocintica de la morna, cuyametabolizacin en fase II (glucoronizacin), noestara afectada en estos pacientes, observndoseun clearancenormal o alto18,19. Los cambios en el ujo sanguneo renal, de-

pendiendo de la fase del trauma en que se en-cuentre el paciente, podran signicar cambiosimportantes en la tasa de excrecin renal. Peroestos cambios han sido solo mnimamente de-mostrados para algunos antibiticos20y aparen-temente no tienen relevancia en el caso de lasdrogas de uso anestsico habitual. Del mismo modo, la eliminacin farmacol-gica a travs del exudado de la zona quemadaha sido reportada como una va alternativa deexcrecin, particularmente en el caso de algunosantibiticos (aminoglucsidos)21, pero no existenreportes que validen dicha va en el caso de otrasdrogas anestsicas de uso habitual en el paciente

quemado. Finalmente, pese a todas estas consideracio-

nes tericas, la amplia variabilidad entre pacien-te y paciente que muestran la funcin renal y he-

ptica en el gran quemado, hacen recomendable

realizar una titulacin cuidadosa de los efectosde cada droga, para obtener el efecto deseado encada paciente17.

Efectos sobre la tcnica anestsica

Como se seal previamente, el paciente granquemado puede recibir cualquier tcnica anest-sica y esta ser efectiva y en general segura, enla medida que se elija adecuadamente de acuerdoa la ubicacin y extensin de la injuria, la condi-cin clnica previa y la experiencia del anestesi-

logo. La anestesia general convencional, utilizandouna combinacin de un opiceo, un hipntico,un agente inhalatorio halogenado y un relajantemuscular, es la tcnica ms ampliamente utili-zada en la ciruga de escarectoma e injerto der-moepidrmico22. La anestesia endovenosa totalha ido aumentando su uso en estos pacientes enla medida que los anestesilogos se han familia-rizado con la tcnica y las condiciones hemodi-nmicas del paciente lo permitan. Con la limita-

cin del uso de succinilcolina como bloqueadorneuromuscular, la seleccin de cualquiera de losotros agentes no constituye un factor crtico queinuya en el resultado nal.

Anestsicos inhalatorios halogenados Dentro de la eleccin del anestsico inhala-torio, hace un par de dcadas la controversia secentraba en el riesgo terico de hepatotoxicidadinducida por exposiciones repetidas a halotano,sobre todo en pacientes peditricos inducidos porva inhalatoria23. Sin embargo, en la actualidad,existiendo la alternativa del sevourano comoagente inductor inhalatorio, dicha controversiaya no existe. Respecto a los efectos cardiovasculares de loshalogenados actualmente en uso, en cualquiera delas etapas hemodinmicas en que se encuentre el

paciente, estos no parecen tener importancia en laeleccin de alguno de ellos por sobre los otros.

Agentes inductores endovenosos En relacin a los agentes inductores endove-

nosos, es posible elegir cualquiera de ellos, desdeel tiopental o propofol en paciente estables, hasta




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el etomidato en los pacientes inestables desde elpunto de vista hemodinmico22. Mencin aparte merece la ketamina, droga

que en referencias de las dcadas del 70 y del80 era sealada como el agente endovenoso msutilizado24. Las ventajas atribuidas a la ketaminason: su estabilidad hemodinmica, sobre todo en

pacientes que no presentan deplecin de cateco-laminas endgenas, su intenso efecto analgsi-co postoperatorio y la posibilidad de inyeccinintramuscular en ausencia de un acceso venoso.Estas propiedades, an vlidas 3 dcadas des-

pus, hacen de esta droga una buena alternativaen el ao 2015. Sin embargo, adems de las reacciones diafo-rticas que se relacionan con su uso, hoy en dase le reconoce un segundo efecto adverso rela-cionado con que el perodo de recuperacin esms prolongado cuando se compara con poten-tes analgsicos de ms reciente aparicin comoel remifentanil25. Este punto no es menor, puestoque el estado hipermetablico descrito en los pa-cientes quemados, exige que el aporte nutricio-nal sufra las menores interrupciones posibles.Considerando que estos pacientes pueden sersometidos a procedimientos quirrgicos y cura-

tivos bajo anestesia general o sedacin profunda,con mucha frecuencia, las tendencias actualessugieren ayunos preoperatorios no mayores a 4 hy anestesias o sedaciones que permitan una rpi-da recuperacin postoperatoria, para reiniciar lanutricin lo antes posible. Existen algunas consideraciones de tipo far-macocintico que deben tenerse en cuenta en re-lacin al uso de propofol que eventualmente po-dran signicar una adaptacin de la dosis, tantoen el caso de los bolos de induccin como de lasinfusiones de mantencin. En la fase hiperdinmica del paciente quema-do, existe un aumento del volumen de distribu-cin y del clearancede propofol26,27. En paralelo,la disminucin de su unin a protenas plasm-ticas signica un aumento de la fraccin libre,

particularmente en el caso de infusiones prolon-gadas. Esto pudiera potenciar an ms el aumen-to del clearancerenal y heptico, secundario alaumento del ujo sanguneo a ambos rganos.Por otro lado, en el caso que el paciente presentedao pulmonar secundario a injuria inhalatoria,

esta condicin pudiera alterar el ujo sanguneopulmonar y reducir la captacin y eliminacin de

la droga que tiene lugar en dicho rgano28. Existen referencias que especulan respecto aun posible efecto farmacodinmico, con aumen-

to de la resistencia del receptor, que contribuiraa una disminucin del efecto hipntico de la dro-ga27,28. Exista o no dicho efecto, desde el puntode vista clnico, se debe considerar que pacientescon quemaduras extensas pudieran requerir de

bolos e infusiones mayores para obtener y man-tener concentraciones plasmticas y consecuen-temente efectos hipnticos adecuados.

Opioides Los opioides son una herramienta fundamen-tal en el manejo del gran quemado, considerandoque estos pacientes experimentan intenso dolorde base y en relacin a todos los procedimientosquirrgicos y curativos. Su uso no slo se circuns-cribe a la fase aguda de la injuria, sino se prolongahasta el perodo de la ciruga reconstructiva. El amplio espectro de opioides disponiblesen la actualidad ofrece alternativas con diferente

potencia, duracin de accin y efectos colatera-les. La reciente adicin del remifentanil como unopioide de duracin ultracorta, permiti la reali-zacin de anestesia principalmente basada en la

narcosis, con perodos de recuperacin cortos, locual ya ha sido sealado como benecioso porrazones nutricionales25. La morna contina siendo en la actualidaduno de los opioides ms utilizados en el controlanalgsico del paciente quemado. Los estudiosque analizan el comportamiento farmacocinti-co de la morna en el paciente quemado son in-consistentes. Mientras algunos estudios reerendisminucin en el volumen de distribucin y enel clearance, con el consecuente aumento en lavida media de eliminacin19, otros no encontra-ron diferencias farmacocinticas entre pacientesadultos quemados y no quemados18. En el caso del fentanilo, existen reportes queidentican como la principal alteracin farmaco-cintica un aumento de su volumen de distribu-cin29. No obstante, los cambios farmacocinticosobservados no explican en forma exclusiva laresistencia a estas drogas desarrollada entre pa-cientes quemados, atribuyndose un rol prepon-derante a alteraciones farmacodinmicas relacio-

nadas con cambios en el receptor opioide. En consecuencia y, teniendo en cuenta la gran




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variabilidad en la respuesta a los opioides y laposibilidad siempre latente de rpido desarrollode resistencia, el concepto clave es que en el pa-

ciente quemado se requiere titulacin individualde los efectos deseados, control estricto de losefectos colaterales y constante reevaluacin de laefectividad de la terapia22.

Bloqueadores neuromusculares En relacin al manejo anestsico del pacientequemado, el efecto ms signicativo de todos losfrmacos utilizados en anestesia es la alteracinde la respuesta a los bloqueadores neuromuscu-lares (BNM). El paciente quemado es susceptible de recibir

anestesia general tanto en el momento de la ur-gencia, durante los primeros das despus de unaquemadura (curaciones, escarectomas, desbri-damientos e injertos dermoepidrmicos), comoen forma electiva (ciruga reparadora). Los BNM

pueden requerirse como agentes de primera l-nea durante la reanimacin, en el pabelln y enla unidad intensiva, para la adaptacin a ventila-cin mecnica. La eleccin del BNM que se debe utilizar encada momento depende de mltiples factores,

pues en el paciente quemado ocurren variadosestados siopatolgicos en diferentes etapas:una primera fase (das) marcada por edema e hi-

povolemia y una segunda fase (semana a meses)hipercintica, que dura hasta que se completetotalmente la recuperacin de la quemadura.Existe tambin la posibilidad de que ocurranhabitualmente durante la evolucin del pacientequemado situaciones como: sepsis, fallo mul-tiorgnico, eventualmente insuciencia renaly/o heptica, as como desnutricin con hipo-

proteinemia30. Todas situaciones que puedeninterferir con la farmacocintica y la farmacodi-namia de los BNM y decidir la eleccin de unode ellos. Desde el comienzo de su uso en clnica, entrminos muy generales, se ha descrito en los

pacientes quemados una resistencia a los BNMno despolarizantes31,32y una peligrosa alza de losniveles de potasio despus de la administracinde succinilcolina33. Esta respuesta alterada es

proporcional a la supercie quemada y planteaproblemas especcos en el paciente quemado,

con respuestas diferentes a las de los pacientessin quemadura.

Resistencia a los BNM no despolarizantes La resistencia a los BNM no despolarizantesse ha reportado en todos aquellos utilizados ac-

tualmente en clnica, con la nica excepcin delmivacurio. La DE95

de los BNM no despolari-zantes aumenta 3 a 5 veces y este aumento se co-rrelaciona con el porcentaje de supercie quema-da y con el tiempo transcurrido desde que ocurrila quemadura34. De este modo, para conseguir elmismo grado de bloqueo, tanto la dosis que debeser administrada, como las concentraciones plas-mticas que deben ser alcanzadas deben aumen-tarse 2 a 3 veces35. La resistencia es de instalacin rpida36, al-canza un mximo a las 2 semanas, pudiendo lle-

gar a meses en los grandes quemados, y dismi-nuye gradualmente cuando van cicatrizando lasheridas; se ha descrito la respuesta alterada hastadespus de un ao37e incluso 18 meses38y se hademostrado una respuesta normal despus de 3aos para el atracurio y el vecuronio39,40. En quemados con una supercie corporal dehasta un 10%, la resistencia a BNM no despola-rizantes es casi inapreciable41. A partir del 15%de supercie quemada se produce un aumento derequerimiento, existiendo una perfecta correla-

cin de la curva dosis-respuesta con la superciequemada, llegndose a necesitar 2,5 a 5 veces lasdosis de un sujeto normal42. La imprevisibilidadde la respuesta hace necesario el uso rutinario demonitorizacin de la funcin neuromuscular. La base de esta respuesta alterada son cam-

bios similares a un estado de denervacin; unaevidencia indirecta de aquello es que al compa-rar los ujos sanguneos de una pierna quemadacon una no quemada, no hay variaciones debidasal cambio de temperatura43. Esto signica que lainjuria trmica est asociada a una denervacinqumica o fsica, que da cuenta de la falta de res-

puesta vasomotora a la temperatura. La causa de esta respuesta anormal a losBNM no despolarizantes parece ser multifacto-rial: cambios en la unin neuromuscular, cam-

bios farmacocinticos, factores neurohumoralesy aumento de los niveles de catecolaminas.

Cambios en la unin neuromuscular La respuesta alterada a los BNM est rela-cionada tanto a variaciones cualitativas como

cuantitativas de los receptores de acetilcolina(AChRs) de la membrana del msculo esquel-




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tico, que resultan en cambios farmacodinmicos.Se han identicado receptores de acetilcolina enel msculo esqueltico, el sistema nervioso cen-

tral y perifrico, y en los ganglios del sistemanervioso autnomo. Se conocen al menos trestipos de receptores nicotnicos en la unin neu-romuscular: los receptores presinpticos que seencuentran en la terminal nerviosa y los recep-tores postsinpticos en el msculo, que segn suubicacin se clasican en intrasinpticos y extra-sinpticos (tambin conocidos como unionales yextraunionales). Los AChRs de la unin neuromuscular delmsculo normalmente inervado son slo uniona-les y estn formados por una protena pentamri-

ca compuesta por cinco subunidades, 2 alfa uno(1), 1 beta uno (1), 1 psilon () y 1 delta (), yson considerados AChRs maduros o AChRs(Figura 1A). Los sitios de unin especcos delos agonistas son las subunidades . Aunque nor-malmente se sintetiza solo este tipo de receptores,el ncleo de la clula muscular tiene la capacidadde sintetizar otras 2 isoformas de AChRs cuandohay falta de actividad neuronal, como ocurre enel feto antes de completada la inervacin, des-

pus de una quemadura o de una denervacin:

los AChRs inmaduros y los neuronales. LosAChRs inmaduros o AChRs, caracterizados porla sustitucin de la subunidad psilon () por unagama (), se desarrollan en la placa neuromus-cular, pero tambin en la membrana muscular anivel extrasinptico44(Figura 1B). Los AChRs,tienen varias diferencias con los normales o ma-duros: diferencias en su vida media (menos de24 h versus 2 semanas de los AChRs); el tiempode permeabilidad del canal inico (2 a 10 vecesms tiempo que los AChRs); diferente sensibi-lidad a los antagonistas y diferente sensibilidady/o anidad de las subunidades a sus ligandos.Los AChRs neuronales o 7AchRs estn com-

puestos por 5 subunidades 7 e igualmente sesintetizan durante el desarrollo embrionario y ensituaciones de denervacin45 (Figura 1C). Los7AChRs tambin se diferencian de las otrasisoformas: los agonistas endgenos o exgenostienen la posibilidad de unirse a cada una de lassubunidades ; concentraciones de colina que noabren los receptores maduros e inmaduros, abrenlos 7AChRs46.

La acetilcolina, el agonista endgeno, se unea estos receptores; los antagonistas (BNM no

despolarizantes, bungarotoxina, etc.), tambin seunen a ellos pero con diferente anidad. Los receptores extrasinpticos y los 7AChRssufren una involucin progresiva luego del naci-miento; desaparecen aproximadamente a los 20meses, siempre que no haya lesiones nerviosas,falta de movimiento o miopatas que determinensu permanencia por ms tiempo. Los receptoresextrasinpticos aun cuando no estn usualmente

presentes en el msculo de adultos normales, sonimportantes en la medida en que aparecen en losmsculos que reciben una estimulacin nerviosamenor que la normal. Estudios en animales de experimentacinhan demostrado un gran aumento de receptoresnicotnicos extrasinpticos incluso en msculosdistantes a una supercie quemada47. El aumentodel nmero de receptores nicotnicos en la ve-cindad o a distancia de la quemadura provoca unefecto competitivo con el curare administrado.De este modo, es necesario triplicar la dosis de

d-tubocurarina y otros BNM no despolarizantespara bloquear todos los receptores extrasinp-

Figura 1.Isoformas de los receptores de acetilcolina sus-ceptibles de ser sintetizados en los ncleos de las clulasmusculares estriadas: A) Receptores maduros o AChRs;B) Receptores inmaduros o extrasinpticos o AChRs yC) Receptores neuronales o 7AChRs.




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ticos inmaduros de un msculo denervado porquemadura u otras causas48. Los receptores extrasinpticos funcionan en

la misma forma que los de la unin neuromuscu-lar, interactuando con la acetilcolina y dando ori-gen a una despolarizacin si el receptor no est

bloqueado, pero permanecen abiertos un tiempomayor y de este modo generando estos canalesuna corriente ms dbil49. Mediante estudios realizados sobre el ARNmensajero de las diferentes subunidades de losreceptores extrasinpticos en un msculo dener-vado y en una quemadura, se ha demostrado queel aumento del nmero de receptores inmadurosque ocurre despus de una quemadura no tiene

relacin con el fenmeno de denervacin50,51.Otra diferencia de la quemadura es que tampocoaumentan las protenas miognicas reguladoras(mio-D y miogenina), como ocurre en el caso dela denervacin y la inmovilizacin prolongada52. Se ha demostrado un aumento de los nive-les de AMP cclico en relacin con la superciequemada y la localizacin de la quemadura, porlo que el mecanismo del aumento de receptoresestara ms bien relacionado con un aumento delensamblaje y/o la expresin supercial del re-

ceptor52

.

Cambios farmacocinticos Existen modicaciones farmacocinticas yfarmacodinmicas, debidas en parte a alteracio-nes de la funcin renal y heptica, a alteracioneshemodinmicas y a disminucin de ujos regio-nales, que tambin pueden contribuir a la varia-cin de la respuesta a los BNM. Por ejemplo, es

bien sabido que varios agentes, incluyendo losBNM, tienen una cintica de eliminacin acele-rada despus de la injuria trmica53.

El efecto dilucional de un gran aumento devolumen de distribucin y el aumento del clea-rancepueden explicar parcialmente el aumentode las dosis de BNM no despolarizantes en pa-cientes quemados. Estas alteraciones farmaco-cinticas se correlacionan con el porcentaje desupercie quemada54. Los quemados cursan con hipoproteinemia a

partir de la primera semana, fundamentalmente aexpensas de la albmina, que disminuye signi-cativamente por lo menos durante los 7 primeros

das; las globulinas por el contrario aumentan.La concentracin de alfa glicoprotena cida

aumenta, disminuyendo la relacin albmina/globulinas. Esta alteracin podra explicar el au-mento de la unin a protenas, especialmente por

el aumento de la 1-cido glicoprotena (una alfaglobulina)55que se une a los agentes catinicos,disminuyendo as la fraccin libre de los BNMno despolarizantes en el plasma, que es la que

puede difundir al sitio efecto56,57. Pero esto no es lo nico que contribuye a laresistencia de los pacientes quemados a los BNMno despolarizantes, que como ya se dijo es multi-factorial. Por ejemplo, tan slo un 10% del pan-curonio tiene unin a protenas plasmticas, porlo que no puede ser responsable de la resistenciaa este frmaco58.

Factores neurohumorales Al medir la respuesta de la d-tubocurarina yel pancuronio en una preparacin de nervio-ms-culo perfundida con plasma de pacientes quema-dos y no quemados, se demostr un antagonismosignicativo en el caso tratado respecto del grupocontrol59. Parece existir entonces en los pacientesquemados una sustancia anti-curare que com-

petira con los BNM no despolarizantes inter-riendo en su accin. Su efecto se ha demostrado

in vitro, pero con una intensidad mucho ms dbilque lo encontrado in vivo, por el carcter multi-factorial que causa la resistencia a los BNM nodespolarizantes. Esta sustancia o grupo de sus-tancias presentes o ausentes en el plasma de los

pacientes quemados se une o inactiva a los BNMno despolarizantes y actuara ms sobre la uninneuromuscular que sobre el miocito. Se ha descrito tambin otros mediadores queinuyen en la resistencia a los BNM no despola-rizantes: catecolaminas, prostaglandinas y enzi-mas hidrolticas60. Por otra parte, la inmoviliza-cin producto del reposo en cama o las contrac-turas que ocurren despus de las quemaduras,tambin pueden contribuir con los mecanismosneurohumorales relacionados con la resistencia alos BNM no despolarizantes45.

Aumento de los niveles de catecolaminas Se ha atribuido al aumento de los niveles decatecolamina circulante, tanto endgenas como

por administracin exgena, hecho que ocurrehabitualmente en la evolucin de los pacientes

quemados, como otra posible causa de la resis-tencia a los BNM no despolarizantes61. Las cate-




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colaminas aumentan la actividad del AMP ccli-co, que como se ha demostrado, est asociado ala resistencia a los BNM no despolarizantes45.

BNM no despolalizantes

Pancuronio El pancuronio no se comercializa actualmen-te en Chile, pero est disponible en otros pasesde Latinoamrica. La resistencia al pancuronioes similar a la que ocurre con otros BNM nodespolarizantes, especialmente en pacientes consupercie quemada sobre el 25-30%. Debe con-siderarse la posibilidad de aumentar substancial-mente las dosis para obtener el mismo nivel de

bloqueo o la misma duracin clnica. Cuando no haba otras alternativas se demos-tr un efecto sinrgico del pancuronio con lametocurina, que era benecioso en los pacientesquemados, logrando 1 DE

95de ambas drogas dis-

minuir el tiempo de inicio de accin (1,3 min),pero aumentar el tiempo de recuperacin al 25%(2 h)61. En nios la DE

50y DE

95de los pacientes sa-

nos es de 0,03 y 0,05 mgkg-1 respectivamente yen nios quemados 0,08 y 0,5 mgkg-1; la DE

95

puede llegar a 0,14 mgkg-1

si la supercie que-mada es mayor de 65%62. Esto signica que senecesita 3 a 10 veces la dosis de pancuronio para

producir el mismo efecto.

Atracurio La resistencia al atracurio comienza alrede-dor del sexto da despus de la quemadura, al-canza su intensidad mxima entre los 15 y 40das y comienza a normalizarse a los 70 das,

pero puede estar presente hasta 700 das despusde la quemadura63. Durante el perodo de resistencia, la dosishabitual de intubacin de 0,5 mgkg-1 de atra-curio produce slo una depresin mxima del73% de bloqueo a los 7,3 min en pacientes conms de 33% de supercie quemada, y una de-

presin mxima de slo 61% a los 8,5 min enaquellos con ms del 66% de supercie quema-da35. No se ha logrado conseguir bloqueo com-

pleto en pacientes quemados con dosis de hasta0,75 mgkg-1 64. Si se intenta aumentar la dosis

para lograr mejores condiciones de intubacin,

la liberacin de histamina que producen las altasdosis puede producir hipotensin arterial.

La duracin de una dosis de 0,5 mgkg-1 deatracurio hasta alcanzar el 50% de recuperacin,que es de alrededor de 45 min en pacientes sanos,

se acorta a 25 en los pacientes quemados con unasupercie de 33%-66%. La DE

95del atracurio no se modica hasta un

20% de la supercie quemada, pero se duplica enlos pacientes con supercie quemada entre 20%y 60% y se multiplica por 10 en aquellos con unasupercie quemada mayor al 60%65. A pesar de la posibilidad de liberacin de his-tamina, el atracurio puede tener indicacin en los

pacientes con insuciencia renal y/o heptica,pero especialmente el cisatracurio, un ismerodel atracurio que no libera histamina en dosis cl-

nicas, pudiendo aumentarse sin temor las dosispara lograr buenas condiciones de intubacin. Elatracurio y cisatracurio son independientes de losrganos para su eliminacin, debido a distintosgrados de participacin de hidrlisis plasmticay de la eliminacin de Hofmann en su metaboli-zacin.

Vecuronio La DE

95del vecuronio tambin aumenta pro-

porcionalmente a la supercie de la quemadura.

La DE95de un paciente sano es de 35,3 gkg-1

;aumenta a 68,2, 111,1 y 129,4 gkg-1con super-cies quemadas de hasta 40%, entre 40%-60% yms de 60% respectivamente41. Se ha medido el aumento de resistencia alvecuronio en nios quemados de hasta 17 aos;la curva dosis-respuesta tiene un cambio similar,desplazndose a la derecha (mayor requerimien-to de dosis) en forma proporcional a la superciequemada40. Hay estudios que demuestran el acortamientodel tiempo de inicio de accin del vecuronio has-ta 1 min usando hasta 6 DE

95, en la medida que

no produce alteraciones hemodinmicas y pudie-ra reemplazar a la succinilcolina, a cambio deuna recuperacin ms lenta. Todos ellos perdie-ron su validez tras la aparicin del rocuronio66. La farmacocintica del vecuronio contribuyecon el aumento de su resistencia, aunque forma

parte de una combinacin de varios factores. Lospacientes quemados presentan un clearance dedistribucin (CL

3) facilitado en la fase terminal

(0,12 versus 0,095 Lmin-1), lo que se traduce en

una vida media de eliminacin ms corta (5,5versus 6,6 h)67. En resumen, el anlisis farmaco-




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cintico sugiere que el grado y extensin de ladistribucin tisular de vecuronio est aumentadoen los pacientes quemados, dando como resul-

tado una rpida disminucin de sus concentra-ciones plasmticas en las fases de distribucin yterminales. Esta distribucin alterada de la drogaen los tejidos puede explicar en parte la resisten-cia a este BNM en los pacientes con quemadurasgraves.

Mivacurio Al contrario de lo que ocurre con los otrosBNM no despolarizantes, los estudios farma-codinmicos sugieren un aumento de la sen-sibilidad al mivacurio. Puesto que el mivacu-rio es metabolizado por la seudocolinesterasa

plasmtica, que est disminuida en los pacien-tes quemados68, esta respuesta diferente puedeexplicarse por una predominancia del efectode la disminucin de la actividad de la seudo-colinesterasa (que causa sensibilidad), por sobrelos cambios cualitativos y cuantitativos en laexpresin de los receptores de acetilcolina (quecausan resistencia). Se ha demostrado una signi-cativa correlacin entre la disminucin de losniveles de colinesterasa plasmtica y el tiempo

de recuperacin69

. En un estudio realizado en adultos, se de-mostr un acortamiento del tiempo de inicio deaccin en pacientes quemados despus de unadosis de 0,15 mgkg-1de mivacurio de 3 a 1,3min y el aumento del tiempo de duracin clnicade 15,3 a 24,6 min70. Otro estudio ms recienteen adultos con 0,2 mgkg-1 demostr un pequeoaumento del tiempo de inicio de accin (115 ver-sus90 segundos) y un signicativo aumento dela duracin clnica (36 versus22 min)71. Dos estudios realizados en nios de 2 a 12aos72 y en adolescentes de 13 a 18 aos73 de-muestran el mismo aumento de la duracin deaccin, pero sin diferencia signicativa en eltiempo de inicio, que se mantiene en 2 a 3 min,aunque llega a 2 min en pacientes con mayor su-

percie quemada.De este modo, una dosis habi-tual de intubacin de 0,2 mgkg-1produce buenascondiciones de intubacin en un tiempo similar alos pacientes no quemados (2-3 min), con tiem-

pos de duracin clnica prolongados un 30% (20min). En ambos la respuesta diferente es propor-

cional a la supercie quemada (se expresa signi-cativamente con un 30%) y con la actividad de

la seudocolinesterasa (tambin con un mximode disminucin con el 30% de supercie quema-da).

De este modo, el mivacurio en dosis normaleses una alternativa ecaz y razonable a otros BNMno despolarizantes, teniendo en cuenta que una

pequea liberacin de histamina puede contrain-dicarlo en pacientes hemodinmicamente inesta-

bles.

Rocuronio El rocuronio, por su corto tiempo de inicio deaccin, ha sido la alternativa natural de reempla-zo de la succinilcolina en la induccin en secuen-cia rpida. En adultos con una supercie quema-

da mayor a 25% sin embargo, el tiempo de iniciode accin aumenta: con dosis de 0,9 mgkg-1 (3DE

95) se logra en 115 segundos y con 1,2 mgkg-1

(4 DE95

) en 86 segundos versus 58 y 57 segundosrespetivamente en pacientes no quemados74. A pesar de todo, 86 segundos pudiera seran demasiado tiempo para una intubacin ensecuencia rpida en pacientes con compromisode la funcin respiratoria75. Adems, los tiemposde inicio siguen disminuyendo al subir la dosisde 3 a 4 DE

95en los pacientes quemados, pero

llegan a un efecto techode 58-56 segundos en elgrupo control; de hecho, en otro estudio, con 0,5mgkg-1se logran tiempos de inicio de 30 segun-dos76. Los tiempos de recuperacin son todos sig-nicativamente ms cortos despus de una que-madura comparado con la misma dosis en grupocontrol: la duracin de accin clnica (al 25% derecuperacin) disminuye de 89,4 a 69,1 min con3 DE

95de rocuronio y de 115,1 a 90,8 min des-

pus de 4 DE95

; la recuperacin a un tren de 4estmulos de 0,8 disminuye de 132,4 a 102,9 mincon 3 DE

95y de 162,4 a 125,5 min con 4 DE95. Elaumento de la dosis de 0,9 a 1,2 mgkg-1aumentala duracin de todas las variables de recupera-cin tanto en los pacientes quemados como en elgrupo control75.

Hiperkalemia tras la administracin de BNMdespolarizantes Desde hace ms de 40 aos se ha descritoel riesgo de hiperkalemia y eventualmente parocardiaco tras la administracin de succinilcolina

en el paciente quemado77-79. Hay una gran disper-sin entre las diferentes publicaciones en cuanto




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al momento en que aparece este riesgo aumenta-do, desde las primeras 24 h hasta siete das des-

pus de ocurrida la quemadura80-82.

Tambin inuye la supercie corporal que-mada con la exagerada liberacin de potasio.Esta parece comenzar slo cuando la superciees mayor del 15%41y especialmente cuando haymusculatura implicada en la quemadura83, aun-que est descrita en pacientes con superciesquemadas incluso menores de un 10%45. En la musculatura esqueltica normal, el pro-ceso de polarizacin y despolarizacin produci-do por la administracin de succinilcolina au-menta la kalemia 0,5 mmolL-1 84. En pacientesquemados, dosis de 0,4 mgkg-1de succinilcolina

producen un aumento de hasta 6 mmolL-1 45. Los niveles de potasio aumentan despus delos primeros minutos de la administracin en-dovenosa de succinilcolina, alcanzando nivelesmximos entre los 2-5 min, disminuyendo pro-gresivamente hasta los 15 min33. Esta masivahiperkalemia puede conducir a taquicardia ven-tricular y/o brilacin ventricular con paro car-diaco, lo que est favorecido por la inestabilidadhemodinmica, la acidosis y la hipercapnia. Larespuesta hipekalmica es imprevisible e inde-

pendiente de los niveles de potasio en el momen-to de administracin de la succinilcolina. La du-racin de esta respuesta alterada es variable, perose ha descrito hasta 2 aos despus de una injuriatrmica mayor41. Ante la aparicin de cambios electrocardio-grcos compatibles con hiperkalemia (T picu-das, p angostas o ausentes, complejos QRS an-chos, etc.), que no siempre aparecen, el objetivodel tratamiento debe ser antagonizar el efecto delos altos niveles de potasio sobre la conduccinAV y desplazar el potasio del extra al intrace-lular. Se recomienda 1 2 ampollas de 10 mlde cloruro o gluconato de calcio administradasen 2-3 min (0,5 mLkg-1en nios). Otros agentesque facilitan la entrada de potasio a la clula sonla insulina con glucosa, las catecolaminas y el

bicarbonato de sodio. Cuando sea necesario debeiniciarse la resucitacin cardiopulmonar. Adems de la respuesta hiperkalmica, los

pacientes quemados presentan una hipersensi-bilidad al efecto BNM de la succinilcolina: senecesitan dosis menores que en los pacientes no

quemados para producir el mismo grado de blo-queo. Una dosis de 0,1-0,2 mgkg-1produce un

bloqueo mximo mayor al 80%, sin modicar losniveles de potasio85. Igual que en el caso de la respuesta alterada

a los BNM no despolarizantes, se ha planteadoque la respuesta alterada a la succinilcolina enel paciente quemado es multifactorial, pero fun-damentalmente relacionada con el aumento delnmero y el tipo de receptores nicotnicos de launin neuromuscular y la sobrerregulacin deestos. El aumento de receptores inmaduros y7AChRs, as como una apertura ms prolonga-da de los canales inicos, contribuira al efectohiperkalmico exagerado45,86. La proporcin enque estn presentes cada uno de estos subtiposse desconoce, pero el nmero total de AChRs

aumenta enormemente en relacin a un msculoinervado. Tambin la teora relacionada con la interac-cin de antagonistas o agonistas con receptoressobrerregulados (aumentados) o subrregulados(disminuidos) se usa para explicar el aumento dela sensibilidad de los BNM despolarizantes (suc-cinilcolina). Los trminos sobre o subrregulacinse reeren a cambios en la disponibilidad del n-mero total de receptores, pero que no implican uncambio de las isoformas, que pueden afectar tan-

to a los BNM no despolarizantes como a la suc-cinilcolina. La succinilcolina se comporta comoagonista porque al estar compuesta por 2 mol-culas de acetilcolina unidas, inicialmente estimu-la al receptor antes de causar parlisis. Cuandohay un aumento de receptores hay entonces tan-to un aumento a la sensibilidad de los agonistascomo una disminucin de la sensibilidad a losantagonistas. El extremado aumento de sensibili-dad a los agonistas produce como resultado unarespuesta hiperkalmica letal a la succinilcolina,sobre todo porque, a diferencia de la acetilcolinaes metabolizada ms lentamente, manteniendola despolarizacin y exagerando la liberacin de

potasio. Adems, los receptores inmaduros pue-den ser despolarizados con concentraciones desuccinilcolina ms bajas87, persistiendo la despo-larizacin, sumado a que el producto de meta-

bolizacin de la succinilcolina, la colina, es unpotente agonista de los 7AChRs46. Dependiendo en parte de la magnitud de lasupercie quemada, los pacientes quemados tie-nen una disminucin de la actividad de la seu-

docolinesterasa plasmtica, por lo que la succi-nilcolina se metaboliza menos y llega en mayor




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concentracin a la unin neuromuscular45, bajan-do sus requerimientos. Dosis de slo 0,1 a 0,2mgkg-1en caso necesario, slo para el manejo

de una va area difcil, son sucientes para lo-grar una relajacin que permite buenas condicio-nes de intubacin86.

Eleccin de los BNM segn situacionesclnicas

Reanimacin del gran quemado En la reanimacin del gran quemado, por lascondiciones hemodinmicas y muchas veces porla quemadura de la va area subyacente, la intu-

bacin endotraqueal es habitualmente necesaria,

muchas veces en condiciones de estmago lle-no. Esto puede ser realizado tanto en el box deurgencia como en la atencin prehospitalaria sifuera necesario. Las intervenciones ms frecuentes en el pe-rodo agudo son: aseo quirrgico inicial, esca-rotoma, fasciotoma, descompresin de tronco;la balneoterapia es un procedimiento que se haabandonado en muchos centros, pero que serealiza bajo anestesia general al ingreso del pa-ciente, para su evaluacin y tratamiento. A veces

puede esperarse el ayuno para realizar anestesiageneral, pero hay situaciones urgentes en las quehay que correr el riesgo de aspiracin de conteni-do gstrico, utilizando las tcnicas habituales deintubacin en secuencia rpida. Una alternativa para evitar el uso de BNM esla intubacin con el paciente despierto o con unamoderada sedacin y anestesia tpica para mi-nimizar el riego de aspiracin broncopulmonar.Esta debe ser una tcnica protocolizada y realiza-da por anestesilogos que tengan experiencia; nosiempre el gran quemado es un buen candidato,

por sus condiciones hemodinmicas y poca cola-boracin. Existe controversia en relacin al uso de suc-cinilcolina en la reanimacin del gran quemado.Desde el punto de vista de la evidencia actual,hay pocos datos clnicos que demuestren un alzadesproporcionada de potasio antes de las 2 sema-nas porque siempre ha tratado de evitarse su uso.Varios autores recomiendan su suspensin entrelas 24 h a 21 das38,88. A partir de evidencia indi-recta experimental, J.A. Jeevendra Martyn, quien

ms ha publicado sobre el tema, recomiendacontraindicar la succinilcolina desde los 2 das

despus de la quemadura47,82, lo que parece msprudente. Sin embargo, lo ms racional es evitarcompletamente su uso en todas las etapas del pa-

ciente quemado y durante los dos aos posterio-res a la quemadura, con la excepcin de situacio-nes de riesgo de vida (laringoespasmo, manejode va area difcil) en que se recomienda usardosis 5-10 veces menores a las habituales. Se hademostrado que con slo 0,2 mgkg-1de succi-nilcolina se obtiene un 90% de bloqueo en nios,sin el desarrollo de una hiperkalemia peligrosa86. Despus de la aparicin del rocuronio, la ten-dencia es a su abandono, debido no slo a la hi-

perkalemia sino a la gran cantidad de complica-ciones asociadas a su uso, aunque la resistencia

de los pacientes quemados a los BNM no despo-larizantes puede tener implicancias clnicas sig-nicativas. Con el uso de rocuronio en dosis habitualesde intubacin (0,6 mgkg-1), puede lograrse con-diciones de intubacin satisfactorias con 30 se-gundos de diferencia a favor de la succinilcolina;con dosis mayores (1,5 mgkg-1), se ha logradoen pacientes quemados tiempos de inicio de ac-cin de 30 segundos, similares a los logrados conel uso deprimingcon solo 1 mgkg-1, pero sin los

posibles inconvenientes de este procedimiento77

.Elpriming, sin embargo, no atena la liberacinde potasio de la succinilcolina, pues la cantidadde cualquier BNM no despolarizante es muchomayor para bloquear los 7AChRs que los recep-tores normales88. Para la induccin en secuencia rpida deun paciente quemado el rocuronio es el agen-te de eleccin. Se recomienda una dosis de 1,2mgkg-1; aunque su duracin de accin puede te-ner una mayor variabilidad y alargarse demasia-do, con el uso de una adecuada monitorizacin,

se puede lograr una adecuada reversin en casonecesario, especialmente despus de la incorpo-racin del sugammadex. Si no hay estmago lleno, cualquier BNM nodespolarizante puede usarse en la intubacin en-dotraqueal de la reanimacin del gran quemado,teniendo presente otros aspectos en la eleccin.

Procedimientos quirrgicos electivos Los BNM forman parte del arsenal farmaco-lgico habitual de la anestesia general inhalatoria

o endovenosa total en estos procedimientos: es-carectomas tangenciales o a fascia, con cober-




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turas transitorias o permanentes, aseos quirrgi-cos, amputaciones, etc. Una vez aislada la va area, con las precau-

ciones mencionadas en el estmago lleno y des-tacando la resistencia de los pacientes quemadosa los BNM, el requerimiento de relajacin mus-cular en los procedimientos de aseo quirrgico,escarectoma e injerto es bajo. En general es suciente mantener al pacienteen plano quirrgico con ventilacin asistida. Los

pacientes con quemadura de la va area, que tie-nen distressrespiratorio e insuciencia respirato-ria, o que tienen lesiones quirrgicas asociadas,deben ser mantenidos en ventilacin mecnica y

pueden ser conservados con un bloqueo ms pro-

fundo. En aquellos pacientes en que se us rocuro-nio al intubar, en general basta la dosis nica. Enaquellos pacientes que tienen compromiso renalel atracurio y especialmente el cisatracurio, queno produce liberacin de histamina en caso deinestabilidad hemodinmica, son los agentes deeleccin. Las dosis de repeticin de los BNM deduracin intermedia, cuando son necesarias, de-

ben ser por lo menos un tercio de las dosis deintubacin para lograr perodos de relajacin de

15 min. La disminucin de la colinesterasa plasmticaque ocurre en la evolucin de los pacientes que-mados convierte al mivacurio en una excepcininteresante que no presenta aquella resistenciadescrita para los otros BNM no despolarizantesy se transforma en este grupo de pacientes en unBNM de duracin intermedia89. La monitorizacin de la funcin neuromuscu-lar debe ser rutinaria en estos pacientes; aunqueno siempre se cuente con el sitio habitual para unamonitorizacin objetiva (nervio cubital), pues los

pacientes quemados frecuentemente tienen com-prometidas las manos y los miembros inferiores,debiendo tenerse presente los sitios alternativos(rama oftlmica del quinto par y tibial posterior).La reversin farmacolgica del bloqueo neuro-muscular debe realizarse con los mismos par-metros del paciente no quemado y las dosis deanticolinestersicos son las habituales.

BNM en el quemado crtico bajo ventilacinmecnica

Frecuentemente los pacientes quemados ne-cesitan ser ventilados en algn momento de la

evolucin de la lesin, ya sea por el tipo y exten-sin de la quemadura, por inestabilidad hemo-dinmica o el desarrollo de insuciencia respi-

ratoria (lesin inhalatoria, distress sptico) o lacoexistencia de politraumatismo. A comienzos de los noventa se realizaron se-rios estudios prospectivos que sugeran que has-ta el 70% de los pacientes crticos podan tenerdebilidad muscular despus de una prolongadaadministracin de vecuronio y pancuronio, loque hizo nalmente limitar sus indicaciones ydisminuir al mnimo indispensable los perodosy la profundidad del bloqueo90,91. Objetivamente,la frecuencia de uso de BNM en pacientes crti-cos ha disminuido en las ltimas dcadas92,93. Adems de las complicaciones inmediatasespeccas de cada BNM (liberacin de histami-na, efecto vagoltico, etc.), los pacientes crticosque reciben BNM estn expuestos a otro tipo decomplicaciones a ms largo plazo: la parlisiscon inadecuada analgesia o sedacin, los efectosderivados de la acumulacin de BNM o algunode sus metabolitos (3-desacetil metabolitos ylaudanosino) y la parlisis prolongada por mio-

pata o neuropata94. Algunos pacientes que reciben bloqueado-

res neuromusculares en forma continua por msde 2 das para facilitar la ventilacin mecnica

permanecen con debilidad muscular por largotiempo despus de suspender el bloqueo. En tr-minos generales, este bloqueo prolongado es de2 causas: una prolongacin del bloqueo de rela-tivamente corta duracin de base farmacocinti-ca, y un bloqueo ms persistente, con debilidady atroa muscular de base neuromuscular. Esteltimo grupo ha dado origen a una serie de sn-dromes. Los factores de riesgo de un bloqueo prolon-gado son: el uso de vecuronio en pacientes desexo femenino con insuciencia renal, el usoconcomitante de altas dosis de corticoesteroides,el uso de altas dosis de BNMND por perodos

prolongados, la acidosis metablica, la hiper-magnesemia y el desarrollo de taquilaxia (au-mento de la tolerancia)95,96. Es interesante que en pacientes crticos noquemados se ha asociado tambin las grandesdosis de BNM durante tiempo prolongado a lasensibilizacin de los receptores de acetilcolina,

al igual que en el paciente quemado97,98. Aunqueno hay publicaciones que describan este tipo de




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lesiones en pacientes quemados, podran estarespecialmente expuestos a este tipo de compli-caciones por lo que parece lgico limitar el uso

de BNM mediante el uso racional de analgesiay sedacin con opioides y benzodiacepinas. Lorecomendable es usar este recurso slo ocasio-nalmente para adaptar al paciente al ventiladorcuando la sedacin es insuciente. Cuando se requiere relajacin muscular, serecomienda mantener a los pacientes con unarespuesta al TOF durante la ventilacin mecni-ca99, sin embargo, muchos modelos de ventila-cin pueden ser efectuados slo con la supresinde las dos ltimas respuestas al TOF100. Variosreportes han comunicado la mala experiencia

que puede constituir estar con la musculatura pa-ralizada y consciente101; es as que los BNM nun-ca deben ser usados solos en este contexto, sinoque siempre asociados a sedantes y narcticos. El cisatracurio es el BNM no despolarizantede eleccin en los pacientes crticos: a diferen-cia del atracurio, no libera histamina y no pro-duce concentraciones potencialmente peligrosasdel metabolito laudanosino. Despus de 38 h deinfusin en pacientes crticos, el perl farmaco-cintico del cisatracurio es similar que despus

de una administracin en bolo102

. Se recomien-da una dosis de carga de 0,1 mgkg-1en bolo, ycuando aparece el primer TOF, se comienza lainfusin a una dosis de 2-4 mgkg-1min-1. Luegola velocidad de infusin se ajusta de acuerdo a lamonitorizacin del TOF103. Actualmente existen guas clnicas para el

uso de BNM por tiempo prolongado en pacientescrticos104. Para prevenir el desarrollo de debili-dad muscular, las administraciones por perodos

prolongados deben hacerse teniendo en cuentalas siguientes recomendaciones:- Limitar las indicaciones a los casos justica-

damente necesarios.- Realizar una sedacin y analgesia adecuada

siempre que se usen BNM.- Disminuir los tiempos de administracin y,

en lo posible, no usar BNM por ms de 48 h.- Monitorizar el bloqueo con TOF estimulando

el nervio orbicular del ojo (orbicularis ocu-li), ubicando los electrodos uno por encima yotro por debajo del canto del ojo: la respuesta

a observar es el cierre de los prpados.- Disminuir las dosis manteniendo niveles me-

dianos de relajacin, con 2 de 4 respuestas alTOF.

- Realizar discontinuaciones peridicas de losBNM, permitiendo por lo menos una vez alda una recuperacin espontnea.

- No administrar concomitantemente cortico-esteroides. Si es imprescindible hacerlo, serecomienda el monitoreo diario de las con-centraciones de CPK y si aumenta, debe sus-

penderse la administracin de BNM.- Por su metabolismo independiente de los r-ganos, ausencia de efectos hemodinmicos ymnima produccin de laudanosino, el cisa-tracurio es el BNMND que se acerca ms alideal para ser usado en el paciente crtico porlargos perodos.

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