Manejo antibiótico del neutropenico febril

Judith Vázquez25 de Noviembre de 2o1o

   

   

Clasificación de recomendaciones

   

   

   

Características del paciente neutropénico

• 50% neutropénicos febriles: infección establecida u oculta

• 1/5 pacientes con <100 Neutrófilos/mm3: bacteriemia

• Infección fúngica: causa común de infección 2aria en neutropénicos con tratamiento antibiótico de amplio espectro 

• Localización infección: • Tracto GI              MUCOSITIS (microorganismos oportunistas)• Tegumento procedimientos invasivos (recambio dispositivos acceso vascular)

   

DefinicionesFiebre:

Única toma de temperatura oral ⩾38.3ºC o ⩾38ºC durante ⩾1 hora

Neutropenia:

Recuento de neutrófilos <500/mm3 o <1000/mm3 con previsión de disminución a <500/mm3

Evaluación inicial: 

Determinar riesgo de complicaciones (duración de neutropenia, alt función fagocítica, otros defectos de la respuesta inmune...)

Indicación de Vancomicina 

Susceptibilidad a ERV, BLEA, SARM?

Lugar de infección

Patrones de sensibilidad local

Alergia/disfunción órganos

ATB previos

Amplio espectro, Antipseudomona, Bactericida

   

Evaluación• Ausencia de signos y síntomas de inflamación en neutropenia severa

• Ausencia de signos de celulitis: ↓induración, eritema, pustulación• Rx tórax sin infiltración en infección pulmonar• Meningitis sin pleocitosis en LCR• Infección urinaria sin piuria

• Buscar signos y síntomas sutiles: dolor en zonas de probable infección

• Recoger cultivo de bacterias y hongos• Si catéter de acceso venoso central recoger ⩾1 hemocultivos de la luz del 

dispositivo así como de vía periférica• Hemocultivos cuantitativos si sospecha infección relacionada con catéter• Bacteriemia de alto grado (>500ufc/ml) se asocian con ↑ratio morbi­ mortalidad• Entrada de cateter inflamada o con exudado: tinción gram, bact y hongos• Fosa nasal anterior: colonización por SARM, Pneumococo R a penicilina o 

Aspergillus• Recto: Pseudomona aeruginosa, BGN multi­R o Enterococo R a vancomicina

 

   

Evaluación• Ausencia de signos y síntomas de inflamación en neutropenia severa

• Ausencia de signos de celulitis: ↓induración, eritema, pustulación• Rx tórax sin infiltración en infección pulmonar• Meningitis sin pleocitosis en LCR• Infección urinaria sin piuria

• Buscar signos y síntomas sutiles: dolor en zonas de probable infección

• Recoger cultivo de bacterias y hongos• Si catéter de acceso venoso central recoger ⩾1 hemocultivos de la luz del 

dispositivo así como de vía periférica• Hemocultivos cuantitativos si sospecha infección relacionada con catéter• Bacteriemia de alto grado (>500ufc/ml) se asocian con ↑ratio morbi­ mortalidad• Entrada de cateter inflamada o con exudado: tinción gram, bact y hongos• Fosa nasal anterior: colonización por MRSA, Pneumococo R a penicilina o 

Aspergillus• Recto: Pseudomona aeruginosa, BGN multi­R o Enterococo R a vancomicina

 

OBSERVAR:

∙ Dispositivos acceso vascular, piel, pulmones, senos, 

Tracto GI, perivaginal y perianal

∙ Comorbilidades

∙ Tiempo desde último ciclo de QT

∙ Hª de infecciones previas

∙ Tratamiento o profilaxis ATB reciente

∙ Fármacos

∙ VIH

∙ Exposición a: familiares enfermos, animales, viajes, 

Tuberculosis, infusión de fluidos reciente

   

Evaluación

• Rx tórax si síntomas respiratorios y TACAR aún con Rx tórax normal• TACAR pulmonar: Revela neumonía en 50% neutropénicos febriles  con Rx tórax 

normal

• Biospia de lesiones cutáneas sospechosas de infección: Citología, gram y cultivo

• Hemograma, bioquímica (Creatinina, Urea, Transaminasas): Cada 3 días durante atb intensiva

   

Tratamiento antibiótico inicial

• Rápido!

Bacterias Gram positivas: 60­ 70%• Algunos meticilin­R: Subsidiarios de Vancomicina, Teicoplanina, Quinupristina­

Dalfopristina, Linezolid• Más indolentes: SCN, Enterococos R a Vancomicina, Corynebacterium jeikeium 

Retraso de pocos días en inicio de tto no determina pronóstico, alarga estancia• Fulminantes: Staph aureus, Strept viridans y pneumococo

Bacilos gram negativos: Ps aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella: ATB concretos

Hongos: Sobreinfecciones

Selección régimen antibiótico:• IMP: Tipo de bacteria, Frecuencia de infección, sensibilidad atb• Tener en cuenta: Toxicidad, Insuficiencia renal o hepática, 

monitorización

   

Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio

• Factores de bajo riesgo para infecciones severas:

   

   

   

Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio

• Posible tto ATB oral y ambulatorio en neutropenia febril de bajo riesgo (AI) sin foco de infección bacteriana, signos o síntomas de infección sistémica

• Debe haber posibilidad de valoración médica 24h 7d de semana

   

Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio

• Pacientes pediátricos: Bajo riesgo de complicaciones infecciosas

Monocitos ≥100/mm3 + No comorbilidades + Rx tórax N 

• Alternativa a tratamiento ambulatorio: Ingreso corto, inicio ATB ev, exclusión de infeccción fulminante y observación 1º cultivos

   

ATB vía oral

Pronóstico de pc de bajo riesgo tratados con ATB vo equivalente a ev si ambos grupos se manejan ingresados

VENTAJAS:

Costes

Facilidad manejo ambulatorio

Evitar uso de catéter

REGIMENES EMPLEADOS:

Ofloxacino, Ciprofloxacino y Ciprofloxacino+Amoxi­clavulánico

QUINOLONAS:

No tan efectivas frente a gram+ como cefalosporinas y carbapenems

Predisponen a sepsis por S.viridans

No en <18a 

Empleados al alta tras cefepime ev >48h

   

NCCNExploración física cuidadosa

Revisar resultados analíticos

Revisar criterios sociales para tto domiciliario (pc de acuerdo, telf, médico disponible, acceso facil a urgencias...)

Evaluar tto ATB vo (no nauseas ni vómitos, tolera, no profilaxis fluoroquinolonas)

Valoración a las 2­12h para confirmar bajo riesgo, 1ªdosis ATB, alta

Tratamiento: ATB ev ambulatorio, ATB ev y vo o ATB vo (ciprofloxacino + amoxi­clavulánico)

Seguimiento: Diario durante primeras 72h.

Ingreso si: Cultivo +, nuevos signos o síntomas, fiebre persistente o recurrente del 3­5d, intolerancia oral 

   

ATB endovenosos

3 esquemas:

1∙ MONOTERAPIA2∙ 2 ATB sin GLICOPÉPTIDO3∙ VANCOMICINA + 1 o más ATB

   

ATB endovenosos

1∙ MONOTERAPIA

Cefalosporinas 3ª y 4ªG (Ceftazidima o Cefepime) o Carbapenem (Imipenem o Meropenem)

• No diferencias entre monoterapia y combinaciones atb en tratamiento empírico en neutropenia febril no complicada (AI)

• Monitorización estrecha: 

No respuesta, infecciones 2arias, efectos adversos, microorganismos resistentes• Adición de otro ATB si progresa la clínica• No cubiertos:

SCN, SAMR, Enterococo R Vancomicina, Streptococco pneumoniae R a penicilina, Streptococo viridans

NCCN, añade:

Piperacilina­Tazobactam

Categoria 1 para todos atb excepto para Ceftazidima (Categoria 2B)

   

ATB endovenosos

2∙ 2 ATB sin GLICOPÉPTIDO

Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Carboxi­ o Ureidopenicilina (Ticarcilina­clavulánico o Piperazilina­Tazobactam)

Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Cefalosporina antipseudomona (Cefepime o ceftazidima)

Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Carbapenem (Imipenem o Meropenem)

Quinolona (Moxifloxacino o Levofloxacino) + B lactámico o Glicopéptido (Piperacilina­Tazobactam...) Si no ha recibido profilaxis con quinolonas

NCCN:

VENTAJAS DESVENTAJASEfecto sinérgico frente a algunos BGN Falta de actividad frente a algunos G+Mínima aparición de cepas resistentes Nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokaliemia

Monitorizar niveles de aminoglucósidos si alteración función renal

Todos de Categoria 1

   

ATB endovenosos

3∙ VANCOMICINA + 1 o más ATB

VANCOMICINA aparición de resistencias asociadas (enterococos)• Infecciones Enterococo R poco frecuentes: Evitar VANCOMICINA 

hasta resultados de cultivosAlgunos gram+ solo sensibles a VANCOMICINA (Streptococcus viridans)

Aunque algunas cepas R a penicilinas,pero atb como Ticarcilina, Piper­Tazo, cefepime y carbapenem tienen actividad excelente contra la mayoría de cepas

• Si aún gram+ causantes de infecciones severas: VANCOMICINA inicial en pc de alto riesgo, S en 24h si no identificadas

• Bacillus sp y C.jeikeium solo sensibles a VANCOMICINA: No severas

   

ATB endovenososINCLUSIÓN DE VANCOMICINA EN TTO INICIAL SI:

1∙ Sospecha de infección relacionada con catéter

2∙ Colonización conocida por pneumococo R a penicilinas y cefas o SARM

3∙ Hemocultivos + para Gram+ antes de identificación final y sensibilidad

4∙ Hipotensión o cualquier otro evidencia de alteración hemodinámica

NCCN añade:

5∙ Infección de tejidos blandos

6∙ Mucositis importante (QT intensiva)

7∙ ↑Riesgo infecciones por streptococos R a penicilinas (S.viridans)

8∙ Profilaxis con quinolonas y Trimetoprim­Sulfametoxazol

   

ATB endovenosos

VANCOMICINA +

Imipenem, cefepime, amicacina y ticarcilina, meropenem, ciprofloxacino, aztreonam, ceftazidima, ceftazidima y amicacina, tobramicina y piperacilina, ticarcilina y ceftazidima y ticarcilina

RECOMENDADO: VANCOMICINA + CEFEPIME o CARBAPENEMANTES: VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA (R a ceftazidima)

ALTERNATIVAS A VANCOMICINA En organismos R a VANCOMICINA

LINEZOLID Enterococccus faecium R a VANCOMICINA(mielosupresión)

QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA

DAPTOMICINA

VANCOMICINA/LINEZOLID en neumonía SARM asociada a ventilaciónNCCN:

Vancomicina, Linezolid, Quinupristina/Dalfopristina y Daptomicina nunca de inicio

   

Tratamiento antibiótico inicialCATÉTER• Sellar acceso vascular si infección de puerta de entrada o bacteriemia 

relacionada (A­II). • Causas más comunes de infección de catéter: Staph aureus y SCN• Responden a tto ev, no necesario retirar (excepto si infección tunel)

• Retirar si: • Recurre infección o ausencia de respuesta a tto en 2­3 días• Infección de tunel o zona peri port• Émbolos sépticos• Hipotensión asociada a manipulación de catéter• Si infección micobacteriana atípica: Retirar cateter + desbridamiento tejido (A­II)• Si bacteriemia por: Bacillus sp, Ps aeruginosa, Senotrophomona maltófila, C. 

Jeikeium, enterococo R Vancomicina y fungemia por Candida: Retirada catéter (C­III)

• Infección por Acinetobacter: Retirada del catéter frecuente

Impregnación del catéter con ATB, administración de ATB a través de su luz, rotación por ambas luces, uso de ATB y Heparina en soluciones cerradas

No uso rutinario de Vancomicina profiláctica en catéter

   

Tratamiento antibiótico inicialRECOMENDACIONES PARA RÉGIMEN INICIAL:

Riesgo alto o bajo para tratamiento infección severaAlto riesgo evBajo riesgo vo o ev   (A­II)

BAJO RIESGO

Adultos seleccionados para ATB vo: Ciprofloxacino + Amoxi­clavulánico

Niños: No recomendada ATB inicial vo

ALTO RIESGODecisión de VANCOMICINA o no

Sin Vancomicina: Cefalosporina o Carbapenem evCon Vancomicina: 2 o 3 fármacos: Ceftazidima, Cefepime o 

Carbapenem +/­ aminoglucósido2 fármacos en casos complicados o resistencias a antimicrobianos

   

Manejo ATB durante 1ª semana

Afebril a los 3­5 días: RESPUESTA

A: Infección documentada: Considerar tto óptimo con mínimos efectos adversos o mantener amplio espectro para prevenir progresión a bacteriemia

Duración: 7 días mínimo o cultivos negativos y no signos ni sx de infección

Deseable que Neutrófilos ≥500/mm3 antes de S ATB

Si neutropenia prolongada discontinuar antes si:

Observación del pc, ausencia de mucositis, no evidencia de infección o sangrado, no previstos procedimientos invasivos ni QT

B: Fiebre de origen desconocido: Cambiar en 2d a ATB vo (ciprofloxacino + amoxi­clavulánico)

Niños: Cambio tras 48­72h ATB ev a Cefixime vo Igual efectivo

(Si no signos de sepsis ni mucositis severa en momento de ingreso y su curso y permanecen afebriles ≥48h, Neutrófilos ≥100/mm3 y bajo riesgo de complicaciones: S ATB ev y continuar con Cefixime vo)

1º Valoración a los 3­5 días: Bacteriemia, neumonia, desaparició fiebre, deterioro

Tiempo medio de desaparición de fiebre: Bajo riesgo: 2d      Alto riesgo: 5­7d

Esperar 5 días a cambios ATB si es posible

   

NCCN

A: Infección documentada:

Mantener ATB inicial hasta ≥500N/mm3

Duración: Individualizar en función de:

Recuento de neutrófilosRápida ↓de fiebreFoco de infecciónPatógenoEnfermedad de base

B: Fiebre de origen desconocido:

Mantener ATB inicial hasta ≥500N/mm3

Si <500N/mm3: Continuar ATB hasta resolución o cambiar a ATB vo

   

Manejo ATB durante 1ª semana

Fiebre persistente a los 3­5 días: NO RESPUESTA

A: No definido foco de infección ni microorganismo:REEVALUACIÓN:

Revisión de cultivos previos

Examen físico meticuloso

Rx tórax y otras técnicas de imagen (Ecografía, TACAR)

Revisión de catéter

Solicitud de cultivos adicionales (sangre y lugares específicos)

Determinación de concentración sérica de ATB (aminoglucósidos)

Estudios adicionales de causas infrecuentes

B: Microorganismo definido y tratamiento adecuado: ≥5días hasta desaparición de fiebre

Infección R a ATB, respuesta lenta, aparición de 2ª infección, niveles de ATB

 inadecuados en sangre y tejidos, fiebre medicamentosa, bacteriemias 

deficientes de pared celular o infección de zona avascular (absceso o catéter)

   

Manejo ATB durante 1ª semana

Fiebre persistente a los 3­5 días: NO RESPUESTA FOCO NO DEFINIDO

1∙ CONTINUAR IGUAL TTO: Paciente estable, no nueva información en reevaluación. Sobre todo si se prevee recuperación

2∙ CAMBIAR O AÑADIR ATB: Evidencia de progresión o complicaciones

Si inicialmente monoterapia o 2 ATB sin Vancomicina: Añadir VANCOMICINA si existe alguno de los criterios para incluirla (C­III)

Si se aisla un microorganismo se puede añadir el ATB más apropiado y mantener ATB de amplio espectro

Si inicialmente Vancomicina: Considerar S para evitar desarrollo de R Se pueden continuar los otros ATB 

Si no hay evidencia de progresión o si el paciente era de bajo riesgo pasar a ATB vo aún permaneciendo febril (C­III)

3∙ AÑADIR ANTIFÚNGICO...

   

Duración de ATBDeterminante más importante: Recuento de neutrófilos

N≥500/mm3: No identificación de infección tras 3 días, N ≥500/mm3 en 2 días consecutivos y afebril ≥48h: Suspender ATB (C­III)

N < 500/mm3: Si afebril pero neutropenia: Peor definido

1∙ Mantener ATB hasta resolución de neutropenia (B­II)(toxicidad medicamentosas, sobreinfección por hongos o R)

2∙ Estable y categoria de bajo riesgo, sin infección identificable radiológica ni microbiológica: Suspender ATB tras 5­7d afebril

(Monitorizar)

3∙ Considerar mantener ATB durante todo el periodo de neutropenia si esta era profunda (<100/mm3), lesiones en mucosa oral y GI, signos vitales inestables u otros factores de riesgo (C­III)

4∙ Si neutropenia prolongada, no infección identificada: S ATB tras 2 semanas (C­III) (Monitorizar)

Duración de antifúngico variable

   

Uso de antivirales

No indicaciones en profilaxis ante neutropenia febril

Tratamiento si evidencia de infección viral clínica o de laboratorio

VHS o VVZ       Si lesiones en piel o mucosas           ACICLOVIR

Curar lesiones: Puerta de entrada de infecciones

Mejor respuesta de la fiebre en pacientes tratados

CMV Infecciones sistémicas en neutropenia febril poco frec, en TMO o en algunos tratamientos 

                                  GANCICLOVIR o FOSCARNET

   

Uso de G­CSF• G­CSF y GM­CSF pueden reducir duración de neutropenia

• No reducen duración de fiebre, empleo de ATB, coste ni mortalidad relacionada con infección

• Indicados si se prevee:

• Curso fatal (Neumonía, hipotensión, sinusitis o celulitis severa, infección fúngica severa, fallo multiorgánico 2ario a sepsis)

• Largo retraso en recuperación medular

• Neutropenia severa permanente con infección sin respuesta a ATBNCCN• Pc neutropénicos + complicaciones infecciosas severas (Categoria 2B):

Neumonía, Infección fúngica invasiva, Infección en progresión