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Nº 3 · DICIEMBRE 2019Vol. 12

MANEJO DE LA TERAPIA ANTIAGREGANTE EN PROCEDIMIENTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS1

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha incrementado el uso de fármacos antiagregantes para la prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica y por el aumento de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) e implantes de dispositivos endoluminales (stents)2-6.

La interrupción precoz del tratamiento antiagregante se relaciona con un aumento de eventos cardiovasculares, sobre todo en pacientes portadores de stent, en los que puede desarrollarse una trombosis del mismo7. El tra-tamiento antiagregante suele pautarse a largo plazo (de forma crónica), por lo que es posible que un paciente, a lo largo de su vida, y coincidiendo con la toma de estos fármacos, sea sometido a un procedimiento intervencio-nista, tanto de índole médica como quirúrgica. Por ello, se hace necesario conocer las pautas de retirada y reintroducción del tratamiento antiagre-gante en este tipo de situaciones8.

Las recomendaciones recogidas en la presente publicación se basan en el documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) sobre el “Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento anti-trombótico”, publicado en 2018, y cuyo objetivo es aclarar y simplificar las directrices para el manejo de estos tratamientos1.

RETIRADA DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE1

La decisión de retirar o mantener el tratamiento antiagregante se ha de ba-sar en la valoración del riesgo trombótico del paciente y del posible riesgo hemorrágico4-7,9.

RIESGO TROMBOEMBÓLICO

El riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento con antiagregantes pla-quetarios se clasifica en alto, moderado o bajo, en función de una serie de as-pectos relacionados con el proceso aterosclerótico que motivó la indicación10. (tabla1):

• Tiempo desde que ocurrió el evento por el que fue pautada la anti-agregación hasta la realización de la intervención que se va a realizar.

• Tipo de presentación del evento que motivó la antiagregación (agudo/enfermedad estable).

• Características clínicas del paciente (Insuficiencia renal, DM, antece-dentes de enfermedad cerebrovascular, FEVI gravemente disminuida...).

• Tratamiento llevado a cabo (ICP, tipo de stent implantado, cirugía o tratamiento médico).

RIESGO HEMORRÁGICO

El riesgo hemorrágico se clasifica en función del tipo de procedimiento a reali-zar, pudiendo diferenciarse tres grupos8,11-13: bajo, moderado y alto.

• Riesgo hemorrágico bajo: incluye intervenciones en las que la he-mostasia se puede conseguir adecuadamente, una hemorragia no su-pone riesgo vital ni compromete el resultado quirúrgico y no requiere transfusión.

• Riesgo hemorrágico moderado: procedimientos en los que la he-mostasia quirúrgica puede ser difícil y una hemorragia aumenta la ne-cesidad de transfusión o reintervención.

TABLA 1. Clasificación del riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento antiagregante1

Riesgo Tiempo de evolución desde el evento

Indicación de antiagregación

SCA Enf. Coronaria estable Enfermedad Cerebrovascular EAP

BAJO> 6 meses Tratamiento médico ICP+SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico Implante de stent carotídeo

Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas

> 12 meses ICP+SM/SLF/BLF, CRC ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*

MODERADO

3-6 meses Tratamiento médico ICP+SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico Implante de stent carotídeo

Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas

6-12 meses ICP+SM/SLF/BLF, CRC ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*

> 12 meses

ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*ICP + SLF de primera generación (rapa-micina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible

ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible

ALTO

< 3 meses Tratamiento médico ICP+SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico Implante de stent carotídeo

Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas

< 6 meses ICP+SM/SLF/BLF, CRC ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*

< 12 meses

ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*ICP + SLF de primera generación (rapa-micina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible

ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible

EAP: Enfermedad arterial periférica; SCA: Síndrome coronario agudo; ICP: Intervención coronaria percutánea; SM: Stent mecánico; SLF: Stent liberador de fármaco; BLF: Balón liberador de fármaco; CRC: Cirugía de revascularizacióin coronaria. *Factores de riesgo asociados: Ictus/AIT previo, DM, IRC, ICP complejo (stent largos, múltiples, bifurcaciones, tronco coronario izquierdo, vasos únicos, solapamiento, vasos

MANEJO DE LA TERAPIA ANTIAGREGANTE EN PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRÚRGICOS

Infarma Vol.12, nº3, DICIEMBRE 2019

Introducción

En los últimos años se ha incrementado el uso de fármacos antiagregantes para

la prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica y por el aumento de

las intervenciones coronarias percutáneas e implantes de stents

El tratamiento antiagregante se pauta de forma crónica

Si se interrumpe el tratamiento antiagregante precozmente pueden aumentar los

eventos cardiovasculares, sobre todo en portadores de stent (trombosis stent)

Es necesario conocer las pautas de retirada y reintroducción de la antiagregación en estos pacientes cuando se van a someter a un procedimiento intervencionista electivo

médico o quirúrgico

Retirada del Tratamiento AntiagreganteHa de valorarse el riesgo trombótico del paciente y el posible riesgo hemorrágico

RIESGO TROMBOEMBÓLICO

Alto, moderado o bajo, en función de:

•Tiempo desde el evento por el que fue pautada la antiagregación hasta la intervención

que se va a realizar

• Tipo de presentación del evento que motivó la antiagregación (agudo/enfermedad

estable)

• Características clínicas del paciente (Insuficiencia renal, DM, antecedentes de

enfermedad cerebrovascular, FEVI gravemente disminuida...).

• Tratamiento llevado a cabo (ICP, tipo de stent implantado, cirugía o tratamiento

médico)

Ver Taba 1

RIESGO TROMBOEMBÓLICO

RIESGO HEMORRÁGICO

Se clasifica en función del tipo de procedimiento a realizar:

• Riesgo hemorrágico bajo: intervenciones en las que la hemostasia se puede conseguir adecuadamente, una hemorragia no supone riesgo vital ni compromete el

resultado quirúrgico y no requiere transfusión

• Riesgo hemorrágico moderado: procedimientos en los que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil y una hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención

• Riesgo hemorrágico alto: intervenciones en las que una hemorragia perioperatoriapuede comprometer la vida del paciente o el resultado quirúrgico

Procedimientos no quirúrgicosEndoscopia Broncoscopia

Odontología Radiología vascular intervencionista

Cardiología intervencionista

No existe una clasificación tan clara del riesgo hemorrágico

RIESGO HEMORRÁGICO

En estos casos considerar la probabilidad de hemorragia:

• Riesgo bajo: probabilidad de hemorragia 1%

RIESGO HEMORRÁGICO

Considerarse en la cuantificación del riesgo:

• Edad (>65 años)

• Comorbilidades (insuficiencia renal o hepática), tratamientos que alteren la hemostasia

• Antecedentes de hemorragia espontánea en los últimos 3 meses

• Alteraciones de los trombocitos

• Variabilidad del INR si existe un tratamiento con antagonistas de la vitamina K

Pueden aumentar el riesgo de hemorragia

Los procedimientos y cirugías más frecuentes que cada sociedad científica ha considerado

de relevancia por su frecuencia o gravedad y en los que se ha determinado el riesgo de

hemorragia, se pueden consultar en el material complementario del documento online de

la SEC

Los procedimientos y cirugías más frecuentes que cada sociedad científica ha considerado

de relevancia por su frecuencia o gravedad y en los que se ha determinado el riesgo de

hemorragia, se pueden consultar en el material complementario del documento online de

la SEC

OTRAS CONSIDERACIONES

Antiagregación simple:Independientemente del riesgo trombótico

Salvo contraindicación absoluta por el tipo de procedimiento (neurocirugía)

MANTENER AAS a dosis bajas (100 mg/día)

En intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico valorar la suspensión del tratamiento 72 horas antes

Tratamiento en monoterapia con inhibidor del receptor P2Y12 suspender el

fármaco entre 3 y 7 días antes:

Clopidogrel 5 días

Prasugrel 7 días

Ticagrelor 3-5 días

sustituir por AAS (100 mg/día)

Doble antiagregación plaquetariaEvitar la suspensión del tratamiento primeros 30 días desde que se

produce el evento por el que se indicó

Riesgo trombótico moderado-alto valorar postponer la intervención hasta que el riesgo del paciente sea bajo.

Si esta medida no es posible:

Mantener el AAS salvo procedimientos que lo

contraindiquen

En riesgo trombótico moderadosuspender el inhibidor del receptor P2Y12:

Clopidogrel 5 días

Prasugrel 7 días

Ticagrelor 3-5 días

En riesgo trombótico alto la decisión ha de tener en cuenta el riesgo hemorrágico que conlleva la intervención

Riesgo hemorrágico bajo: no suspender DAP

Riesgo hemorrágico moderado-alto individualizarse cada caso

OTRAS CONSIDERACIONES

REINTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

Asegurarse de haber conseguido una adecuada hemostasia durante el procedimiento

y ausencia de hemorragia en el periodo posterior

Reintroducir la antiagregación en las primeras 24 horas tras la intervención

Paciente con alto riesgo trombótico y tratamiento con DAP considerar la reintroducción de la terapia antiagregante con dosis de carga del inhibidor del receptor

P2Y12:Clopidrogrel 300-600 mg

Prasugrel 60 mg

Ticagrelor 180 mg

En casos de alto riesgo hemorrágico postoperatorio se postpondrá el inicio de la terapia entre 48 y 72 horas

REINTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

Algoritmo de decisión para la retirada del tratamiento antiagregante y su posterior reintroducción. Adaptado del documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología

Botón derecho_Abrir archivo.PowerPoint_Manejo antiagregación procedimientos medico_quirúrgicos.PPT_Antiagregacion en procedimientos medico_quirúrgicos.pdf

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Presidente: Alberto Talavera Déniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Me-dicamento y Control de la Prestación).Vocales: Fidelina de la Nuez Viera (Farmacéutica y Jefa de Sección de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestación).Mercedes Plasencia Núñez (Farmacéutica). María Altabás Betancor (Médico de Familia). Ana Teresa López Navarro (Farmacéutica). Elena López Muñoz (Farmacéutica). Ángela Martín Morales (Farmacéutica). Mª Elidia Guerra Rodríguez (Farma-céutica). Tatiana Betancort García (Farmacéutica).Coordinadora: Erika Montes Gómez (Medico de Familia).

AUTORES: María Altabás Betancor, Jose María Nóvoa Medina, Olaya Pedreira González, Erika Montes Gómez

Edita: Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud / SERVICIO CANARIO DE LA SALUD. ISSN: 1889-0989.Depósito Legal: GC 1103-2008.Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a través de la Web del Servicio Canario de la Salud: http://goo.gl/VdDK4Y.

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• Riesgo hemorrágico alto: intervenciones en las que una hemo-rragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado quirúrgico.

En los procedimientos no quirúrgicos (endoscopia, broncoscopia, odontolo-gía, radiología vascular intervencionista y cardiología intervencionista) no existe una clasificación tan clara del riesgo hemorrágico, en estos casos se considera la probabilidad de hemorragia, y se admite un riesgo bajo cuando la probabili-dad de hemorragia es de 1%.

Además del tipo de procedimiento, han de considerarse en la cuantifi-cación otros factores del paciente que pueden aumentar el riesgo hemo-rrágico14 como son: edad (>65 años), existencia de comorbilidades (in-suficiencia renal o hepática), tratamientos concomitantes que alteren la hemostasia15-17 antecedentes de hemorragia espontánea en los últimos 3 meses, alteraciones de los trombocitos o la variabilidad del INR si existe un tratamiento con antagonistas de la vitamina K18.

Los procedimientos y cirugías más frecuentes que cada sociedad científica ha considerado de relevancia por su frecuencia o gravedad y en los que se ha determinado el riesgo de hemorragia, se pueden consultar en el mate-rial complementario del documento online de la SEC1.

OTRAS CONSIDERACIONES

En pacientes con antiagregación simple, en general, independientemen-te del riesgo trombótico, y salvo contraindicación absoluta por el tipo de procedimiento (neurocirugía) se recomienda mantener el AAS a dosis ba-jas (100 mg/día), ya que disminuye el riesgo isquémico sin aumentar el hemorrágico de forma significativa19. Sólo en aquellas intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico se recomienda valorar la suspensión del tra-tamiento 72 horas antes9. En caso de tratamiento en monoterapia con un inhibidor del receptor P2Y12 se suspendería el fármaco entre 3 y 7 días an-tes (clopidogrel 5 días; prasugrel 7 días; ticagrelor 3-5 días) y se sustituiría por AAS (100 mg/día) si es posible19.

En pacientes con doble antiagregación plaquetaria (DAP), se recomienda evitar la suspensión del tratamiento durante los primeros 30 días desde que se produce el evento por el que se indicó5. En casos de riesgo trom-bótico moderado-alto hay que valorar si puede demorarse la intervención hasta que el riesgo del paciente se considere bajo. Si esta medida no es posible:

• Mantener el AAS salvo procedimientos que lo contraindiquen.

• En riesgo trombótico moderado, suspender el inhibidor del re-

ceptor P2Y12: clopidogrel 5 días, prasugrel 7 días y ticagrelor de 3-5 días antes de la cirugía/procedimiento.

• En riesgo trombótico alto, la decisión ha de tener en cuenta el riesgo hemorrágico que conlleva la intervención. Si el riesgo he-morrágico es bajo, no se recomienda suspender la DAP. En riesgo hemorrágico moderado-alto ha de individualizarse cada caso.

REINTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Para reintroducir la antiagregación, lo principal es asegurarse de haber conseguido una adecuada hemostasia durante el procedimiento y ausen-cia de hemorragia en el periodo posterior. De forma general se recomienda reintroducir la antiagregación en las primeras 24 horas tras la intervención. Si se trata de un paciente con alto riesgo trombótico y tratamiento con DAP habría que considerar la reintroducción de la terapia antiagregante con una dosis de carga del inhibidor del receptor P2Y12 (clopidrogrel 300-600 mg; prasugrel 60 mg; ticagrelor 180 mg). Sólo en aquellos casos de alto riesgo hemorrágico postoperatorio, se postpondrá el inicio de la terapia entre 48 y 72 horas.

En la figura 1 se resume un algoritmo de decisión para la retirada del trata-miento antiagregante y su posterior reintroducción.

Figura 1. Adaptado del documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología1.

Botón derecho_Abrir archivo.Figura 1 ampliada.Figura1 ampliada_Manejo antiagregacion.jpg