Manejo de la urticaria en urgencias
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MANEJO DE LA URTICARIA
EN URGENCIAS
Dra. Cristina Serrano Falcón
Dra. Elisa Morales Larios
DERMATOLOGÍAHAR Guadix
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• La urticaria es una enfermedad muy común– Prevalencia de la urticaria aguda a lo largo de la vida es
aproximadamente del 20%– Prevalencia de la urticaria crónica se estima en 0,1-3%
• Es proceso frecuente de consulta en servicios de urgencias– Motivo más frecuente junto a celulitis infecciosas
• Interfiere en la calidad de vida• Se caracteriza por la aparición HABONES y/o
ANGIOEDEMA producidos por la liberación de histamina y otros mediadores desde el mastocito– Paciente puede presentar habones y angioedema, habones
aislados o angioedema aislado
INTRODUCCIONINTRODUCCION
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Habones1
•Inflamación central de tamaño variable, normalmente rodeada de un eritrema reflejo.•Asociado a picor, o a veces, sensación de quemazón.•Resuelven entre 1-24 horas. Los habones se desvanecen al mismo tiempo que otros nuevos se forman.
Angioedema1
•Inflamación repentina, y pronunciada de la dermis profunda y el tejido subcutáneo. Suele localizarse en las capas profundas de las mucosas •Puede ir asociado a dolor.•Puede tardar hasta 72 horas en resolver
1. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1417‒261;2. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30
En el habón se observa edema y dilatación de las vénulas postcapilares y vasos linfáticos en las capas superiores de la dermis.¹En el angioedema se observan cambios similares pero en las capas profundas de la dermis y el tejido subcutáneo.¹
CONCEPTOCONCEPTO
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URTICARIAURTICARIA
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URTICARIAURTICARIA
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URTICARIAURTICARIA
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URTICARIAURTICARIA
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ANGIOEDEMAANGIOEDEMA
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ANGIOEDEMAANGIOEDEMA
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PATOGÉNESIS
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Mediadores preformados
HistaminaFactor quimiotáctico neutrófilosFactor quimiotáctico eosinófilosFactor activador plaquetas (PAF)
Mediadores sintetizados
Acido araquidónico
LeucotrienosC4, D4, E4 (SRA-S)
ProstaglandinasD2
MASTOCITO
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Histamina
Vasodilatación
Eritema Pápula (dérmica) Eritema reflejo
Edema dérmico
AX
ON
Sustancia P
Fisiopatología del habónFisiopatología del habón
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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
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MecánicoElectromagnético
U. facticia (dermográfica)U. por presión retardadaAngioedema vibratorio
U. solar
Térmico
U. colinérgicaU. por fríoU. por calor
U. acuagénicaU. por contacto
Químico
URTICARIAS FÍSICASURTICARIAS FÍSICAS
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Adultos jóvenes
Áreas expuestas
Comienzo rápido (minutos) y duración
breve (< 3 h) salvo urticaria por presión
retardada
Periodo refractario
Curso crónico (4-7 años)
Asociación entre sí y con urticaria crónica
URTICARIAS FÍSICASURTICARIAS FÍSICAS
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Urticaria por frío (“a frigore”)Urticaria por frío (“a frigore”)
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Urticaria por presión retardadaUrticaria por presión retardada
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Test del cubito de hielo
Dermografismo
Dermografismo y urticaria por frioDermografismo y urticaria por frio
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DERMOGRAFISMODERMOGRAFISMO
Dermografismo sintomático (Urticaria facticia)
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Urticaria colinérgicaUrticaria colinérgica
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• Los habones y el angioedema pueden formar parte de la anafilaxia y los cuadros anafilactoides que son condiciones sistémicas agudas y potencialmente graves que requieren un tratamiento distinto1
• No todas las lesiones “habonosas” son urticaria2
• El angioedema puede ser en ocasiones la única manifestación en algunas exacerbaciones de la urticaria crónica2
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
1. Cardona Dahl V et al. GALAXIA: Guía de actuación en anafilaxia. Med Clin (Barc) 2011;136(8): 349-55
2. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-87
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• No son subtipos de urticaria y requieren otro tratamiento1:– Síndromes autoinflamatorios hereditarios o adquiridos
– Angioedema no mediado/inducido por mastocitos
– Urticaria vasculitis
– Urticaria pigmentosa
– Anafilaxia alérgica
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-87
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• PROPUESTA PARA URGENCIAS1. Descartar anafilaxia
2. Descartar urticaria vasculitis
3. En angioedema aislado,
descartar angioedema
mediado por bradiquininas
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
3
2
1
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• DESCARTAR ANAFILAXIA
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
APLICAR PROTOCOLO ANAFILAXIA
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• DESCARTAR URTICARIA VASCULITIS
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
APLICAR PROTOCOLO URTICARIA
Duración de lesiones
Prurito o dolor
Lesión residual al desaparecer
¿Existe sospecha de urticaria vasculitis?
SI NO
DERIVAR DERMATOLOGIA
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Urticaria vasculitisUrticaria vasculitis
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• Duración prolongada (72 horas)
• Dolor
• Lesión residual (púrpura)
• ICC (hipocomplementemia)
• Vasculitis leucocitoclástica
• Corticoides y/o inmunosupresores
Urticaria vasculitisUrticaria vasculitis
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• ANGIOEDEMA AISLADO– El angioedema puede ser la única manifestación en
algunas exacerbaciones1
– Es importante distinguir los tipos de angioedema1
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-872. Caballero T et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(5):333-47
ANGIOEDEMA AISLADO
Mediado por histamina
Mismo tratamiento urticaria
Mediado por bradiquininasHereditario Adquirido
No responde al tratamiento con anti-H1, corticoides o adrenalina2
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C4Normal
Disminuido
Protocolo urticaria
C1 inhibidor y C1q
C1INH (N/↓) y C1q (N)* C1INH (↓) y C1q (↓)
Angioedema hereditario Angioedema adquirido
Protocolo angioedemaProtocolo angioedema
* Tipo I: bajos niveles y función de C1 inhibidor (85% de los casos)* Tipo II: niveles normales de C1 inhibidor pero baja función (15% de los casos) .
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• Factores desencadenantes en urticaria aguda1,2:– Idiopática (50%)– Fármacos1-3
• Intolerancia: AAS y AINEs, dextranos, codeína, medios de contraste, vancomicina, opioides, relajantes musculares
• Alergia: betalactámicos (penicilina y otros)– Picaduras de insectos– Infecciones (vías respiratorias altas)– Contacto– Alimentos
• Más frecuente en niños. Posiblemente infradiagnósticada
ETIOLOGIAETIOLOGIA
1. Poonawalla T and Kelly B. Urticaria: a review. Am J Clin Dermatol 2009;10:9-21
2. Lossapio L, Heffler E, Bussolino C, et al. Eur J Intern Med 2014;25(2):147-50
3. Mathelier-Fusade P. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):19-23
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• Factores agravantes en urticaria crónica:– Fármacos1,2
• AAS y otros AINEs, codeína y otros mórficos– Infecciones1
– Factores físicos en urticarias físicas1
– Pseudoalergenos alimentarios1
– Estrés3
– Periodo premenstrual en mujeres– Alcohol
ETIOLOGIAETIOLOGIA
1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-872. Mathelier-Fusade P. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):19-233. Ben-Shoshan M, et al. Allergy 2013;68(2):131-41
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Se desaconseja el uso de antihistaminicos sedantes1:
• Efectos secundarios: sedación, efectos anticolinérgicos (duran 12 horas), alteración QT, etc.
• Efecto antihistamínico sólo dura 4-6 horas
• Polaramine Inyectable está indicado en las situaciones cuando no es practicable la administración oral31. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87
2. Losappio L, Heffler E, Bussolino C, et al. Eur J Intern Med. 2014 Feb;25(2):147-50.3. Ficha técnica de Polaramine Inyectable. http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/40135/FT_40135.pdf
En caso de:Cuadros muy extensos o
sintomáticosAngioedema como principal
manifestación
Antihistamínicos H1 selectivos1,2
(1 ó 2 comprimidos/día VO)
Metilprednisolona2 (1 mg/kg IM ó IV)
+
TRATAMIENTO EN URGENCIASTRATAMIENTO EN URGENCIAS
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA URTICARIA
(Guías EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2013)
ALGORITMO DE TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA URTICARIA
(Guías EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2013)
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Medidas generales:
Evitar factores desencadenantes* Suspender AINE si fuera posible**Antihistamínicos H1
selectivosSin tratamiento previo anti-
H1
(1 ó 2 comprimidos/día VO)
Con tratamiento anti-H1 previo:
Subir dosis (máximo 4 comprimidos/día VO)
En caso de:Cuadros muy extensos o
sintomáticosAngioedema como principal
manifestaciónPrednisolona o Prednisona (Pauta corta de 5 días)
0,5 -1 mg/kg/dia* No se recomiendan restricciones dietéticas salvo sospecha fundada de alergia alimentaria ** En caso de necesidad utilizar coxib o meloxicam
1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-872. Sabroe RA. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):11-21.
TRATAMIENTO AL ALTATRATAMIENTO AL ALTA
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• Evitar AAS, AINEs y codeína
• Evitar aditivos alimentarios (tartracina,
glutamatos, benzoatos, sulfitos)
• Evitar la ingesta de alimentos que contienen altas cantidades de histamina (mariscos, pescados, tomates, espinacas) o que son liberadores de altas cantidades de histamina (clara de huevo,
mariscos, pescado, carne de cerdo, tomate, fresas, piña, chocolate)
Evitar factores desencadenantesEvitar factores desencadenantes
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Anti-H1 Dosis aprobada (adultos)Levocetirizina 5 mg/díaCetirizina 10 mg/díaDesloratadina 5 mg/díaFexofenadina 120 o 180 mg/díaLoratadina 10 mg/díaRupatadina 10 mg/día Bilastina 20 mg/día
Todos ellos tienen indicación en Urticaria No hay evidencia para apoyar uso de un anti-H1 sobre
otro2
No se recomienda combinar varios anti-H1 entre sí o con anti-H21,3
Anti-H1 estudiados en detalle en urticariaAnti-H1 estudiados en detalle en urticaria
1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-872. Sharma M, Bennett C, Cohen SN, Carter B. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 143. Ferrer M, Bartra J, Giménez-Arnau A et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print]
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Derivación a consulta especializadaDerivación a consulta especializada
• Derivar a la consulta aquellos pacientes con:1. Urticaria crónica (> 6 semanas)
2. Urticaria Aguda (< 6 semanas) de evolución tórpida que precise altas dosis de anti-H1
3. Sospecha de Urticaria Vasculitis
4. Angioedema no filiado