MANEJO DE LAS LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS. ¿QUÉ …

Manejo de las lesiones quísticas pancreáticas. ¿Qué dicen las guías y cómo aplicarlas?Revisión y actualización del manejo diagnóstico y terapéutico de la acalasia

MANEJO DE LAS LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS.¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS Y

CÓMO APLICARLAS?

Javier Castro Rodríguez (MIR 4)H.U. Reína Sofía (Córdoba)

Francisco José García Fernández (Tutor MIR)H.U. Virgen del Rocío (Sevilla)

24 de SEPTIEMBRE de 2021


ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. CLASIFICACIÓN

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

4. GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJO

5. CASOS CLÍNICOS

6. CONCLUSIONES

7. BIBLIOGRAFÍA

Manejo de las lesiones quísticas pancreáticas. ¿Qué dicen las guías y cómo aplicarlas?

Importante diagnóstico diferencial del tipo de quiste y seguimiento de

aquellos con riesgo de malignización

INTRODUCCIÓNEPIDEMIOLOGÍA

Pacientes informados de los riesgos y beneficios del seguimiento y/o cirugía así

como de la posibilidad de malignidad

- Quistes pancreáticos: muy frecuentes.

- Incidencia: 3 - 14 %. En > 70 años: 25 - 40%.

- Prevalencia global: 8% (CI 95% 4 - 14).

- Zerboni G. et al (2019): meta-análisis 17 estudios (48860 pacientes):- Estigmas de riesgo de malignidad: 0,7 - 1%. - Mayor prevalencia en estudios de EEUU (12,6%) con respecto a Asia (3,1%) y Europa.

- La mayoría hallazgo incidental en pruebas de imagen por otro motivo o en población asintomática.

- En ocasiones ocasionan clínica: dolor o masa palpable abdominal, ictericia, síndrome constitucional.

- Bajo riesgo de malignización: 0,24% al año.

- Problema: seguimiento, coste de pruebas complementarias, estrés para el paciente, etc.


BENIGNOS

CLASIFICACIÓN

MALIGNOS

CLASIFICACIÓN DE LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

NO MUCINOSOS

- Pseudoquiste- Cistoadenoma seroso- Quiste simple- Linfoepiteliales- Otros: infecciosos, duplicación

MUCINOSOS- Cistoadenoma mucinoso- TPMI rama principal / lateral

Malignos con aspecto quístico

- Tumor neuroendocrino quístico *- Tumor sólido pseudopapilar *- Adenocarcinoma con degeneración quística

POTENCIALMENTE MALIGNOS


- También llamado Tumor Papilar Mucinoso Intraductal (TPMI).

- Epidemiología: frecuencia similar en ambos sexos. Edad media 60 – 70 años.

- Hallazgo casual en 40% de casos por técnicas de imagen por otro motivo.

- Clínica más habitual: dolor abdominal o episodios de pancreatitis aguda recurrentes.

- Tipos:

De rama principal (ducto pancreático principal)

De rama secundaria (rama lateral)

Mixto (a veces multifocal)

Riesgo de malignización: 70 %

CLASIFICACIÓNNEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL (NMPI)

Riesgo de malignización: 25 %

Tanaka M. et al. Pancreatology (2006)


- Crecimiento tapizando el sistema ductal (intraductal). En cualquier localización del páncreas.

- Pruebas de imagen: - De rama principal: varias dilataciones segmentarias e irregularidad

del conducto de Wirsung.- De rama colateral: comunicación entre una formación quística y el

conducto pancreático principal (patognomónico).


Rama principal Mixto (combinado) Rama secundaria (lateral)


- Identificación de mucina en el material de punción mediante USE u observación de su salida a través de la papila mediante CPRE (patognomónico de TPMI de rama principal).


- Histología: epitelio con células columnares de disposición digitiforme con eje vascular central (proliferación papilar).

- Pueden ser benignos, borderline o malignos.

- Posibilidad de degeneración maligna:- Muy alto riesgo de cáncer (56 – 89%) si existen estigmas de riesgo. - Pronóstico: 2,5% desarrollan cáncer de páncreas (fallecen 0,5%).

Benigno Borderline Maligno


- También llamada neoplasia quística mucinosa (NQM).

- Epidemiología: típico en mujeres (4/1). Edad media 50 - 60 años.

- Pruebas de imagen: quiste único o con pocos tabiques (macroquístico), puede tener calcificaciones en su pared. Más frecuente en cuerpo y cola de páncreas, sin conexión con el sistema ductal.

- A veces difícil de distinguir de un TPMI.

CLASIFICACIÓNCISTOADENOMA MUCINOSO


- Histología: epitelio cúbico-columnar productor de mucina, estroma similar al ovárico (característico).

- Capacidad de malignización: cistoadenocarcinoma mucinoso.- Malignos: 6 a 36% de los resecados. - Pronóstico: supervivencia 60% a los 5 años.- Si < 4 cm: solo el 0,03% son malignos.

CLASIFICACIÓNCISTOADENOMA MUCINOSO


- También llamado neoplasia quística serosa (NQS).

- Epidemiología: típico en mujeres (4/1). Edad media 60 - 80 años (80%).

- Pruebas de imagen: acumulación de quistes en panal de abejas o en racimo de uvas (microquístico). Con frecuencia cicatriz central (característica forma de estrella) y/o calcificación central. Localización más frecuente en cuerpo o cola de páncreas.

CLASIFICACIÓNCISTOADENOMA SEROSO


- Histología: epitelio cuboidal, PAS + (glucógeno).

- Excepcional la evolución a cistoadenocarcinoma seroso.

CLASIFICACIÓNCISTOADENOMA SEROSO

- Tratamiento:

- Si asintomática y tamaño estable: controles periódicos por RM (de elección). > 1 año: seguimiento clínico.

- Si síntomas (por compresión de vía biliar o gástrica) o crecimiento signficativo (> 40 mm): cirugía. No precisaría seguimiento postquirúrgico dada su benignidad.


- Etiología:

- La mayoría resolución espontánea. Persistencia en 15% casos (se encapsulan).

- Desarrollo rápido (el crecimiento de las neoplasias quísticas es lento).

CLASIFICACIÓNPSEUDOQUISTE (PSQ)

- pancreatitis aguda (> 4 semanas)- manifestación de pancreatitis crónica - traumatismo abdominal (accidentes de tráfico).

- Pruebas de imagen: quiste sin septos con contenido heterogéneo (parte sólido y parte líquido), con lobulaciones y calcificaciones en la pared. A veces comunicación con conducto de Wirsung (dx dif TPMI).

- Histología: pared engrosada con reacción inflamatoria pero sin revestimiento epitelial.

- Líquido intraquístico: frecuentes restos necróticos, de sangrado y detritus (color marronáceo).


TUMOR PSEUDOPAPILAR SÓLIDO (TSP)

- Raro. Más frecuente (90%) en mujeres 2º - 3º década de la vida (< 10% en hombres).

- Manifestación clínica frecuente: masa abdominal palpable, dado que suelen tener gran tamaño.

- Pruebas de imagen: componente sólido, quístico y hemorrágico, con cápsula fibrosa y calcificaciones. Localización más común en cola de páncreas. Importantes áreas de necrosis (característico).

CLASIFICACIÓNOTRAS LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

- Histología: células indiferenciadas, uniformes con poca cohesión alrededor de vasos sanguíneos (formaciones pseudopapilares). IHQ: a1-antitripsina, vimentina, enolasa neuroespecífica.

- La mayoría benignos, pero 15% malignos, con posibilidad de extensión local o metástasis.

- Tratamiento: quirúrgico aunque haya extensión a distancia (cirugía citorreductora si carcinomatosis peritoneal).- Recurrencia postoperatoria < 10% a los 5 años. No requiere seguimiento si no hay malignidad.


LINFOEPITELIALES- Infrecuentes.- Pruebas de imagen: pueden parecer falsamente sólidos.- Citología: epitelio escamoso anucleado. Linfocitos.- Hallazgos típicos en PAAF: líquido lechoso.- No malignizan.

QUISTES NO NEOPLÁSICOS- Quistes de epitelio mucinoso no neoplásico o quistes de retención 2º a otras patologías.- Infrecuentes. No malignizan.

CLASIFICACIÓNOTRAS LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

TUMOR NEUROENDOCRINO QUÍSTICO (TNE)- Pruebas de imagen: típicamente captación de contraste.- Citología: celularidad de tumor neuroendocrino e IHQ positiva para sinaptofisina.- Puede ser benigno o maligno.- Tratamiento: quirúrgico si paciente operable.


TC / colangiopancreatografía por RM

- Problema: caracterización morfológica de las lesiones mediante pruebas de imagen: eficacia global 50 – 70%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALPRUEBAS DE IMAGEN RADIOLÓGICAS

RMN: técnica de imagen de elección.


CPRE

- Drenaje de vía biliar +/- colocación de prótesis si ictericia obstructiva secundaria a la lesión pancreática: temporal en pacientes en espera de cirugía o definitiva en pacientes inoperables o con tumor irresecable.

- Toma de citología poco rentable.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALPRUEBAS ENDOSCÓPICAS

ECOENDOSCOPIA – PAAF

- Ventajas: realizada en nuestro servicio, permite la obtención de material para bioquímica y citología mediante PAAF, uso de contrastes ecográficos, PAAF precisa profilaxis antibiótica.

- Complicaciones: infrecuentes (< 2%) → pancreatitis aguda (2-3%), hemorragia intraquística (1%), infección (1%).

- NO se recomienda realizar PAAF en los siguientes casos:- Si diagnóstico establecido por imagen e indicación quirúrgica clara en paciente buen candidato a cirugía.- En paciente anciano y con comorbilidades importantes (escasa utilidad en el manejo final).- En lesiones quísticas de pequeño tamaño (< 10 mm).


ECOENDOSCOPIA - PAAF- Indicaciones:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PAAF: sólo debería realizarse en aquellos pacientes en los que se espere que el resultado influya en la toma de decisiones.

PRUEBAS ENDOSCÓPICAS




- Imagen ecoendoscópica (morfología): lesiones quísticas → hipo/anecogénicas.

TPMI NQM NQS PSQ TNE

TNE: HIPER en pared gruesa.

Contraste iv →




- Imagen ecoendoscópica (morfología): - Sensibilidad 36 – 91%. Especificidad 45 – 81%.

- En ocasiones problema para caracterizar exactamente el tipo de lesión.

Modificado de Fusaroli P. Pancreas (2016)

Contraste iv



- Análisis bioquímico del líquido intraquístico (PAAF guiada por USE). - Marcadores más utilizados: GLUCOSA, amilasa (o lipasa) y CEA.

Modificado de Carr et al. Surgery (2018)



Modificado de van der Waaij LA. (2005)


Valores amilasa > 5000 U/L: S (61%) y E (58%) para pseudoquistes.


- Análisis bioquímico del líquido intraquístico (PAAF guiada por USE). - Marcadores más utilizados: glucosa, AMILASA (o lipasa) y CEA.




Pueden encontrarse valores elevados de CEA en pseudoquistes infectados


- Análisis bioquímico del líquido intraquístico (PAAF guiada por USE). - Marcadores más utilizados: glucosa, amilasa (o lipasa) y CEA .





- Análisis bioquímico del líquido intraquístico (PAAF guiada por USE). - Marcadores más utilizados: glucosa, amilasa (o lipasa), CEA y CA 19.9 .




- Análisis del líquido por PAAF: Alta especificidad para diferenciar lesiones quísticas mucinosas de las no mucinosas.

- Puntos de corte no claramente estandarizados.


MUCINOSAS NO MUCINOSAS




- Citología

- Sensibilidad ≈ 27 - 54%. Especificidad 83 – 100%.

- Factores que limitan el rendimiento de la punción:- Fluidos muy viscosos (22G → 19G) y pequeños volúmenes en lesiones microquísticas.- Vasos interpuestos.- Contaminación de la muestra con epitelio normal gástrico o duodenal.- Distribución parcheada de la displasia y células malignas.


Debido al solapamiento de características entre las distintas lesiones, el diagnóstico final

requiere la congregación de clínica, epidemiología, hallazgos morfológicos y análisis

del líquido intraquístico

En muchas ocasiones el diagnóstico de presunción inicial, con las pruebas antes

mencionadas, y el diagnóstico final de la pieza quirúrgica, no coinciden

- Novedades: nCLE, quistoscopia, marcadores moleculares intraquísticos (GNAS, KRAS, RNF43, VHL, etc).

- Escasa disponibilidad, experiencia, elevados costes.


- Tienen dos propósitos principales:1. Proporcionar algoritmos de ayuda en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.2. Guiar los métodos e intervalos de seguimiento para aquellos quistes que pueden ser potencialmente

premalignos pero que no presentan datos de alarma al diagnóstico.

- Se basan en la presencia o ausencia de signos de alarma en la lesión quística pancreática.

En última instancia la decisión ha de ser multidisciplinar y teniendo en cuenta la opinión del

paciente y sus características clínicas

GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJOINTRODUCCIÓN

No son infalibles

- Diferencias entre las guías:- Algoritmos de manejo diagnóstico-terapéutico y de seguimiento. - Grupos de pacientes (población diana) o tipos de lesiones.

- Variables consideradas de alto riesgo.


GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJOINTERNATIONAL GUIDELINES FUKUOKA 2012 (REVISION 2017)


GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJO

- Realizada por panel de expertos multidisciplinar.

INTERNATIONAL GUIDELINES FUKUOKA 2012 (REVISION 2017)

* High-risk features

** Worrisome features

*

**


- Inconvenientes:

- Se centra solo en tumores quísticos mucinosos.

- Protocolo de seguimiento de las lesiones quísticas arbitrario en cuanto a tamaño y técnicas de imagen, sin base en la evidencia científica.

- Criterios posiblemente “poco estrictos” para derivar a cirugía.

- PAAF guiada por USE y citología: papel poco claro sobre cuando realizarla y sus indicaciones.

- No tiene en cuenta las comorbilidades ni la edad del paciente en cuanto al seguimiento de dichas lesiones.

GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJOINTERNATIONAL GUIDELINES FUKUOKA 2012 (REVISION 2017)

Kwok et al (2017): parte de la mortalidad se relaciona con causas ajenas a la neoplasia pancreática → importante tener en cuenta las comorbilidades


GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJOAGA GUIDELINES 2015



- Se centra en neoplasias quísticas pancreáticas asintomáticas.

- Más sencillas y más fácilmente aplicable a la práctica clínica.

- Realizada por gastroenterólogos.

Características de alto riesgo (+ve features):- Dilatación del conducto pancreático

principal (> 5 mm).- Presencia de componente sólido.- Tamaño quiste ≥ 3 cm.

- Cesar también seguimiento en pacientes con escasa expectativa de vida o que no sean candidatos a cirugía por edad o comorbilidades severas.

* Valorar seguimiento si AF cáncer de páncreas o cambios equívocos en quistes de alto riesgo.

(excluye: TPS, TNE, degeneración quística a adenocarcinomay TPMI rama principal sin afectación colateral).


- Cirugía:- Indicaciones de tratamiento quirúrgico → lesiones quísticas con 2 signos de alarma tras USE + PAAF:

Componente sólido + dilatación ductal y/o citología de riesgo (células atípicas, displasia o carcinoma).

- Centros de referencia en cirugía de páncreas.

- Seguimiento postcirugía: RMN cada 2 años si cáncer invasivo o displasia de alto grado en la pieza quirúrgica (valorar mayor frecuencia si resección incompleta).


- Inconvenientes:- No incluyen la aportación de cirujanos.

- Afirmaciones con nivel muy bajo de evidencia y recomendaciones condicionales.

- Aspectos controvertidos:- Concluir el seguimiento a los 5 años si lesión quística estable → el riesgo de malignización puede

aumentar pasados 5 años; población joven (le quedan muchos años vida.).- Criterios muy estrictos para el tratamiento quirúrgico → se pueden perder pacientes con neoplasias.- Papel excesivamente relevante a la citología, refiriendo que tiene la más alta especificidad para

malignidad → tiene escasa sensibilidad.


GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJOEUROPEAN GUIDELINES 2018


- Panel de expertos multidisciplinar de diferentes asociaciones europeas.

- Similar a la guía de Fukuoka, pero incluye las comorbilidades de los pacientes en la toma de decisiones.

- Incluye todas las neoplasias quísticas pancreáticas (definidas por la WHO).

- Es la única que distingue las indicaciones de cirugía en TPMI/ NQM (no diferencias en lesiones < 3-4 cm).

Absolutas

• Citología positiva para malignidad o displasia de alto grado.• Componente sólido.• Ictericia (relacionada con el tumor).• Nódulo mural con realce ≥ 5 mm.• Dilatación conducto pancreático principal ≥ 10 mm.

Relativas

• Tasa de crecimiento ≥ 5 mm/año.• Niveles elevados de CA 19.9 sérico > 37 U/ml (en ausencia de ictericia). *• Dilatación conducto pancreático principal entre 5-9 mm.• Diámetro del quiste ≥ 40 mm. *• Pancreatitis aguda (causada por TPMI).• Diabetes mellitus de reciente aparición. *• Nódulo mural con realce < 5 mm.



GUÍAS CLÍNICAS DE MANEJOACG GUIDELINES 2018


- Incluye quistes pancreáticos encontrados de novo (en pacientes sin AF de cáncer de páncreas o mutaciones genéticas predisponentes), incluido cistoadenoma seroso, pseudoquiste y tumor pseudopapilarsólido.

- Panel de expertos gastroenterólogos.

- Importancia central a los síntomas.


- Tiene en cuenta las comorbilidades del paciente.

- Pacientes con comorbilidad que no sean aptos para cirugía, no se recomienda realizar la evaluación de una lesión quística incidental, independientemente del tamaño del quiste.

- Se recomienda cesar el seguimiento si un paciente no es buen candidato a cirugía y valorarlo en > 75 años (individualizarlo valorando riesgos y beneficios).



- Manejo de un paciente con un quiste pancreático.



- Seguimiento de la sospecha de TMPI o NQM.


Mujer de 51 años con lesión quística en tercio medio de cuerpo pancreático, de 11 x 8 mm, diagnosticada de manera incidental en TAC (02/09/2019). Control radiológico 30/02/2021 con crecimiento significativo, siendo ahora de 23 x 22 mm.

Se decide USE-PAAF + contraste armónico

CASOS CLÍNICOSCASO 1


GLUCOSA AMILASA LIPASA CEA

2 mg/dl 356 UI/L 572 UI/L 494 ng/ml

➢ CITOLOGIA: MATERIAL ESCASAMENTE CELULAR DE TIPO MUCOIDE

➢ BIOQUIMICA:

➢ CIRUGIA: ESPLENOPANCREATECTOMÍA CÓRPORO-CAUDAL. AP LESIÓN QUÍSTICA MUCINOSA



Mujer de 54 con AP de ca de endometrio intervenido. En el seguimiento de oncología ginecológica se evidencia:

- TAC 2019 lesión quística pancreática a nivel del cuerpo de 5 cm en su diámetro máximo, donde no podemos descartar la posibilidad de un pseudoquiste o bien de una lesión neoplásica.

- RM 14-08-2019 Ligero grado de atrofia pancreática, sobre todo a nivel de la cola, con lesión macroquística a nivel de cuerpo y cola. Presenta morfología redondeada y mide aproximadamente 48 mm de diámetro. No se identifica comunicación con el conducto pancreático principal el cual muestra calibre normal. Tiene una pared hipercaptante de aproximadamente 3 mm de grosor que restringe en difusión.



➢ BIOQUIMICA:

GLUCOSA AMILASA LIPASA CEA

96 mg/dl 66765 UI/L 77906 UI/L 34 ng/ml

➢ CITOLOGIA: MATERIAL ACELULAR, SIN CONTENIDO MUCINOSO NI ESTRUCTURAS HIDATÍDICAS



Mujer de 69 años en seguimiento por Ca de pulmón.En TAC de control se aprecia lesión quística de 34 mm de nueva aparición en cola de páncreas



NO SE OBTIENE MATERIAL LIQUIDO. SE OBTIENEN CILINDROS DE TEJIDO QUE SE MANDAN A AP EN FORMOL

➢ CITOLOGIA: CARCINOMA POCO DIFERENCIADO, CON SIGNOS DE ANAPLASIA Y NECROSIS.

➢ CIRUGIA: ESPLENOPANCRATECTOMÍA DISTAL POR ADC DE COLA DE PÁNCREASAP CARCINOMA PANCREÁTICO INDIFERENCIADO, PT3N0



- Los quistes pancreáticos son lesiones frecuentes, sobre todo en mujeres y a edades avanzadas. La mayoría de ellos se detectan casualmente y solo requieren vigilancia.

- RMN es la prueba de imagen de elección para detectar dichas lesiones.

- Ecoendoscopia prueba de imagen complementaria, con posibilidad de punción mediante PAAF, que está indicada en caso de dudas del tipo de lesión quística (diagnóstico diferencial con otras lesiones), en caso de signos de alarma (excluir malignidad) y si puede cambiar el manejo (dudas sobre el tratamiento quirúrgico).

- El análisis de líquido obtenido por punción permite diferenciar lesiones mucinosas, que típicamente presentan CEA y amilasa/lipasa elevadas ,con glucosa disminuida. Supone otra herramienta más para el diagnóstico, pero presenta sensibilidad y especificidad variables. Son prometedores en un futuro el análisis de biomarcadores.

CONCLUSIONES


- La citología nos permite saber si hay células tumorales malignas o atipias en el líquido intraquístico.

- Existen diferentes guías de práctica clínica que ayudan al manejo y seguimiento de las lesiones quísticas pancreáticas basadas en la evidencia, pero no son perfectas y difieren entre sí en numerosos criterios, por lo que siempre es preciso contextualizarlas y usar el sentido común.

- Decantarse por la opción quirúrgica si existe sintomatología, sospecha de malignidad o alto riesgo de degeneración maligna, teniendo en cuenta que el paciente sea buen candidato por edad y comorbilidades (teniendo en cuenta también el tipo de cirugía, los AF de cáncer de páncreas, etc).

- Tomar las decisiones en sesiones multidisciplinares y teniendo en cuenta la opinión del paciente.

CONCLUSIONES


CONCLUSIONES


- Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY, Levy P, Ohtsuka T, Salvia R, Shimizu Y, Tada M, Wolfgang CL. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology 2017; 17: 738-753.

- Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P; Clinical Guidelines Committee; American Gastroenterology Association. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology 2015; 148: 819-822; quize12-13.

- European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018; 67: 789-804 .

- Elta GH, Enestvedt BK, Sauer BG, Lennon AM. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol 2018; 113: 464-479.

- Hasan A., Visrodia K., Farrell JJ. Et al. Overview and coparison of guidelines for management of pancreatic cystic neoplasms. World J Gastroenterol 2019 August21; 25 (31): 4294-4566.

- Navarro Colás S. Neoplasia mucinosa papilar intraductal. GH Continuada. Marzo-Abril 2011. Vol 10. Nº 2.

- Herranz R., de la Morena F., Santander C. Neoplasias quísticas pancreáticas: enfoque diagnóstico. Rev Colomb Gastroenterol / 32 (1) 2019.- Van der Waaij LA., van Dullemen HM., Porte RJ. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis. Gastrointestinal

Endoscopy. Volumen 62, Nº 3 (2005).

- Zerboni G., Signoretti M., Crippa S. et al. Systematic review and meta-analysis: Prevalence of incidentally detected pancreatic cystic lesions in asymptomaticindividuals. Pancreatology, Volumen 19, issue 1, January 2019, pages 2-9.

- Kwok, K., Chang, J., Duan, L., et al. Competing Risks for Mortality in Patients With Asymptomatic Pancreatic Cystic Neoplasms: Implications for ClinicalManagement. American Journal of Gastroenterology (2017) – Volumen 112 – Issue 8 – p 1330-1336.

- Scheiman JM, Hwang JH, Moayyedi P. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and management of pancreatic cysts. Gastroenterology 2015;148:824–848.

BIBLIOGRAFÍA


GRACIAS

MANEJO DE LAS LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS. ¿QUÉ …

Documents

Transcript of MANEJO DE LAS LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS. ¿QUÉ …