MANEJO DEMANEJO DE

MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA

EN URGENCIASEN URGENCIAS

Dra.Piera Sergio

Servicio de Urgencias

Hospital Parc Tauli

Septiembre 2007

DEFINICIONESDEFINICIONES

ARTRITIS: existencia de sinovitis (signos inflamatorios: dolor, tumefacción, impotencia funcional)

» MONOARTRITIS

» OLIGOARTRITIS: afectación de 1 a 3 articulaciones

» POLIARTRITIS: >= de 4 articulaciones

DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITISDIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS

Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva

Articular

(Sinovitis)

Limitada Limitada

Periarticular

(Parte blanda)

Limitada Normal

Referido Normal Normal

MONOARTRITIS

· Aguda: < 4 semanas

· Subaguda: 4-6 semanas

· Crónica: > 6 semanas

· ENFOQUE CLINICO:ENFOQUE CLINICO:

1) confirmar el diagnóstico de monoartritis

2) diagnóstico diferencial

3) elementos acompañantes: lesiones de piel, fiebre, uveítis.

4) causa

DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITISDIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS

Bursitis olecraniana

MONOARTRITIS AGUDAMONOARTRITIS AGUDA

ARTROCENTESIS

NO FACTIBLE LA

Recuento y Fórmula del LA

Inflamatorio No Inflamatorio

se descartan los diag

diferenciales

ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICAARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

LIQUIDO SINOVIALLIQUIDO SINOVIAL

NORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO NO INFLAMATORIO

ASPECTO Transparente Opaco, traslúcido, amarillo

Opaco, amarillo Transparente, amarillo

VISCOSIDAD Alta Baja Variable Alta

LEUCOCITOS < 200/ mm3 5000 – 75000/mm3 > 50000/mm3 200-2000/mm3

GLUCOSA Normal < 50% glucemia <50% glucemia Normal

PMN (%) < 25 > 50 > 75 < 25

GÉRMENES No No Frecuente No

MA con LA inflamatorioMA con LA inflamatorio

cristales

Si NoArt. microcristales: gota, PPC cultivo LA

(+) (-)

fiebre Art. Séptica estudio de otros focos

No Si (+) (-)

cultivo LA Art.séptica Serología probable

(+) (-)

(-) (+) Art. Reactiva HLAB27

Art. Séptica + Rx SI

Art.microcristales

(+) (-)

Art. HLA B27 FR

(+) (-)

Monoart. Inflamatoria

seropositiva seronegativa

MA con LA no inflamatorioMA con LA no inflamatorio

cristalesSi No No

Curación de Hemartrosis LA no

Microcristalina hemático

Rx

Rx

Diag. No Diag. (+) (-)

Artrosis RM

Art.neuropática GG

Trauma Analítica

Art. hemofilica

Art.neuropática

Coagulopatia Normal

RM

Artroscopia

EVOLUCIÓN

MA con artrocentesis (-)MA con artrocentesis (-)

Rx

Diagnóstica No diagnósticaTendinitis cálcica

Art.PPC=Condrocalcinosis Analítica, serología,HCT

(+) (-)

Art.séptica GG

Gota RM

Art.reactiva

sinovitisosteonecrosis

MA no filiada lesión ósea

ARTRIS SEPTICAARTRIS SEPTICA

Definición: bacterias piógenas con capacidad de gran destrucción articular no se incluyen: BK, Brucella, Candida, Criptococcus, Lyme, parvovirus, VIH

Clasificación: - Gonocóccicas 20% causa mas frec. en adulto joven

- No gonocóccicas: + frec.; en > 65 años, inmunosupresión y patología articular previa

·Staphylococo aerus: el + frec.

·Frecuencia: rodilla, hombro, cadera

Diagnóstico definitivo: ARTROCENTESIS (macroscópico, citoquímico, bacteriológico)

Diagnóstico microbiológico: cultivo+ en 90%, HCT+ 50 -70%

TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB

Pacientes Empírico Cocos Gram+

(St.areus, St.pyog.)

Cocos Gram-

(Neisseria)

Bacilos Gram-

(Pseudomona)

Adulto joven cloxacilina±

Cefalosp.3ª, o amoxi-ac.clav.

Cloxacilina.o amoxi-ac.clav., o

cefuroxima

Ceftriaxona

ADVP Cloxacilina

+

gentamicina

Cloxacilina

+

gentamicina

Ceftriaxona Ceftazidima o

aztreonam

>65 años

inmunodeprimidos

amoxi-ac.clav±

Gentamicina o cloxacilina+

cefalosp.3ª

amoxi-ac.clav o cloxacilina y/o

Cefalosp. 3ª

Ceftriaxona Cefalosp. 3ª/4ª G

Aztreonam/piperacilina-tazobactam/

carbapenems

GotaGota

SOSPECHAR SI:– Varón (40 años) > Mujer (postmenopausia)– Historia de: hiperuricemia, enolismo, hemopatías (LM, PV, talasemia),

IRC, ciclosporina, hipotiroidismo, hiperPTH, IQ, diuréticos (tiacidas),

antiTBC, (pirazinamida, etambutol)... – Patrón: mono>oligo/poli (10%), intermitente, asimétrico, EEII>EESS– Puede acompañarse de fiebre

EXPL. COMPLEMENTARIAS:– Artrocentesis + estudio de líquido sinovial (cristales de urato)– Ácido úrico en orina de 24h

Tofos en paciente con Artritis Gotosa

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• AINES: diclofenaco, naloxona, indometacina

• COLCHICINA: 0,5 mg vo/hora hasta controlar el dolor (dosis máx. 6mg/24hs) o aparezcan efectos adversos (digestivos)

• CORTICOIDES: resistencia y contraindicación de AINEs. Poliarticular.

• ALOPURINOL: tto crónico de hiperuricemia, dosis 200-600mg/d.

PoliartritisPoliartritis

AGUDA (< 2 sem.)

ARTRITIS AGUDA:

Artritis infecciosa

Gota

Condrocalcinosis

Artritis reactiva

... O INICIO DE REUMATISMO CRÓNICO

CRÓNICA ( >6 sem.)

Nº de articulaciones afectadas

1-3 4

OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS

PA: Diagnóstico DiferencialPA: Diagnóstico Diferencial

ARTROSIS

Patrones de presentación Patrones de presentación de una poliartritisde una poliartritis

• Aditivo:

– Las articulaciones se afectan de manera progresiva.

– Aumenta el nº conforme pasa el tiempo.

– Es el patrón evolutivo más frecuente (Inicio de AR, LES, A.psoriásica)

• Migratorio:

– Una o varias articulaciones inflamadas.

– al remitir aparece en sitios diferentes (A. gonocócica, endocarditis, lúes, LES,

A. Reactivas)

• Intermitente:

– Los síntomas aparecen y desaparecen en el transcurso de horas o días.

– Típico de gota y condrocalcinosis.

– Subgrupo: Reumat palindrómico (a veces inicio de AR)

Patrones de presentación Patrones de presentación de una poliartritisde una poliartritis

• Según la simetría:

– Simétrico: pj. AR

– Asimétrico: pj. Espondiloartropatías, Gota.

• Según la distribución de las articulaciones:

– EEII (pj. Espondiloartropatías)

– EESS (pj. AR)

• No son excluyentes entre sí

Anamnesis orientadaAnamnesis orientada

• Diarrea

• Ojo rojo?: uveítis

• Antecedentes de uretritis o cervicitis. ETS?

• Fiebre

• Sd tóxico

• Raquialgia inflamatoria

• Talalgia / entesitis

• Fotosensibilidad

• Fen. de Raynaud

• Sd. Seco

• Aftosis oral y/o genital

• Disfonia y/o disfagia

• Rigidez matutina

• Antecedentes familiares de psoriasis, ojo rojo, EII, “reumatismos”.• Identificar acontecimientos desencadenantes: traumatismos, fármacos, enfermedades previas o intercurrentes, picaduras, viajes.

ExploraciónExploración

• Confirmar la artritis• Exploración:

– Raquis y sacroiliacas

• Lesiones cutáneas, mucosas y en faneras• Buscar lesiones psoriásicas ocultas (retroauricular, ombligo, periné, mamas)• Existencia de tofos o nódulos en superficies extensoras• Exp. Genitales

ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICAARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

LACRISTALES NO CRISTALES

Art.microcristalina cultivo LA

(-)(+)

HCT, urino.,secreciones Art.séptica

(-) (+)

Serología viral y Art. séptica

reactivas probable

(-) (+)

Valorar síntomas Art.vírica o

acompañantes reactiva

(-) (+)

expectante: APs

reumatismo eritema nodoso

Crónico? Enf.Lyme

PA sin cristales y cultivos (-)PA sin cristales y cultivos (-)

Hemograma,hepatograma

VSG, PCR

Diagnóstico No diagnóstico

Definitivo Probable LUES

Hepatitis vírica serología vírica (+) (-)

Buscar reactivas

(+) (-) Secundarismo

luético

CMV, EB, otras Art. víricas

parvovirus B19,

rubéola,etc.

PA + diarrea y/o uretritisPA + diarrea y/o uretritis

Diarrea ± uretritis Uretritis

Conjuntivitis conjuntivitis

No Si No

Sind. Reiter serología Sind. Reiter HLA B27

(+) (-)

Art. Reactiva HLA B27

Yersinia

Salmonella

Shigella

Campylobacter

(+) (-)

Rx SI y columna Rx SI

(+) (-) (+) (-)

Brote periférico Art. Reactiva valorar síntomas

de EA acompañantes

Artritis infecciosaArtritis infecciosa

RIESGO POLIARTRITIS SI:– Inmunosupresión, ADVP, existencia de poliartritis previa (pj. AR).

– Patrón: mono>oligo/poli (20%)

– ENDOCARDITIS BACTERIANA (30% produce artritis)

– INFECCIÓN ARTICULAR POR NEISSERIA:

Típicamente poliarticular, st. en mujeres adultas (N. gonorrheae)

2 fases: 1- Infección gonocócica diseminada: poliartralgias/itis migratorias con

lesiones cutáneas (pápulas/ pústulas hemorragicas) ± tenosinovitis

2- Artritis bacteriana: oligo o poliarticular

Artritis reactivasArtritis reactivas

EXPL. COMPLEMENTARIAS:- Serologias: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, gonococo

C. trachomatis, U. urealiticum, Borrelia, VIH, Parvovirus B19, VHB, VHC, Brucella

- Otras: P. acnes, Rubeola, Filaria, Giardia, Strongyloides, mycoplasma,St betahemolitico

- Hemocultivos, Cultivos de: Heces, secresiones uretrales, líq. Articular- PPD (Reumatismo de Poncet)- HLA B27

- Radiografías: Rx de tx, no se requieren de las articulaciones afectadas. Si pensamos en EA: RX/TC lumbar y sacroilíaco- Gamagrafía osea

PA: TRATAMIENTOPA: TRATAMIENTO

CRITERIOS DE INGRESO: 1) Afectación del estado general y funcional

2) Pte. inmunodeprimido

3) Sospecha de neoplasia

4) Fiebre elevada

5) Etiología séptica

6) Sospecha de EI (soplos)

7) Rx de tx patológica

8) Social

» MEDIDAS GENERALES

» ANALGESIA: si se sospecha séptica, no enmascarar la fiebre (Codeína, Tramadol)

» MICROCRISTALINA: Colchicina + Indometacina

» AINEs

» Protección gástrica

TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB

EDAD Y POBLACIÓN

MICROORGANISMOS ATB empírica

15 - 40 años Gonococo, St. Aureus Cloxacilina + Ceftriaxona

Cloxacilina + Aminoglucosido

(no ETS)

> 40 años St. Aureus, Streptococo Cloxacilina + Aminoglucosido

Amoxicilina/Ac.clavulánico

ADVP St. Aureus, Pseudomona Cloxacilina + Amikacina

Imipenem + Amikacina

AR St. Aureus Cloxacilina + Aminoglucosido

Post-quirúrgica Flora mixta, St. epidermidis Vancomicina + Amikacina

Imipenem + Amika. o Aztreonam

DM Enterobacterias, flora mixta, anaerobios

Amoxicilina/Ac.clavulánico + Aminoglucosido

Drepanocitosis Neumococo, Salmonella Cloxacilina + Cefalosporina 3ª G

Poliartritis y fármacosPoliartritis y fármacos

• ARTRALGIAS: quinidina, anfotericina B, cimetidina, quinolonas, tto crónico con aciclovir, interferón, IL-2, nicardipino, vacunas, rifabutina.

• GOTA: diuréticos, AAS, citotóxicos, ciclosporina, alcohol, licores de destilación clandestina, etambutol.

• LUPUS INDUCIDO: hidralazina, procainamida, quinidina, fenitoína, metildopa, isoniazida, clorpromazina, litio, peniciliamina, infliximab.

POLIARTRITIS AGUDAPOLIARTRITIS AGUDA

Consulta con Reumatología !!!!!

Muchas gracias.