MANEJO DE PSICOFÁRMACOS EN EL PAI ADS
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MANEJO DE PSICOFÁRMACOS EN EL PAI ADS
DEPRESIÓN
Plantear medicación cuando existe un bajo estado de ánimo o falta de interés durante 2-4 semanas.
En casos leves: pautas orientativas (psicoeducativas) y nueva valoración en 2 semanas.
En casos moderados-graves: medicación desde el primer momento.
Si tiene antecedentes de episodios depresivos moderados-severos: medicar de inicio aunque los síntomas sean leves.
DEPRESIÓN
¿Qué fármaco elegimos?
- Si hubo buena respuesta a una determinada medicación en el pasado, volver a usarla.
- Si son ancianos o pluripatológicos, usar fármacos con pocos efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares.
- Si hay ansiedad o insomnio, mejor fármacos con mayores efectos sedantes.
DEPRESIÓN
¿Posología?
- Empezar por una dosis baja e ir aumentando progresivamente según respuesta y presencia de efectos secundarios.
- En ancianos y pluripatológicos, siempre dosis mínima eficaz.
- IMPORTANTE: explicar que no notarán ningún efecto terapéutico hasta las 4 semanas aproximadamente.
- Explicar que no producen tolerancia ni craving, pero sí síntomas de discontinuación (autolimitados, gravedad variable).
DEPRESIÓN
Pautas:
- Al iniciar tto, vigilar aparición de acatisia, ansiedad, agitación creciente o ideación suicida (sobre todo en menores de 30 años).
- Primera revisión a las 2 semanas. Posteriormente cada 3-4 semanas hasta los 3 meses.
- Si RAM: leves (vigilar), moderados (interrupción o cambio). Preferencia del paciente.
- Si no se obtiene mejoría en 2-4 semanas, comprobar cumplimiento.
- Si no mejora en 4-6 semanas, plantear cambio de antidepresivo.
- Si se obtiene mejoría parcial, aumentar dosis. Si sigue sin mejorar en 6-8 semanas, plantear cambio.
DEPRESIÓN
Mejoría → minimizar riesgo de recaídas:
- Primer episodio depresivo: mantener el mismo fármaco a igual dosis 6 meses más.
- Segundo episodio o sucesivos: mantener el mismo fármaco a igual dosis durante dos años.
- En casos crónicos, se puede continuar de forma indefinida como tratamiento de mantenimiento.
Recaída: aumentar dosis, cambiar de fármaco o añadir un potenciador.
DEPRESIÓN
¿Cuándo derivar a USMC?
- Riesgo de suicidio.
- Presencia de síntomas psicóticos.
- Resistencia al tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) → PRIMERA ELECCIÓN por su eficacia, seguridad y bajo perfil de efectos secundarios.
CITALOPRAM SERTRALINA
ESCITALOPRAM FLUVOXAMINA
FLUOXETINA PAROXETINA
Si no hay respuesta a dosis óptima, cambiar por otro ISRS.
Si a las 8-12 semanas no hay mejoría, cambiar a antidepresivo de distinta familia (dual, tricíclico).
ISRS: A TENER EN CUENTA
La mayoría de efectos secundarios son inmediatos y desaparecen con el tiempo (escalada de dosis).
Seguridad cardiovascular (sobre todo Sertralina).
Disfunción sexual (sobre todo Paroxetina).
Alteraciones gastrointestinales (Sertralina).
Hematomas y sangrado (cuidado si toman AINEs /anticoagulantes)
Fluoxetina, Paroxetina y Fluvoxamina: más interacciones. Evitar con Clopidogrel.
ISRS: A TENER EN CUENTA
Aumento de peso: Paroxetina.
Autonómicos (sudoración).
Disminución de densidad ósea.
Disminución umbral convulsivo (tramadol).
Aumento Prolactina (excepto Sertralina).
Sedación (Paroxetina, Fluvoxamina).
Paroxetina: mayor síndrome discontinuación.
INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA Y
NORADRENALINA
Como tercer escalón (falta de eficacia o intolerancia de dos ISRS).
VENLAFAXINA:
- Efectos hipertensivos y cardiotóxicos con dosis superiores a las terapéuticas (mejor evitar en cardiópatas e HTA mal controlados).
- Importante síndrome de discontinuación.
- Más RAM que ISRS: náuseas, vómitos, nerviosismo, cefalea, SIADH…
INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA Y
NORADRENALINA
DULOXETINA:
- Mejor tomar con alimentos.
- Indicación en fibromialgia.
- Efecto hipertensor.
- Elevación de transaminasas (evitar en insuficiencia hepática y abuso de alcohol).
- Náuseas, diarrea, cefalea, retención urinaria…
TRICÍCLICOS
Efectos secundarios más frecuentes y más graves.
Efectos anticolinérgicos, cardiovasculares, hipotensivos y sedantes. ↑ peso.
Mejoran la arquitectura del sueño y el dolor crónico/neuropático.
AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA
OTROS
MIANSERINA Y MIRTAZAPINA:
- Tetracíclico. Agente específico serotoninérgico y noradrenérgico.
- No efectos anticolinérgicos. Infrecuente disfunción sexual.
- Importante sedación y ganancia de peso (ventaja en algunos casos).
- Control hematológico.
- RAM: pesadillas, síntomas gripales, aumento apetito, alucinaciones visuales leves…
OTROS
BUPROPION: Inhibidor recaptación noradrenalina y dopamina.
- No disfunción sexual. Pérdida de peso.
- Contraindicado en TCA y epilepsia.
- Activador.
- Puede elevar las cifras de TA.
TRAZODONA: antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina.
- No efectos anticolinérgicos. Hipnótico. Agresividad en demencia.
- Hipotensor. Priapismo. Puede ser arritmogénico.
OTROS
AGOMELATINA:
- Acción a nivel de melatonina, dopamina y noradrenalina.
- Resincroniza ritmo circadiano.
- No disfunción sexual ni aumento de peso.
- Control transaminasas.
REBOXETINA:
- Inhibidor selectivo recaptación noradrenalina.
- Disfunción sexual, insomnio, ansiedad, retención urinaria…
- Interacciones frecuentes (hipolipemiantes, diuréticos…)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:
- Los síntomas pueden durar meses y, a menudo, son recurrentes, por lo que se recomiendan tratamientos prolongados.
- Fármacos de elección:
ANTIDEPRESIVOS: ISRS (Sertralina, Paroxetina, Escitalopram), Venlafaxina y tricíclicos (imipramina).
BZD: en periodos cortos!! (tolerancia y dependencia).
OTROS: Pregabalina, Hidroxicina, antipsicóticos atípicos, mirtazapina, citalopram, trazodona, bupropion...
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANGUSTIA I:
- CRISIS: cede espontáneamente o con medicación en 5-10’.
- TRASTORNO: tratamiento continuado que pretende la supresión de las crisis de pánico y la prevención de recaídas.
- Tratamiento Trastorno de angustia I:
ANTIDEPRESIVOS: ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), ISRNS (venlafaxina), tricíclicos (Clomipramina, Imipramina).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANGUSTIA II:
- Tratamiento Trastorno de Angustia II:
BZD: durante periodos cortos!!
OTROS: Gabapentina, Valproato, Bupropion.
CRISIS DE ANGUSTIA:
- Tratamiento:
BZD: inicio rápido. Alprazolam, Lorazepam.
Mantenimiento: ANTIDEPRESIVOS (ISRS, tricíclicos).