Manejo de tratamiento con GH en pacientes

en transiciónATENEO

Historia Clínica Fecha: 28/5/2015 FP: Nombre: R.V. Edad: 14 años y 2 meses (FN: 20/03/01) Procedencia: Castillo, Rocha Escolaridad: Cursa por 3ra vez 1er año de la UTU.

MC: Control de talla baja con déficit de GH.

APN: EBC, BT, RNT 38 semanas EG, PN: 2760gr (>P10) Talla 47cm, PC 33cm. Sin APN a destacar AP: Buen CYD CEV vigente, no traumatismos cefalo-craneales, no irradiación de cráneo.

Sin AF a destacar

AA: Adecuada alimentación realiza 4 comidas y colaciones, dieta balanceada.

EA: Primera consulta 12/2008 (7años y 8 meses) por talla baja desde los 5 años. Talla: 113cm Peso 19,6kgZ talla: -2,3TOG: 164cm +- 10No contamos con velocidad de crecimieno de ese entonces.

EF: A destacar no presenta dismorfias. Genitales Masculinos, testículos en bolsa prepuberes, sin fimosis. TVP:1. Resto normal.

Paraclínica:

oParaclinica básica normaloEO 12/2008 : Informa: Disociación carpo-mano. Hueso de la mano EO acorde a cronológica. Hueso del carpo correspondiente a 3 años (Greulich-Pyle) . (No se si poner EO retrasada o dejar toda esta descripcion)

oBioquimica 2006 (5 años):•IGF1: 48,8 ng/ml (50-290)•IGFBP3: 1,20 mg/ml (1,1-5,20)•2 pruebas de estímulo de GH una con Clonidina y otra con L-Dopa insuficientes (menor a 7 ng/ml).

oRM (2006) de silla turca e hipofisis: Normal.

Talla/edad y sexo

Grafica NCHS

Crecimiento previo y posterior al inicio de tto ( )

Talla < P3 a partir de los 5 años

Diagnóstico:Talla Baja por déficit de GH idiopático

Tratamiento:Se inicia tratamiento 4/12/2008:Norditropin (hrGH) 2UI/dia o 0,1UI/kg.

EvoluciónBuena evolución clínica y paraclínica.Madre suspende en 2 oportunidades el tratamiento en los primeros dos años de iniciado, por no concurrir al control. Luego buena adhesión al tratamiento actualmente se autoadministra la medicación, en MMII rotando el sitio de punción.No cambio de marcaSin efectos adversos (Mialgias, artralgias, cefaleas, lipodistrofia, DM, Hipot. etc).Alcanzó TOGComenzó pubertad 11 años y medio aproximadamente.Se asoció tto con Vit D y Ca desde Dic/12

Evolución Clínica

Talla/edad y sexo.Grafica de la OMSUna vez iniciado el tto.

Evolución Clínica

ZTalla/edad y sexo.Grafica de la OMSUna vez iniciado el tto.

Evolución Clínica

Grafico de la OMSVcrecimiento para edad y sexoUna vez iniciado el ttoVc es el valor más critico para evaluar el crecimiento

Edad 7a5m 11a6mPubertad i.

14a2m

DosisGH UI

- 2,2 2,2Abando

no

2,2Abandono

2,5 3,5 3,9 4,0 4,0 4,5 5,0 5,0 5,0 5,0

IGF-I 48,8Bajo

92,5Normal

212Normal

336Normal

403Normal

491Normal

207Normal

228Normal Normal

Edad Ósea:Edad

Biológica7ª8 m 8ª11m 10ª7m 11ª9m 13ª2m 14ª2m

Edad Osea Carpo 3años

5-6años 8años 10años 13años 14-15años

Conclusion Retrasada Retrasada Acorde Acorde Acorde Acorde

Valorado por método Greulich y Pyle.

Resto de los parámetros evolutivos:

TSH y T4Glicemia y HbA1cPerfil lipídico

NORMALES EN TODO EL TRATAMIENTO

Actualmente…Adolescente 14 años y 2 mesesSituación clínica incambiada. Recibiendo 5UI Norditropin día.EF se destaca: •Talla 157cm, Zt 0,96•IMC 22,9 Z: 1,28•Vc 7,0cm año aproximado.•Genitales: Masculinos Testiculos en bolsa 15cc izq y der. VP: Tanner III-IVPC: IGF-I en rango, EO 14-15años: acorde.

Que hacer con este niño?

REVISIÓN

Tratamiento con GH Indicaciones:Déficit de GH:Congénito o adquiridoTotal o parcialEtiología conocida o desconocidaDisfunción neurosecreoraGH bioinactiva

Indicaciones:TB idiopática:

IRC PEG: Quienes permanecen con TB menor a 2 DE o menor a 2,5 DE a los 4 años.Sd Turner, Prader WilliAdulto si: Enf HH genetica, estructural o endoc/ Radiacion, Cirugia o traumatismo (Deficit definitive o severo)

•Z T < 2,25 •PTA < a la talla adulta final•Sin epifisis cerradas•Excluidas otras etiologias

• Z T< 2DE +•T < 2 DE de TOGy/o•PTA <-2 DE

Dosis de GH: En deficit de GH: 0,03-0,04 mg/kg/dia 1mg=3UIDosis única dia sub cutáneaSe administrla por la noche (19hs-23hs)Distintos laboratorios: Genotropin-Pfizer, Norditropin-Roemmers, Saizen-Marck Serono.

Conservación UsoCadena de frío 2-8°C Siempre a la misma hora.

Extraer de la heladera 15 min previo al uso

Ideal la autoadministración

Si sedimento o congelada: Descartar

Rotar sitios de punción

Transporte en conservadora: 9hs

Si olvido: Dia de descanso

Efectos adversos: Inespecíficos Específicos

Edemas Alteración en Met HC / DM

Artralgias y mialgias Hipotiroidismo

Parestesias Pancreatitis aguda

Sd del túnel carpiano Pseudotumor cerebral

Lipodistrofia en sitios de punción Ginecomastia / Telarquia precoz

Desplazamiento de epífisis femoral / Escoliosis

Puede en algunos casos aumentar R. de Canceres (Leucemia)

SEGUIMIENTO

Al mes de inicio IGF-1

Controles cada 6 meses con medidas auxologicas, Vc, IGF-1, TSH, T4 y glicemia

Edad osea anual

Cuando suspender el tto:ControvertidoTradicionalmente:Hasta que la velocidad lineal sea casi la del adulto: Vc < 2 cm año EO: Niños > 16 años Niñas > 14 años Cuando logre talla normal del adulto: > -2 DE o haya llegado al corte para la población general.Costo/Beneficio Familia/paciente.

GHLos efectos de la GH dependen de la etapa de la vidaDurante la infancia y pubertad el principal efecto es sobre el crecimiento lineal Durante la adultez efecto sobre la composición corporal y calidad de vida.

PERIODO DE TRANSICIÓNComprende: adolescencia tardía a adultez temprana.Finaliza 6 a 7 años luego de alcanzar estatura finalCuándo el principal objetivo del tto con GH se alcanza. Nuevos objetivos: normalizar el metabolismo y mejorar la calidad de vida.La maduración de la masa muscular y el pico de masa osea ocurre en este período y son dependientes de GH

OBJETIVOS DE CONTINUAR EL TTOComposición corporal

disminución de la grasa corporal aumento de la masa magra

Densidad mineral óseaMetabolismo lipídicoFuerza muscularTolerancia al ejercicioCalidad de vida

REEVALUACIÓN

Gran proporción de niños con deficiencia de GH recobran normalidad en valores de GH una vez que se alcanzada estatura finalDe los niños con deficit aislado más de ⅔ son suficientes cuándo se reevlauan.El deficit permanece en casi todos los casos con:

- causa genética - causas estructurales (displasia septo-optica) - causa orgánica (tumores, panhipopituitarismo)

REEVALUARDepende de la probabilidad previa de persistir con el deficitAlta probabilidad:

Deficiencia severa debido a: Causa genética definida Anomalías estructurales Antecedentes de alta dosis de irradiación

Baja probabilidad: Deficiencia idiopática tanto aislada cómo con otro deficit asociado

Niños tratados por condición (sd Turner, talla baja idiopática, PEG, IRC) no por deficiencia de GH no tienen indicación de continuar tto una vez alcanzado la talla final

CUANDO RE-EVALUAR?Cuando se alcanza la estatura deseada (Vc 2 – 2,5 cm /año)En la pubertad (reduce la duración del tto en aquellos que son suficientes) Se realiza 1 mes luego de suspensión de tto.

TESTSe realiza entre 1 y 3 meses luego de suspensión de ttoGolden standar: Insulin tolerance test ITTPunto de corte < 6,1 ng/ml en respuesta a test de estimulaciónEstimulación combinada con arginina y GHRH tiene sensibilidad similarPunto de corte < 19 ng/mLEstímulo con glucagón podría usarse.Alta probabilidad: se mide IGF-1 si < a 2 DS se confirma la deficiencia sin necesidad de realizar prueba de estímuloBaja probabilidad: es necesario medir IGF 1 y realizar prueba de estímulo

DOSISLa etapa de transición es una fase apropidada para modificar la dosis de GHOcurre una declinación fisologica de los niveles de GH e IGF-1 Se reinicia GH a una dosis de 0,2-0,5 mg/día, con ajuste según valores de IGF-1 de acuerdo a edad y genero.La dosis de GH se adjustará en función de los niveles de IGF-1 Niveles deseables IGF-1: dentro del rango normal alto.

SEGUIMIENTOCuando se optimiza la dosis (IGF-1 cercano al limite superior), sin efectos adversos la frecuencia de control es de 1 año.Controlar:

Anualmente: Peso, altura, IMC, cadera y cintura, presión arterial, calidad de vida,, perfil lipidico, glicemia, Hgb A1c, IGF-1

Cada 2 años: densitometria oseaIndividuos con GHD durante la niñez debido a radiación intracraneana deben seguirse con pruebas de estímulo aunque las pruebas hayan dado suficiente durante el período de transición